Tài liệu Hiệu quả nuôi ăn sớm sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày nội soi điều trị ung thư dạ dày tại bệnh viện quân y 103

HIỆU QUẢ NUÔI ĂN SỚM SAU PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN DẠ DÀY NỘI SOI ĐIỀU TRN UNG THƯ DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đặt vấn đề: Đến nay nuôi ăn sớm sau phẫu thuật tiêu hóa ở Việt Nam chưa được quan tâm đúng mức. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định hiệu quả của việc nuôi ăn sớm sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 90 bệnh nhân ung thư 1/3 dưới dạ dày được phẫu thuật cắt đoạn dạ dày nội soi từ 1/2010 đến 6/2013 tại Bệnh viện 103, chia làm 2 nhóm: nhóm nuôi ăn sớm 45 bệnh nhân và nhóm nuôi đường tĩnh mạch. Bệnh nhân trong nhóm nuôi ăn sớm bắt đầu một chế độ ăn sữa qua sonde dạ dày từ ngày đầu sau mổ đến khi có trung tiện. Các chỉ tiêu so sánh bao gồm: tình trạng bụng, trung tiện, ngày điều trị sau mổ. Kết quả: Nuôi ăn sớm thực hiện được ở 93,3%, trung bình 1 bệnh nhân được 1.028 ml sữa(1.028 Kcal). Sau mổ tình trạng bụng, trung tiện, biến chứng giữa 2 nhóm không có sự khác biệt với p>0,05. Ngày nằm điều trị sau mổ ở nhóm nuôi ăn sớm là 6,93 ±1,65 ngày, nhóm nuôi đường tĩnh mạch là 7,42 ±1,75 ngày, khác biệt với p = 0,034. Kết luận: Nuôi dưỡng sớm sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày do ung thư là an toàn, khả thi, giúp cho bệnh nhân hồi phục sớm giảm ngày nằm điều trị. * Từ khóa: cắt đoạn dạ dày do ung thư, nuôi ăn sớm. Effects of early enteral feeding after laparoscopic distant gastrectomy for gastric cancer at Hospital 103. Background: Today in Vietnam, early enteral feeding after gastrointes- -tinal surgery has not been given due attention. So we performed this study to determine the effect of early enteral feeding after gastric resection. Material and method: 90 lower third gastric carcinoma patients, who underwent laparoscopicgastrectomy from 1/2010 to 6/2013 at 103 Hospital, divided into 2 groups: early enteral feeding group and intravenous feeding group. Patients in the early enteral feeding group started a diet of milk through the sonde from the first day after surgery until flatus. The comparison criteria include: abdominal condition, flatus, postoperative day. Result: Early feeding is performed at 93.3%, the average of one patient was 1.028 ml milk (1.028 kcal). Postoperative abdominal condition, flatus, complications of the 2 groups were the same with p > 0,05. Postoperative day in early feeding group was 6.93 ± 1.65 days, the control group was 7.42 ± 1.75 days, differences with p = 0.034. Conclusion: Early enteral feeding following a gastrectomy for gastric cancer is safe, feasible and can result in faster recovery of bowel function and a shorter hospitalization. Key words: Gastric cancer resection, early enteral feeding. * Bệnh viện Quân Y 103, ** HVQY 1. Đặt vấn đề. Nuôi dưỡng có vai trò quan trọng trong điều trị bệnh nói chung và điều trị ngoại khoa nói riêng vì bệnh nhân phải vượt qua cuộc phẫu thuật, mất máu, mất thể dịch. Có hai đường nuôi dưỡng chính là nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch và qua đường ruột, nhiều nghiên cứu đã so sánh hiệu quả hai phương pháp nuôi dưỡng này và thấy rằng nuôi dưỡng qua đường ruột mang lại giá trị dinh dưỡng và hiệu quả tốt hơn đường tĩnh mạch[1], [3], [11]. Toàn bộ đường ống tiêu hoá đều có khả năng hấp thu, nhưng hấp thu ở ruột non là quan trọng nhất vì hai lý do: thứ nhất niêm mạc ruột non có cấu trúc đặc biệt tạo nên diện tích hấp thu lớn nhất trong ống tiêu hóa, thứ hai các chất dinh dưỡng qua quá trình tiêu hoá khi đến ruột non đã sẵn sàng ở dạng hấp thu được. Chính nhờ sự hấp thu ở ruột non mà cơ thể nhận được các chất dinh dưỡng cần thiết đáp ứng cho hoạt động sống của mình. Dinh dưỡng trong bệnh ngoại khoa được chia ra 3 thời kỳ: dinh dưỡng trước phẫu thuật, dinh dưỡng trong thời gian chuẩn bị phẫu thuật và dinh dưỡng sau khi phẫu thuật. Quan điểm trước kia không cho bệnh nhân ăn qua đường tiêu hóa trong giai đoạn sau phẫu thuật. Bệnh nhân phải nhịn ăn và nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch cho đến khi có trung tiện. Việc này đòi hỏi một chi phí lớn cho điều trị do phải bù đủ đạm, nước, điện giải và đảm bảo đủ lượng calo cần thiết để nuôi dưỡng cơ thể. Hơn nữa một số bệnh nhân có thời gian trung tiện muộn, thời kỳ liền vết thương kéo dài nguy cơ suy dinh dưỡng càng tăng cao [1], [8], [10]. Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính hàng đầu trong trong ung thư đường tiêu hóa, điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật [8]. Theo thông báo của tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế, năm 2008 thế giới có 989.600 ca mới mắc và 738.000 ca tử vong. Tại Việt Nam, tỷ lệ mới mắc hàng năm trên 100.000 dân ở nam giới là 24 và nữ là 11. Tại khoa Ngoại bụng, Bệnh viện Quân y 103 hàng năm có khoảng 300 bệnh nhân UTDD được phẫu thuật, phần lớn bệnh ở giai đoạn tiến triển, cơ thể suy mòn suy kiệt. Với mục đích nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày điều trị UTDD được tốt hơn góp phần nâng cao hiệu quả của điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả nuôi ăn sớm sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày nội soi điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện 103.” * Mục tiêu nghiên cứu. - Đánh giá tính an toàn, khả thi trong nuôi ăn sớm sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày điều trị UTDD. - Đánh giá hiệu quả nuôi ăn sớm sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày. 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. 2.1. Đối tượng và cỡ mẫu nghiên cứu: - Gồm 90 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến dạ dày, được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi từ tháng 1/2010 đến tháng 6/2013 tại Bệnh viện 103. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: nhóm nuôi ăn sớm qua ống thông dạ dày (viết tắt là nhóm nuôi ăn sớm) 45 BN và nhóm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 45 BN. - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: + Bệnh nhân được phẫu thuật cắt đoạn dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi. + Nhóm bệnh nhân được chọn nuôi ăn sớm sau mổ phải tỉnh, tự thở hoàn toàn, trong mổ được đặt ống thông dạ dày qua miệng nối dạ dày hỗng tràng. - Tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân không phải PTNS nạo vét hạch D2, không cắt đoạn dạ dày hoặc cắt toàn bộ dạ dày, cắt dạ dày kết hợp cắt cơ quan khác. + Bệnh nhân sau mổ không tỉnh, thở máy hoặc không được đặt ống thông dạ dày qua miệng nối dạ dày hỗng tràng. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: a. Phương pháp: Tiến cứu can thiệp có đối chứng. b. Quy trình nghiên cứu được thực hiện như sau: - Trong mổ đặt ống thông dạ dày đưa qua miệng nối dạ dày hỗng tràng. - Sau mổ BN được theo dõi 4 giờ, tỉnh táo, tự thở hoàn toàn mới cho ăn sữa qua ống thông. - Các bệnh nhân được nuôi ăn theo 1 chế độ thống nhất, sữa Ensure Gold, pha theo tiêu chuẩn quy định, 1ml sữa cung cấp 1 Kcalo, lượng ăn 20ml /1 giờ ngày đầu sau mổ, 25ml/ giờ từ ngày thứ 2 sau mổ đến khi có trung tiện. - 1 hộp sữa Ensure Gold pha được 1.725 Kcal. 2.3. Công cụ và các chỉ tiêu nghiên cứu: a. Công cụ: - Hồ sơ bệnh án người bệnh phẫu thuật. - Ống thông dạ dày. - Phiếu theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật. - Sữa Ensure Gold và phương tiện pha sữa theo chuẩn, mỗi bệnh nhân cần 2 hộp, 1 hộp có giá 316.000 VN đồng. - Túi Nutriflex Lipid peri, mỗi ngày cần 1 túi có giá 900.000 VN đồng. - Cân để cân trọng lượng bệnh nhân. - Thước đo chiều cao. - Đồng hồ - Phiếu ghi chép các thông số người bệnh b. Các chỉ số thu thập: - Tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể BMI. - Tổng số lượng sữa nuôi dưỡng (ml). - Tình trạng bụng trước khi trung tiện: mềm, trướng nhẹ, trướng vừa, trướng căng. - Tình trạng nôn: Không buồn nôn, buồn nôn và nôn. - Biến chứng: chảy máu, nhiễm khuẩn, viêm phổi, áp xe tồn dư, rò miệng nối, rò mỏm tá tràng. - Thời gian trung tiện (giờ), ngày điều trị sau mổ. 2.4. Tổng hợp và xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 15.0 3. Kết quả nghiên cứu. Trong 45 bệnh nhân nuôi ăn sớm, có 3 trường hợp sau khi cho ăn ngày đầu tiên bệnh nhân xuất hiện đầy bụng, khó chịu, bụng chướng, quyết định dừng nuôi ăn qua sonde. 42 bệnh nhân nuôi ăn được thực hiện đến ngày trung tiện, cho ăn nhẹ qua đường miệng đạt 93,3%. Nuôi ăn 2 ngày: 41 BN, có 1 trường hợp trung tiện ở ngày thứ 2, chỉ nuôi ăn 1 ngày đầu, 2BN nuôi ăn ngày thứ 3, 1 BN nuôi ăn đến ngày thứ 4. Tổng lượng sữa nuôi ăn cho 42 BN là 43.200ml, tính trung bình 1.028 ml/1 BN - 1 BN được nuôi 1.028 ml sữa với giá 182.806 VN đồng, tiết kiệm được 785.989 VN đồng. - 42 BN nuôi dưỡng tiết kiệm được 33.011.538 VN đồng. 4. Bàn luận. * Đặc điểm dinh dưỡng bệnh nhân trước mổ. Bảng 1, so sánh các chỉ số về tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể ở 2 nhóm thấy rằng không có sự khác biệt với p> 0,05. Theo quy định của tổ chức dinh dưỡng thế giới, chỉ số BMI dưới 20 kg/m2 được xem là suy dinh dưỡng [2]. Cả 2 nhóm nuôi ăn sớm và nhóm chứng đều có chỉ số BMI trung bình là thấp: 19,96±1,95 và 20,22 ±1,99 kg/m2. Điều này hoàn toàn phù hợp với đặc điểm dinh dưỡng của người Việt Nam và đặc điểm bệnh nhân UTDD đến viện đã ở giai đoạn muộn, do vậy nhu cầu được nuôi dưỡng thực sự cần thiết. * Tình trạng bụng sau mổ. Sau phẫu thuật vùng bụng, bệnh nhân được gây mê nội khí quản, do vậy những giờ đầu sau mổ chúng tôi đặc biệt quan tâm tới tình trạng ý thức và hô hấp của người bệnh. Những giờ đầu sau mổ cho bệnh nhân nằm đầu cao, thở oxy, đề phòng tình trạng trào ngược dịch từ đường tiêu hóa vào phổi nên chúng tôi chưa nuôi ăn ngay. Một số tác giả có quan điểm nuôi ăn ngay, một số lại nuôi ăn từ ngày thứ 2 sau mổ (Hur 2009) [7]. Chúng tôi lựa chọn 4 giờ sau mổ, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, tự thở tốt, các chỉ số tim mạch ổn định mới bắt đầu nuôi ăn. Sau phẫu thuật đường tiêu hóa, trong những ngày đầu chưa có nhu động ruột thường bụng mềm xẹp, một số trường hợp bệnh nhân đầy hơi hoặc tăng trương lực cơ thành bụng do đau nên cảm giác bụng chướng nhẹ. Mặc dù bệnh nhân chưa được ăn, nhưng dịch mật, dịch tụy, dịch dạ dày và dịch niêm mạc ruột vẫn được tiết ra, các dịch này sẽ được hấp thu trở lại qua niêm mạc ruột. Vì vậy nuôi ăn sớm không những không có hại mà còn đưa thêm các chất dinh dưỡng vào để làm tăng khả năng hấp thu của ruột [1]. Bảng 2 cho thấy các chỉ số về tình trạng bụng giữa 2 nhóm không có sự khác biệt với p>0,05. Nhóm nuôi ăn 39/45 bệnh nhân bụng mềm hoàn toàn, có 5 bệnh nhân chướng nhẹ và 1 bệnh nhân chướng căng. Chúng tôi đã dùng thuốc giảm đau và an thần, 3 bệnh nhân vẫn tiến hành nuôi ăn thuận lợi, chỉ có 3 bệnh nhân phải dừng nuôi ăn (6,67%). Tình trạng nôn và buồn nôn ở nhóm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch là 20% và nhóm nuôi ăn thấp hơn là 13,33%, không có trường hợp nào nôn, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. * Tai biến và biến chứng sau mổ. Biến chứng đáng sợ nhất sau phẫu thuật dạ dày là rò mỏm tá tràng và rò miệng nối, bảng 3 cho thấy cả 2 biến chứng này đều không xảy ra trong nhóm nghiên cứu. Nhóm nuôi ăn sớm gặp 1 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ (2,22%), nhóm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch gặp 1 bệnh nhân viêm phổi (2,22%) và 1 bệnh nhân áp xe tồn dư (2,22%), không có trường hợp nào tử vong hay phải mổ lại. Khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Do vậy có thể kết luận nuôi ăn sớm không liên quan đến các biến chứng sau mổ. Tác giả Lee và cộng sự đã nghiên cứu nuôi ăn sớm ở những bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa cấp cứu và thấy rằng nuôi ăn sớm qua sonde dạ dày là an toàn và khả thi, cần thận trọng hơn ở những bệnh nhân có shock chấn thương [9]. Để tìm hiểu tính an toàn và khả thi của việc nuôi ăn sớm sau phẫu thuật tiêu hóa, Lewis S.J. năm 2001 đã phân tích 13 nghiên cứu của các tác giả khác nhau trên thế giới và kết luận rằng nuôi ăn sớm qua đường ruột trong phẫu thuật tiêu hóa có thể thực hiện được, an toàn và khả thi [10]. * Phục hồi lưu thông sau mổ. Đánh giá sự phục hồi lưu thông sau mổ là có nhu động ruột và trung tiện. Bảng 4 thời gian trung tiện trung bình của nhóm nuôi ăn sớm là 49,11±9,76 giờ, của nhóm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch là 49,6±7,93 giờ. Cho ăn nhẹ bằng đường miệng của nhóm nuôi dưỡng sớm là 3,11±0,43 ngày, của nhóm nuôi dưỡng tĩnh mạch là 3,24 ±0,48 ngày, khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Hur và cộng sự thấy thời gian trung tiện của nhóm nuôi dưỡng sớm là 1,96 ± 0,58 ngày nhanh hơn nhóm không nuôi dưỡng là 2,97 ± 0,66 ngày, khác biệt với p < 0,001 [7]. Ngày điều trị sau mổ ở nhóm nuôi dưỡng sớm là 6,93±1,65 ngày, cải thiện hơn so với nhóm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch là 7,42 ±1,75 ngày, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05(p = 0,034). Nghiên cứu của Lee và cộng sự thấy ngày điều trị sau mổ nhóm nuôi ăn sớm là 9 ngày và nhóm không nuôi dưỡng là 12 ngày (p=0,012) [9]. Hur ngày nằm điều trị sau mổ nhóm nuôi dưỡng sớm và không nuôi dưỡng là 8,03±1,43 và 9,97 ± 2,07 ngày với p <0,001 [7]. * Giá trị nuôi dưỡng bằng sữa Ensure? Trong sữa ensure có đầy đủ các chất protein, lipit, glucid và các chất khoáng. Protein trong sữa bao gồm: casein, lactoalbumin và lactoglobulin. Casein là một loại photphoprotit có đủ tất cả các axit amin cần thiết cho cơ thể. Lipid trong sữa có giá trị sinh học cao, ở trong trạng thái nhũ tương và có độ phân tán cao; có nhiều axit béo chưa no cần thiết, có nhiều photphatit là một photpho lipit quan trọng, có độ tan chảy thấp và dễ đồng hóa. Glucid trong sữa là lactoza, là một loại đường kép, khi thủy phân cho 2 phân tử đường đơn là galactoza và glucoza. Hơn nữa trong sữa có nhiều chất khoáng; Ca, K, P vì vậy sữa là thức ăn gây kiềm. Canxi trong sữa dễ đồng hóa vì nó dưới dạng liên kết với casein (caseinat canxi). Do vậy sữa ensure là nguồn thức ăn dễ hấp thu ngay tại niêm mạc hỗng tràng. Với cách pha 53,5 g sữa trong 195ml nước được 200ml sữa cung cấp 200 kcal cho người bệnh (1ml tương đương 1 kcal). Kết quả nuôi ăn tại bảng 5, 45 BN nuôi ăn sớm, thực hiện được 42 BN đạt 93,3%, 3 BN sau khi cho ăn xuất hiện chướng bụng, khó chịu đã được dừng nuôi dưỡng. Braga tiến hành nuôi 25ml/kg/ngày đáp ứng được nuôi dưỡng là 91% [4], Carr nuôi dưỡng được 1622 kcal/BN [5]. Tác giả Jo nuôi ăn sớm sau cắt đoạn dạ dày cho 132 BN, đáp ứng nuôi dưỡng được 89% [8]. Trung bình 1 BN nuôi dưỡng được 1.028 ml sữa cung cấp 1.028 k cal. Lợi ích dinh dưỡng và kinh tế, tại bảng 6 thấy 1 BN nếu nuôi ăn sớm bằng ống thông dạ dày tiết kiệm được 785.989 VN đồng, 42 BN tiết kiệm được 33.011.538 VN đồng. 5. Kết luận. - Qua nghiên cứu nuôi dưỡng sớm sau mổ chúng tôi thấy rằng nuôi ăn sớm qua ống thông dạ dày sau mổ cắt đoạn dạ dày điều trị ung thư dạ dày là an toàn, khả thi và có thể thực hiện được. - Hiệu quả nuôi ăn sớm giúp cho bệnh nhân hồi phục sớm và giảm ngày nằm điều trị 7,42 ngày xuống 6,93, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,034. Tiết kiệm được chi phí nuôi dưỡng 1 BN là 785.989 VN đồng, 42 BN là 33.011.538 VN đồng. 6. Kiến nghị. Từ kết quả nghiên cứu này, trong công tác nuôi dưỡng bệnh nhân sau mổ nói chung và đường tiêu hóa nói riêng cần chủ động nuôi dưỡng cho bệnh nhân ăn sớm, giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng sau mổ. Cần thiết mở rộng nghiên cứu nuôi dưỡng sớm trong các phẫu thuật đường tiêu hóa khác để đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng sớm chính xác hơn. Tài liệu tham khảo. 1. Trần Văn Tập (2008), Chế độ ăn trong một số bệnh ngoại khoa, Dinh dưỡng lâm sàng, Bộ môn Dinh dưỡng, HVQY, NXB Quân đội Nhân Dân, tr 97-100. 2. Abunnaja S., Cuviello A., Sanchez J.A. (2013) “Enteral and Parenteral Nutrition in the Perioperative Period: State of the Art”, Nutrients, vol 5, pp: 608-623. 3. Bozzetti F., Braga M., Gianotti L. et al (2001), “Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomized multicentre trial”, Lancet, Vol. 358, pp: 1487-92. 4. Braga M., Gianotti L. et al (2002),“Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine-year experience”Clinical Nutrition Vol. 21(1): pp.59–65. 5. Carr C.S., Ling K.D., Boulos P., Singer M. (1996), “Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients undergoing gastrointestinal resection”,BMJ. Vol 312 (7035) pp:869-871. 6. Gabor S., Renner H., Matzi V. et al (2005), “Early enteral feeding compared with parenteral nutrition after oesophageal or oesophago -gastric resection and reconstruction”, British Journal of Nutrition, Vol. 93, pp:509–513. 7. Hur H., Si Y., Kang W.K., Kim W., Jeon H. (2009), “Effects of Early Oral Feeding on Surgical Outcomes and Recovery After Curative Surgery for Gastric Cancer: Pilot Study Results”, World Journal of Surgery, Vol. 33(7), pp 1454-1458. 8. Jo D.H., Jeong O., Sun J.W. Et al (2011), “Feasibility Study of Early Oral Intake after Gastrectomy for Gastric Carcinoma” J Gastric Cancer, Vol. 11(2), pp:101-108. 9. Lee H.S., Shim H., Jang J.Y., Lee H. (2014), “ Early Feeding Is Feasible after Emergency Gastrointestinal Surgery”, Yonsei Med J, Vol. 55 (2), pp:395-400. 10 Lewis S.J., Egger M., Sylvester P.A. and Thomas S. (2001), “Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic review and metaanalysis of controlled trials”, BMJ, Vol. 323, pp: 773-776. 11 More F.A., Feliciano D.V. et al (1992), “Early enteral feeding compared with parenteral reduces postoperative septic complications. The results of a meta- analysis ”, Ann Surg, Vol. 216 (2), pp: 172-183. CNĐD Trần Tuấn Anh (Khoa Ngoại Bụng, Bệnh viện quân y 103, HVQY)** Bs Trương Thị Thư (Hệ sau đại học, Học Viện Quân y)* Ths Hồ Chı́ Thanh (Khoa Ngoại Bụng, Bệnh viện quân y 103, HVQY)** PGS TS Nguyễn Văn Xuyên (Khoa Ngoại Bụng, Bệnh viện quân y 103, HVQY)**