Tài liệu đề tài đánh giá kết quả điều trị dọa sẩy thai trong 3 tháng đầu thai nghén tại bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loài người có tớnh sinh sản yếu trong số các loài động vật cao cấp. Trong suốt quá trình thai nghén, đời sống thai nhi luôn bị đe dọa, trong đó có sẩy thai. Sẩy thai là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước khi thai có thể sống được. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) – 1977, giới hạn tuổi thai bị sẩy là dưới 20 tuần hay cân nặng dưới 500gr [2]. Ở Việt Nam , theo chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản, tuổi thai bị sẩy được tính là dưới 22 tuần theo ngày kinh cuối cùng. Sẩy thai tự nhiên thường diễn ra qua hai giai đoạn: doạ sẩy và sẩy thực sự. Ở giai đoạn doạ sẩy thai, trứng còn sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tử cung. Chẩn đoán và điều trị sớm tiên lượng sẽ tốt, có khả năng giữ được thai. Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ 1978, tỷ lệ sẩy thai là 10-12% [13]. Theo Trần Thị Lợi [9] trong 6 tháng đầu năm 2004 có tới 280 trường hợp sẩy thai tự nhiên và 456 trường hợp thai lưu tại BV Từ Dũ. Tỷ lệ sẩy thai ở các nước phát triển chiếm 6-10% so với tổng số phụ nữ có thai [13]. Tỷ lệ sẩy thai ở các nước đang phát triển là 10-12% so với tổng số phụ nữ có thai [13]. Theo Schneider P.F. [53] tỷ lệ doạ sẩy thai ở Mỹ là 13%, Kennon R.W [37] tỷ lệ doạ sẩy thai ở Anh là 15,35%, cũn theo Beckmann R.B [18] tỷ doạ sẩy thai là 25%. Sẩy thai lõm sàng chiếm tới 15-20% tổng số thai nghén, cũn sẩy thai nội tiết (βhCG +) cao hơn (75%). Khoảng 2/3 trường hợp thai bị sẩy trước 6 tuần, cũn lại 1/3 trường hợp sẩy thai ở từ tuần 07 đến 22. Xác định nguyên nhân doạ sẩy và sẩy thai rất quan trọng, nhưng thường khó khăn. Ở Việt Nam còn rất nhiều hạn chế về phương tiện kỹ thuật, sự cộng tác của người bệnh nên chẩn đoán muộn. 2 Hậu quả của sẩy thai là giảm sút sức khoẻ người mẹ, ảnh hưởng tới nguồn lao động của gia đình và xã hội, thậm trí nguy hiểm đến tính mạng người mẹ do băng huyết, nhiễm trùng, gây tình trạng vô sinh thứ phát, ảnh hưởng đến hạnh phúc gia đình và chất lượng dõn số . Nguyên tắc điều trị chủ yếu đối với dọa sẩy thai là để thai phụ nằm nghỉ tuyệt đối, dùng thuốc giảm co cơ tử cung và nếu tỡm được nguyên nhõn thì điều trị nguyên nhõn [2], [3]. Chẩn đoán xác định doạ sẩy thai thường không khó khăn. Nhưng việc xác định tình trạng bào thai, thai cũn sống hay sắp chết để tiên lượng thai nghén, đánh giá và theo dừi quá trình điều trị, từ đó có thái độ xử trí đúng đắn thì phải dựa vào cả lõm sàng và cận lõm sàng. Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị doạ sẩy thai trong 3 tháng đầu thai nghén tại Bệnh viện PSTƯ từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009.” với mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của doạ sẩy thai 3 tháng đầu tại BVPSTƯ từ tháng 01-06/2009. 2. Đánh giá kết quả điều trị doạ sẩy thai trong 3 tháng đầu tại BVPSTƯ từ tháng 01 - 06/2009. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SẨY THAI 1.1.1. Khái niệm Doạ sảy thai, với triệu chứng ra máu âm đạo trong giai đoạn 20 tuần đầu tiên của thời kỳ mang thai – là một biến chứng phổ biến nhất của thai nghén, xảy ra trong khoảng một phần năm số trường hợp có thai [43]. Sảy thai có khả năng gấp 2,6 lần tỷ lệ nói trên, [43] và 17% trong số các trường hợp doạ sảy được dự đoán là sẽ có các biến chứng trong giai đoạn muộn hơn của thời kỳ thai nghén [35]. Theo Charles R.B. Beckmann, tất cả những chảy mỏu từ tử cung trong nửa đầu của thai kỳ, không có nguyên nhõn thực thể thì đều gọi là doạ sẩy thai [24]. Sơ đồ diễn biến của sẩy thai: Có thai Thai phát triển bất thường Doạ sẩy Bất thường thai khác Thai phát triển Sẩy thai Sẩy thai không Thai chết bình thường hoàn toàn hoàn toàn lưu 1.1.2. Nguyên nhân 4 Xác định nguyên nhõn doạ sẩy thai là rất quan trọng, nhưng thường khó khăn. Phải hỏi kỹ tiền sử, khám toàn thõn, khám phụ khoa, kết hợp với các xét nghiệm cận lõm sàng như huyết học, sinh hoá nội tiết, giải phẫu bệnh lý tổ chức sẩy, chụp buồng tử cung ngoài thời kỳ có thai, xác định nhiễm sắc đồ, yếu tố Rh, nhúm mỏu. 1.1.2.1. Nguyên nhõn do thai Năm 1981, Poland và cộng sự nhận thấy rằng với những thai sẩy có chiều dài đầu mông khoảng 30mm, tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể là 70%, tỉ lệ này là 25% nếu chiều dài đầu mông từ 30–180mm. Những bất thường về phát triển thai nhi được chia làm 2 loại: - Bất thường về số lượng nhiễm sắc thể: sẩy thai trước tuần thứ 8: đơn bội (45,X: hội chứng Turner), tam bội (tam bội NST 16: thai trứng bán phần), tứ bội. - Số lượng nhiễm sắc thể bình thường: sẩy thai muộn hơn, vào khoảng tuần thứ 12, tăng đáng kể khi mẹ ≥ 35 tuổi. Các nguyên nhân: đột biến gen, một số yếu tố của mẹ hay của cha. Trước đây người ta cho rằng những bất thường nhiễm sắc thể là nguyên nhân chớnh gõy sẩy thai tự phát và sẩy thai liên tiếp. Trong những năm gần đây với những nghiên cứu mới về di truyền - tế bào, người ta thấy rằng nguyên nhân này ngày càng thu hẹp đặc biệt là sẩy thai liên tiếp. Theo M.H.Howert [33] có khoảng 9,5-15,4% những cặp vợ chồng bị sẩy thai liên tiếp có NST bất thường. 1.1.2.2.Nguyên nhõn do mẹ  Yếu tố giải phẫu Những bất thường về giải phẫu ở tử cung gây sẩy thai liên tiếp là nguyên nhân đã biết rõ. Theo E Malcolm Symonds và E. Ian Symonds (1998) 5 nguyên nhân này chiếm tỷ lệ 15-35% STLT [28]. Ngoài ra yếu tố này còn liên quan tới sinh non tháng, thai chậm phát triển, ngôi thai bất thường... Các bất thường về giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: tử cung hai sừng, tử cung đôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử cung gấp và ngả sau, hở eo tử cung, bất thường ở động mạch tử cung [26]. Những tổn thương mắc phải cũng gây biến đổi về giải phẫu tử cung như: u xơ tử cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung là nguyên nhân hay gặp trong sẩy thai đặc biệt là STLT.  Yếu tố nội tiết Những yếu tố nội tiết đề cập tại đây chủ yếu là nội tiết tố sinh dục. Mặc dù khác bệnh lý nội tiết (đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp trạng...) cũng có khả năng ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý sẩy thai nhưng nay ít được đề cập tới do tỷ lệ gặp ít, bằng chứng về mối liên quan không rõ ràng ngoại trừ những trường hợp bệnh lý nặng do ảnh hưởng tới toàn thân (nhiễm độc giáp trạng, xuất hiện kháng thể khỏng giỏp rõ rệt) [23]. Theo D. Mushell (1993) yếu tố nội tiết sinh dục được xem là liên quan nhiều đến sẩy thai là tình trạng thiểu năng hoàng thể [23]; [59]; [57]; [58] Sự phát triển không đầy đủ của các nang trứng có lẽ là do sự kích thích yếu của các nội tiết tố hướng sinh dục tuyến yên làm cho hoàng thể không cung cấp đủ Progesteron, khiến nội mạc tử cung không phát triển đầy đủ để giữ thai. Các nguyên nhân thiểu năng hoàng thể có thể là: - Bất thường trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng do thiếu nội tiết tố hướng sinh dục FSH, tăng tiết Prolactin, LH [47], [58]. - Sự tăng cao nội tiết tố nam như Testosterone, đặc biệt là Dehydroepiandrosteron (DHEA). Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác động 6 làm thoái triển hoàng thể vừa tác động ức chế sự phát triển của nội mạc tử cung. Biểu hiện của sự tăng cao nội tiết tố nam thường là chứng rậm lông , mụn trứng cá, thiểu kinh hay vô kinh. Chẩn đoán tình trạng thiểu năng hoàng thể có thể dựa vào các yếu tố sau: - Theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng ít ở pha hoàng thể, dạng biểu đồ có hình thấp hay thời gian tăng nhiệt độ ngắn hơn 10 ngày, gợi ý thiểu năng hoàng tuyến [47]. - Nồng độ Progesteron huyết thanh thấp, thường <10ng/ml - Sinh thiết nội mạc tử cung thấy hình ảnh tăng sinh tuyến và chế tiết ít - Siêu âm thấy niêm mạc tử cung mỏng (< 5mm)  Yếu tố nhiễm khuẩn Một tình trạng nhiễm trùng dù tác nhân là vi khuẩn, siêu vi, ký sinh trùng hay nấm đều có thể là nguyên nhân gây sẩy thai. Viêm màng ối, thường là hậu quả của nhiễm trùng ngược dòng từ viờm õm đạo hay viêm cổ tử cung đi lên là một nguyên nhân gây sẩy thai muộn trong 3 tháng giữa thai kỳ. Tỡnh trạng sốt cao > 390C trong các nhiễm trùng cấp tính là yếu tố có thể gây dị dạng thai và có hại cho bào thai. [60]; [61]. Virus: Herpes simplex : tăng tỉ lệ sẩy thai nếu bị nhiễm Herpes sinh dục trong nửa đầu thai kỳ hoặc có thai trong vòng 18 tháng sau khi bị nhiễm. Vi trùng: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum: đó cú bằng chứng về huyết thanh cho thấy có gây ra sẩy thai, vì vậy có tác giả điều trị bằng Erythromycin tỷ lệ thành công đạt tới 85%. Những tác nhân khác như Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis: chưa kết luận được có phải là nguyên nhân gây ra sẩy thai hay không. 7  Các yếu tố khác * Yếu tố miễn dịch: Nghiên cứu miễn dịch học về quá trình mang thai đã chỉ ra rằng hoạt động của hệ thống miễn dịch ở phụ nữ mang thai là quá trình hoạt động phức tạp, thay đổi theo từng giai đoạn của thai kỳ. Người ta nhận thấy rằng trong quá trình thai nghén của sự biến đổi song hành của hai hệ thống: Một là thay đổi hệ thống miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thích cho sự phát triển của tử cung, rau thai thuận lợi cho trứng đã thụ tinh có điều kiện làm tổ và phát triển sau này. Trong chiều hướng này có vai trò quan trọng của các bạnh cầu đơn nhân và các tế bào lympho thông qua các cytokin mà chúng ta sản xuất ra. Hai là biến đổi của hệ thống miễn dịch người mẹ theo chiều hướng ức chế phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử cung như một mụ ghộp [41]. Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều và cũng đề cập nhiều nhất trong sẩy thai là kháng thể kháng Phospholipid (Anti phospholipid Antibodies – APA). Trong nghiên cứu thực nghiệm, Branch D.W và cs sử dụng kháng thể IgG kháng Phosphotidylserin tiêm cho chuột mang thai thì thấy tăng tỷ lệ sẩy thai hay thai chậm phát triển, trọng lượng bánh rau thấp [21]. Bệnh lý tự miễn: Bất đồng nhóm máu Rh, OAB giữa mẹ và con: càng đẻ lần sau nguy cơ càng tăng rất cao [14] Bệnh lý tự miễn của mẹ như lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm đa cơ, xơ cứng bì. *Bệnh lý toàn thân của mẹ: Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh chuyển hoá: đái tháo đường, cường giáp, suy giáp... đều có thể gây sẩy thai. 8 * Tuổi mẹ: ≥ 35 tuổi, đặc biệt >37 tuổi. * Môi trường: Tiếp xúc thường xuyên với các độc tố như chì, thuỷ ngân, ethylene oxide , dibromochloropropane trong môi trường trong công việc hàng ngày làm tăng nguy cơ sẩy thai. *Nghiện rượu, ma tuý, thuốc lá, caffeine có liên quan đến nguy cơ sẩy thai Dùng hai ly thức uống có cồn hàng ngày làm tăng gấp đôi nguy cơ sẩy thai so với phụ nữ không sử dụng thuốc có cồn . Hút thuốc trờn ẵ gúi mỗi ngày hoặc hít khói thuốc lá nhiều làm tăng nguy cơ sẩy thai. Chồng nghiện rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ sẩy thai. Đối với caffeine, chỉ khi nào dựng trờn 300mg/ngày mới có nguy cơ sẩy thai. * Thuốc sử dụng trong thai kỳ: Một số thuốc có thể gây độc cho thai và làm chết thai. * Hoạt động thể lực vừa phải không ảnh hưởng đến tiên lượng thai kỳ trên phụ nữ khoẻ mạnh. Tuy nhiên các hoạt động thể lực với cường độ cao như chạy bộ, aerobic... có thể ảnh hưởng tới thai kỳ do sự dịch chuyển một phần lưu lượng máu từ tử cung đến các cơ ngoại biên. * Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng, phẫu thuật,hoặc do thủ thuật chọc dò ối qua thành bụng để sinh thiết gai rau có thể gây sẩy thai. 1.1.2.3.Nguyên nhõn do bố Đảo đoạn nhiễm sắc thể có thể gây sẩy thai. Kulcsar và cộng sự (1991) tìm thấy có Adenovirus và Herpes simplex virus ở tinh dịch những người vô sinh nam và trong mô sẩy thai. 1.1.2.3.Nguyên nhõn do phần phụ 9 Bất thường bánh rau, dây rốn như hoại thư bánh rau, dây rốn chỉ có một động mạch. * Ngoài ra có khoảng 20-30% các trường hợp sẩy thai mà không có nguyên nhân rõ ràng [1]. 1.3. CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG SẨY THAI 1.3.1. Doạ sẩy thai: Được gọi là doạ sẩy thai khi có triệu trứng ra máu âm đạo trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ [1]. Trong giai đoạn này trứng còn sống, chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung. Điều trị sớm, tiên lượng tốt, có khả năng giữ được thai. Triệu chứng cơ năng: - Ra máu âm đạo số lượng ít, màu đỏ hay đen, thường lẫn với dịch nhày. - Có thể kèm theo triệu chứng nặng bụng dưới hay đau lưng Khám âm đạo: Âm đạo cú ớt mỏu. Cổ tử cung còn dài, đóng kín. Thân tử cung to tương ứng với tuổi thai. 1.3.2. Sẩy thai thực sự Triệu chứng cơ năng: - Ra máu âm đạo nhiều đỏ tươi, loãng lẫn máu cục chứng tỏ rau đã bong nhiều. - Đau bụng: đau bụng vùng hạ vị, từng cơn, đều hơn do cơn co tử cung. Khám âm đạo: Cổ tử cung xoá mỏng và hé mở. Phần dưới tử cung phình to do bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cổ tử cung có hình như con quay. Đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung. 1.3.3. Cách sẩy thai Sẩy thai hai tháng đầu: Cách sẩy thai 10 Ở thời kỳ này túi thai chỉ to bằng trứng chim cút trong đó cú phụi, bên ngoài bao bọc các gai rau, vì thế khi sẩy thai thường diễn biến thành một thì cả bọc lẫn máu, ít khi bị sót rau và mỏu khụng ra nhiều. Sẩy thai tháng thứ 3 và 4: Thời kỳ này trong túi thai đã hình thành thai nhi. Khi sẩy thường diễn biến thành ba thỡ: thỡ đầu là thai, thì hai là rau, thì ba là ngoại sản mạc. Vì vậy, dễ bị sót ra và chảy máu nhiều. Sẩy thai muộn sau 18 tuần: Sẩy thai diễn ra như đẻ: thì đầu thai ra, thì sau là rau và màng rau. 1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM 1.4.1. Siêu âm Siêu âm trong sản phụ khoa rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi điều trị sẩy thai. Là phương pháp thăm dò không xâm nhập, sử dụng tiện lợi, đơn giản, giá thành rẻ nên được áp dụng rộng rãi. Có thể siêu âm đường bụng hoặc siờu õm đường âm đạo. Siêu âm cho thấy thai phát triển bình thường: - Hình ảnh túi thai có thể thấy được ở tuổi thai 4 - 4,5 tuần tính theo ngày kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo và tuần thứ 6 qua siêu âm đường bụng. Túi thai là một vòng tròn phản âm trống được viền một lớp phản õm sỏng nằm trong lớp màng rụng của nội mạc tử cung, lệch một bên so với đường giữa lòng tử cung. Đường kính trung bình của túi thai tăng đôi sau 1 tuần. Thai 5 tuần kích thước túi thai khoảng 5mm, thai 6 tuần: 10mm; thai 7 tuần: 20mm. - Tỳi noãn hoàng thấy được ở tuổi thai 5 - 5,5 tuần, là một vòng tròn đều trống âm, bờ mỏng, nằm ngoài buồng ối trong khoang ngoài thai. Mỗi khoang ối chỉ có một tỳi noón hoàng, do đó số lượng tỳi noón hoàng sẽ được dùng để tính số lượng túi ối trong trường hợp đa thai. Kích thước 11 tỳi noón hoàng 2 - 8mm (không quá 10 mm). Tỳi noón hoàng xuất hiện chứng tỏ thai sống. - Phôi thai thấy rõ ở tuổi thai 6-6,5 tuần. Hình ảnh phôi là âm vang đậm đặc, nằm trong buồng ối. Khi phôi thai đo được 5mm nếu không có hoạt động của tim thai có nghĩa là thai đã chết. Phôi phát triển theo tuổi thai, lần lượt chúng ta có thể quan sát thấy: cực đầu, cực đuôi, mầm chi và cử động của phôi. Theo dõi sự xuất hiện và phát triển của túi ối, tỳi noón hoàng, phôi thai, hoạt động tim thai ta có thể chẩn đoán thai sớm, thai còn sống và phát triển bình thường không, qua đó tiên lượng thai nghén và đánh giá kết quả điều trị. Siêu âm có thể phát hiện sự ngừng phát triển của thai trước khi có dấu hiệu lâm sàng. Những dấu hiệu thai có tiên lượng xấu: (Siêu âm sản khoa thực hành -2007, tr 9-14) - "Trứng trống”: chỉ có túi thai mà không có phôi thai do thai không phát triển ngay từ sớm hoặc có phát triển nhưng đã chết và phân huỷ. • Túi thai ≥10mm khi SA qua đường âm đạo hoặc >20mm khi SA qua đường bụng mà không thấy tỳi noón hoàng [44]. • Túi thai ≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc >25mm khi SA qua đường bụng mà không thấy phôi thai. - Tỳi noãn hoàng có hình dạng không tròn đều, bờ dầy hoặc calci hoá, kích thước quá lớn hoặc quá nhỏ đều là những dấu hiệu bất thường. [29], [39]. - Có túi ối nhưng không có phôi thai - Túi thai múp mộp hoặc có hình “giọt nước”. - Lớp rụng kém phát triển: mỏng và phản õm khụng mạnh. - Xuất huyết quanh túi thai, búc tỏch bỏnh rau >50%. Tuổi thai càng nhỏ khả năng sẩy sẽ càng cao [27], [47], [46]. 12 Kích thước tương đối khối xuất huyết được tính theo công thức: dài (cm) x rộng (cm) x cao(cm) x 0,5. Nếu khối lượng <1/4 túi thai và < 60ml thì thai có nhiều khả năng thai sẽ tiếp tục phát triển [52]. 90% trường hợp có xuất huyết quanh túi thai khối lượng ít và tim thai nhi hoạt động với nhịp tim bình thường sẽ tiếp tục tiến triển tới cuối thai kỳ. - Túi ối lớn theo công thức: Kích thước túi ối - Chiều dài đầu mông > 8mm cũng thường gặp ở những thai ngừng phát triển [32]. - Thiểu ối sớm: túi ối nhỏ so với phôi thai. - Túi thai nằm thấp trong buồng tử cung. - Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có hoạt động của tim thai nhi. Tuy nhiên, khi có dấu hiệu nghi ngờ, siêu âm kiểm tra lại sau 5-7 ngày nếu thấy các dấu hiệu: Khối máu tụ giảm kích thước, nhịp tim thai bình thường đều, các số đo tăng theo đúng mức phát triển thai bình thường thì đó là những dấu hiệu tiến triển tốt. 1.4.2. Định lượng βhCG βhCG được chế tiết chủ yếu từ các tế bào lỏ nuụi nờn hàm lượng của nó phản ánh chức năng hoạt động của lỏ nuụi trong giai đoạn sớm của thai kỳ. Định lượng βhCG có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi sự phát triển của thai, nó cú độ nhạy và độ đặc hiệu cao [Nguyễn Việt Hùng -1999] βhCG có thể xuất hiện trong máu và nước tiểu chỉ 8 đến 9 ngày sau thụ tinh, khi các dấu hiệu lâm sàng chưa xuất hiện [Phan Thị Minh Đức – 2001] Nồng độ của βhCG trong thai nghén bình thường: [22] Tuổi thai tính từ kinh cuối cùng Tuần thứ 3 đến tuần thứ 4 Nồng độ βhCG huyết thanh (mUI/ml) 9- 130 13 Tuần thứ 4 đến tuần thứ 5 75- 2.600 Tuần thứ 5 đến tuần thứ 6 850- 20.800 Tuần thứ 6 đến tuần thứ 7 4.000- 100.000 Tuần thứ 8 đến tuần thứ 10 50.000- 100.000 Thời gian tăng gấp đôi trong thai nghén bình thường: Thai phát triển bình thường sau 48 giờ nồng độ βhCG tăng từ 1,4 đến 2 lần so với nồng độ lúc ban đầu nghĩa là ≥66%. Pittaway [50] đã phát hiện được hCG trong máu mẹ sau khi phúng noón từ 7 đến 10 ngày. Ông đã đưa ra một công thức tính thời gian tăng gấp đôi (TGTGĐ) hCG như sau: Log2hCG khoảng cách thời gian giữa các ngày TGTGĐ = hCG 1 Log 2 hCG 2 hCG 1: Lượng hCG xét nghiệm lần 1 hCG 2: Lượng hCG xét nghiệm lần 2 Kadar đã đưa ra một công thức tính đơn giản hơn: Nồng độ hCG ở 48 giờ - Nồng độ hCG ban đầu TGTGĐ = x 100 x 100 Nồng độ hCG lúc ban đầu Trong thai nghén bình thường thời gia tăng gấp đôi hCG từ 36-48 giờ. Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hoặc không tăng là biểu hiện của một thai nghén không bình thường. Pittaway [50] khẳng định rằng: quy luật tăng gấp hai chỉ đúng khi thai được 6 tuần tuổi. Khi tuổi thai trên 6 tuần và nồng độ hCG lớn hơn 6.00010.000mUI/ml thì hCG tăng chậm hơn và không ổn định. 14 Theo Phạm Thị Thanh Hiền [6] chẩn đoán sớm chửa ngoài: Lâm sàng (chậm kinh, đau bụng hạ vị, ra máu âm đạo) + Nồng độ βhCG huyết thanh < 1500IU/l, độ nhạy : 88%, giá trị chẩn đoán dương tính: 97,5%; Theo H.M. John (1994) kết hợp giữa siêu âm và định lượng βhCG là phương pháp tốt nhất theo dõi sự phát triển của thai. Nếu siêu âm có hình ảnh thai tiếp tục phát triển, βhCG tăng thì được coi là tiên lượng tốt. [62]. Nếu βhCG giảm, qua siêu âm thai không phát triển nữa thì tiên lượng xấu. 1.4.3. Thăm dò tế bào nội tiết âm đạo Niêm mạc âm đạo bao gồm nhiều lớp tế bào. Từ sâu ra nụng cú 4 lớp: - Lớp C1: là lớp tế bào đỏy sõu. - Lớp C2: là lớp tế bào đỏy nụng. - Lớp C3: là lớp tế bào giữa. - Lớp C4: là lớp tế bào bề mặt. Các lớp tế bào này phát triển dưới ảnh hưởng của hai hormon chính estrogen và progesteron. Bình thường tác động của hai hormon cân bằng, nếu tác động của hormon progesteron giảm đi thì tác động của estrogen trội lên sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển và biệt hoá của các lớp tế bào bề mặt cảm thụ với hormon đó. Tỷ lệ tế bào bề mặt bong ra nhiều hay ít sẽ phản ánh hoạt động của hormon estrogen nhiều hay ít từ đó có thể suy ra hoạt động của progesteron. Hai chỉ số phản ánh hoạt động của estrogen là: chỉ số nhõn đông ( IP) và chỉ số ái toan (IA) [5]. Chỉ số IA: được tớnh bằng tỷ lệ % của những tế bào ưa acid trong 300 tế bào các loại biểu mô õm đạo. Chỉ số IP: Tỷ lệ % của những tế bào có nhõn đông trong 300 tế bào các loại biểu mô õm đạo. 1.4.4. Định lượng nội tiết tố Progesteron và Estrogen trong huyết thanh 15 Mục đích để xác định lượng hormon sinh dục nữ trong cơ thể. Nếu nồng độ progesteron và estrogen thấp có thể nghĩ tới khả năng thiểu năng hoàng thể thai nghén. Nguồn gốc progesteron và estrogen: Khi thai được 5-6 tuần, progesteron và estrogen có nguồn gốc chủ yếu từ hoàng thể. Trong thời gian từ 7-12 tuần, rau thai bắt đầu hoạt động chế tiết progesteron và estrogen, đảm nhận dần vai trò của rau thai trong cơ thể. Sau 12 tuần, rau là nguồn sản xuất chớnh của progesteron và estrogen trong thời kỳ thai nghén cho đến lúc sinh. Nồng độ của Progesteron: Ở phụ nữ không có thai, trong giai đoạn nang noón, nồng độ Progesteron <1ng/ml. Khi quá trình thụ thai xảy ra, progesteron tăng dần từ 1-2ng/ml kể từ ngày phóng noón và nhanh chóng đạt tới nồng độ 10-35ng/ml sau 7 ngày. Hàm lượng này giữ ổn định trong vòng 10 tuần đầu của thai nghén. Sau 10 tuần đầu, hàm lượng của progesteron tiếp tục tăng đến khi thai đủ tháng, đạt nồng độ cực đại 100-300ng/ml. Trong giai đoạn thứ 2 của chu kỳ kinh nguyệt, các phụ nữ có hàm lượng progesteron huyết thanh thấp hoặc chỉ kéo dài trong một thời gian ngắn (<12 ngày) thể hiện một tình trạng suy yếu hoàng thể thường dẫn đến vô sinh. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, nồng độ progesteron thấp phản ánh một tình trạng thai nghén không được hoàn hảo. 80% sẽ có khả năng sẩy thai khi nồng độ progesteron <10ng/ml. Trong các trường hợp thai lạc chỗ, nồng độ progesteron thường thấp. Trong thai trứng, hàm lượng progesteron tăng rất cao so với thai nghén bình thường, đặc biệt là ở giai đoạn từ tuần thứ 10-20 của thai nghén. Nếu nồng độ của hCG >320.000UI/l sau 14 tuần chậm kinh kết hợp với một nồng độ progesteron tăng bất thường có thể chẩn đoán một cách xác định đó là thai trứng. 16 Nồng độ progesteron cũng gia tăng gấp 2 lần trong các trường hợp bất đồng miễn dịch Rh giữa mẹ và thai nhi, nguyên do có lẽ là do sự gia tăng thể tích của rau thai một cách bất thường. Nồng độ của estrogen: Bình thường nồng độ estradiol trong huyết thanh ở giai đoạn hoàng thể là 28 microgam/100ml. Vào tuần thứ 36-38 của thai kỳ có thẻ đạt tới 92microgam/ 100ml [5]. Định lượng nội tiết tố progesteron và estrogen là phương pháp tốt nhưng giá thành cao nên ít được áp dụng ở nước ta. 1.4.5. Nhiễm sắc đồ Đối với những trường hợp sẩy thai liên tiếp nghi ngờ do rối loạn nhiễm sắc thể, lấy chất sẩy làm xét nghiệm hoặc làm xét nghiệm nhiễm sắc đồ cho cả vợ và chồng. 1.5. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DOẠ SẨY THAI Đối với các thai phụ có triệu chứng doạ sảy thì, các bác sỹ thường hay chỉ định cho bệnh nhõn nằm nghỉ tại giường, và cho sử dụng progesterone, nhưng bằng chứng về hiệu quả của các biện pháp này là không đồng nhất, và ở mức thấp [15]. 1.5.1. Nằm nghỉ tại giường: Theo nghiên cứu của Alexandros S và cs (2004), trong số 1.279 bác sỹ thực hành được phỏng vấn thì, 1.228 người chỉ định cho các thai phụ doạ sảy với triệu chứng ra máu âm đạo nặng, chế độ nằm nghỉ tại giường, tuy nhiên chỉ có một phần tám trong số họ cảm thấy chỉ định này là bắt buộc, và chỉ có một phần ba trong số họ cảm thấy biện pháp này có hiệu quả đối với kết cục của thai nghén [15]. Trong y văn chỉ có báo cáo của một nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng tìm hiểu hiệu quả của biện pháp nằm nghỉ tại giường tới quá trình doạ sảy [31]. Trong nghiên cứu này, 61 thai phụ có thai sống vào ít nhất 8 tuần 17 đầu của thời kỳ thai nghén, bị ra máu âm đạo đã được phân ngẫu nhiên vào một trong ba nhúm: nhóm được tiêm hCG, nhóm được tiêm giả dược (đối chứng), và nhóm nằm nghỉ tại giường. Tỷ lệ sảy thai của ba nhóm tương ứng lần lượt là 30%, 48%, và 75%. Như vậy, giữa nhóm được tiêm hCG và nhóm nằm nghỉ tại giường có khác biệt đạt mức có ý nghĩa thống kê, nhưng giữa nhóm được tiêm hCG và nhúm tiờm giả dược, và giữa nhúm tiờm giả dược với nhóm nằm nghỉ tại giường thì, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Mặc dù trong nghiên cứu này, hCG đạt được thành tích tốt hơn có ý nghĩa thống kê, so với nằm nghỉ tại giường, nhưng lại không tỏ ra có lợi ích nhiều, so với giả dược, và vấn đề về tiềm năng phát triển hội chứng tăng kích thích buồng trứng (ovarian hyperstimulation syndrome), cùng sự kiện doạ sảy thai có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau không hề liên quan tới chức năng hoàng thể, đã cản trở việc làm thử nghiệm và áp dụng phương pháp điều trị bằng hCG ở phạm vi sản khoa thực hành. Trong một nghiên cứu hồi cứu thực hiện trên 226 thai phụ [30] được điều trị nội trú vì các lý do liên quan tới thai nghén của họ, và lý do đã có các lần doạ sảy từ trước, các tác giả cho biết: 16% trong số 146 thai phụ được chỉ định nằm nghỉ tại giường cuối cùng đã sảy thai, so với một phần năm (tức 20%-ND) trong số các thai phụ không chọn theo biện pháp điều trị này (so sánh khác biệt không có ý nghĩa thống kê; P = 0,41). Ngược lại, một nghiên cứu quan sát nhóm mới đõy thực hiện trên 230 thai phụ [19] doạ sảy, được chỉ định nằm nghỉ tại giường đã chứng minh rằng, các thai phụ gắn bó với biện pháp này có tỷ lệ sảy thai là 9,9%, so với tỷ lệ sảy thai 23,3% ở các thai phụ vẫn tiếp tục các hoạt động thường ngày của họ (P = 0,03). Khoảng thời gian ra máu âm đạo, kích thước của khối tụ máu sau rau, và tuổi thai vào lúc chẩn đoán không có ảnh hưởng gì tới tỷ lệ bị sảy thai. Mặc dù không có bằng chứng cuối cùng là nằm nghỉ tại giường có tác dụng 18 tốt đối với quá trình thai nghén, nhưng giảm bớt hoạt động trong một số ngày cũng có thể giúp cho thai phụ cảm thấy an toàn hơn, và như vậy làm cho họ bớt căng thẳng do lao động và vận động. 1.5.2. Progesterone: Theo các nghiên cứu đã được công bố thì, 30% tới 40% thai phụ doạ sảy được chỉ định sử dụng progesterone. Progesterone là sản phẩm chính của hoàng thể, và khi cho thai phụ dùng progesterone là với hi vọng hỗ trợ cho hoạt động nội tiết của hoàng thể thai nghén có khả năng bị thiếu hụt, và làm cho cơ tử cung mềm và giãn ra. Tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả của progesterone cũng không cao. Mới đõy, đã có một nghiên cứu siêu-phõn tích về tác động của progesterone bổ sung tới tỷ lệ sảy thai ở nhiều cơ sở lõm sàng khác nhau [48]; nhưng nghiên cứu này lại không đưa ra các phõn tích về tác dụng của progesterone riêng cho các trường hợp doạ sảy. Trong siêu-phõn tích này có 4 bài báo đã được công bố với các đánh giá về mối tương quan giữa progesterone và doạ sảy. Một trong 4 bài báo đó báo cáo về kết quả so sánh giữ ba chế độ sử dụng progestogen khác nhau, và các số liệu đã được phõn tích lại trong siêu-phõn tích lớn nói trên. Kết quả phân tích lại cho thấy, nếu lây sảy thai là tiêu chí đỏnh giá kết cục thì, hiệu quả ngẫu nhiên của nhóm progestogen có tỷ số nguy cơ (risk ratio) là 1,10 (95% khoảng tin cậy, trong khoảng từ 0,92 đến 1,31). Chỉ trong các nghiên cứu mà lúc thai phụ đến khám đã có bằng chứng tim thai hoạt động thỡ, nhóm sử dụng progestogen có nguy cơ tương đối (relative risk) bị sảy thai là 1,09 (95% khoảng tin cậy; trong khoảng từ 0,90 đến 1,33); Như vậy, cho rằng chất lượng của các dữ liệu còn nghèo nàn, nhưng cũng có thể thấy hình như progesterone không cải thiện được kết cục của các trường hợp doạ sảy. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu nhỏ, các tác giả lại thấy rằng áp dụng progesterone tại chỗ đã làm cho cơ tử 19 cung đang co cứng giảm nhanh hơn, theo cảm giác chủ quan của thai phụ, so với chỉ riêng nằm nghỉ tại giường. 1.5.3. Các chế độ điều trị khác: Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, các tác giả đã chứng minh rằng: Buphenine hydrochloride (một thuốc giãn mạch cũng được sử dụng để làm giãn cơ tử cung) có tác dụng tốt hơn, so với giả dược (đối chứng). Nhưng phưong pháp chọn mẫu ngẫu nhiên của nghiên cứu này lại không rừ ràng, và không có nghiên cứu nào khác xem xét tới biện pháp chống sảy thai trong giai đoạn doạ sảy sớm. Ngoài tớnh hiệu qua ra, thì mức độ hỗ trợ tích cực, nói chung, vẫn cũn là vấn đề cần phải bàn luận thêm nữa trong các trường hợp doạ sảy, vì rằng hầu hết các trường hợp thai nghén mà dẫn tới chết thai đều là các trường hợp có bất thường thể nhiễm sắc. 1.5.4.Dự phòng yếu tố Rh: Ra máu âm đạo trong giai đoạn sớm của thời kỳ thai nghén làm phát sinh câu hỏi, liệu cú nờn sử dụng globulin miễn dịch kháng D (anti-D immunoglobin) cho các thai phụ âm tính với yếu tố Rh D hay không. Về đề tài này, không may là chưa cú cỏc dữ liệu kết luận, và tất cả bằng chứng đều chỉ xuất phát từ các quan niệm của các chuyên gia và các hội đồng chuyên gia (cấp C). Theo hướng dẫn của Trường Đại Học Hoàng gia Sản-Phụ khoa và Trường Đại Học Sản-Phụ khoa Hoa Kỳ thì doạ sảy trong ba tháng đấu của thời kỳ thai nghén hiếm khi do cơ chế sinh miễn dịch dị chủng với Rh D (Rh D alloimmunisation), cho rằng phải cân nhắc việc sử dụng globulin khỏng-D ở các thai phụ âm tính với yếu tố RH D và chưa cảm-ứng đang bị doạ sảy sau 12 tuần của thời kỳ thai nghén, hoặc ở các thai phụ bị ra máu âm đạo nặng, hoặc tái phát nhiều lần, hoặc ở các thai phụ cú thờm triệu chứng đau bụng, 20 đặc biệt khi thai nghén đã đến gần được 12 tuần. Ngược lại, immunoglobulin khỏng-D được xem là không cần thiết ở các thai phụ doạ sảy nhưng thai sống, và đã ngừng ra máu âm đạo trước tuần 12 của thời kỳ thai nghén. Hiện nay tại Việt Nam, mặc dù cũn tồn tại nhiều quan niệm khác nhau về điều trị doạ sẩy thai nhưng theo chuẩn quốc gia năm 2007 về chăm sóc sức khoẻ sinh sản, điều trị doạ sẩy thai được áp dụng như sau: * Nguyên tắc: Tỡm nguyên nhõn và điều trị theo nguyên nhõn Điều trị triệu chứng: Nghỉ ngơi, dùng thuốc giảm co, kháng sinh Điều trị theo nguyên nhân Điều trị rối loạn nội tiết: Điều trị rối loạn nội tiết như thiếu hụt estrogen, progesteron trong thiểu năng hoàng thể, thiểu năng giáp trạng, cường giáp trạng. Điều trị sớm từ khi có thai đến khi vượt thời kỳ thai hay bị sẩy, qua 12 tuần đầu [7]. Khõu vòng eo tử cung: N. Surico, R. Ribaldone (2000): trong vòng 20 năm 1978- 1998 đã nghiên cứu ở 275 bệnh nhõn tử cung dị tật, có tiền sử sẩy thai liên tiếp được khõu vòng eo tử cung đạt kết quả 65% [45]. Năm 1997, L.Leo, S.Arduino đó khõu vòng eo tử cung cho những bệnh nhân kém phát triển kết hợp với liệu pháp progesteron thì thấy có kết quả tốt [40]. Chỉ định khâu vòng eo tử cung cho những trường hợp: • Sẩy thai liên tiếp do tổn thương ở cổ tử cung (cổ tử cung ngắn, hở eo tử cung) • Dự phòng cho những trường hợp sẩy thai hai lần trở lên không rừ nguyên nhõn, đa thai trong thụ tinh ống nghiệm. Điều trị triệu chứng