Tài liệu đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương [tt]

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương bụng nói chung và CTG nói riêng là một cấp cứu ngoại khoa ngày càng tăng cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại, tốc độ đô thị hoá và sự gia tăng nhanh chóng của các phương tiện giao thông tốc độ cao. Trước đây phần lớn các trường hợp chẩn đoán CTG đều được chỉ định mổ. Phẫu thuật chấn thương gan đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật mổ. Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao. Ngày nay, nhờ những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, cơ chế chấn thương, sự phát triển vượt bậc của chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là CLVT trong chẩn đoán chấn thương bụng kín, cho phép xác định rõ mức độ CTG, qua đó làm thay đổi thái độ điều trị trong CTG. Tuy nhiên để đưa ra những chỉ định chính xác giúp thày thuốc lâm sàng phân loại điều trị bệnh nhân chấn thương gan chưa có nghiên cứu nào so sánh đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thương gan bằng chụp CLVT, đồng thời những đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật CTG. Đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương” có hai mục tiêu: 1. Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ CTG đơn thuần bằng chụp CLVT. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn thuần do chấn thương. Ý nghĩa của luận án: - Đề tài có ý nghĩa khoa học, thực tiễn: Việc đối chiếu lâm sàng và chụp CLVT trong chấn đoán CTG có giá trị thực tiễn cao hiện nay. - Phương pháp nghiên cứu khoa học, tiêu chuẩn lựa chọn ở hai nhóm: nhóm đối chiếu lâm sàng và CLVT và nhóm được điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn thuần. Số liệu nghiên cứu đáng tin cậy, tiến hành tại một cơ sở lớn. - Đề tài đúng mã số chuyên ngành, không trùng lắp với các đề tài đã công bố. Bố cục của luận án: Luận án gồm 140 trang, 4 chương, 40 bảng, 14 biểu đồ, 45 hình, 167 tài liệu tham khảo trong đó có 27 tài liệu tiếng Việt Nam, 138 tài liệu tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp. 2 CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu gan: 1.1.1. Các phương tiện cố định gan * Các dây chằng: - Dây chằng tam giác phải và trái dễ bị xé rách bao gan, nhu mô theo cơ chế gián tiếp. - Dây chằng tròn, mạc chằng liềm là nơi dễ bị xé rách nhất. - Các dây chằng khác: như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thường giữa gan và vòm hoành…khi bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan cũng có có nguy cơ bị xé gây chảy máu. * Cuống gan và các thành phần cuống gan Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật. - Cuống phải: bao gồm cuống PTS tận cùng bởi 2 nhánh HPT VI, HPT VII và cuống PTT bởi nhánh HPT V, HPT VIII. - Cuống trái: có 3 nhóm nhánh bên: nhánh vào HPT IV, HPT III và HPT II. * Tĩnh mạch gan - TMGG: nhận máu của phân thuỳ IV, PTT và đổ vào TMCD. - TMGP: nhận máu của PTS và PTT. - TMGT: nhận máu của thùy trái và phân thùy IV. - Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và gồm 2 nhóm: những tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào TMCD và những tĩnh mạch tương đối lớn và rất đều đặn. - Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải đổ thằng vào mặt bên TMCD. 1.1.2. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan * Theo các tác giả Anh-Mỹ: Năm 1953, Healey và Schroy chia gan thành 2 thuỳ bao gồm thùy phải và thùy trái. 4 phân thùy gồm: PTT, PTS, phân thùy giữa và phân thùy bên. Thùy đuôi gọi là phân thuỳ lưng. Mỗi phân thuỳ lại được chia thành 2 phần nhỏ hơn: trên và dưới. Phân thuỳ lưng được chia làm 3 phần: phải, trái và mẩu đuôi. * Theo các tác giả Pháp: Couinaud, năm 1957 chia thành 2 nửa: gan phải và gan trái. 4 phân khu gồm: bên phải, cạnh giữa phải. cạnh giữa trái và bên trái. Riêng thuỳ đuôi tạo thành phân khu lưng. 8 phân thuỳ được đánh số từ I – VIII theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan. * Trường phái Việt Nam: năm 1963, Tôn Thất Tùng đã phối hợp 2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp với kinh nghiệm Việt Nam để đưa ra một quan điểm phân thuỳ gan thống nhất riêng của Việt Nam. Về nội dung phân chia 2 nửa gan, 8 HPT là dựa theo Couinaud, còn 4 phân thuỳ thì theo các tác giả Anh-Mỹ. Chúng tôi sử dụng danh pháp của Tôn Thất Tùng trong nghiên cứu này. 3 Năm 2000, tại Brisbane (Úc), diễn ra hội nghị phẫu thuật gan đã thồng nhất đưa ra danh pháp về giải phẫu gan và phẫu thuật cắt gan. 1.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn thương gan 1.2.1. Các phương pháp thăm dò hình ảnh * Chụp bụng không chuẩn bị: cung cấp các dấu hiệu gián tiếp của vỡ gan * Siêu âm: phát hiện dịch ổ bụng với độ nhạy rất cao, phát hiện tạng tổn thương, có giá trị trong định hướng và theo dõi tiến triển của tổn thương. * Chụp cộng hưởng từ: MRCP có thể sử dụng để đánh giá tổn thương đường mật. * Chụp nhấp nháy đồ: nghi ngờ có rò rỉ dịch mật vào ổ bụng. * Chụp mạch máu: thường để điều trị can thiệp qua đường nội mạch và còn được sử dụng trong trường hợp chảy máu đường mật. * Chụp cắt lớp vi tính gan +Giải phẫu CLVT gan mật: dựa trên các mốc tĩnh mạch gan và các nhánh phải và trái của TMC, các mặt phẳng tưởng tượng đi qua các mạch máu trên giúp phân biệt vị trí các thuỳ và phân thuỳ gan. +Phân loại mức độ tổn thương gan trên CLVT: Năm 1994, Hội Phẫu Thuật Chấn Thương Mỹ (American Association for the Surgery of Trauma - AAST) đã chia tổn thương gan thành 6 độ 1.2.2. Tình hình nghiên cứu cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương gan * Trên thế giới: Các nghiên cứu trên thế giới từ những năm 80 và 90 của thế kỷ trước cho đến nay cho thấy rằng CLVT rất có giá trị trong phát hiện CTG, giúp cho các nhà phẫu thuật dễ dàng và tự tin trong điều trị bảo tồn. * Trong nước: Năm 2007 tác giả trong nước đã đánh giá khả năng chẩn đoán của CLVT trong CTG với độ nhạy đạt mức tuyệt đối 100%, độ chính xác 94,8%, giá trị dự báo dương tính 94,8%. 1.3. Các phương pháp điều trị chấn thương gan 1.3.1. Điều trị bảo tồn không mổ: * Lâm sàng: theo dõi sát tình trạng toàn thân, huyết động và tình trạng bụng * Cận lâm sàng:theo dõi các chỉ số về công thức máu, sinh hóa và hình ảnh đặc biệt là CLVT * Điều trị: hồi sức tích cực, nghỉ ngơi bất động tại giường bệnh. * Trong quá trình theo dõi phát hiện các biến chứng để có thái độ xử trí can thiệp thủ thuật hay phẫu thuật: 1.3.2. Điều trị nút mạch * Chỉ định: CTG độ III trở lên có tổn thương mạch, huyết động ổn định. * Chống chỉ định: sốc tụt huyết áp và có tổn thương tạng phải mổ * Can thiệp nội mạch điều trị tổn thương động mạch gan: Sử 4 dụng các vật liệu gây tắc mạch tùy theo tổn thương. 1.3.3. Các phương pháp điều trị phẫu thuật * Chỉ định mổ: Sốc nặng và điều trị bảo tồn thất bại * Nguyên tắc xử trí phẫu thuật: xử lý mạch máu, đường mật, lấy đi nhu mô gan đã mất sức sống. * Kĩ thuật chủ yếu xử trí thương tổn + Khâu gan đơn thuần, đốt điện cầm máu thường áp dụng cho CTG nhẹ. + Thắt động mạch gan chọn lọc. Thắt chọn lọc nhánh trái hoặc nhánh phải, hoặc động mạch gan. + Chèn gạc, bọc gan bệnh nhân sốc nặng không thể kéo dài cuộc mổ. + Dẫn lưu gan đơn thuần ít được sử dụng + Các kỹ thuật xử lí thương tổn tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ dưới. - Sửa tổn thương tĩnh mạch không dùng shunt: gồm các phương pháp Tôn Thất Bách, phương pháp Heaney và phương pháp Dale coln. - Sửa tổn thương tĩnh mạch có dùng shunt: gồm các phương pháp Buckberg, phương pháp Albert E.Yellin và phương pháp của Pilcher. - Sửa tổn thương dưới tuần hoàn ngoài cơ thể: đánh giá chính xác các tổn thương, cầm máu chính xác và chắc chắn. + Sửa tổn thương đường mật: tổn thương nhánh ngoại vi khâu cầm mật đơn giản, tổn thương đường mật PT hay HPT xét cắt gan, tổn thương ống gan khâu lại trên sonde, tạo hình, nối mật ruột. Mở thông túi mật hoặc dẫn lưu đường mật chính làm giảm áp lực đường mật. + Phương pháp ghép gan: Ghép gan trong trường hợp tổn thương gan phức tạp, nghiêm trọng. + Các phương pháp cắt gan: gồm các phương pháp Tôn Thất Tùng, Lortat-Jacob và Bismuth. Phương pháp Tôn Thất Tùng có nhiều ưu điểm và hiện đang được áp dụng rộng rãi. * Điều trị các biến chứng sớm sau mổ + Chảy máu sau mổ: tùy từng trường hợp,có thể là truyền máu, chụp mạch hay mổ cấp cứu. + Chảy máu đường mật: điều trị bằng can thiệp nội mạch được coi như một biện pháp điều trị rất có giá trị. + Ổ áp xe trong và ngoài gan: chọc hút hoặc dẫn lưu dưới siêu âm thường cho kết quả tốt. + Viêm phúc mạc mật: cần phải chỉ định mổ lại cấp cứu ngay. 1.3.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước * Tình hình nghiên cứu trên thế giới + Giai đoạn đầu: không chú ý tới các gianh giới về giải phẫu chỉ chú trọng điều trị cầm máu. + Thời kỳ cắt gan hiện đại: có sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu 5 gan để cải tiến kỹ thuật cắt gan với mục đích làm giảm chảy máu khi cắt nhu mô gan. Những tiến bộ của CLVT đã giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương gan, làm thay đổi thái độ điều trị ở những bệnh nhân CTG, tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ tăng cao. * Tình hình nghiên cứu trong nước Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng được công bố lần đầu tiên 1962 tại Berlin. Trịnh Hồng Sơn đã nghiên cứu CTG tại Bệnh viện Việt Đức trong 6 năm 1990 – 1995, đã nhấn mạnh tình trạng huyết động khi tới viện có ý nghĩa tiên lượng và tổng kết các thương tổn phối hợp kèm theo, các kỹ thuật điều trị cũng như tỷ lệ biến chứng sau mổ. Gần đây nhất, tác giả Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu điều trị bảo tồn chấn thương gan được áp dụng với 84,4%, kết quả tốt đạt 89%. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu * Cho mục tiêu 1: Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ CTG đơn thuần bằng chụp CLVT * Cho mục tiêu 2: Kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan đơn thuần do chấn thương 2.2. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả có phân tích tiến cứu. Trong thời gian từ tháng 1 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2011. Các bước tiến hành nghiên cứu + Chẩn đoán và xử trí CTG đơn thuần được thực hiện theo một phác đồ thống nhất về chỉ định điều trị, đánh giá tổn thương gan trên phim chụp CLVT và trong mổ. + Mức độ CTG được đánh giá bằng CLVT. + Quyết định thái độ xử trí bảo tồn không mổ hay mổ cấp cứu. Các nội dung nghiên cứu * Đối chiếu độ CTG với các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: bao gồm các nguyên nhân, cơ chế chấn thương, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, tình trạng trước khi đến viện và thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện. * Đối chiếu độ CTG với các dấu hiệu lâm sàng CTG + Triệu chứng toàn thân: Thay đổi huyết động nhịp thở, dấu hiệu mất máu cấp, biểu hiện tình trạng sốc, hôn mê, tri giác giảm. + Triệu chứng cơ năng: đau bụng vùng DSP, đau khắp bụng hoặc không có triệu chứng. + Triệu chứng thực thể: - Xây sát thành bụng vùng đáy ngực phải và DSP 6 - Bụng chướng: bụng chướng căng, chướng vừa, chướng nhẹ hay không chướng. - Phản ứng thành bụng khu trú hay lan tỏa. - Co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc. * Đối chiếu độ CTG với các xét nghiệm cận lâm sàng + Các xét nghiệm huyết học bao gồm: hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit được phân nhóm thành 3 mức độ mất máu. + Các xét nghiệm đông máu bao gồm tỷ lệ Prothromobine, Fibrinogene, số lượng tiểu cầu để đánh giá chức năng đông máu. + Định lượng men gan: SGOT, SGPT; bilirubin máu, Albumin và Protein máu, định lượng Ure, Creatinin máu. * Đối chiếu độ CTG với các thăm dò hình ảnh + Siêu âm bụng: Tìm dịch tự do trong ổ bụng, xác định vị trí, tính chất tổn thương gan + Chụp CLVT ổ bụng: Chụp CLVT xác định vị trí, tính chất tổn thương gan, phân độ các tổn thương theo Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (American Association for the Surgery of Trauma – AAST, 1994). Bảng 2.1: Phân độ CTG của AAST năm 1994 Phân độ Mô tả tổn thương Độ I - Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt - Rách nhu mô sâu < 1cm Độ II - Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô <10cm - Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm Độ III - Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, Tụ máu trong nhu mô > 10cm hay lan rộng. - Rách nhu mô sâu > 3cm Độ IV - Tổn thương nhu mô 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 hạ phân thuỳ trong 1 thuỳ gan Độ V - Tổn thương nhu mô >75% trong 1 thuỳ gan hay >3 hạ phân thuỳ trong 1 thuỳ gan - Tổn thương mạch máu (TM gan/TMCD) Độ VI - Đứt rời cuống gan. - Phương tiện: Máy chụp CLVT đơn dãy đầu thu tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức. Chiều dày lớp cắt có thể thay đổi 1mm - 10mm. - Đọc kết quả: Vị trí tổn thương (Tôn Thất Tùng). các dấu hiệu CTG: đường vỡ; đụng dập nhu mô; tụ máu nhu mô; tụ máu dưới bao; thiếu máu nhu mô; thoát thuốc cản quang. Phân độ CTG trên phim chụp CLVT áp dụng theo phân độ của AAST 1994. 7 * Đánh giá lượng dịch ổ bụng: Trên siêu âm cũng như chụp CLVT, dựa trên số khoang ổ bụng có dịch. * Chẩn đoán chấn thương gan: Dựa vào kết quả chụp phim CLVT. * Đánh giá độ nặng của CTG: Theo phân loại của AAST 1994. * Đánh giá mức độ mất máu: dựa trên phân độ mất máu để ước tính lượng dịch, máu phải bù. * Chỉ định điều trị + Chỉ định điều trị bảo tồn không mổ: Huyết động ổn định, không tổn thương tạng ổ bụng phối hợp phải mổ. + Mổ cấp cứu bụng: Sốc mất máu, điều trị bảo tồn không mổ thất bại. * Điều trị phẫu thuật + Mổ mở hay nội soi ổ bụng. + Đường mở bụng: giữa trên dưới rốn, dưới sườn 2 bên, đường Mercedes hay đường Kehr. + Đánh giá mức độ tổn thương gan: vị trí tổn thương gan dựa vào giải phẫu gan của Tôn Thất Tùng, phân độ tổn thương gan trong mổ theo phân độ của Moore. + Các phương pháp xử lý tổn thương gan - Đốt điện: Sử dụng dao đốt điện đơn cực hay lưỡng cực. - Khâu cầm máu: Sử dụng chỉ tiêu chậm liền kim, thực hiện mũi khâu chữ U lấy hết chiều sâu đường vỡ. - Cắt gan theo tổn thương: Chỉ lấy bỏ phần gan mất nuôi dưỡng thực sự và không quan tâm đến các mạch của vùng này. - Cắt gan theo giải phẫu (theo phương pháp Tôn Thất Tùng) bao gồm: cắt gan trái, gan phải, thùy trái, thùy phải, các phân thùy. - Chèn gạc cầm máu: - Xử lý tổn thương động mạch gan: Khâu ĐMG hay thắt ĐMG chọn lọc. - Các phẫu thuật xử lý tổn thương TMG, TMC, TMCD: Sửa tổn thương tĩnh mạch trực tiếp, dung shunt và tuần hoàn ngoài cơ thể. - Các phẫu thuật dẫn lưu đường mật, các kỹ thuật xử lý tổn thương đường mật: Dẫn lưu đường mật hay mở thông túi mật, khâu ống gan trên sonde, nối mật ruột hay cắt gan. * Theo dõi phát hiện các biến chứng sau mổ: Chảy máu sau mổ, chảy máu đường mật, viêm phúc mạc mật, ổ tụ dịch mật, áp xe gan, áp xe dưới hoành, rò mật sau mổ,biến chứng tại phổi và màng phổi, suy gan, suy đa tạng * Điều trị biến chứng: tùy diễn biến, biến chứng mà chỉ định phẫu thuật hay thủ thuật. * Số ngày nằm viện 8 * Kết quả sớm sau điều trị phẫu thuật + Tốt: Không có tai biến và biến chứng hay bệnh nhân có biến chứng nhẹ được điều trị khỏi không phải can thiệp lại. + Trung bình: bệnh nhân có biến chứng được xử lý ổn định. + Xấu: Tử vong, có biến chứng nặng gia đình xin về. 2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn đều có mẫu bệnh án riêng với đầy đủ các thông số cần thiết đã nêu. Xử lý số liệu theo chương trình phần mềm thống kê y học SPSS 15.0. 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu Các thông tin riêng của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn bảo mật và chỉ sử dụng cho nghiên cứu. Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng xét duyệt của Học Viện Quân Y, Bộ Quốc Phòng quyết định. Nghiên cứu được Bệnh viện Việt Đức và Học Viện Quân Y chấp nhận. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung Từ tháng 1 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2011 tại bệnh viện Việt Đức có 176 bệnh nhân CTG đơn thuần được vào cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức trong đó có 166 bệnh nhân được chỉ định chụp CLVT gan để đánh giá và phân độ CTG trên phim chụp cắt lớp vi tính. 142 bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ chiếm tỷ lệ 78,1%. 24 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 15%) trong số bệnh nhân được chụp CLVT sau khi được đánh giá tổn thương gan đã được mổ cấp cứu. 10 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 6,9%) vào viện trong tình trạng nặng sốc mất máu nên đã được chỉ định mổ cấp cứu để đánh giá tổn thương gan trong phòng mổ mà không có phim CLVT. 3.2. Nhóm bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương gan đơn thuần bằng chụp cắt lớp vi tính Bảng 3.5: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với nguyên nhân châấn thương Hình thức CT Độ CTG Độ I Độ II Độ III Tai nạn giao thông n % 1 0,7 20 15,4 60 46,2 Tai nạn lao động n % 1 5,9 3 17,6 5 29,4 Tai nạn sinh hoạt n % 0 0,0 7 36,8 8 42,1 9 Độ IV 38 29,2 6 35,3 3 Độ V 11 8,5 2 11,8 1 Tổng 130 78,3 17 10,2 19 P p = 0,011 Nguyên nhân chủ yếu gây ra CTG là TNGT chiếm tỷ lệ 78,3% Bảng 3.8: Đối chiếu mức độ chấn thương gan 15,8 5,3 11,5 với mạch khi vào viện Mạch ≤ 90 n 2 20 48 23 5 98 Độ CTG Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng P 90 - 120 n % 0 0,0 10 16,9 24 40,7 20 33,9 5 0,5 59 35,6 p = 0,001 % 2,0 20,4 49,0 23,5 5,1 59,0 ≥ 120 n 0 0 1 4 4 9 % 0,0 0,0 11,2 44,4 44,4 5,4 Mức độ chấn thương gan nặng tăng dần theo mạch của bệnh nhân khi vào viện, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001. Bảng 3.9: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với mức độ thiêấu máu ban đâầu Thiếu máu Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ CTG Độ I Độ II Độ III n % n % n % n % 2 27 63 1,5 20,1 47,0 0 3 9 0 0 1 0,0 0,0 14,4 0 0 0 0,0 0,0 0,0 Độ IV 34 25,4 9 0,0 12,5 37,5 37,5 1 100,0 Độ V Tổng P 8 134 6,0 80,7 3 24 42,8 4,2 0 1 42,8 3 12,5 3 14,5 7 p = 0,005 0,0 0,6 10 Mức độ chấn thương gan càng nặng thì mức độ mất máu càng cao với p = 0,005 11 Bảng 3.10: Liên quan giữa mức độ thiếu máu ban đầu và phương pháp điều trị Mổ cấp cứu trì Phương pháp Bảo tồn hoãn điều trị Tổng Thiếu máu n % n % Độ I 123 91,8 11 8,2 134 Độ II 17 70,8 7 29,2 24 Độ III 2 28,6 5 71,4 7 Độ IV 0 0,0 1 100,0 1 P p < 0,001 Mức độ thiếu càng nặng thì tỷ lệ phẫu thuật càng tăng (p<0,001) Bảng 3.12: Đốấi chiêấu tnh trạng bụng chướng khi vào viện Bụng chướng Độ I Độ II Không chướng Chướng nhẹ Chướng vừa Chướng căng Tổng P 2 0 0 0 2 16 13 1 0 30 p < 0,001 Độ III 6 41 26 0 73 Độ IV 1 11 28 7 47 Độ V Tổng 0 0 4 10 14 25 65 59 17 166 CTG càng nặng thì bụng càng chướng căng với p < 0,001 Bảng 3.13: Đối chiếu tình trạng bụng chướng khi vào viện và phương pháp điêầu trị Bụng chướng Không chướng Chướng nhẹ Chướng vừa Bảo tồn n 25 65 44 74,6 % 100,0 100,0 15 Bảo tồn chuyển mổ n % 0 0,0 0 0,0 25,4 59 Tổng 25 65 12 Chướng căng P 8 47,1 9 p < 0,001 52,9 17 Bụng chướng càng nặng thì tỷ lệ chuyển mổ cấp cứu càng cao với p<0,001. Bảng 3.14: Đối chiếu mức độ chấn thương gan và tnh trạng mâất máu Mất máu Độ CTG Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng P Không n % 2 2,3 18 20,7 43 49,4 21 24,1 3 3,5 87 52,4 n 0 8 21 9 4 42 Nhẹ Trung bình % n % 0,0 0 0,0 19,0 2 7,7 50,0 7 26,9 21,4 15 57,7 9,6 2 7,7 25,3 26 15,7 p = 0,001 Nặng n % 0 0,0 2 18,2 2 18,2 2 18,2 5 45,4 11 6,6 Mức độ mất máu càng nặng thì độ chấn thương gan càng tăng với p=0,001 Bảng 3.15: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với xét nghiệm sinh hóa máu (SGOT) Xét nghiệm SGOT Độ CTG Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng P Lần 1 n X ± SD Lần 2 n Lần 3 X ± SD 2 193,5±92,6 2 87,0±42,4 30 346,0±385,8 24 136,1±110,1 73 600,1±783,1 55 429,8±1184,5 47 1257,0±1476,6 42 614,1±811,8 14 907,1±550,1 13 966,2±835,2 166 481,2 762,2 136 ±936, 79 ±1023 8 ,4 p < 0,001 p < 0,001 Bảng 3.16: Đối chiếu mức độ chấn thương gan n X ± SD 1 11 31 25 11 29,0 80,1±61,0 259,0±665,2 200,2±275,7 242,6±343,4 210, 6±3 43,4 p < 0,05 với xét nghiệm 13 sinh hóa máu (SGPT) Lần 1 Xét nghiệm SGPT Độ CTG Lần 2 n n X ± SD X ± n Lần 3 X ± SD SD 2 96,0±14,6 2 67,0±12,7 1 40,0 30 264,0±288,0 24 183,5±201,7 11 132,7±71,5 73 456,4±434,0 55 361,8±361,4 31 259,1±272,7 47 799,9±623,4 42 526,7±413,4 25 310,0±292,0 13 315,9 Độ V 14 614,7±393,6 818,5± 11 ±349, 551,8 2 Tổng 166 530,9±507,0 136 420,6±412,4 79 263,0±274,4 P < 0,001 < 0,001 < 0,05 Mức độ tổn thương gan càng nặng thì chỉ số SGOT và SGPT khi Độ I Độ II Độ III Độ IV vào viện càng cao với p<0,001. Bảng 3.20: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với lượng dịch ổ bụng trên cắt lớp vi tính Dịch ổ bụng Không có Ít Độ CTG Độ I Độ II Độ III n 2 10 12 % 7,7 38,5 46,1 n 0 9 20 % 0,0 25,0 55,6 Độ IV 2 7,7 5 13,9 Trung Nhiều Tổng bình n % n % n % 0 0,0 0 0,0 2 1,2 6 17,6 5 7,1 30 18,1 14 41,2 27 38,6 73 44,0 11 29 41,4 47 28,3 32,4 3 8,8 9 12,9 14 8,4 34 20,5 70 42,1 166 100,0 Độ V 0 0,0 2 5,5 TỔNG 26 15,7 36 27,7 p p<0,001 Lượng dịch ổ bụng phát hiện trên phim chụp CLVT càng nhiều thì độ CTG càng nặng với p<0,001. Bảng 3.22: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các loại tổn thương gan trên cắt lớp vi tính 14 Độ I Độ II Độ III Độ IV n % n % n % n % Đụng giập, tụ máu 2 1,2 30 18,6 69 42,9 46 28,6 Tụ máu dưới bao 0 0.0 2 6,5 14 45,2 12 38,7 0 0. 12, 62, Thoát thuốc Đ/M 0. 0 1 5 2 0 5 5 0 Đường vỡ 2 1,4 29 20,4 66 46,5 38 26,8 Tổn thương túi mật 0 0.0 0 0.0 1 25,0 1 25,0 Chấn thương gan Độ V n % 14 8,7 3 9,6 p 0,002 0,849 25 ,0 7 4,9 <0,001 2 50,0 Bảng 3.23: Đối chiếu mức độ chấn thương gan và phương pháp điều trị Phương pháp điều trị Độ CTG Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng P Điều trị bảo tồn n % 2 1,4 29 20,4 66 46,5 38 26,8 7 4,9 142 100,0 Bảo tồn chuyển mổ n % 0 0,0 1 4,1 7 29,2 9 37,5 7 29,2 24 100,0 p = 0,001 CTG nặng độ IV và độ V ở nhóm điều trị bảo tồn chuyển mổ cấp cứu cao hơn so với nhóm điều trị bảo tồn với p = 0,001. 3.3. Nhóm bệnh nhân phẫu thuật Bảng 3.28: Độ chấn thương gan trong mổ Độ chấn thương gan Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng cộng n 0 1 7 10 16 34 Tỷ lệ (%) 0,0 2,9 20,6 29,4 47,1 100,0 Bảng 3.29: Đối chiếu độ chấn thương với các chỉ định điêầu trị phâẫu thuật PP điều trị Bảo tồn chuyển mổ Mổ cấp cứu Tồng 15 Độ tổn thương Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng n 0 1 7 9 7 24 % 0,0 41,0 29,2 37,5 29,2 70,6 n 0 0 0 1 9 10 % 0,0 0,0 0,0 10,0 90,0 29,4 n 0 1 7 10 16 34 % 0,0 2,9 20,6 29,4 47,1 100,0 Bảng 3.30: Vị trí tổn thương gan trong mổ Vị trí tổn thương gan HPT I HPT II HPT III HPT IV HPT V HPT VI HPT VII HPT VIII n 5 3 2 14 19 23 22 20 Tỷ lệ % 4,6 2,7 1,9 13,0 17,6 21,3 20,4 28,5 Bảng 3.31: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các phương pháp xử lý tổn thương gan Độ CTG Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Phương pháp xử trí Đốt điện cầm máu 0 0 1 2 0 Khâu gan 0 0 4 3 4 Cắt gan theo thương tổn 0 0 1 2 3 Cắt gan phải 0 0 1 2 8 Cắt gan Cắt gan trái 0 0 0 0 0 theo giải Cắt thùy trái 0 1 0 1 0 phẫu Cắt thùy phải 0 0 0 0 1 Bảng 3.32: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các phương pháp xử trí mạch gan Độ CTG Phương pháp xử trí Khâu TMCD Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V 0 0 0 2 3 16 Khâu TMGP, phải phụ Khâu TMGT Khâu TMGG Khâu TMC Thắt ĐMG 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 2 7 0 2 0 1 Bảng 3.33: Các phương pháp xử lý tổn thương đường mật Phương pháp xử trí Cắt túi mật Dẫn lưu đường mật Khâu tổn thương đường mật Dẫn lưu túi mật Chèn gạc Nối mật ruột n 19 6 3 2 1 1 Bảng 3.35: Đối chiếu mức độ chấn thương gan Tỷ lệ % 55,9 17,6 8,8 5,9 3,0 3,0 với các biêấn chứng sau mổ Độ CTG Biến chứng sau mổ Chảy máu sau mổ Chảy máu đường mật Viêm phúc mạc Rò mật Áp xe dưới hoành Rối loạn đông máu Suy gan Viêm phổi Suy đa tạng Nhiễm trùng vết mổ Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Tổng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 2 0 0 0 1 3 1 3 1 1 3 2 1 1 1 4 1 17 Bảng 3.37: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với thời gian năầm viện sau mổ Độ CTG Độ Độ Thời gian Độ I Độ III Độ IV Tổng II V nằm viện (ngày) < 10 0 1 1 2 5 9 10 – 20 0 0 3 5 6 14 > 20 0 0 3 3 5 11 Bảng 3.38: Đối chiếu mức độ chấn thương gan với kết quả điêầu trị phâẫu thuật Độ CTG Kết quả Tốt Trung bình Xấu Độ I 0 0 0 Độ II 1 0 0 Độ III Độ IV 3 3 1 Độ V Tổng 7 1 2 7 4 5 18 8 8 Bảng 3.39: Kêất quả điêầu trị chung Kết quả Tốt Trung bình Xấu n = 176 160 8 8 Tỷ lệ % 91,0 4,5 4,5 Bảng 3.40: Tử vong Tử vong Trên bàn mổ Sau mổ Tổng n 2 6 8 Tỷ lệ % 25 75 100 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ là 2,69/1. Độ tuổi trung bình (30,01±0,96). Lứa tuổi gặp nhiều nhất là từ 10 đến 39 tuổi với tỷ lệ cao nhất (75,9). TNGT đứng hàng đầu gây CTG (78,3%) với cơ chế chấn thương trực tiếp (87,3%). Chính nguyên nhân TNGT 18 cũng làm cho số bệnh nhân CTG nặng ở độ III, độ IV và độ V nhiều hơn chiếm tỷ lệ 80,7% bệnh nhân CTG nặng. Về nghề nghiệp đối tượng công nhân, học sinh sinh viên và nông dân chiếm phần lớn với 78,9%. Cán bộ công chức chỉ chiếm 6,0%, không có bệnh nhân nào chấn thương gan độ V trong nhóm đối tượng này. 4.2. Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan 4.2.1. Đối chiếu với các biểu hiện lâm sàng * Đối chiếu với tình trạng huyết động Kết quả của chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có huyết áp ≤ 70mmHg có tổn thương gan từ độ III trở lên và huyết áp tối đa < 90mmHg tổn thương gan từ độ II trở lên.Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ (thiếu máu độ I, II) có 158 bệnh nhân trong đó 11,4% số bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ chuyển mổ sau theo dõi. Thiếu máu độ III thì số bệnh nhân chuyển mổ sau theo dõi là 71,4% và đến thiếu máu độ IV thì 100% bệnh nhân chuyển mổ sau theo dõi. * Đối chiếu với các triệu chứng bụng 19 + Xây xát, đụng dập thành bụng: 62/166 trường hợp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 37,3% bệnh nhân có xây xát đụng dập thành bụng dưới sườn phải. Khi có tổn thương thành bụng khó có thể xác định đau do tổn thương thành bụng hay do tổn thương tạng dưới thành bụng. + Đau bụng: dấu hiệu đau dưới sườn phải thường gặp nhất có 163/166 trường hợp (98,2%) bệnh nhân CTG có dấu hiệu này. Tuy nhiên, đây là dấu hiệu chủ quan của người bệnh và cần phẫu thuật viên thăm khám để đánh giá được chính xác hơn. + Chướng bụng: tỷ lệ bệnh nhân có bụng chướng chiếm tỷ lệ 84,9%, chủ yếu nằm ở CTG từ độ II trở lên. Số bệnh nhân bụng chướng ở CTG độ II là 46,7%, độ III là 91,8%, độ IV là 97,9% và độ V là 100%. Với mức độ bụng chướng trong CTG, bụng không chướng và chướng nhẹ chủ yếu ở CTG độ I,II,III và tất cả các trường hợp bụng không chướng và chướng nhẹ đều được điều trị bảo tồn thành công. Mức độ CTG càng nặng thì bụng càng chướng căng và nguy cơ phải can thiệp phẫu thuật càng cao. + Các dấu hiệu thành bụng - Phản ứng thành bụng: 27,7% bệnh nhân không có dấu hiệu thành bụng, trong nhóm này phần lớn bệnh nhân ở các độ CTG II,III. Có dấu hiệu thành bụng khu trú ở vùng gan có tỷ lệ 72,3%, trong đó CTG độ I 100%, độ II 50%, độ III là 72,25%, độ IV 80,9% và độ V là 92,9 - Gõ đục vùng thấp: 49/166 trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu gõ đục vùng thấp chiếm tỷ lệ 29,5% trong đó hay gặp là bệnh nhân CTG độ III (34,7%), độ IV (38,3%) và độ V (35,7%). - Cảm ứng phúc mạc: 18 bệnh nhân có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc chiếm tỷ lệ 10,8%. Tất cả bệnh nhân có dấu hiệu này đều từ CTG độ III trở lên. Những trường hợp CTG nặng có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc thì nên nghĩ tới có tổn thương đường mật kèm theo. 4.2.2. Đối chiếu với các thăm khám cận lâm sàng * Xét nghiệm máu + Công thức máu: 100% bệnh nhân CTG độ I không có dấu hiệu mất máu. Mất máu nhẹ hoặc không mất máu là chủ yếu với tỷ lệ 77,7%; mất máu trung bình chiếm tỷ lệ 15,7% thường gặp ở CTG độ III, IV với tỷ lệ 84,6% những bệnh nhân mất máu trung bình; mất máu nặng có tỷ lệ 6,6% với CTG độ IV, V là 9/11 trường hợp chiếm tỷ lệ 81,8%. + Xét nghiệm đông máu: Tỷ lệ Prothrombin có giá trị tiên lượng mức độ CTG và nguy cơ chảy máu trong quá trình điều trị. Số lượng tiểu cầu ít có giá trị đánh giá đông máu vì hiện tượng cô đặc máu. 20 + Xét nghiệm sinh hóa: Mức tăng men gan SGOT và SGPT trung bình ở CTG độ I là 193,5  92,6 và 96  14,6, trong CTG độ III là 600,1  783,1 và 456,4  434,0, CTG độ V là 907,1  550,1 và 614,7  393,6. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy men gan tăng tỷ lệ thuận với mức độ CTG, xét nghiệm sinh hóa máu cho những bệnh nhân chấn thương bụng kín thấy men gan tăng được coi như chất chỉ điểm trong CTG với những trường hợp không rõ triệu chứng lâm sàng, với bệnh nhân ở tuyến cơ sở siêu âm không thấy tổn thương. * Siêu âm + Đối chiếu mức độ CTG với phát hiện dịch ổ bụng trên siêu âm: 81,9% bệnh nhân được phát hiện có dịch ổ bụng trên siêu âm. Độ nhạy của siêu âm trong phát hiện dịch ổ bụng tỷ lệ thuận với mức độ CTG. Vì vậy, việc xác định được dịch ổ bụng và mức độ dịch ổ bụng trên siêu âm có ý nghĩa rất quan trọng cho các phẫu thuật viên kết hợp với lâm sàng và CLVT để có thái độ điều trị thích hợp. + Đối chiếu mức độ CTG với phát hiện tổn thương gan trên siêu âm: Tỷ lệ phát hiện CTG trên siêu âm là 96,4% có 4 (3,6%) bệnh nhân không phát hiện được CTG trong đó CTG độ I có 1 bệnh nhân và 3 trường hợp CTG độ III. * Chụp cắt lớp vi tính + Dấu hiệu dịch tự do trong ổ bụng: 26/166 bệnh nhân không có dịch ổ bụng trên chụp CLVT, trong đó chủ yếu là CTG độ I, II, III chiếm 92,3%. Dịch ổ bụng được coi là đại diện của mức độ tổn thương gan nghiêm trọng. Với những CTG độ IV trở lên có nhiều dịch ổ bụng trên phim CLVT thì nguy cơ điều trị bảo tồn không mổ thất bại càng cao + Vị trí tổn thương gan trên phim chụp CLVT: tổn thương gan phải gặp nhiều hơn với 336 lần, gan trái 57 lần ở tất cả các độ tổn thương, trong đó gặp nhiều hơn là tổn thương nằm ở phân thùy sau (chiếm 52,1% tổn thương gan phải), nơi gan được cố định với thành bụng bởi dây chắng vành và dây chằng tam giác; tổn thương thùy gan trái chỉ gặp 3,0% trường hợp; tổn thương HPT I gặp 17 lần chiếm tỷ lệ 4,1% nhưng những tổn thương ở HPT I thường không đơn độc mà phần lớn do tổn thương của PTT, PTG sâu và rộng lan tới, + Đối chiếu mức độ tổn thương gan: tổn thương gan hay gặp nhất trên phim chụp CLVT là đụng giập, tụ máu nhu mô gan với 161/166 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 97,0%. Đụng dập nhu mô có thể đơn