Tài liệu Dieu duong chuyen khoa mat

ĐIỀU DƯỠNG MẮT Chỉ đạo biên soạn, biên tập : Chủ biên: Tham gia biên soạn : Hiệu đính: Trình báy: 1 Lời nói đầu : Để đáp ứng nhu cầu đào tạo trong thời kỳ mới. Được sự quan tâm của Sở giáo dục đào tạo Quảng Ninh, trường cao đẳng y tế Quảng Ninh đã biên soạn cuốn giáo trình BÀI GIẢNG ĐIỀU DƯỠNG MẮT là hết sức cần thiết cho công tác đào tạo cao đẳng điều dưỡng hiện nay.Nội dung cuốn sách đã tập hợp được những kiến thức cơ bản về : -GiảI phẫu sinh lý mắt -Các bệnh lý mắt thường gặp giúp học viên biết cách phát hiện và xử trí bước đầu đốI vớI các bệnh lý đó -Biết cách lập kế hoạch và chăm sóc điều dưỡng các bệnh mắt thông thường .Tuyên truyền phòng bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu . Cuốn sách này được biên soạn theo từng phần phù hợp với giáo trình giảng dạy cho các học viên là đối tượng Cao đẳng điều dưỡng.Chúng tôi hy vọng rằng cuốn sách là tài liệu tốt bổ sung cho công tác giảng dạy và học tập về điều dưỡng Nhãn khoa. 2 Mã số :37 Điều dưỡng Mắt : Số tiết học : 15 tiết 1. Giải phẫu sinh lý mắt 2. Cách khám mắt 3. Những đặc điểm của công tác điều dưỡng mắt 4. Bệnh các bộ phận phụ cận của mắt 5. Các tiểu phẫu trong Nhãn khoa 6. Bệnh của kết mạc – giác mạc 7. Bệnh của màng bồ đào – thể thủy tinh 8. Bệnh Glocom 9. Chấn thương mắt 10. Bỏng mắt 2 1 2 2 1 2 2 1 1 1 (MỗI tiết học 45 phút ) Lời cảm ơn : Xin chân thành cảm ơn các thây cô giáo và các bạn đồng nghiệp đã giúp đỡ chúng tôi trong quá trình biên soạn cuốn giáo trình này .Chúng tôi đã tham khảo các tài liệu có trong tay kết hợp với kinh nghiệm của nhiều thầy thuốc và thầy cô giáo làm công tác giảng dạy điều dưỡng trong nhiều năm .Tuy nhiên cuốn sách không tránh được còn nhiều thiếu sót, rất mong sự quan tâm góp ý của các bạn đọc.Một lần nữa xin được cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường - HộI đồng chỉ đạo biên soạn giáo trình Trường Cao đẳng Y tế Quảng Ninh đã quan tâm tạo điều kiện để chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ. 3 Danh mục chữ viết tắt sủ dụng trong giáo trình : MP : mắt phảI MT : mắt trái TL : thị lực ĐNT : thị lực đếm ngón tay BBT : thị lực bóng bàn tay ST (+) : thị lực sáng tối dương tính ST (-) : thị lực sáng tối âm tính NA : nhãn áp KM : kết mạc GM : giác mạc MBĐ : màng bồ đào TTT : thể thủy tinh DK : dịch kính MmHg : milimet thủy ngân -Các ký hiệu viết tắt của đơn vị đo lường quốc tế. -Các tên viết tắt của thuốc hay biệt dược theo quy định của bộ y tế. MỤC LỤC 1. Giải phẫu sinh lý mắt 2.Cách khám mắt 3.Những đặc điểm của công tác điều dưỡng mắt 4.Bệnh các bộ phận phụ cận của mắt 5.Các tiểu phẫu trong Nhãn khoa 6.Bệnh của kết mạc 7. Bệnh của giác mạc 8.Bệnh của màng bồ đào 9.Bệnh cuả thể thủy tinh 10.Bệnh Glocom 11.Chấn thương mắt 12.Bỏng mắt Trang 9 18 23 30 38 43 47 51 55 60 64 68 Các tài liệu tham khảo 1. Bài giảng mắt- TMH-RHM-trường đại học Y Hà Nội 2. Nhãn khoa ( T1- T2 ) –viện mắt trung ương 3. GiảI phẫu mắt - ứng dụng trong lâm sàng và sinh lý thị giác (Gs. Nguyễn Xuân Nguyên; Gs .Phan Dẫn; Bs. Thái Thọ) 4. Bài giảng Nhãn khoa (Bán phần trước nhãn cầu ) (Bộ môn mắt trường đạI học Y Hà NộI) 4 5. Chăm sóc mắt ở cộng đồng – Hanyane. 6. Chiến lược phòng chống mù lòa trong các chuơng trình quốc gia GIẢI PHẪU SINH LÝ MẮT Mục tiêu : - Nắm được sơ lược tổng quát về giải phẫu sinh lý mắt - Trình bày được và nhận biết về giải phẫu sinh lý mắt của bán phần trước nhãn cầu. - Biết cách chăm sóc và bảo vệ mắt. Nội dung : Mắt là cơ quan thu nhận cảm giác thị giác, giúp con ngườI nhận biết được thế giớI bên ngoài, tạo điều kiện cho cơ thể và trí tuệ ngày càng phát triển.Mắt là một bộ phận của cơ thể thống nhất,có liên quan tớI nhiều bộ phận khác. Cấu tạo của cơ quan thị giác bao gồm : 1. Các bộ phận phụ thuộc Mắt. 2. Nhãn cầu. 3. Đường thị giác và vỏ não thị giác. I. CÁC BỘ PHẬN PHỤ THUỘC MẮT : 1.Hốc mắt 1.1 Hốc mắt : Nằm giữa các xương sọ và mặt , hốc mắt có hình tháp bốn cạnh đáy quay ra trước đỉnh quay ra sau Ở ngườI trưởng thành chiều cao hốc mắt khoảng 33,5 +- 1,95 mm Chiều rộng hốc mắt khoảng 40,5 +- 1,96 mm 1.2 Các thành của hốc mắt : gồm 4 thành và 1 đỉnh 1.2.1. Thành trên ( Trần hố mắt ) tạo thành bởi xương trán và cánh nhỏ xương bướm, nằm phía sau bồ hốc mắt 4 mm. Phía trên tiếp giáp vớI xương trần là sọ não. 1.2.2. Thành ngoài:tạo thành bởi xương gò má và cánh lên xương bướm.Thành ngoài tương ứng với xích đạo nhãn cầu tạo thị trường rộng hơn.Nhãn cầu dễ bị tổn thương ở phía ngoài nơi thành hốc mắt chỉ che chở được một nửa sau Nhãn cầu. 1.2.3.Thành trong :tạo thành bởi xương sàn, xương lệ, xương hàm trên và xương bướm. Thành trong tiếp giáp vớI tháp mũi nơi có xoang sàng, xoang bướm và khoang mũi. 1.2.4. Thành dưới (sàn hốc mắt ) tạo thành bởi xương hàm trên,xương vòm miệng và xương gò má.Thành dưới tiếp giáp với xoang hàm và là nơi có dây thần kinh và động mạch dưới hốc đi qua. 1.2.5. Đỉnh hốc mắt : Nơi có ống thị giác nằm trong cánh nhỏ xương bướm có thị thần kinh,động mạch và dây thần kinh giao cảm đi qua.Đầu ống thị giác ở phía đỉnh hốc mắt gọI là lỗ thị giác hình tròn hay bầu dục đường kính 5 mm. 1.3 Các thành phần nằm trong hốc mắt 1.3.1 Màng xương hốc mắt :màng mỏng bao bọc thành xương hốc mắt. 5 1.3.2 Vòng Zinn : là vòng xơ được tạo thành bởi nguyên ủy của các cơ thẳng nhãn cầu. 1.3.3 Bao Tenon : là bao xơ bọc quanh nhãn cầu gồm 2 lá : Thành, Tạng. 1.3.4 Các cơ vận động nhãn cầu : có 4 cơ thẳng và 2 cơ chéo *) Bốn cơ thẳng còn gọI là cơ trực xuất phát từ vòng Zinn đi về phía trước tạo thành chóp cơ,giữa các cơ có màng liên cơ.Các cơ trực tham gia vào quá trình vận động nhãn cầu - Cơ trực ngoài : động tác đưa nhãn cầu ra ngoài do dây thần kinh VI chi phối, động mạch cung cấp máu là nhánh của động mạch lệ. - Cơ trực trong : động tác đưa nhãn cầu vào trong do dây thần kinh III chi phốI, động mạch cung cấp máu là nhánh dưới của động mạch mắt. - Cơ trực trên : động tác đưa nhãn cầu lên trên và xoáy vào trong do dây thần kinh III chi phốI, động mạch cung cấp máu là nhánh trên của động mạch mắt. - Cơ trực dưới : động tác đưa nhãn cầu xuống dưới và xoáy ra ngoài do dây thần kinh III chi phốI, động mạch cung cấp máu là nhánh động mạch cơ. *) Hai cơ chéo gồm cơ chéo trên (lớn) và cơ chéo dướI (bé) - Cơchéo lớn : động tác xoáy nhãn cầu vào trong – xuống dướI ra ngoài do dây thần kinh IV chi phốI , động mạch cung cấp máu là nhánh trên động mạch cơ. - Cơ chéo nhỏ : động tác xoáy nhãn cầu ra ngoài – lên trên ra ngoài do dây thần kinh III chi phốI , động mạch cung cấp máu là nhánh dướI động mạch cơ. 2.Mi mắt 2.1 Hình thể mi mắt : mi mắt có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ nhãn cầu chống lại các yếu tố bên ngoài : ánh sáng, sức nóng , dị vật , nhờ mi mắt mỗi lần chớp mắt dàn đều nước mắt trên giác mạc kết mạc có tác dụng luôn giữ độ ẩm cho mắt và loạI trừ các dị vật nhỏ, bụi. Khi mở mắt khe mi dài 30 mm rộng 15 mm.Khi nhắm mắt hai mi mắt khép lạI che kín mặt trước nhãn cầu. Hình thể mi mắt được tạo bởi mặt trước,mặt sau mi , các góc của mi và bờ tự do của mi mắt. - Mặt trước mi mắt : Mi trên bắt đầu từ bờ dướI lông mày đến sát bờ tự do mi, mi dưới từ rãnh mi dưới tới bờ tự do - Mặt sau mi mắt : được kết mạc bao phủ từ bờ tự do, khi nhắm mắt mặt sau mi áp sát vào nhãn cầu. Về đạI thể có thể chia mi mắt thành hai phần : mặt trước gồm da và cơ mi, mặt sau gồm sụn mi và kết mạc. - Góc mi mắt : Góc ngoài khe mi cách thành ngoài hốc mắt 6-7 mm.Góc trong cách khớp nốI trán gò má 10mm , góc trong có cục lệ và nếp bán nguyệt. - Bờ tự do của mi mắt :là nơi tiếp giáp giữa mặt trong và ngoài của mi mắt, dài khoảng 30mm dày 2-3 mm cách góc trong 6mm. Bờ tự do có 2 lỗ lệ là lỗ lệ trên và lỗ lệ dưới. Trên bờ tự do còn có lông mi và các lỗ tuyến ( khoảng 30 lỗ tuyến) Mi trên có khoảng 70 – 140 lông mi Mi dướI có khoảng 70 – 80 lông mi +) Tuyến của mi mắt bao gồm :tuyến Meibomius nằm sâu trong sụn mi đó là những tuyến bã. Tuyến Moll nằm sát chân lông mi có nhiệm vụ tiết ra mồ hôi. Tuyến Zeis là tuyến nằm sát bờ tự do mi tiết ra chất bã nhờn. 6 2.2 Cấu tạo mi mắt : 2.2.1 Da mi:mỏng và không có lớp mỡ dưới da, mi trên thường tạo nếp da(mí mắt) tương ứng vớI chỗ bám của cơ nâng mi trên. 2.2.2 Các cơ của mi mắt - Cơ vòng cung mi có tác dụng nhắm mắt, gồm nhiều thớ cơ vòng tròn đồng tâm nằm sát da mi trên sụn mi do dây thần kinh VII chi phối - Cơ nâng mi trên có tác dụng mở mắt do dây thần kinh III chi phối.Cơ nâng mi trên bắt nguồn từ màng xương của cánh nhỏ xương bướm và bám chặt vào mặt trước nửa sau sụn mi. - Tham gia vào quá trình mở mắt còn có co Muller : là một cơ trơn có tác dụng nâng mi do thần kinh giao cảm chi phối. 2.2.3 Sụn mi: là mô liên kết các sợi được ép chặt làm cho sụn mi rắn chắc tạo vai trò một bộ khung của mi mắt.Sụn mi có hình bán nguyệt nằm dướI cơ mi và trên kết mạc. Kích thước : mi trên :dài 30mm,cao 10mm,dày 1mm Mi dướI: dài 30mm, cao 4mm, dày 1mm 2.2.4 Kết mạc là một màng gồm biểu mô gai không sừng hòa che phủ mặt trong mi mắt , tạo ra các cùng đồ và che phủ phần trước nhãn cầu đến sát vùng rìa giác mạc. - KM mi : từ bờ tự do mi tớI cùng đồ - KM cùng đồ :cách rìa 8-10 mm - KM nhãn cầu : rất mỏng và trong suốt , phía dưới KM là lớp bao Tenon, ở khoảng giữa đó có lớp tổ chức lỏng lẻo nơi có các mạch máu kết mạc sâu đi qua. 2.3 Hệ thống lệ :các tuyến lệ tiết ra nước, động tác chớp mắt làm nước mắt được dàn đều trên giác mạc ,kết mạc và đảm bảo cho chúng luôn có độ ướt,nước mắt được tập trung vào các đường dẫn đổ vào hốc mũi dưới.Hệ thống lệ gồm 2 phần chính: - Hệ thống bài tiết nước mắt :có tuyến lệ chính và phụ. - Hệ thống dẫn lưu nước mắt :lỗ lệ,lệ quản, túi lệ, lệ mũi. 2.3.1 Hệ thống bài tiết nước mắt -Tuyến lệ chính là một tuyến ngoạI tiết nằm trong hố lệ ở góc trên ngoài thành hốc mắt với nhãn cầu,có hình bầu dục kích thước 15 x 10 mm,dày 5mm trọng lượng 0,61 – 1 gr chia thành hai thùy :thùy hốc mắt và thùy mi mắt.Các ống tuyến lệ đổ vào cùng đồ trên ở trên bờ sụn ngoài khoảng 5 mm .Tuyến lệ chính bài tiết nước mắt có phản xạ ( khóc,dị vật) - Tuyến lệ phụ : gồm tuyến Krause và tuyến Wolfring nằm ở cùng đồ kết mạc trên và ở rìa sụn mi, ngoài ra còn có các tế bào hình đài nằm rảI rác ở kết mạc sụn mi trên hay cục lệ cũng bài tiết ra nước mắt. Tuyến lệ phụ bài tiết nước mắt liên tục đảm bảo độ ướt của kết mạc- giác mạc qua fill nước mắt + Fill nước mắt bao gồm ba lớp :nhầy – nước – dầu . 2.3.2 Hệ thống dẫn lưu nước mắt - Lỗ lệ: gồm lỗ lệ trên và dướI, nằm ở bờ tự do mỗi mi cách góc trong khe mi khoảng 6-7 mm hơi lệch vào trong cách nhau trên dưới 1mm. - Lệ quản :lệ quản trên và lệ quản dướI nằm trong chiều dày mỗi mi dài 810 mm đường kính 0,3-0,5 mm hai lệ quản hợp lại tạo thành ống lệ quản chung dài 1-3 m đường kính 0,6 mm Lệ quản chung đổ vào thành ngoài túi lệ . 7 Túi lệ : nằm giữa nhánh trước và sau gân góc trong mắt ở bên trong máng lệ.Túi lệ cao 12-14 mm chiều ngang 4-5 mm - Ống lệ mũi nối tiếp phía dưới túi lệ dẫn nước mắt từ túi lệ đổ vào ngách mũi dướI dài 12-15 mm nằm trong một ống xương xuyên qua xương hàm trên, liên quan với xoang hàm và phía trong hốc mũi. II.NHÃN CẦU 2.1 Hình thể và kích thước :Nhãn cầu nằm trong hốc mắt có hình cầu .Trục trước sau dài 20,5 mm – 29,2 mm trung bình ở người trưởng thành ở Việt Nam. Trục nhãn cầu ở nữ là 22,77 +(-) 0.06mm .Ở nam là 23,5 +(-) 0.1 mm ,ở trẻ sơ sinh trung bình là 16 mm Khi 8 tuổI trục nhãn cầu đạt tớI 24 mm. - Trọng lượng nhãn cầu 7-7,5 gam - Thể tích nhãn cầu 6,5 ml 2.2 Cấu trúc nhãn cầu :được chia làm - Màng xơ bao bọc ngoài nhãn cầu: giác mạc, củng mạc. - Màng mạch : Mống mắt, Thể mi, Hắc mạc còn gọi là màng bồ đào - Màng thần kinh: võng mạc - Môi trường trong suốt :thủy dịch , thể thủy tinh , Dịch kính phân chia định khu trên lâm sàng thành hai phần chính + Bán phần trước nhãn cầu :giác mạc, thủy dịch, Mống mắt + Bán phần sau : TTT,Dịch kính - thể mi,hắc võng mạc. 2.2.1 Giác mạc :có hình chỏm cầu trong suốt, nhẵn bóng chiếm 1/5 trước vỏ bọc nhãn cầu - Giác mạc có: Đường kính dọc 9-11 mm Đường kính ngang 11-12 mm Bán kính độ cong trước 7,8 mm sau 6,6 mm Độ dày ở trung tâm 0,5 mm ngoạI vị 0,7mm Công suất hội tụ 43-45 D chỉ số khúc xạ 1,336 -Về mô học giác mạc cấu trúc gồm 5 lớp từ trước ra sau : + Lớp biểu mô là biểu mô lót tầng gồm 3 lớp nông ,giữa , đáy + Màng Bowman : là màng trong suốt đồng nhất không có tế bào +Lớp nhu mô : là lớp dày nhất chiếm tới 90 % bề dày giác mạc, cấu tạo là những lá mỏng sợi tạo keo,sợi đàn hồi và tế bào gồm hai loại tế bào di động và tế bào cố định. + Màng Descemet : cấu tạo bởI các sợi Collagen dạng lưới rất dai và đàn hồI + Nội mô có nguồn gốc trung bì chỉ có một hàng tế bào dẹt hình đa giác.Các tế bào nội mô có vai trò đặc biệt trong việc điều hòa sự thẩm thấu nước vào giác mạc để nuôi dưỡng và đảm bảo độ trong suốt của nó. Chú ý : -Trong 5 lớp cấu trúc giác mạc chỉ duy nhất có lớp biểu mô khi bị tổn thương có thể tái tạo không ảnh hưởng tới thị lực -Giác mạc trong suốt không mạch máu, việc nuôi dưỡng giác mạc nhờ vào sự thẩm thấu từ : các mạch máu vùng rìa, thủy dịch, nước mắt. - Thần kinh cảm giác giác mạc là nhánh V1 hạch mi. 2.2.2 Củng mạc :là một màng xơ rất dai màu trắng chiếm 4/5 nhãn cầu phía sau từ vùng rìa giác mạc .Củng mạc dày 1-1,35 mm cấu tạo củng mạc gồm nhiều băng xơ xếp song song với nhau ở lớp nông và đan chéo nhau ở lớp sâu tạo nên độ rắn chắc của vỏ nhãn cầu -Củng mạc có rất ít mạch máu nuôi dưỡng chủ yếu thẩm thấu từ các vùng lân cận.Thần kinh chi phốI là những nhánh thần kinh mi dài phía trước và thần kinh mi ngắn phía sau. - 8 2.2.3 Mống mắt : là phần phía trước của màng bồ đào, là màn ngăn cách giữa tiền phòng và hậu phòng ,điều chỉnh lượng ánh sáng vào trong nhãn cầu qua lỗ đồng tử . -Mống mắt hình tròn ở giữa có lỗ thủng gọi là đồng tử (Đồng xu ) mống mắt sốp được che phủ bởi lớp sắc tố (quyết định màu sắc mống mắt) Mống mắt cấu tạo gồm hai lớp cơ + Lớp cơ vòng chiếm 1/3 mống mắt được giới hạn trong là bờ đồng tử ,là lớp cơ trơn chạy vòng tròn quanh đồng tử có tác dụng co đồng tử do thần kinh III chi phối. + Lớp cơ xòe đồng tử sắp xếp theo hình lan hoa có tác dụng làm giãn đồng tử do thần kinh giao cảm chi phối . -Đồng tử bình thường có đường kính 2- 3 mm Khi có nguồn sáng thì co lạI,trong tối giãn ra (điều chỉnh lượng ánh sáng, sự co giãn đó gọi là phản xạ đồng tử . Phản xạ đồng tử có thể gặp ở ba hình thái :trực tiếp, đồng cảm, điều tiết . ) 2.2.4 Thể mi: là phần nối tiếp của mống mắt là vùng nhô lên của màng bồ đào. Thể mi chạy vòng phía sau mống mắt.Thể mi mặt ngoài áp sát củng mạc,mặt trong áp sát buồng dịch kính. - Thể mi được chia làm hai phần + Phần trước có các cơ thể mi và các lớp thể mi (Tuami) + Phần sau là phần thẳng của thể mi( Pas plana) -Nhiệm vụ của thể mi : + Bài tiết thủy dịch ,điều hòa nhãn áp. + Tham gia quá trình điều tiết ( cơ TM Zinn, TTT ) -Lớp cơ thể mi là các sợi cơ trơn phía ngoài xếp dọc,phía trong xếp vòng: + Các thớ cơ dọc tạo thành cơ Brucke do thần kinh giao cảm chi phốI + Các thớ cơ vòng tạo thành cơ Rouget do thần kinh III chi phối. 2.2.5 Hắc mạc : nối tiếp với thể mi là phần sau của màng bồ đào -Tiếp giáp :Mặt trong áp sát võng mạc; mặt ngoài giáp củng mạc. -Cấu tạo Hắc mạc là một mao mạch dày đặc để nuôi dưỡng nhãn cầu và nhiều tế bào màng sắc tố đen tạo buồng tối để ảnh của ngoại vật in rõ trên võng mạc .Hắc mạc được cấu tạo bởi ba lớp từ ngoài vào trong là : Khoảng thượng hắc mạc, lớp hắc mạc chính danh, Màng Bruch -Thần kinh chi phối hắc mạc đều bắt nguồn từ các dây thần kinh mi ngắn và mi dài. Chú ý : Các mạch máu của màng bồ đào (Mống mắt – Thể mi – Hắc mạc ) *) Động mạch :Màng bồ đào có ba hệ thống động mạch -Động mạch mi dài sau : bắt nguồn từ động mạch mắt -Động mạch mi ngắn sau : bắt nguồn từ động mạch mắt -Động mạch mi trước : bắt nguồn từ các động mạch cơ vận nhãn. *)Tĩnh mạch : Máu trong các tĩnh mạch chằng chịt của màng bồ đào di chuyển ra ngoài nhờ 4 tĩnh mạch xoáy ( TM trích trùng ) - Hai tĩnh mạch xoáy trên đổ vào tĩnh mạch mắt trên - Hai tĩnh mạch xoáy dưới đổ vào tĩnh mạch mắt dưới. Cả hai tĩnh mạch mắt trên và dưới hợp nhất ở đỉnh hốc mắt rồi đổ vào xoang tĩnh mạch Hang 2.2.6 Võng mạc : là một màng thần kinh, nằm trong lòng màng mạch, trong suốt nơi tiếp nhận các kích thích ánh sáng từ ngoại cảnh rồi truyền về vỏ não thị giác. - Cấu tạo võng mạc gồm : võng mạc cảm thụ và võng mạc vô cảm, giới hạn giữa hai vùng là Oraserrata cách rìa giác mạc 7-8mm 9 - Cấu trúc mô học của võng mạc từ ngoài vào trong được sắp xếp thành 10 lớp :Lớp biểu mô sắc tố ; Lớp tế bào chóp và gậy ; Lớp giới hạn ngoài ;Lớp hạt ngoài ; Lớp rối ngoài ; Lớp hạt trong ; Lớp rối trong ; Lớp tế bào hạch ; Lớp sợi của thị thần kinh ; Màng giới hạn trong. - Tế bào võng mạc bao gồm : tế bào biểu mô sắc tố, tế bào cảm thụ thị giác (tế bào chóp tế bào gậy) tế bào hai cực dẫn truyền xung động thần kinh từ tế bào cảm thụ tới tế bào hạch.Tế bào đa cực dẫn truyền xung động thần kinh tới đường thị giác. - Gai thị : Nằm lệch về phía mũi hình tròn hay bầu dục có đường kính 1 –1,5 mm.Trên bề mặt gai thị không có các tế bàothị giác. - Hoàng điểm : Nằm ở trung tâm cực sau đáy mắt, cách gai thị 3,5 – 4 mm.Trung tâm hoàng điểm là một lõm nhỏ gọi là hố trung tâm hoàng điểm.Ở trung tâm chỉ có tế bào hình chóp là nơi cho thị lực cao nhất.Khi đến bờ của hoàng điểm có cả tế bào chóp và tế bào gậy . 2.2.7 Tiền phòng hậu phòng và sự lưu thông thủy dịch -Tiền phòng là một khoang chứa thủy dịch – giới hạn từ mặt sau giác mạc đến mặt trước mống mắt và thể thủy tinh. + Bình thường độ sâu tiền phòng đo ở trung tâm giác mạc từ 3- 3,5 mm và giảm dần khi ra tớI vùng rìa giác mạc. + Khi tiền phòng > 3,5 mm :gặp sau phẫu thuật lấy TTT hay TTT xa vào buồng dịch kính.Khi tiền phòng <3,5 mm : gặp trong tăng NA, Glocom. - Góc tiền phòng được tạo bởi giác củng mạc ở phía trước, mống mắt thể mi ở phía sau.Góc tiền phòng đóng một vai trò quan trọng trong sự lưu thông thủy dịch và phần lớn các phẫu thuật nội nhãn đều đi qua vùng này. - Hậu phòng : là một khoang chứa thủy dịch được giới hạn bởi mặt sau mống mắt với mặt trước buồng dịch kính .Hậu phòng lưu thông với tiền phòng qua lỗ đồng tử. - Sự lưu thông thủy dịch :Thủy dịch được thể mi tiết đổ vào hậu phòng qua lỗ đồng tử ra tiền phòng.Tại tiền phòng thủy dịch tỏa lan tới góc tiền phòng qua vùng bè vào ống Schlemm đổ vào tĩnh mạch nứơc ra ngoài. Thủy dịch được lưu thông là yếu tố quan trọng trong bình ổn NA của nhãn cầu Ngòai ra thủy dịch còn đảm bảo dinh dưỡng cho mắt. 2.2.8 Thể thủy tinh - TTT là một thấu kính trong suốt hai mặt lồI được treo cố định vào thể mi nhờ các dây chằng Zinn. - TTT dày 4mm đường kính 8 –10 mm bán độ cong trước 10 mm độ cong sau 6mm .Công suất quang học 20- 22 D - TTT có hai mặt trước và sau.Nơi gặp nhau là xích đạo có các dây chằng Zinn cố định TTT với thể mi . - Mặt trước TTT tiếp giáp với mặt sau mống mắt,lỗ đồng tử mặt sau tiếp giáp với màng dịch kính - Cấu tạo TTT gồm ba phần: + Màng bọc còn gọi là bao TTT + Lớp biểu mô màng bọc chỉ có 1 lớp ở mặt trước + Các sợi của TTT phát triển không ngừng. Phần mềm nằm ở ngòai gọI là vỏ TTT, phần đặc cứng nằm trong gọi là nhân TTT. 10 - TTT đóng vai trò quan trọng trong hệ thống khúc xạ, giúp tiêu điểm ảnh hội tụ đúng trên võng mạc.Sự thay đổi độ dày TTT gọI là sự điều tiết giúp ta nhìn rõ được những vật ở gần. 2.2.9 Dịch kính: là một chất lỏng như lòng trắng trứng nằm sau TTT chiếm toàn bộ phần sau nhãn cầu ,được bao bọc bởi màng Hualoit. Thành phần dịch kính là một Protêin có dạng sợi tên là Vitrein và axit Hyaluromic - Dịch kính giúp cho nhãn cầu luôn có cấu trúc bình ổn duy trì áp lực cân bằng nhãn cầu. III.Đường thị giác và vỏ não thị giác 1.Đường thị giác :Bắt đầu từ các tế bào thị giác nằm trong lớp ngòai của võng mạc và cuối cùng cho các sợi thị giác tập trung thành dây thị thần kinh. Đường thị giác dẫn truyền các xung động thần kinh từ võng mạc lên trung tâm thị giác. Đường thị giác có : 1.1 Dây thần kinh thị giác ( TK II ) đi từ cực sau nhãn cầu đến giao thoa thị giác.Trên đường đi dây thần kinh thị giác áp sát thành xương bướm chỉ cách xoang này bởi một thành xương mỏng . 1.2 Giao thoa thị giác : dây thần kinh thị giác của hai mắt đi về phía sau và bắt chéo một phần các sợi thị giác .Các sợi phía mũi bắt chéo, các sợi phía thái dương đi thẳng.Chỗ bắt chéo các sợi trục gọi là giao thoa thị giác. 1.3 Dải thị giác đi từ góc sau ngoài của giao thoa thị giác. Dải thị giác là một bó thần kinh dẹt đi trên xuống dưới vòng qua cuốn não hướng ra ngoài về phía sau gồm hai bó:Bó ngoài tận cùng trong thể gối ngoài , bó trong tận cùng thể gối trong 1.4 Tia thị giác: các sợi thần kinh tia ra thành hình quạt chia làm hai bó : bó trên và bó dưới tỏa ra trên sừng thái dương và mặt ngoài của não thất bên đến thành ngoài sừng chấm não thất bên tận hết ở mép trước và mép sau của khe cựa. 2. Vỏ não thị giác : Nằm ở mặt trong thùy chẩm hai bên khe cựa được gọi là trung tâm thị giác gồm các vùng 17,18,19 - Diện thị giác 17 là cơ sở của thị lực trung tâm,cũng là vùng cho thị lực cao nhất ( vùng hoàng điểm ) - Diện thị giác 18 phụ trách cảm giác ánh sáng. - Diện thị giác 19 phụ trách phối hợp động tác của đầu và mặt - Hai nửa võng mạc bên phảI liên quan đến trung tâm thị giác nửa não bên phải. Hai nửa võng mạc bên trái liên quan đến trung tâm thị giác nửa não bên trái.Võng mạc ở ¼ trên liên quan đến trung tâm thị giác ở bờ rãnh cựa,còn ¼ võng mạc phía dưới thì liên hệ với trung tâm thị giác bờ dưới rãnh cựa. CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ : I.Câu hỏi trả lời ngắn: 1. Hãy kể tên các thành phần nhãn cầu từ trước ra sau theo giải phẫu và phân chia định khu trên lâm sàng. ? 2. Các cơ mi và cơ vận nhãn : Kể tên , động tác và thần kinh chi phối ? 3. Hệ thống dẫn lưu nước mắt : phân chia , vị trí , kích thước ? 4. Đặc điểm nổi bật trong cấu trúc giác mạc là gì? 5. Sự lưu thông thủy dịch và vai trò của nó ? 6. Đồng tử : Vị trí , kích thước , cấu tạo và vai trò của nó? 7. Các thành hốc mắt : định khu và liên quan? II.Trả lời đúng sai các câu hỏi sau: 11 1. Mắt không mở được là do tổn thương cơ nâng mi trên. 2. Mắt không nhắm kín là do tổn thương cơ vòng cung mi. 3. Khi mắt bị lệch về một phía thì cơ vận nhãn tổn thương chính ở phía đó. 4. Khi mắt bị lệch về một phía thì cơ vận nhãn tổn thương ở phía đối diện. 5. Ở mắt bình thường khi chiếu đèn vào thì đồng tử sẽ co lại. 6. Sự thẩm thấu đóng vai trò chính trong dinh dưỡng giác mạc. III.Chọn câu trả lờI đúng nhất : 1 . Khi bị tổn thương dây thần kinh số III mắt sẽ A.Mắt lệch về phía trong (gốc mũi) B. Đồng tử sẽ giãn hơn bình thường C.Mi mắt không nhắm được. 2. Khi có sự cản trở lưu thông thủy dịch trong nhãn cầu A.Mắt sẽ đau nhức B.Thị lực vẫn bình thường C.Nhãn áp tăng cao 3.Muốn nhìn thấy cần : A.Một đôi mắt bình thường. B.Trung tâm thị giác không tổn thương. C. Cả hai. 12 CÁCH KHÁM MẮT Mục tiêu: Nắm được kỹ thuật của khám chức năng thị giác Trình bày được các bước tổng quát khi khám mắt Chuẩn bị và thực hiện được các kỹ thuật khám chức năng thị giác. Nội dung : Quá trình khám bệnh nhân mắt được thực hiện qua các bước: 1. Khám chức năng thị giác :đo TL, NA, Thị trường 2. Hỏi bệnh 3. Khám bán phần trước nhãn cầu 4. Soi đáy mắt. 1. Khám chức năng thị giác : Là bước quan trọng trong quá trình khám bệnh nhân mắt .Tùy từng ngườI bệnh và trang thiết bị có mà những chỉ định khám chức năng thị giác khác nhau -Khams chức năng thị giác bao gồm :Đo thị lực, thử kính,đo khúc xạ, đo nhãn áp,đo thị trường,ám điểm , đo test màu …. 1.1 Đo thị lực : là bước thăm khám đầu tiên cho phép đánh giá bước đầu chức năng thị giác hiện tạI của người bệnh. Đo thị lực là bước bắt buộc đối với tất cả người bệnh đến khám mắt. 1.1.1 Định nghĩa : là khả năng mắt phân biệt được hai vật ở gần nhau một khoảng cách nhất định -Các bảng thị lực hiện có :đối với người lớn ,biết đọc có thể sử dụng bảng thị lực :chữ cái, chữ E , vòng hở, số .Đối với trẻ em nhỏ dùng bảng thị lực hình vẽ. 1.1.2 Nguyên tắc đo thị lực - Bệnh nhân đứng cách xa bảng thị lực 5m ( tốt nhất là trong buồng tối) - Bảng thị giác phải được chiếu sáng khoảng 100 Lux. - Phải đo thị lực từng mắt một.Nếu bệnh nhân mới đên hay từ chỗ sáng vào trong tốI thì cho người bệnh nghỉ ngơi 15 phút. 1.1.3 Cách tiến hành *) Chuẩn bị dụng cụ :Bảng thị lực, que chỉ , bìa che mắt. -Tiến hành đo thị lực : Bệnh nhân đứng cách xa bảng thị lực 5m che từng mắt một .Dùng que chỉ từng chữ to hoặc nhỏ, đầu que cần cách chữ 1 cm vào đúng giữa chữ đó.Khi người bệnh chỉ được 2/3 số chữ trong một dòng thì chuyển sang dòng tiếp theo. - Cách ghi thị lực: đo thị lực từng mắt một và ghi kết quả tương ứng trên bảng thị lực bệnh nhân nhìn thấy được. VD :MP : 10/10 MT : 9/10 Chú ý Nếu mắt bệnh nhân mờ, đồng tử giãn có thể tiến hành thử qua kính lỗ và thử kính Các yếu tố ảnh hưởng tới thị lực đó là : Ánh sáng, màu sắc,điều tiết,bệnh mắt. 1.1.4 Các phương pháp đánh giá thị lực khác : nhiều người bệnh mắt mờ bảng thị lực không nhìn rõ ở khoảng cách 5m chúng ta có thể tiến hành đánh giá thị lực bằng cách -Cho bệnh nhân đứng gần lại và đếm ngón tay,khoảng cách giữa người bệnh và thầy thuốc bệnh nhân đếm được ngón tay ta có thể ghi kết quả thị lực VD : MP : ĐNT 3m MT : ĐNT 4m 13 -Nếu bệnh nhân không đếm được thì dùng bàn tay khoa trước mặt từ gần ra xa đến khi bệnh nhân không nhìn thấy va ghi kết quả VD : MP : BBT 2m MT : 2/10 -Nếu khoa tay bệnh nhân không thấy thì dùng nguồn sáng( đèn pin,soi đáy mắt) chiếu vào mắt bệnh nhân + Bệnh nhân nhận biết được ánh sáng khi chiếu vào và khi bỏ đi bệnh nhân thấy tối ta ghi thị lực là ST(+) + Nếu bệnh nhân không nhận biết được ánh sáng khi chiếu vào thì thị lực của người bệnh là ST(-) có nghĩa mắt mù tuyệt đối không có khả năng hồi phục sau điều trị. 1.2 Đo nhãn áp 1.2.1 Định nghĩa: Nhãn áp là áp lực của các chất lỏng trong nhãn cầu .Nhãn áp được bình ổn bởi cấu trúc nhãn cầu và sự lưu thông thủy dịch.Ở người NA bình thường dao động từ 14- 24 mmHg khi đo với quả cân 10g. Nếu NA <14 hoặc >24 là NA không bình thường.Sự chênh lệch NA giữa hai mắt không quá 5 mHg -Đo nhãn áp cần tiến hành với tất cả người bệnh trên 50 tuổi ,bệnh nhân có nghi ngờ tăng NA,Bong võng mạc, bệnh nhân Glocom.Không tiến hành đo nhãn áp với bệnh nhân có chấn thương xuyên thủng nhãn cầu, dị vật hay viêm loét giác mạc. 1.2.2 Phương pháp đo nhãn áp Gồm hai phương pháp : -ước lượng NA bằng sờ nắn -Đo NA bằng NA kế. Cách đo NA bằng NA kế Maclacop :NA kế Maclacop dựa trên nguyên lý làm bẹp phẳng giác mạc.Diện bẹp phẳng của NA kế phụ thuộc vào độ căng của nhãn cầu.Nếu mắt mềm thì diện kẹp phẳng rộng và ngược lại. *)Chuẩn bị dụng cụ - Bộ NA kế Maclacop gồm 4 quả cân có trọng lượng 5; 7,5 ; 10 ; 15g một tay cầm , mực in và thước đo Poliak - Thước tê :dung dịch Dicain 2% - Giấy in kết quả - Bông cồn dung dịch NaCl 0,9 % Clooxit 0,4 % *)Cách tiên hành : - Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn - Nhỏ dung dịch Dicain 2 % 1, 2 giọt / 2 lần vào mắt - Lấy cồn lau sạch quả cân , mắc quả cân vào tay cầm - Thấm mực in vào hai đầu quả cân sao cho đều và không thẫm quá - Cố định mắt bệnh nhân: bảo người bệnh đưa ngón tay trỏ và nhìn cố định vào đó của tay cùng bên với mắt đo điều chỉnh sao cho giác mạc nằm ngang chính giữa khe mắt. - Đặt quả cân :Dùng ngón trỏ và ngón cái vạch hai mi mắt. Tay phảI cầm quả cân đã mắc tay cầm đặt nhẹ nhàng giữa giác mạc đưa tay cầm xuống dưới để toàn bộ trọng lượng quả cân tác dụng lên nhãn cầu. - In diện tiếp xúc lên giấy : nhấc quả cân lên, in kết quả lên giấy đã được bôi cồn - Dùng thước đo đường kính ngang của diện tiếp xúc giữa quả cân và giác mạc đã được in trên giấy.Đọc chỉ số nhãn áp trên thước đo theo trọng lượng quả cân. 14 *) Yêu cầu kĩ thuật : Diện tiếp xúc phải tròn bờ rõ và chính giữa 1.3 Đo thị trường : Thị trường là khoảng không gian mà mắt còn thấy khi nó nhìn cố định vào một điểm. Thị trường của mỗi mắt nói lên cảm giác của mắt đó và cảm giác liên lạc trung tâm của nó. 1.3.1 Chỉ định : Đo thị trường thường được chỉ định : - Bệnh Glocom - Một số bệnh về võng mạc :Viêm võng mạc sắc tố, Bong VM 1.3.2 Phương pháp đo :Có thể đo thị trường bằng phương pháp ước lượng và đo bằng thị trường kế *) Đo thị trường bằng thị trường kế: có thể sử dụng thị trường kế Landolt hay thị trường kế điện Maggcore - Cấu tạo của thị trường kế Landolt gồm: + Một vành cung bằng kim loạI nửa hình tròn có bán kính 333 mm + Giá tỳ trán và tỳ cằm + Hệ thống đèn chiếu và hệ thống gương pin chiếu bộ phận ghi + Các vật tiêu trên vành cung được chiếu sáng + Có bốn tiêu với kích thước 1mm, 3mm, 5mm, 10mm. + Ánh sáng có bốn Test có cường độ khác nhau :1; ¼ ; 1/16; 1/64. +Ánh sáng có 5 màu quang phổ : Trắng ,vàng,xanh ve,xanh lơ,đỏ. -Kĩ thuật tiến hành : Sau khi cố định cằm và trán vào giá, mắt được đo nhìn tập trung vào một điểm cố định ở giữa vành cung thị trường kế. Tiến hành đưa vật tiêu qua lạI trên vành cung và bảo bệnh nhân trả lời “ Có” khi vật tiêu xuất hiện trong thị trường.Lúc này bắt đầu tiến hành đo thị trường.Đưa tét từ ngoài(vùng không thấy) vào dần trung tâm (vùng thấy) Bệnh nhân nói có khi nào tét xuất hiện có thể kiểm tra thêm bằng cách đưa tét từ trung tâm ra ngoài bệnh nhân nói không khi tét biến mất. -Khám kinh tuyến ngang phía thái dương rồi phía mũi,xong đến kinh tuyến đứng phía trên và phía dưới.Rồi lần lượt đến kinh tuyến khác cách nhau 15o – 300 .Nhờ bộ phận ghi gắn ở sau máy ta có giới hạn ngoại vi của thị trường.Muốn có thị trường với màu ta chỉ cần xoay hệ thống điều chỉnh thay tét trắng bằng tét màu. -Mỗi khi đo xong một thị trường cần ghi lại ở bên góc thị trường các chỉ tiêu kĩ thuật đã áp dụng. Vd : Tet 1mm , ánh sáng trắng, cường độ 1/16 -Thị trường của người bình thường (Mắt ) Phía mũi 600 Phía trán 500-600 Phía dưới 700 Phía ngoài 900 - 950 2.Hỏi bệnh Quá trình tiếp xúc với bệnh nhân cần hỏi rõ các câu sau : -Lý do sao đi khám,cách bắt đầu của bệnh và quá trình tiến triển.Bệnh nhân đã sử dụng phương pháp điều trị gì trước khi đến viện.HỏI tiền sử bệnh mắt và toàn thân -Cần hỏI kỹ các triệu chứng cơ năng và biểu hiện sự rối loạn chức năng thị giác:Mắt đỏ , Mắt mờ , nhức mắt , hiện tượng ruồi bay , dấu hiệu nhìn một thành hai , đám đen trước mắt, biến dạng hình, quáng gà. 3.Khám bán phần trước nhãn cầu 3.1 Dụng cụ : nguồn sáng :Đèn pin, đèn soi đáy mắt , máy sinh hiển vi. 15 -Kính lúp + 13D đến +15D - Bông cồn và các dụng cụ hỗ trợ khám 3.2 Tư thế : Bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc ,thấp hơn 3.3 Trình tự khám : Phàm khám lần lượt từ trước ra sau,khám kĩ để phát hiện các dấu hiệu bất thường từng bộ phận của mắt - Mi mắt : Có hở mi ? Sụp mi ? Có lông xiên lông quặm, chắp lẹo? - Lệ độ : Có viêm đỏ,chảy nước mắt,sự lưu thông nước mắt. - Kết mạc :có đỏ , chảy máu, mộng, có hột, vệt trắng. - Giác mạc :có sẹo, có viêm loét dị vật ,rách? - Tiền phòng : Trong hay đục ? Có máu? Có mủ? - Đồng tử : Hình dạng- kích thước? Phản xạ tốt hay không tốt? 4.Soi đáy mắt Sử dụng đèn soi đáy mắt để kiểm tra phát hiện các tổn thương trong nội nhãn sau khi đã được tra giãn đồng tử cho phép sơ bộ đánh giá: -TTT : trong hay đục? Vị trí? - DK : trong hay đục? Có máu ? - Các tổn thương cuả gai thị ,hắc mạc, võng mạc. CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ I.Câu hỏi trả lời ngắn: 1. Muốn có kết quả thị lực chính xác khi đo cần các điều kiện kỹ thuật cụ thể nào? 2. Cách ghi kết quả đo thị lực trên giấy khám bệnh? 3. Nhãn áp là gì?Nhãn áp ở người bình thường? 4. Cách tiến hành đo nhãn áp? 5. Khi khám mắt cần hỏi kỹ các triệu chứng gì? 6. Các dấu hiệu bất thường khi khám bán phần trước nhãn cầu ? II.Trả lời đúng sai các câu hỏi sau: 1. Ở người trẻ tuổi khi thấy thị lực kém cần đo thị lực qua kính lỗ? 2. Không cần phải đo NA cho những người trên 50 tuổi khi khám mắt ? 3. Phòng đo thị lực chỉ dài 2,5 m vẫn tiến hành đo thị lực bình thường kêt quả thị lực ghi trên phiếu khám bệnh bằng một nửa kết quả đọc được trên bảng thị lực ? 4. Kết quả NA hai mắt trong giới hạn bình thường, nhưng chênh lệch nhau trên 5mmHg có thể nghi ngờ bệnh lý được? III.Các câu hỏi nhiều lựa chọn 1. Các mức tổn hại thị lực (hãy đánh số thứ tự từ nhẹ tới nặng ) - Thị lực ST(-) - Thị lực 4/ 10 - Thị lực ĐNT 3m - Thị lực BBT 0,5 m 2. Trong 3 lần đo NA kết quả của bệnh nhân lúc 24 mmHg, lúc 26 mmHg, lúc 223 mmHg.Bạn cần phải làm gì tại y tế cơ sở. - Chấp nhận đây là NA bình thường. - Có kế hoạch theo dõi NA cho người bệnh 2 lần /Ngày . - Chuyển lên trên điều trị. 16 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA CÔNG TÁC ĐIỀU DƯỠNG MẮT Mục tiêu : -Trình bày được những đặc điểm của công tác chăm sóc bệnh nhân mắt. - Biết và thực hiện tốt những nhiệm vụ điều dưỡng mắt. Nội dung : Trong công tác khám và điều trị bệnh nhân mắt đạt kết quả tốt thì công việc điều dưỡng – chăm sóc đóng vai trò quan trọng.Vì vậy các điều dưỡng viên cần nắm được các trang thiết bị và nhiệm vụ của bản thân. 1. Phòng khám mắt :cần có hai phòng 1.1 Phòng khám bệnh :Tốt nhất phòng có chiều dài 6m để có thể đo thị lực cho bệnh nhân và nếu che tối được thì càng tốt. - Bảng thị lực phải được chiếu sáng. - Bàn khám, ghế cho thầy thuốc, ghế cho bệnh nhân. - Đèn soi đáy mắt , đèn khám sinh hiển vi. - Bông băng vô trùng,cồn, dung dịch NaCl 0,9 % - Các thuốc sử dụng trong khám mắt :Dung dịch Dicain,thuốc co đồng tử, thuốc giãn đồng tử,thuốc đỏ,thuốc nhuộm. - Bàn ghế sổ sách ghi chép của điều dưỡng viên. 1.2 Phòng thủ thuật –Tiểu phẫu - Phòng đủ rộng được chiếu sáng tốt. - Đèn gù để tập trung nguồn sáng khi làm thủ thuật - Một bàn tiểu phẫu, ghế cho điều dưỡng viên ngồI - Giá đựng thuốc - Hộp đựng bông ướt vô khuẩn - Kéo, kim tiêm, băng dính , băng cuộn - Hộp đựng tiểu phẫu - Hộp đựng bơm thông lệ đạo - Hộp đo nhãn áp 1.3 Nhiệm vụ của điều dưỡng viên làm tại phòng khám - Tiếp nhận bệnh nhân , ghi tên ,số thứ tự trong sổ khám bệnh - Thực hiện y lệnh của thầy thuốc :Đo thị lực, đo nhãn áp, đo chỉ số sinh tồn,thử kính. - Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện những điều thầy thuốc ghi trong đơn. - Chuẩn bị dụng cụ và phụ giúp thầy thuốc làm thủ thuật , tiểu phẫu. - Hướng dẫn người bệnh làm thủ tục nhập viện - Ghi chép lưu trữ hồ sơ, báo cáo. - Bảo quản giữ gìn trang thiết bị phòng khám - Bổ xung thuốc men,vật tư hư hao hàng ngày. 2.Khoa mắt : Một khoa mắt điều trị nội trú cần : 2.1 Phòng khám bệnh 2.2 Phòng hành chính – giao ban 2.3 Phòng làm việc của trưởng khoa,nhân viên 2.4 Phòn tiểu phẫu 2.5 Phòng tiêm 17 2.6 Phòng mổ 2.7 Phòng khám chức năng thị giác : Đo thị trường, đo khúc xạ…. 2.8 Buồng bệnh : - khoảng 4 – 6 buồng bệnh - mỗi buồng khoảng 5 – 6 giường. - Cần bố trí 1 buồng cấp cứu, 1 – 2 buồng hậu phẫu Buồng bệnh cần phải thoáng mát đủ ánh sáng diện tích. Có phòng vệ sinh, phòng tắm và các trang thiết bị cần thiết khác :quạt, chăn ga , gối đệm và quần áo bệnh nhân. Đảm bảo vệ sinh buồng bệnh hàng ngày. 3.Chăm sóc bệnh nhân tại khoa 3.1 Chuẩn bị cho bệnh nhân trước mổ - Giải thích cho bệnh nhân biết rõ bệnh tật của mình và phẫu thuật là phương pháp điều trị tốt nhất để người bệnh và gia đình tin tưởng và yên tâm điều trị.Cũng cần nói rõ những tai biến ngoài ý muốn xảy ra trong quá trình phẫu thuật - Làm đầy đủ các xét nghiệm theo chỉ định của thầy thuốc - Làm vệ sinh mắt trước mổ : cạo lông mi , lông mày,bơm rửa lệ đạo, tra thuốc kháng sinh , băng kín mắt. - Hoàn thành hồ sơ bệnh án, viết giấy cam đoan phẫu thuật - Thực hiện thuốc : An thần (tối hôm trước ) An thần, hạ nhãn áp trước mổ. 3.2 Thực hiện thay băng sau khi mổ 3.2.1 Chuẩn bị dụng cụ và thuốc - Dụng cụ : hộp đựng bông ướt vô khuẩn Hộp băng gạc khô vô khuẩn Kéo, băng dính, băng cuộn Hộp đựng dụng cụ thay băng vô khuẩn - Thuốc : Các dung dịch và mỡ tra mắt Thuốc giảm đau :Dung dịch Dicain 2% Dung dịch rửa mắt: NaCl 0,9% Ringer Dung dịch kháng sinh : Gentamixin,Ciplox, Tobrin… Thuốc chống viêm : Dung dịch Hydrococtiron , mỡ Cloroxit Thuốc co đồng tử : Dung dịch Pilocacpin 1%, 2%. Thuốc giãn đồng tử Dung dịch Atropin 1 %, 2%. Dung dịch HomaAtropin 1%, 2% 3.2.2 Thay băng : NgườI điều dưỡng có thể thay băng ngay hay phụ giúp thầy thuốc và thực hiện những y lệnh bất thường khi đi thay băng trên bệnh nhân đó. - Tra dung dịch NaCl 0,9 % vào mắt người bệnh, dùng băng ướt vô khuẩn để lau sạch mắt cho người bệnh.Lau mi trên, mi dưới,góc mắt.Để tránh cọ vào giác mạc khi lau mi trên bảo bệnh nhân nhìn xuống dưới và ngược lại.Sau khi đã lau sạch, thầy thuốc đã kiểm tra mắt xong thì tra thuốc theo y lệnh của thầy thuốc. - Cách tra thuốc nhỏ mắt : + Dùng ngón tay kéo mi mắt dướI xuống để có thể nhìn thấy kết mạc + Yêu cầu bệnh nhân nhìn ngược lên trán và tra một ít thuốc vào 1/3 phía ngoài của kết mạc mi dưới. + Bảo bệnh nhân nhắm mắt lại trong 2 – 3 phút để thuốc ngấm đều vào mắt. 18 (Đối với thuốc mỡ tra từ góc trong mắt kéo dọc theo cùng đồ kết mạc mi dưới và kết thúc ở 1/3 ngoài bờ mi) -Trong quá trình thay băng chú ý phát hiện các dấu hiệu bất thường báo cáo thầy thuốc để đánh giá kết quả điều trị và có hướng xử lý kịp thời 3.3 Thực hiện xử trí các biến chứng sau mổ: các biến chứng sau mổ nếu không được xử trí kịp thời sẽ dẫn đến kết quả điều trị xấu.Các biến chứng thường gặp: 3.3.1 Xuất huyết tiền phòng - Giải thích cho người bệnh biết để người bệnh yên tâm phối hợp thực hiện y lệnh điều trị.Đánh giá mức độ đau nhức,nhìn mờ. - Nằm bất động toàn thân,băng kín hai mắt. - Bệnh nhân ăn lỏng, uống nhiều nước - Thực hiện y lệnh thuốc : An thần Seduxen Giảm đau Paraxetamon Hạ NA Diuramit Uống tam thất bột. - Chuẩn bị phụ giúp thầy thuốc tiêm hậu nhãn cầu thuốc Hyaza (Men tiêu máu ) - Tra mắt theo chỉ định :Kháng sinh, chống viêm, giãn đồng tử. 3.3.2 Tiền phòng nông ( tái tạo chậm ) - Đánh giá độ đau nhức mắt và thị lực - Động viên an ủi bệnh nhân - Thực hiện thuốc theo lệnh : Nhỏ dung dịch Atropin 1% Uống thuốc Diuramit - Phụ giúp thầy thuốc khi có chỉ định băng ép vết mổ - Theo dõi sự tái tạo tiền phòng hàng ngày 3.3.3 Phản ứng màng bồ đào (Viêm mống mắt) - Đánh giá mức độ đau nhức thị lực - Thực hiện thuốc hàng ngày theo y lệnh - Tại mắt : + tra thuốc giãn đồng tử nhẹ Homa Atropin 1% + tra thuốc kháng sinh + tra hoặc tiêm dung dịch Coctiron cạnh nhãn cầu - Nếu có hiện tượng dính đồng tử cần phảI theo dõi sát báo cáo thầy thuốc để có hướng xử trí kịp thời. *) Ngoài các biến chứng thường gặp ở trên, sau phẫu thuật mắt có thể gặp các biến chứng khác như:Nhiễm trùng vết mổ, vết mổ không kín,….Khi có chỉ định can thiệp phẫu thuật cần phải thực hiện đầy đủ các yêu cầu như cuộc phẫu thuật mới. 3.4 Chăm sóc điều trị mắt thường nhật 3.4.1 Nhận định Chăm sóc điều dưỡng mắt là khâu quan trọng được thực hiện thường ngày . Bệnh nhân điều trị mắt dù mức độ nặng nhẹ đều có thái độ lo lắng,mong mỏI điều trị đạt được kết quả tốt chóng xuất viện.Trong quá trình điều trị điều dưỡng viên cần quan tâm động viên để người bệnh tin tưởng vào phương pháp điều trị.Quá trình chăm sóc điều dưỡng cần làm rõ : - Bệnh nhân được chuẩn đoán điều trị là gì ? - Hoàn cảnh xuất hiện bệnh , tiến triển bệnh 19 - Mức độ nặng nhẹ thông qua :đau nhức, tình trạng thị lực. - Các phương pháp điều trị trước khi vào viện - Tiền sử bệnh mắt (bản thân, gia đình) bệnh toàn thân. 3.4.2 Chẩn đoán điều dưỡng .Cần quan tâm - Đo thị lực, mức độ đau nhức , đỏ phù nề… - Đo chỉ số sinh tồn, mức độ lo lắng , tâm trạng khỏe yếu - Theo dõi mức độ tiến triển của bệnh sau khi được điều trị 3.4.3 Những can thiệp điều dưỡng - Thực hiện y lệnh theo chỉ định của thầy thuốc - Đo thị lực – NA ,các chỉ số sinh tồn - Quan sát,qua khám, thay băng để phát hiện các dấu hiệu bất thường của mắt : + Mi có hở, sụp mi , sưng nề, có lông xiên, lông quặm,chắp lẹo. + Kết mạc :có tỏa lan, xuất huyết ,mộng ,dị vật…. + Giác mạc co trong suốt, có dị vật, ổ loét,sẹo + Tiền phòng,đồng tử :Có máu, đường kính đồng tử, phản xạ của nó… - Thực hiện các xét nghệm theo y lệnh + Máu :Công thức máu, đông máu,cơ bản, nhóm máu, HIV + Sinh hóa máu :ure, Cre,Glucoza, Cholestron, HDL... + Vi sinh :soi trực tiếp, nuôi cấy, kháng sinh đồ. + Chụp X quang tim phổi, điện tâm đồ + Khám chuyên khoa + Xét nghiệm nước tiểu - Thực hiện y lệnh thuốc theo chỉ định: thuốc uống , thuốc tiêm đảm bảo số lượng,số lần, đúng giờ. 3.4.4 Ghi chép hồ sơ, bệnh án,đảm bảo thuốc và vật tư hư hao - Ghi chép sổ sách, hồ sơ bệnh án hàng ngày - Bàn giao bệnh nhân, thuốc men vật tư hư hao - Tham gia trực cấp cứu ,giao ban - Kiểm tra tủ thuốc cấp cứu – trực , trang thiết bị vật tư hư hao và bổ xung hàng ngày - Bảo quản máy móc – ghi nhật ký hoạt động,lau chùi... - Tuyên truyền vệ sinh phòng bệnh - Nghiên cứu khoa học, cải tiến kĩ thuật 4.Các thuốc thường dùng trong khám – điều trị bệnh mắt 4.1 Tại mắt :Thuốc dùng tại mắt đa dạng và phong phú, đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh mắt.Có tác dụng trực tiếp hiệu quả. 4.1.1 Các dung dịch rửa - Rửa mắt hàng ngày, thay băng : Dung dịch nước muối sinh lý Dung dịch RingerLactac -Dung dịch axit Boric 3 % , Dung dịch Glucoza 5% , 10 % dùng rửa mắt đối với các bệnh nhân bỏng kiềm, vôi -Dung dịch NatriBicacbonat 2% rửa mắt bỏng axit 4.1.2 Dung dịch sát khuẩn – sát trùng: Thuốc đỏ 1%, 2% ,4% Betadyl,Povidyl 4.1.3 Thuốc tác dụng trên đồng tử 20