Tài liệu Đề tài tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân nội trú tại khoa ngoại bụng và ngoại chấn thương của bệnh viện 354 - phạm ngọc bình

bé Quèc phßng Häc viÖn qu©n y ****** Ph¹m Ngäc B×nh Kh¶o s¸t t×nh h×nh sö dông thuèc kh¸ng sinh cho bÖnh nh©n néi tró t¹i khoa ngo¹i bông vµ ngo¹i chÊn th¬ng cña bÖnh viÖn 354 (Kho¸ luËn tèt nghiÖp dîc sü ®¹i häc 1999 - 2005) C¸n bé híng dÉn khoa häc: Th¹c sü Phan C«ng ThuÇn Hµ Néi, 8/2005 §Æt vÊn ®Ò - Cïng víi nhu cÇu vÒ thuèc phßng bÖnh vµ ch÷a bÖnh ngµy cµng ®a d¹ng, phong phó, hµng ngµn lo¹i thuèc KS ®îc nghiªn cøu, sö dông víi nhiÒu tªn gäi kh¸c nhau. - Thuèc KS ®îc biÕt ®Õn nh mét lo¹i thÇn dîc, bëi t¸c dông ®iÒu trÞ bÖnh nhiÔm trïng. NhiÒu c¨n bÖnh nhiÔm khuÈn ®· ®îc ch÷a khái b»ng thuèc KS. - ViÖc sö dông KS cho BN tríc, trong, sau khi phÉu thuËt nh»m ng¨n chÆn qu¸ tr×nh nhiÔm khuÈn giữ vai trò hết sức quan trọng. Tuy nhiên, tại mỗi BV việc sử dụng còng có sự khác nhau; vì vậy, chóng t«i tiến hành đề tài: “Kh¶o s¸t t×nh h×nh sử dông thuèc KS cho BN néi tró t¹i Khoa Ngo¹i bông vµ Ngo¹i ChÊn th¬ng cña BV354”. Mục tiêu: 1) Khảo sát và phân tích thực trạng sử dụng thuốc KS cho BN nội trú tại 2 Khoa Ngo¹i bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng của BV354. 2) Đề xuất được một số giải pháp về sử dụng KS an toàn phù hợp với ®iÒu kiÖn điều trị tại tuyến BV loại 2 hiện nay. PhÇn I Tæng quan tµi liÖu 1.1. NhiÔm khuÈn ngo¹i khoa vµ dù phßng ®iÒu trÞ. 1.1.1. Nhiễm khuẩn ngo¹i khoa. - Nhiễm khuẩn ngoại khoa là các trạng thái bệnh lý cục bộ hoặc toàn thân do vi khuÈn gây ra khi gặp các điều kiện thuận lợi cho nhiÔm khuÈn phát triển khi sức đề kháng miễn dịch đặc hiệu hoặc không đặc hiệu của cơ thể bị giảm sút. - Điều trị nhiễm khuẩn ngo¹i khoa gồm loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, sử dụng KS, nâng cao sức đề kháng của cơ thể. 1.1.2. Dự phòng và ®iÒu trÞ. 1.2. THUỐC KS. 1.2.1.Nguồn gốc KS. 1.2.2. Vai trò KS. 1.2.3. Định nghĩa thuốc KS. 1.2.4. Phân loại KS. 1.2.5. Nguyên tắc sử dụng KS trong ®iÒu trÞ. 1.2.6. Lạm dụng KS và kháng KS. PhÇn II §èi tîng vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM Vµ tHỜI GIAN Nghiªn cøu. 2.1.1. Đối tượng nghiªn cøu. - Đối tượng nghiªn cøu: Là các BN ®iÒu trÞ nội trú, được phÉu thuËt tại hai Khoa: Ngo¹i bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng của BV354/Tæng côc HËu cÇn. - Số lượng bệnh án nghiªn cøu: Lấy tất cả các bệnh án của BN đã ®iÒu trÞ nội trú tại hai khoa ngoại. 2.1.2. Địa điểm nghiªn cøu: Tại Khoa Ngo¹i bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng/BV354/Tæng côc HËu cÇn. 2.1.3.Thời gian nghiªn cøu: Từ tháng 12/2004 - 05/2005. 2.2. PHƯƠNG ph¸p Nghiªn cøu. 2.2.1.Phương pháp hồi cứu vµ thống kê: - Hồi cứu bệnh án của BN. - Thống kê số liệu, số lượng KS sử dụng và không sử dụng. 2.2.2. Kỹ thuật lấy mẫu: - Các bệnh án của BN điều trị nội trú tại 2 Khoa: Ngo¹i bông vµ Ngo¹i ChÊn th¬ng. - Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu: là những BN có nhiÔm khuÈn phải sử dụng KS trong quá trình ®iÒu trÞ. - Tiêu chuẩn loại trừ: Những BN ung thư, BN điều trị ở nơi khác chuyển đến, BN điều trị không đủ theo quy định của phác đồ. 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu: Lập phiếu thu thập thông tin các bệnh án của BN ®iÒu trÞ nội trú tại hai khoa ngoại. 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiªn cøu: 2.2.4.1. Đặc điểm của tổn thương và các yếu tố liên quan. - Tỷ lệ BN theo lứa tuổi, giới tính. - Tỷ lệ BN theo các loại tổn thương: phần mềm, gãy xương, trong ổ bụng, ngoài ổ bụng. 2.2.4.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc KS: - Các nhóm KS được sử dụng: Tên thuốc, biệt dược, dạng dùng, hàm lượng, nồng độ. - Cách phối hợp KS - Đường dùng KS - Số ngày điều trị KS 2.2.4.3. Kết quả ®iÒu trÞ theo từng loại tổn thương. 2.2.5. Phương pháp phân tích kết quả: Tất cả các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm Epi Info 6.0, Excel. PhÇn III KÕt qu¶ nghiªn cøu, nhËn xÐt vµ ®Ò xuÊt bíc ®Çu 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA TỔN THƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG. 3.1.1. Phân bố BN theo lứa tuổi. Các BN tại hai khoa ngoại có độ tuổi từ 15 - 80 tuổi. Sự phân bố BN theo các lứa tuổi như sau. Bảng 3.1. Tỷ lệ các độ tuổi có trong mẫu khảo sát TT Tuổi 1 Ngoại bụng Ngoại Chấn thương n % n % 15- 20 30 7,5 48 11,97 2 21-30 94 23,4 146 36,41 3 31-40 43 10,7 62 15,5 4 41-50 74 18,4 58 14,5 5 51-60 61 15,2 35 8,7 6 61-70 54 13,4 23 5,73 7 71-80 46 11,4 29 7,2 402 100,0 401 100,0 Cộng X = 43,02 X = 36,12 SD = 21,27 SD = 18,69 t = 6,67 t = 19,45 P < 0,001 P < 0,001 36.41% 15.50% 14.50% 11.97% 7.20% 5.73% 8.70% Hình 3.1. Biểu đồ tỷ lệ các độ tuổi BN trong các mẫu khảo sát tại Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 11.40% 7.50% 13.40% < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70 23.40% 15.20% Độ tuổi 18.40% 10.70% Độ tuổi Hình 3.2. Biểu đồ tỷ lệ các độ tuổi BN trong các mẫu khảo sát tại Khoa Ngo¹i bông Nhận xét: tỷ lệ BN vào hai khoa ngoại có độ tuổi từ 21-30 chiếm cao nhất, đặc biệt tỷ lệ đó khá cao tại Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng (chiếm 36,41%). Đây là lứa tuổi thường gặp trong các tai nạn do nhiều nguyên nhân phải vào điều trị tại BV. 3.1.2. Phân bố BN theo giới tính. Số lượng BN nam và nữ vào hai khoa ngoại điều trị trong 803 bệnh án khảo sát được phân bố như sau: Bảng 3.2. Số lượng, tỷ lệ BN vào điều trị phân theo giới tính Ngoại bụng TT Ngoại Chấn thương Giới tính n % n % 1 Nam 247 61,44 314 78,3 2 Nữ 155 38,56 87 21,7 402 100 401 100 Cộng 61,44% 78.30% Nam Nam 21.70% N÷ N÷ 38,56% Hình 3.3. Biểu đồ tỷ lệ BN vào ®iÒu trÞ tại Khoa Ngo¹i bông phân theo giới tính Hình 3.4. Biểu đồ tỷ lệ BN vào ®iÒu trÞ tại Khoa Ngo¹i ChÊn th¬ng phân theo giới tính Nhận xét: tỷ lệ BN nam phải vào điều trị tại hai khoa ngoại cao hơn nữ , do đặc điểm hoạt động của nam giới có nhiều khả năng xảy ra tai nạn hơn nữ giới. 3.1.3. Ph©n bè BN theo c¸c lo¹i tæn th¬ng. Ngoại khoa gồm nhiều chuyên khoa khác nhau. Tại 2 khoa: Ngo¹i bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng nơi tiến hành khảo sát, chúng tôi phân chia các loại tổn thương theo bảng sau: Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo các loại tổn thương TT 1 Các loại tổn thương Phần mềm Số lượng Tỷ lệ (%) 216 26,9 P t = 2,20 P < 0,05 2 Gãy xương 185 23,0 3 Trong ổ bụng 221 27,5 t = 2,69 P < 0,01 4 Ngoài ổ bụng Cộng 181 22,5 803 100,0 26,90% PhÇn mÒm G·y x¬ng Trong æ bông Ngoµi æ bông 22,50% 23,00% Hình 3.5. Biểu đồ tỷ lệ BN theo các loại tổn thương ở 2 khoa ngoại 27,50% Nhận xét: trong 803 BN được khảo sát, tổn thương tại hai khoa là tương đương nhau. Trong đó, tổn thương trong ổ bụng của Ngoại bụng chiếm 27,5% và tổn thương phần mềm của Ngoại Chấn thương chiếm 26,9% và sự phân bố bệnh nhân theo tổn thương có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KS. 3.2.1. Các nhóm KS được sử dụng tại 2 khoa ngoại. 50,00% 45,50% 43,70% 38,30% 40,00% 30,90% Ngo¹i bông Ngo¹i chÊn th¬ng 30,00% 15,80% 20,00% 10,00% 2,40% 0,30% 0,50% 0,00% ß-lactam Lincomycin Aminosid Quinolon Hình 3.6. Biểu đồ tỷ lệ sử dụng các nhóm KS tại hai khoa ngoại Nhận xét: 2 nhóm KS ß-Lactam và nhóm Aminosid được sử dụng nhiều nhất tại hai Khoa NB và NCT. 3.2.2. C¸c nhãm thuèc KS dïng cho Khoa Ngo¹i bông vµ Ngo¹i ChÊn th¬ng cña BV354. 5 nhãm KS sử dụng phổ biến nhất: 1. Nhãm -lactam: - Ph©n nhãm Penicilin: Ampicilin, Amoxycilin. - Ph©n nhãm Cephalosporin: Cephalexin, Cefuroxim Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidin. 2. Nhãm Aminosid: Gentamicin,Tobramycin,Amikacin. 3. Nhãm Lincosamid: Lincocin. 4. Nhãm Quinolon: Pefloxacin, Ciprofloxacin,Nofloxacin 5. Nhãm 5-Nitro-imidazol: Metronidazol 3.2.3. Lùa chän KS theo lo¹i tæn th¬ng. Bảng 3.6. Tình hình sử dụng nhóm ß-lactam và dùng KS phối hợp theo từng loại tổn thương tại 2 khoa ngoại của BV Lo¹i tæn th¬ng Nhóm Phần mềm Gãy xương Trong ổ bụng Ngoài ổ bụng n % n % n % n % ß-lactam 14 6,7 6 3,5 0 0,0 20 23,5 Dùng phối hợp 195 93,3 167 96,5 221 100 65 76,5 209 100 173 100 221 100 85 100 Tổng số Nhận xét: - Khi dùng đơn độc một loại KS, ở 2 khoa ngoại của BV354 đều lựa chọn nhóm KS ß-lactam có hoạt phổ rộng. Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng KS ß-lactam cũng chỉ chiếm tỷ lệ 23,5% cho các tổn thương ngoài ổ bụng mức độ nhẹ như cắt trĩ, thoát vị bẹn.... - Đa số các loại tổn thương khác đều lựa chọn phối hợp KS: phần mềm (93,3%); gãy xương (96,5%); trong ổ bụng (100%); ngoài ổ bụng (76,5%). 3.2.4. Các cách sử dụng KS theo loại tổn thương tại 2 khoa ngoại. 3.2.4.1. Các cách sử dụng KS theo loại tổn thương. Bảng 3.7. Các cách sử dụng kháng sinh theo loại tổn thương Phần mềm n = 209 Các cách sử dụng kháng sinh Gãy xương n = 173 Trong ổ bụng n =221 Ngoài ổ bụng n = 85 n % n % n % n % 221 48,3 188 49,2 232 28,7 53 39,6 ß-lactam + Aminosid 139 30,3 141 36,9 222 27,4 46 34,3 Quinolon + Aminosid 2 0,4 1 0,3 Lincosomid + Aminosid 78 17,1 46 12 10 1,2 7 5,2 ß-lactam + Quinolon 1 0,2 ß-lactam + Lincomycin + Aminosid 1 0,2 172 21,3 4 3 171 21,2 4 3 1 0,1 1 0,1 20 14,9 134 100 Tiêm + Tiêm Tiêm + Tiêm truyền 0 ß-lactam + Nitroimidazol 0 0 Tiêm + Uống 1 0,2 Lincosamid + Quinolon ß-lactam + Aminosid Điều trị đơn độc Tổng số 1 0,2 14 3,1 6 1,6 0 458 100 382 100 809 100 Nhận xét: - Các cặp phối hợp KS trong ĐT ngoại khoa chủ yếu là nhóm: + ß-Lactam kết hợp với KS nhóm Aminosid: phần mềm 30,3%; gãy xương 36,9%; trong ổ bụng 27,4%; ngoài ổ bụng 34,3%. + ß-Lactam với nhóm Nitroimidazol: trong ổ bụng 21,2%; ngoài ổ bụng 3%. - Sự phối hợp này là hợp lý vì tăng cường hiệu quả diệt khuẩn. 3.2.4.2. Các cách sử dụng KS trong Khoa Ngo¹i bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng. Bảng 3.8. Các cách sử dụng KS trong Khoa Ngo¹i bông và Ngo¹i ChÊn th¬ng Ngoại bụng Ngoại chấn thương Cách sử dụng n % n % Dùng đơn thuần 1 KS 20 6,5 20 5,3 Kết hợp 2 KS 286 93,5 362 94,7 306 100 382 100 Cộng 93,50% 94,70% Dïng ®¬n thuÇn 1 kh¸ng sinh Dïng ®¬n thuÇn 1 kh¸ng sinh KÕt hîp 2 kh¸ng sinh 6,50% KÕt hîp 2 kh¸ng sinh 5,30% Hình 3.7. Biểu đồ tỷ lệ các kiểu phối hợp KS tại Khoa NB Hình 3.8. Biểu đồ tỷ lệ các kiểu phối hợp KS tại Khoa NCT Nhận xét: Xu hướng phối hợp 2 KS ở 2 khoa tương đương nhau. 3.2.4.3. Cách sử dụng KS theo loại tổn thương. Bảng 3.9. Cách sử dụng kháng sinh theo loại tổn thương Phần mềm Gãy xương n % n % Đơn thuần 1 kháng sinh 14 6,7 6 Amoxycilin 6 2,8 Ampicilin 8 3,8 Trong ổ bụng Ngoại ổ bụng Sử dụng kháng sinh n % n % 3,5 20 23,5 3 1,7 13 15,3 1 0,6 7 8,2 Cefalexin 1 0,6 Cefotaxim 1 0,6 Phối hợp 2 kháng sinh 195 93,3 167 96,5 221 100 65 76,5 ß-lactam + Aminosid 122 58,3 133 76,8 195 88,2 57 67 3 1,7 16 7,2 5 6 9 4,1 3 3,5 1 0,5 221 100 85 100 ß-lactam+Lincosamid ß-lactam+5-nitro-imidazol Lincosamid+Aminosid 73 35 31 18 Lincosamid+Quinolon Tổng số 209 100 173 100 Nhận xét: Như vậy, đa số các bác sỹ tại 2 khoa đều lựa chọn phương thức dùng KS phối hợp mà chủ yếu là phối hợp 2 KS theo các loại tổn thương. 3.2.4.4.Tỷ lệ sử dụng và không sử dụng KS theo từng loại tổn thương. Bảng 3.10. Tỷ lệ sử dụng và không sử dụng KS theo từng loại tổn thương Dùng kháng sinh Theo loại tổn thương Không dùng kháng sinh Số bệnh án n % n % Phần mềm 216 209 30,4 7 6,1 Gãy xương 185 173 25,1 12 10,4 Trong ổ bụng 221 221 32,1 0 0 Ngoài ổ bụng 181 85 12,4 96 83,5 803 688 (85,7%) 100 115 ( 14,3%) 100 Cộng PhÇn mÒm G·y x¬ng 25,10% 32,10% Trong æ bông Ngoµi æ bông Hình 3.9. Biểu đồ tỷ lệ BN sử dụng KS theo các loại tổn thương 30,40% 12,40% Nhận xét: Tỷ lệ dùng KS ở loại tổn thương trong ổ bụng lớn nhất (32,1%) so với các loại tổn thương khác.