Tài liệu Hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt [tt]

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Bệnh lý co giật nửa mặt là bệnh lý thần kinh mãn tính, biểu hiện lâm sàng đặc trưng bởi những cơn co giật một bên mặt, ngắt quãng, không tự ý. Bệnh không gây đau hay đe dọa tính mạng nhưng bệnh cần được điều trị vì những ảnh hưởng không nhỏ của nó về mặt thẩm mỹ và tâm lí xã hội. Hiện nay bệnh nhân có thể lựa chọn giữa hai cách điều trị là tiêm độc tố Botulinum và phẫu thuật giải ép vi mạch dây thần kinh mặt. Tuy nhiên, phương pháp điều trị triệt để là phẫu thuật giải ép vi mạch, đây là phương pháp điều trị hết bệnh trong 85%-90% trường hợp và nếu được thực hiện bởi các chuyên gia thì tỉ lệ tai biến và biến chứng rất thấp dưới 1%. Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt. Tại Việt Nam phẫu thuật giải ép vi mạch được thực hiện từ năm 1998 sau đó cũng phát triển đến các trung tâm Ngoại Thần Kinh cả nước, tuy nhiên phương pháp này chủ yếu được nghiên cứu trên bệnh lý đau thần kin V nguyên phát và cho đến nay cũng chưa có một nghiên cứu đầy đủ về phương pháp phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị bệnh lý co giật nửa mặt. Với nhu cầu từ thực tế cần phải có một nghiên cứu sâu về phương pháp điều trị để từ đó có thể góp thêm một số dữ liệu về hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị bệnh lý co giật nửa mặt với mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh nhân co giật nửa mặt. 2. Khảo sát mối tương quan giữa thời gian khởi phát bệnh, mức độ nặng của bệnh với kết quả phẫu thuật. 3. Khảo sát mối tương quan giữa số lượng mạch máu, vị trí chèn ép mạch máu trên thần kinh VII với biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật. 2. Tính cấp thiết của đề tài: Trong chuyên ngành phẫu thuật thần kinh, co giật nửa mặt được phân vào nhóm rối loạn chức năng kiểu tăng động của các dây thần kinh sọ có nguyên nhân là do sự chèn ép của mạch máu ở vị trí đi ra của dây 2 thần kinh tại thân não. Phẫu thuật giải ép vi mạch thông qua đường dưới chẩm sau xoang sigma ngày nay được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý co giật nửa mặt, mục đích điều trị bệnh nhân là đảm bảo chất lượng cuộc sống và hạn chế tối đa các biến chứng có thể xảy ra khi điều trị. Do đó để đánh giá hiệu quả, biến chứng và chỉ định điều trị đúng đối với rối loạn chức năng này ở nước ta là hết sức cần thiết đối với chuyên ngành phẫu thuật thần kinh, mở ra thêm một phương pháp mới để điều trị bệnh lý co giật nửa mặt. 3. Những đóng góp mới của luận án Đây là một nghiên cứu khá chi tiết và đầy đủ về phương pháp vi phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều tri co giật nửa mặt ở Việt Nam. Nghiên cứu này đã cho thấy đây là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả. So với kết quả điều trị bằng phẫu thuật với các công trình khác trên thế giới cho thấy nghiên cứu có kết quả điều trị hết bệnh tương đương với các biến chứng rất thấp. Kết quả này giúp cho các bác sĩ phẫu thuật thần kinh cũng như nội thần kinh có cơ sở tư vấn cho bệnh nhân lựa chọn phương pháp điều trị này. Mặt khác nghiên cứu này cũng đã chia sẽ nhiều kinh nghiệm trong quá trình phẫu thuật và theo dõi bệnh cũng như các yếu tố ảnh hưởng đấn kết quả cũng như biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật giúp cho sự phát triển chuyên ngành ngoại thần kinh trong tương lai. 4. Bố cục của luận án Luận án gồm 108 trang, Mở đầu 3 trang, Tổng quan tài liệu 36 trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang, Kết quả 20 trang, Bàn luận 29 trang, Kết luận và Kiến nghị 3 trang. Có 19 bảng, 2 biểu đồ sơ đồ, 24 hình, 62 tài liệu tham khảo. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử nghiên cứu vi phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt 1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới Năm 1962, Gardner và Sava báo cáo điều trị 19 trường hợp bệnh nhân co giật nửa mặt, trong đó 7 trường hợp ghi nhận có sự liên quan 3 mật thiết giữa động mạch tiểu não trước dưới và dây thần kinh số VII. Với báo cáo của tác giả Jannetta (1998) kinh nghiệm trên 4400 trường hợp phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị đau dây V, co giật nửa mặt và đau dây thần kinh hạ thiệt với tỉ lệ biến chứng 1-2% đã khẳng định được tính hiệu quả và sự an toàn của phẫu thuật. Từ báo cáo này kỹ thuật giải ép vi mạch được ứng dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm lớn trên thế giới với tỷ lệ thành công cao. 1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước Phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị đau thần kinh V và co giật nửa mặt được áp dụng lần đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy vào tháng 7 năm 1998, năm 2006, Võ Văn Nho tổng kết 32 ca phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11 năm 1998 đến tháng 2 năm 2006 với kết quả rất khả quan trên tạp chí y học TP HCM. Năm 2012, 2013 Trần Hoàng Ngọc Anh báo cáo kết quả phẫu thuật giải ép vi mặt trên 45 bệnh nhân co giật nửa mặt tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định đăng trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh. 1.2. Giải phẫu thần kinh VII và mối tương quan giữa mạch máu và thần kinh trong góc cầu tiểu não 1.2.1. Dây thần kinh VII 1.2.2. Tương quan mạch máu với thần kinh VII trong góc cầu tiểu não Động mạch tiểu não trước dưới (ĐMTNTD) là động mạch chèn ép thường gặp nhất bởi vì thần kinh mặt nằm trong phức hợp mạch máu thần kinh giữa. Tuy nhiên, nếu động mạch tiểu não sau dưới (ĐMTNSD) dài ngoằn ngoèo cũng là nguyên nhân của co giật nửa mặt, đoạn gần của ĐMTNSD thường đi quanh thân não bên dưới thần kinh mặt và tiền đình, tuy nhiên trong một vài trường hợp góc cầu tiểu não đoạn gần của ĐMTNSD sau khi đi ra sau, ngang rễ thần kinh hạ thiệt sẽ tạo thành một vòng lên trên hướng đến thần kinh mặt và thần kinh tiền đình trước khi đi xuống xuyên qua giữa thần kinh thiệt hầu, thần kinh mơ hồ và thần kinh phụ; quai động mạch này có thể nằm cả mặt trên và mặt dưới của thần kinh mặt nơi thoát ra ở thân não. Chèn ép do tĩnh mạch thường ít gặp hơn, tĩnh mạch chèn ép thường gặp nhất là tĩnh mạch của rãnh hành cầu, tĩnh mạch sau trám hành, hoặc tĩnh mạch của cuống não giữa. 4 1.3. Chẩn đoán và điều trị co giật nửa mặt 1.3.1. Sinh bệnh học co giật nửa mặt Năm 1970, Jannetta mô tả triệu chứng co giật nửa mặt gây ra do chèn ép mạch máu thần kinh tại vùng đi ra của rễ của dây thần kinh VII. Vùng đi ra của rễ dây thần kinh mặt là nơi myelin ngoại biên (tế bào Schwann) gặp gỡ và chuyển tiếp với myelin trung ương (tế bào thần kinh đệm ít nhánh) hay còn gọi là vùng chuyển tiếp. Vùng này có chiều dài khoảng vài milimet tính từ điểm dây VII vừa đi ra khỏi rãnh hành cầu. Năm 2009 tác giả Sindou đã giải thích rõ hơn về cơ chế sinh lý bệnh, ông cho thấy rằng sự chèn ép mãn tính của động mạch có thể tạo ra sự co thắt thông qua một chuỗi các cơ chế khác nhau nhưng bổ sung cho nhau. (1) Những xung động cơ học trong thì tâm thu ngay vùng đi ra của rễ có thể tạo ra những kích thích gây co thắt cơ, hơn nửa vùng đi ra của rễ là vùng chuyển tiếp giữa vùng myelin ngoại vi và trung ương rất dễ bị kích thích. (2) Cộng với những xung động liên tục này có thể làm biến đổi bao sợi thần kinh, các sợi này có thể được xem như nơi tiếp hợp thần kinh mới và kéo theo hiện tượng được gọi là hiện tượng xung truyền âm và hiện tượng này được xem là nguồn gốc cuả sự đồng vận và hiện tượng đáp ứng vận động lan rộng ra ngoài. (3) những hiện tượng điện sinh lý lạc chỗ này có thể kích thích ngược chiều đến nhân thần kinh mặt, và dẫn đến hậu quả làm hoạt động nội sinh của chính nhân này. 1.3.2. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán 1.3.2.1. Triệu chứng lâm sàng co giật nửa mặt Co giật nửa mặt là một bệnh khởi phát âm thầm, tiến triển chậm và diễn tiến mãn tính. Tuy nhiên một số trường hợp bệnh nhân than phiền bệnh khởi phát khá nhanh. Triệu chứng điển hình khi cơn co giật khởi phát từ mi mắt dưới rồi giật toàn bộ cơ vòng mắt, sau đó lan dần đến các nhóm cơ vùng má và giật các cơ vòng miệng. Cơn co giật không gây đau, khởi phát không tự chủ, thường xuyên, lan rộng dần và xảy ra cả khi ngủ. Một số trường hợp nặng các nhóm cơ bám da cổ, các cơ vùng trán cũng co giật. Cơn co giật có thể làm nhắm khít một mắt do hiện tượng co cứng cơ vòng mắt trong vài giây đến vài phút. Gần 30% bệnh nhân than phiền nghe 5 thấy âm thanh trầm, lách cách trong tai cùng bên khi co giật mặt, triệu chứng này gây ra do hoạt động bất thường của cơ bàn đạp do thần kinh mặt bị kích thích. Tuy nhiên không có sự thay đổi về vị giác, không có những triệu chứng thần kinh tự chủ như chảy nước mắt hay nước mũi như trong đau đầu cụm. Trong một sồ trường hợp khác ngoài co giật nửa mặt bệnh nhân có những cơn chóng mặt kèm theo khi co giật. Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng co giật nửa mặt của Jankovic Điểm Triệu chứng co giật nửa mặt 0 Bình thường 1 Co giật nửa mặt mức độ nhẹ 2 Co giật nửa mặt mức độ trung bình, không ảnh hưởng đến chức năng 3 Co giật nửa mặt mức độ trung bình, có ảnh hưởng đến chức năng 4 Co giật nửa mặt nặng, ảnh hưởng đến chức năng nghiêm trọng - Các chức năng được xem là do co thắt nửa mặt gây ra bao gồm: gây khó khăn trong khi lái xe, khi đọc sách, khi xem tivi hoặc phim, cũng như gây cho bệnh nhân cảm thấy ức chế và trầm cảm, cảm giác khó chịu cũng như thấy xấu hổ về tình trạng bệnh, lo lắng về các phản ứng của người khác về tình trạng co thắt mặt của mình. 1.3.2.2. Chẩn đoán co giật nửa mặt a. Chẩn đoán xác định Được chẩn đoán là co giật nửa mặt nguyên phát khi đáp ứng đủ 3 tiêu chuẩn sau (1) Không phải là hậu quả của liệt mặt cùng bên (2) Diễn tiến mạn tính và tự giới hạn (3) Các khảo sát hình ảnh học bình thường ngoại trừ có sự hiện diện của chèn ép mạch máu trên nơi xuất phát của dây thần kinh VII. b. Chẩn đoán phân biệt Chứng co giật mi mắt (blepharospasm), Co thắt mặt do thói quen (habit facial tic), Chứng co cứng cơ mặt (facial myokymia), Một số 6 bệnh nhân sau liệt Bell với biểu hiện một ít rối loạn vận động và yếu nhẹ cơ mặt cũng có thể nhầm lẫn với co giật nửa mặt, Động kinh cục bộ vùng mặt. 1.3.3. Vai trò của hình ảnh học Một số sang thương nơi góc cầu tiểu não cũng có thể gây co giật nửa mặt. Chụp CLVT có cản quang họăc CHT để loại trừ các nguyên nhân này. CHT có thể ghi nhận động mạch đốt sống dãn, phì đại chèn vào phức hợp VII,VIII. 1.3.4. Điều trị co giật nửa mặt Thời điểm quyết định can thiệp khi tình trạng co giật nửa mặt gây khó chịu cho bệnh nhân. Hiện nay có hai phương pháp điều trị bệnh được chấp nhận tại các trung tâm thần kinh trên thế giới: 1). Điều trị nội khoa với botulinum toxin A. 2). Phẫu thuật giải ép vi mạch. 1.3.4.1. Điều trị nội khoa với độc tố botulinum Độc tố Botulinum ứng dụng trong điều trị co giật nửa mặt năm 1980 đầu tiên ở Hoa Kì, Cơ quan thuốc và thực phẩm Hoa Kì (FDA) chứng nhận năm 1989. Botulinum toxin ức chế tiết acetylcholin tiền synap tại điểm nối thần kinh cơ, từ đó ức chế co cơ làm thuyên giảm tạm thời triệu chứng trong khoảng 2-4 tháng, phải tiêm 3-4 lần mỗi năm suốt đời. Phương pháp này chỉ điều trị tạm thời triệu chứng. 1.3.4.2. Phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt a. Kết quả phẫu thuật - Trong lô nghiên cứu trên 147 bệnh nhân của tác giả Sindou, kết quả thỏa mãn ngay tức thì trong 2/3 trường hợp và muộn trong 1/3 trường hợp còn lại. Các trường hợp bệnh hết muộn trong 6 tháng đầu chiếm 51%, khoảng từ 6 tháng đến 1 năm trong 38%, và sau hơn một năm trong 11% còn lại (lên đến 3 năm và 6 tháng trong 2 bệnh nhân). b. Biến chứng sau phẫu thuật Mất chức năng nghe trong khoảng 2.2- 3.3%; Liệt mặt vĩnh viễn từ 3.4-4.8%. Các biến chứng khác bao gồm dò DNT trong khoảng 2-2.7% bệnh nhân. 7 1.4. Kỹ thuật phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt 1.4.1. Bước 1: Tư thế bệnh nhân “Vị trí đỉnh đầu quyết định sự bộc lộ dây thần kinh sọ” Bệnh nhân được đặt trên bàn mổ với đầu nằm sát rìa bàn để tạo cảm giác thoải mái tối đa cho phẫu thuật viên trong quá trình thao tác vi phẫu. Sau khi tiến hành gây mê đặt nội khí quản, cố định đầu bệnh bằng dụng cụ cố định đầu 3 điểm, bệnh nhân được đặt tư thế nằm nghiêng với các giá đỡ trên các điểm tì đè và đặt một gối cuộn nhỏ dưới nách. Đầu gập nhẹ sao cho cằm cách xương ức hai khoát ngón tay. Đầu xoay khoảng 100 sang phía đối diện và đỉnh đầu nên được hạ thấp xuống dưới khoảng 150 so với nền nhà để bộc lộ mặt gần của dây thần kinh VII và xoay phức hợp tiền đình-ốc tai hơi lên phía đầu. 1.4.2. Bước 2: Đường rạch da “Đường rạch da sẽ tùy thuộc vào kích cỡ và bề dày của cổ bệnh nhân” Thường thực hiện một đường rạch da dài khoảng 3-5 cm, ra sau vào trong khoảng 0.5 cm song song với đường chân tóc. Việc bộc lộ sọ nên tiến hành về phía trước (ra ngoài) trước, sau đó mới bóc tách ra sau (vào trong), điều này sẽ làm việc cố định được tốt hơn bằng banh tự động, nên bóc tách rõ phía trước (phía ngoài) và mặt dưới của mỏm chũm. 1.4.3. Bước 3: Mở sọ dưới chẩm sau xoang Sigma “Góc hợp bởi xoang ngang và xoang xích ma phải được kiểm soát trước khi mở màng cứng” Tiến hành mở sọ nhỏ đối với dây VII hay các dây sọ thấp, đỉnh của tam giác nên đặt ngay bờ của hành cảnh. Trát sáp xương thật kỹ vùng xoang chũm, có thể mở màng cứng hình vòng cung hay hình T. Đường cắt này phải mở tới phần trên và ngoài nhất sát góc hợp bởi 2 xoang tạo ra một hướng tiếp cận trực tiếp dọc theo phần đá xương thái dương. Phải mở sọ ra trước (ngoài) vừa đủ (thường phải tới được các khí bào xương chủm) để có thể cắt và lật màng cứng lên. 8 1.5.4. Bước 4: Bộc lộ góc cầu tiểu não “Mở góc cầu tiểu não là giai đoạn nguy hiểm nhất của phẫu thuật, phải hết sức cẩn thận và kiên nhẫn” Trong phẫu thuật giải ép dây VII cần phải tiếp cận từ phía dưới. Lưỡi banh đặt lên trên dãi cao su và gòn, đặt vào mặt dưới ngoài của tiểu não và hạnh nhân tiểu não sau đó nâng nhẹ lên. Xác định và mở bể lớn bằng kim 25 cong hay bằng kéo vi phẫu. Sau khi đã rút đủ DNT sẽ xác định được dây IX, X, XI khi chúng đi vào lỗ cảnh, sau đó di chuyển phẫu trường hướng lên trên một chút sẽ thấy được phức hợp VII, VIII. 1.4.5 Bước 5: Giải ép dây thần kinh “Nguyên nhân gây bệnh nằm ở đoạn thần kinh gần thân não nhưng cũng có thể hơi ra ngoài” Sau khi bóc tách màng nhện và mạch máu, quai mạch máu sẽ được di chuyển ra ngoài dây thần kinh, phẫu thuật viên sẽ tiến hành đặt một mẫu nhỏ Teflon vào giữa dây thần kinh và mạch máu, nên tách Teflon thành những miếng mỏng khi đặt vào để tránh biến chứng tái phát bệnh do u hạt viêm từ miếng Teflon gây ra. 1.4.6. Bước 6: Đóng vết mổ “Trát sáp vào bờ xương khi mở cũng nhưng khi đóng sọ” Vào lúc kết thúc cuộc mổ nên làm nghiệm pháp Valsava để đảm bảo đã cầm máu tốt, tháo bỏ bộ vén não và quan sát kỹ tiểu não, lập lại nghiệm pháp Valsava nhằm kiểm soát việc cầm máu. Đóng lớp dưới da bằng khâu mũi rời với chỉ tan 3.0, đóng lớp dưới da tốt cũng giúp tránh được dò dịch não tủy. Đóng da bằng chỉ nylon 4.0 và với mũi khâu khóa liên tục, và phải cẩn thận không xiết chỉ quá căng làm thiếu máu nuôi vết mổ. 1.4.7. Chăm sóc hậu phẫu Chăm sóc hậu phẫu bao gồm theo dõi qua đêm tại hồi sức, cần phải theo dõi huyết áp cẩn thận nhằm điều trị các trường hợp tăng huyết áp cấp tính nếu có (Huyết Áp tâm thu > 160 mmHg). Nên cho bệnh nhân vận động sớm sau mổ, bắt đầu từ ngày hậu phẫu thứ nhất. Bệnh nhân xuất viện sau 72 giờ, thông thường là sau 48 giờ, một vài bệnh nhân sẽ đau đầu vùng trán hay vết mổ. 9 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp trên một nhóm, so sánh trước và sau điều trị (Before-and-after study design) 2.2. Đối tượng nghiên cứu Quần thể: Quần thể mục tiêu: Tất cả bệnh nhân co giật nửa mặt có ảnh hưởng đến chức năng đồng ý phẫu thuật. Quần thể nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán co giật nửa mặt được phẫu thuật giải ép vi mạch tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Cở mẫu: Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá kết quả phẫu thuật trên bệnh nhân co giật nửa mặt. Sử dụng thang điểm Jankovic về mức độ nặng của co giật nửa mặt để đánh giá kết quả phẫu thuật trước và sau can thiệp, do đó cở mẫu được tính theo công thức: N  2C 1  r  2  ES Trong đó: C = (Zα/2 + Zb) 2: với sai sót α=0.05, β=0.20 thì C= 7.85. ES: hệ số ảnh hưởng, dựa theo y văn trong hai nghiên cứu của tác giả Bastola và Samii, mức độ trung bình của thang điểm Jankovic trước mổ là 3.21, độ lệch chuẩn 0.63, thang điểm này sau khi phẫu thuật ở thời điểm xuất viện là 1. Vậy hệ số ảnh hưởng: ES  0.63  3.21  1  0.285 r: là hệ số tương quan giữa hai lần đánh giá, chọn hệ số này là 0.8 10 Vậy cỡ mẫu: N  2  7.85 1  0.8 2  0.285  39 Với tỉ lệ mất dấu ước tính là 10%, vậy phải chọn tối thiểu là 39/0.9= 43 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu Để chọn các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, phương pháp lấy mẫu liên tiếp được sử dụng đến khi đủ số lượng cỡ mẫu đã tính. Các bệnh nhân thõa tiêu chuẩn chọn mẫu, không có tiêu chuẩn loại trừ và đồng ý tham gia nghiên cứu đều được đưa vào mẫu nghiên cứu. 2.3. Tiêu chuẩn nhận và loại trừ Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân từ 18 đến 70 tuổi, thỏa mãn các điều kiện: 1. Bệnh nhân được chẩn đoán co giật nửa mặt với các dấu hiệu lâm sàng và bệnh sử bệnh điển hình. 2. Thời gian kéo dài triệu chứng bệnh > 6 tháng 3. Thang điểm mức độ nặng của bệnh theo phân loại Jankovic  2. Tiêu chuẩn loại trừ 1. Bệnh nhân có co giật nửa mặt sau liệt thần kinh mặt ngoại biên. 2. Bệnh nhân bị co giật mặt hai bên. 3. Bệnh nhân có các thương tổn ở góc cầu tiểu não như U, túi phình hoặc dị dạng mạch máu não. 4. Bệnh nhân có các bệnh nội khoa nặng như các bệnh về gan, thận và tim mạch có nguy cơ cao với gây mê hồi sức, cũng như có tình trạng rối loạn đông máu nặng. 2.4. Biến số nghiên cứu 2.4.1. Định nghĩa biến số nghiên cứu Kết quả sau điều trị: dựa theo đánh giá của tác giả SINDOU chia làm 4 mức độ: Hết, giảm, không đổi và tái phát, công việc đánh giá này là từ bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân cũng như nhóm phẫu thuật so sánh trước và sau can thiệp. Hết: Không còn cơn co giật, độ nặng = 0 11 Giảm: Triệu chứng co giật giảm từ 20-80%, độ năng co giật giảm hơn so với trước mổ. Không đổi: Khi tình trạng co giật giảm < 20%, độ nặng co giật không đổi so với trước mổ. Tái phát: Độ năng co giật giảm hơn so với trước mổ nhưng sau đó tăng trở lại. 2.4.2. Các biến số 2.5. Phương pháp tiến hành Chọn mẫu liên tiếp các đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu, bệnh nhân được chọn cho đến khi đủ số lượng mẫu. Các bước tiến hành cụ thể: Khám bệnh nhân trước phẫu thuật: Bệnh nhân được thu thập các dữ liệu lâm sàng. Thu thập các dữ liệu cận lâm sàng trên hình ảnh CHT sọ não:với chuỗi xung TOF 3D, True FISP trên máy Siemens 1.5 Tesla hoặc chổi xung B-FFE 3D trên máy Philips 1.5 Tesla Trong mổ xác định: Loại mạch máu chèn, định danh nhánh mạch máu chèn vào dây thần kinh VII thuộc động mạch nào, số lượng mạch máu chèn, vị trí chèn so với gốc đi ra của dây VII tại rãnh hành cầu. Kỹ thuật phẫu thuật: Hình 2.6: Chèn miếng Teflon giữa ĐM TNTD và dây VII Đánh giá kết quả sau mổ: Dựa vào thang điểm Jankovic của bệnh nhân co giật nửa mặt so sánh với trước mổ. Đánh giá mức độ thành công theo tác giả SINDOU gồm 4 mức. Ghi nhận các biến chứng: 12 Khám bệnh nhân sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và 2 năm. Phân tích thống kê: Các kết quả về đặc điểm dịch tể học, tần suất các triệu chứng được trình bày dưới dạng tỉ lệ. Các triệu chứng được đánh giá với điểm số từ 0 đến 4, từ 1đến 5 là biến thứ tự không có phân phối chuẩn nên dùng phép kiểm t so sánh hai trung bình có dữ liệu bắt cặp để so sánh sự khác nhau về mức độ nặng của co giật cũng như mức độ rối loạn chức nặng theo thời gian trên cùng một cá thể. Để tìm mối liên quan giữa một số yếu tố với hiệu quả điều trị, sử dụng phân tích đơn biến, sử dụng kiểm định chính xác Fisher, phép kiểm chi bình phương (có hiệu chỉnh Yales) khi cần. Các thống kê trình bày với khoản tin cậy 95%. Mức ý nghĩa được chấp nhận với p<0.05. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Trong 45 trường hợp co giật nửa mặt có 37 nữ, 8 nam, tỉ lệ nữ/ nam = 5/1 với tuổi từ 23-70 trung bình 47 tuổi trong đó bệnh nhân phân bố chủ yếu ở độ tuổi lao động cần giao tiếp trong xã hội như độ tuổi từ 3140 có 11 bệnh nhân chiếm 24.4%. Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân trong dân số nghiên cứu, chiếm tỉ lệ cao nhất là buôn bán và kinh doanh có 23 bênh nhân (51.1%), 8 trường hợp làm việc văn phòng (17.8%) bào gồm kế toán, giáo viên cũng như nhân viên y tế, 13 bệnh nhân làm công việc nội trợ chiếm 28.9% và 1 bệnh nhân làm công nhân may. 3.2. Đặc điểm lâm sàng Có 22 trường hợp co thắt bên phải (49 %) và 23 trường hợp co thắt bên trái chiếm (51%). Thời gian khởi phát bệnh ngắn nhất là 6 tháng nhiều nhất là 20 năm trung bình là 62 tháng. Trong đó nhóm bệnh nhân có thời gian khởi phát bệnh dưới 5 năm trong 19 trường hợp (42%) và trên 5 năm trong 23 trường hợp chiếm (48%). Các triệu chứng đi kèm thường gặp là chảy nước mắt 19 trường hợp (42.2%), ngoài ra còn có 3 bệnh nhân kèm chóng mặt, 1 bệnh nhân bị ù tai bên co giật, có 39 trường hợp (86.7%) cơn co giật có xảy ra lúc ngủ, có 19 trường hợp (42.2%) đã có chích độc tố Botulinum trước đó, ít nhất là một lần và nhiều nhất thì bệnh nhân không nhớ hết. 13 Đánh giá lâm sàng theo phân loại mức độ nặng của bệnh Jankovic, có 8 trường hợp (17.8%) mức độ 4, 35 trường hợp mức độ 3 (77.8%) và 2 trường hợp mức độ 2 (4.4%), có 39 trường hợp chiếm 86.7% co giật nửa mặt ảnh hưởng các nhóm cơ vòng mi, cơ má và cơ vòng miệng, và chỉ có 19 trường hợp (42%) ảnh hưởng đến cơ bám da cổ. Đặc điểm rối loạn chức năng của nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật: Bảng 3.3: Các rối loạn chức năng trước phẫu thuật Triệu chứng rối loạn chức năng Khó khăn khi lái xe Khó khăn đọc sách Khó khăn xem Tivi Cảm giác bi quan Tránh tiếp xúc bằng mắt Cảm giác xấu hổ Lo lắng phản ứng người khác Không có 3(6.7) 3(6.7) 3(6.7) 2(4.4) 0 0 0 Nhẹ 28(62.2) 26(57.8) 26(57.8) 19(42.2) 7(15.5) 7(15.5) Trung Rất Nặng bình nặng 10(22.2) 4(8.9) 0 12(26.7) 4(8.8) 0 12(26.7) 4(8.8) 0 23(51.2) 1(2.2) 0 22(48.9) 16(35.6) 0 21(46.7) 16(35.6) 1(2.2) 7(15.5) 21(46.7) 16(35.6) 1(2.2) 3.3. Cận lâm sàng Ngoài những chuỗi xung bình thường khảo sát cấu trúc não, tất cả bệnh nhân đều được chụp CHT với chuỗi xung TOF 3D để khảo sát mạch máu não và có 35 trường hợp chụp chuỗi xung T2 B- FFE 3D trên máy CHT Philip 1.5 tesla, 10 trường hợp chụp chuỗi xung True FISP trên máy Siemen 1.5 tesla để khảo sát mối tương quan giữa mạch máu và thần kinh ở gốc cầu tiểu não.Trong 45 trường hợp co giật nửa mặt, trên hình ảnh cộng hưởng từ có 40 (88%) trường hợp chúng tôi thấy có mạch máu chèn vào phức hợp VII- VIII, tuy nhiên có 5 trường hợp chúng tôi không thấy rõ mạch máu chèn ép. Trong 40 trường hợp có mạch máu chèn ép thì trên hình ảnh CHT các Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể định danh được nhánh mạch máu chèn ép thuộc động mạch TNTD trong 27 trường hợp (67.5%), động mạch TNSD 2 trường hợp (5%), động mạch đốt sống 10 trường hợp (25%), và một trường hợp vừa động mạch mạch đốt sống và động mạch TNSD (2.5%). 14 3.4. Dấu hiệu quan sát trong khi mổ Khảo sát phương pháp mở sọ trên bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, có 19 trường hợp gặm sọ (42.2%), 26 trường hợp được thực hiện phương pháp mở nắp sọ (57.8%). Tất cả các trường hợp phẫu thuật giải ép vi mạch của nghiên cứu chúng tôi trong mổ đều quan sát được mạch máu chèn ép vào thần kinh tương ứng. Có 31 trường hợp có 1 mạch máu chèn ép chiếm(68.9%), 14 trường hợp có 2 mạch máu chèn ép vào thần kinh VII chiếm (31.1%), 23 (51%) trường hợp do động mạch TNTD chèn ép, có 9 trường hợp do 2 động mạch TNTD chèn ép chiếm 20%, 6 trường hợp (13%) do động mạch TNSD chèn ép, 5(11%) trường hợp do 1 động mạch cột sống và 1 động mạch TNSD chèn ép, và 2 trường hợp chỉ riêng một mình động mạch đốt sống chèn ép chiếm 4.4%. Khi quan sát vị trí chèn ép của mạch máu chèn vào thần kinh VII, có 41 trường hợp (91.11%) chèn vào ngay gốc đi ra của dây thần kinh VII và 4 trường hợp (8.89%) ngoài vị trí chèn ngay gốc đi ra còn có mạch máu đi vào giữa dây thần kinh VII, VIII cần phải giải ép. 3.6. Kết quả phẫu thuật Thời gian theo dõi bệnh sau phẫu thuật ngắn nhất là 3 tháng nhiều nhất là 43 tháng và trung bình 15 tháng. Để đánh giá kết quả phẫu thuật, chúng tôi sẽ sử dụng thang điểm Jankovic kiểm tra mức độ nặng của co giật nửa mặt so sánh với trước phẫu thuật cũng như sử dụng tiêu chuẩn của tác giả Sindou gồm 4 mức độ từ hết bệnh, giảm bệnh, không đổi, tái phát. Ngay sau mổ có 45 bệnh nhân thì 34 hết bệnh (75.6%), và có 11 trường hợp chỉ giảm triệu chứng chiếm(24.4%). Tuy nhiên đến khi thời điểm xuất viện, khoản 10 ngày sau phẫu thuật có hai trường hợp sau mổ đã hết nhưng xuất hiện lại co giật vì vậy kết quả lúc này hết bệnh trong 32 (71.1%) và 13 trường hợp giảm bệnh (28.9%). Nhóm bệnh này được theo dõi sau mổ 1 tháng thì 5 trường hợp giảm khi xuất viện thì tiến triển bệnh hết hoàn toàn đưa nhóm hết bệnh ở thời điểm này là 37 trường hợp (82.2%). Khi theo dõi tiếp cho đến 3 tháng sau mổ, thêm 5 trường hợp giảm bệnh lúc 1 tháng tiến triển hết bệnh hẳn, và kết quả lúc này của nhóm 45 bệnh nhân theo dõi sau 3 tháng bào gồm hết bệnh trong 42 bệnh nhân chiếm (93.3%) và 3 trường hợp giảm bệnh (6.7%). 15 Vào thời điểm 6 tháng sau mổ, có 37 trường hợp được theo dõi, lúc này 36 trường hợp (97.3%) là hết bệnh, chỉ có 1 trường hợp triệu chứng vẫn còn. Và ở thời điểm 1 năm sau mổ có 31 bệnh nhân, 2 năm sau mổ có 19 bệnh nhân thì tất cả bệnh nhân đều hết bệnh đạt 100%. Tuy nhiên cho đến thời điểm 3 năm sau mổ, chúng tôi có 7 trường hợp được theo dõi, lúc này có 2 trường hợp xuất hiện triệu chứng lại sau khi đã hết hẳn biểu hiện bệnh tái phát chiếm (28.6%). Biểu đồ 3.2: Kết quả vi phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh nhân co giật nửa mặt So sánh hiệu quả của phẫu thuật trên thang điểm mức độ nặng của bệnh cũng như các rối loạn chức năng trước và sau phẫu thuật: Bảng 3.8: So sánh kết quả rối loạn chức năng trước và sau phẫu thuật Triệu chứng Trung bình, độ lệch chuẩn Trước mổ Sau mổ Giá trị P 3.13(0.06) 0.13(0.07) <0.001 Jankovic Rối loạn chức năng Khó khăn khi lái xe 2.33(0.11) 1.11(0.04) <0.001 Khó khăn đọc sách 2.38(0.11) 1.11(0.04) <0.001 Khó khăn xem Tivi 2.38(0.11) 1.11(0.04) <0.001 Cảm giác bi quan 2.51(0.09) 1.28(0.07) <0.001 Tránh tiếp xúc bằng mắt 3.2(0.10) 1.31(0.08) <0.001 Cảm giác xấu hổ về bệnh 3.24(0.11) 1.31(0.08) <0.001 Lo lắng phản ứng của người khác 3.24(0.11) 1.31(0.08) <0.001 Phép kiểm t (so sánh hai trung bình có dữ liệu bắt cặp) P<0.001 16 3.7. Biến chứng phẫu thuật Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong, tất cả các bệnh nhân xuất viện không để lại các di chứng. Có 6 trường hợp lúc xuất viện có dấu hiệu liệt mặt (13.3%), nặng nhất là liệt mặt độ 4 (2 bệnh nhân, 4.4%). Tuy nhiên tất cả những bệnh nhân này đều hồi phục hoàn toàn hay một phần sau đó. Hiện tại sau thời gian theo dõi còn 3 bệnh nhân (6.6%) còn liệt mặt, trong đó 2 trường hợp liệt mặt độ 2 và 1 trường hợp nặng nhất là độ 3. Có 1 trường hợp giảm thính lực sau mổ (2.2%), sau khi theo dõi 3 tháng triệu chứng vẫn không cải thiện được đo thính lực đồ cho thấy bệnh nhân bị giảm thính lực 4/10. Một bệnh nhân khác sau mổ có liệt nhẹ dây IX, X nhưng bệnh nhân này cũng hồi phục hoàn toàn khi xuất viện.Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp có dò dịch não tủy qua vết mổ vào ngày thứ 3 sau mổ nhưng sau khi dẫn lưu thắt lưng thì bệnh ổn định xuất viện. Có 1 trường hợp nhiễm trùng da vết mổ, xuất hiện triệu chứng vào ngày thứ 4 của bệnh. Nổi bật có 1 bệnh nhân bị máu tụ hố mổ phải mổ lại lấy máu tụ giải ép và dẫn lưu não thất ra ngoài. 3.8. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 3.8.1. Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả sớm sau phẫu thuật Bảng 3.10 Các yếu tố liên quan đến kết quả hết bệnh sớm sau phẫu thuật Yếu tố Kết quả sớm sau phẫu thuật, Tần số(%) Hết Nữ P 1.03(0.177-6.07) 0.641 4.5(0.84-23.98) 0.063 Không Giới Nam OR 6(75) 2(25) 28(75.68) 9(24.32) Thời gian khởi phát bệnh < 5 năm 17(89.47) 2(10.53) > 5 năm 17(65.38) 9(34.62) 17 Kết quả sớm sau phẫu thuật, Tần số(%) Yếu tố Độc tố Botulinum Có Không Hết Không 14(73.68) 5(26.32) 20(76.92) 6(23.08) Thang điểm Jankovic Mức độ 3 26(74.29) 9(25.71) Mức độ 4 6(75) 2(25) Số lượng mạch máu chèn ép 1 mạch máu 25(80.65) 6(19.35) 2 mạch máu 9(64.29) 5(35.71) Vị trí mạch máu chèn ép trên TK VII Ngay gốc đi ra Ngay gốc và giữa VII-VIII OR P 0.84(0.21-3.3) 0.536 0.96(0.16-5.657) 0.671 2.31(0.56-9.48) 0.207 1.03(0.09-11.08) 0.688 31(75.61) 10(24.39) 3(75) 1(25) Phép kiểm chính xác Fisher (P<0.001) 3.8.2. Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả liệt mặt sau phẫu thuật Thời gian khởi phát bệnh dài hơn 5 năm có biến chứng liệt mặt sau mổ cao hơn nhóm bệnh nhân có thời gian diễn tiến bệnh ngắn hơn 5 năm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P=0.009<0.05 với phép kiểm chi bình phương có hiệu chỉnh Yale. Nhóm bệnh nhân có mạch máu chèn ép vừa ở ngay gốc đi ra của dây thần kinh VII và giữa thần kinh VII-VIII có tỉ lệ liệt mặt cao hơn nhóm bệnh nhân chỉ chèn ép ngay gốc đi ra của thần kinh VII, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P=0.002<0.05 với phép kiểm chi bình phương có hiệu chỉnh Yale. Ngoài ra thu thập số liệu cho thấy không có mối tương quan giữa mức độ nặng của bệnh theo thang điểm Jankovic và số lượng mạch máu chèn ép trên biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật. 18 Chương 4: BÀN LUẬN 4.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật Thời gian kéo dài triệu chứng của bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 5 năm, cũng không khác so với các tác giả khác. Khi xem xét các rối loạn chức năng trong nhóm nghiên cứu, tình trạng co giật co thắt cơ vòng mi làm ảnh hưởng tầm nhìn của bệnh nhân khi lái xe, khi đọc sách cũng như xem Tivi trong 42 trường hợp (93.3%) trong đó có 4 trường hợp mức độ nặng (8.8%). Gần 95.6% bệnh nhân có bi quan về tình trạng bệnh từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng trong đó có 1 trường hợp nặng (2.2%). 4.3. Đặc điểm hình ảnh học cộng hưởng từ Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 45 trường hợp co giật nửa mặt cho thấy khả năng phát hiện có mạch máu chèn ép trên CHT chỉ trong 88% trường hợp tuy nhiên khả năng định danh chính xác mạch máu chèn ép so sánh trong khi mổ chỉ 69% vì độ phân giải của hình ảnh chưa rõ nét cũng như các bác sĩ hình ảnh học cũng chưa có nhiều kinh nghiệm trong việc định danh chính xác giải phẫu mạch máu vì vậy vẫn còn hạn chế trong kết quả thu được khi so sánh với các tác giả khác. 4.4. Kỹ thuật phẫu thuật và các dấu hiệu quan sát khi mổ Theo kinh nghiệm của chúng tôi trên 45 trường hợp phẫu thuật, trong hầu hết chúng tôi thành công khi chọn cách tiếp cận kinh điển, tuy nhiên trong một số trường hợp có nhánh động mạch TNTD che khuất ngay hồi nhung nút làm cản trở thao tác vén hồi này để tiếp cận gốc dây thần kinh VII, lúc này chúng tôi phải thay đổi cách tiếp cận, thường chúng tôi chuyển hướng bóc tách lên trên phía dây VII –VIII, sau đó bóc tách xuống dưới gốc dây thần kinh VII tại rãnh hành cầu. Tuy nhiên cách bóc tách này chúng tôi thường có vén nhẹ lên phía trên gốc dây thần kinh tiền đình ốc tai mới bộc lộ rõ được dây VII. Trong quá trình thực hiện nghiên cứu của chúng tôi, khoảng gần một nửa số bệnh nhân đầu chúng tôi đều thực hiện theo cách tiếp cận trên tuy nhiên khi bóc tách mạch máu ra khỏi dây VII chúng tôi mắc phải 2 sai lầm: (1) trong quá trình thao tác có đụng chạm đến dây VII, (2) cố gắng bóc tách quá mức các động mạch cũng như tĩnh mạch chạy song song trên đường đi của dây thần kinh này. Với cách bóc tách này 19 thì hầu hết bệnh nhân đều hết co giật sau mổ nhưng tỉ lệ liệt mặt sớm sau mổ cao gần 15 %. Sau khi đọc lại y văn cũng như ý kiến của tác giả Rhoton và tác giả Testsuo Kanno cho thấy vùng rễ đi ra gây ra bệnh lý kích thích mạch máu thần kinh ở dây V và dây VII khác nhau, trong trường hợp co giật nửa mặt vùng này chỉ khu trú ngay vị trí đi ra của rễ thần kinh tại thân não, còn các mạch máu đi song song, vuông góc hoặc chèn ở phần xa của thần kinh VII hiếm khi là nguyên nhân trong khi đó trong trường hợp đau thần kinh V thì toàn bộ dây thần kinh V từ hạch Gasser đi vào cầu não đều có thề là vùng gây kích thích nếu có mạch máu chèn ép (hình 4.2). Vì vậy chúng tôi thay đổi cách bóc tách, chúng tôi tập trung tìm mạch máu chèn vào nơi thoát ra của rễ thần kinh VII, bóc tách hết tất cả các mạch máu vị trí này hạn chế đụng dây VII, và khi đã tìm thấy được mạch máu gây chèn ép rõ ràng rồi thì hạn chế thao tác trên các mạch máu đi song song với dây thần kinh hoặc cũng như các tĩnh mạch nhỏ đi cạnh. Với cách tiếp cận đó thì chỉ có 2/3 trường hợp hết co giật nửa mặt ngay sau mổ và gần 1/3 trường hợp chỉ giảm co giật nửa mặt tuy nhiên không có trường hợp nào bị liệt mặt sớm sau mổ. Hình 4.2: Vùng đi vào(đi ra) của thần kinh V và thần kinh VII có thể bi mạch máu kích thích gây ra bệnh. “Nguồn: Testsou Kanno, 2012” 4.5. Kết quả phẫu thuật giải ép vi mạch Kết qủa sớm trong nghiên cứu của chúng tôi giống tác giả sindou, tuy nhiên hơi cao hơn khi so sánh với tác gải Samii và V.V. Nho. 20 Bảng 4.4: Kết quả ngay sau phẫu thuật so sánh với các tác giả khác Samii (n=117) Sindou (n=147) Chúng tôi V.V.Nho (n=45) (n=30) Hết 59% 75% 75,6% 60% Giảm 41% 25% 24,4% 20% 0 0 0 20% Kết quả phẫu thuật sớm Không thay đổi Trong lô nghiên cứu của chúng tôi đa phần cách trường hợp bệnh nhân sẽ hết co giật sau 2 tuần, duy nhất chỉ có 2 bệnh nhân phải đến gần 3 tháng sau mổ mới hết hoàn toàn. Bảng 4.5: Kết quả phẫu thuật sau thời gian theo dõi so sánh với các tác giả khác. Samii (9,4 năm) Sidou (7 năm) Jannetta Chúng tôi (1,5 năm) Hết 90,6% 87% 88% 93% Giảm 4,5% 4% 11% 3,6% Tái phát 5,9% 9% 1% 4,4% Kết quả phẫu thuật muộn Đặc điểm hết muộn trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp so với các tác giả khác tuy nhiên cho đến thời điểm 3 năm sau mổ, chúng tôi có 7 trường hợp được theo dõi, lúc này có 2 trường hợp xuất hiện triệu chứng lại sau khi đã hết hẳn biểu hiện bệnh tái phát. Tuy nhiên do thời gian theo dõi của chúng tôi là khá ngắn trung bình 15 tháng so vời thời gian các tác giả khác như Samii theo dõi trung bình 9,4 năm (giới hạn từ 1-17,6 năm), tác giả Sindou có thời gian theo dõi sau cùng giới hạn từ 1-20 năm (trung bình 7 năm) vì vậy kết quả này chúng tôi cần phải tiếp tục theo dõi trong tương lai.