Tài liệu đề cương ôn thi môn chẩn đoán hình ảnh phần thận tiết niệu

Câu 1: Cách dùng thuốc cản quang mạch máu trong chụp UIV, các tai biến, sử trí và các biện pháp hạn chế. *Đại cương: Cùng với sự tiến bộ không ngừng của chẩn đoán hình ảnh, thuốc cản quang ngày càng được sử dụng rộng rãi, nhất là loại tiêm tĩnh mạch. Đặc điểm của thuốc, hiệu quả hình ảnh cùng các tác dụng không mong muốn luôn được quan tâm nghiên cứu nhằm đạt kết quả tốt nhất trong chẩn đoán và điều trị. 1.Các loại thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch: Có nhiều loại thuốc cản quang, người ta chia làm 4 loại: 1.Thuốc đơn phân tử Ion hoá: Là loại thuốc có tỉ lệ giữa các nguyên tử iode và các phân tử trong dung dịch là 1,5. Tỷ lệ số nhóm Carboxyles và số nguyên tử iode là 1/3, nên sự nhiễm độc hoá chất cao, sự dung nạp thuốc kém. -Các thuốc thường dùng là: Diatrizoate, iothalamate, iodamite, mitrizoate... (VD Telebrix) 2.Thuốc trùng hợp ion hoá: Có tỉ lệ nguyên tử iode trong dung dịch là 3, nên có độ nhiễm độc thẩm thấu thấp hơn loại đơn phân tử. Tỉ lệ giữa Carboxyles và số nguyên tử iode là 1/6 nên nhiễm độc cũng ít hơn, dung nạp tốt hơn. VD Herxabrix. 3.Thuốc đơn phân tử không ion hoá: Thuốc này có độ nhiễm độc thẩm thấu tương tự như loại trùng hợp ion hoá, số nguyên tử iode/ số nguyên tử trong dung dịch là 3, nhưng không có nhóm Carboxyles và có 35 nhóm Hydroxyles, dung nạp tốt hơn loại trùng hợp ion hoá. Gồm các loại: Metrizamide, iohexol, jopamide, ioversol... 4.Các thuốc trùng hợp không ion hoá: Các thuốc này có độ thẩm thấu nhiễm độc ít, do tỉ lệ giữa số nguyên tử và số phân tử trong dung dịch là 6. Không có nhóm Carboxyles mà có 9-12 nhóm Hydroxyles. Thuốc dung nạp tốt dung dịch hầu như là đẳng trương: VD Iodixanol, iotrolan... Tóm lại các thuốc cản quang không ion hoá có số nguyên tử iode và nhóm hydroxyles cao thì độ dung nạp thuốc càng tốt và giảm tỉ lệ tác dụng phụ. Nhược điểm: giá thành cao. 2.Cách dùng. Thuốc cản quang tiêm đường tĩnh mạch tan trong nước bao gồm các loại đã nêu -Liều dùng tính theo mg I/kg cân nặng, thường vào khoảng 300-400mg/kg cân nặng, trên thực tế có thể dùng 1-1,5 ml thuốc cản quang/kg cân nặng với loại thuốc có hàm lượng I 370mg/ml tức là khoảng 50-80 ml cho 1 người lớn. TE từ 1-2 ml/kg cân nặng loại 370mg/ml. -Trước khi tiêm nên làm ấm ở nhiệt độ 37 độ C để làm giảm độ nhớt, tiêm với tốc độ nhanh nhất 10ml/s và nên giữ lưu kim trong suốt quá trình xét nghiệm. -Chỉ định: Thuốc được chỉ định rộng rói trong hầu hết các trường hợp cần làm UIV. -Chống chỉ định: +Các trường hợp dị ứng với thuốc cản quang nhất là đó biết trước. +Có cơ địa dị ứng nặng. +Suy thận khi Creatinin >25mg/l. +Suy gan, suy tim nặng. +U tuỷ (myeloma). 3.Các tai biến, cách sử trí tai biến và biện pháp hạn chế. 3.1.Các biện pháp hạn chế. -Chuẩn bị bệnh nhân: uống thuốc nhuận tràng trước hai ngày, chế độ ăn nhẹ dễ tiêu. -Giải thích để bệnh nhân yên tâm. -Tiêm thuốc khi bệnh nhân nằm ở tư thế thoải mái. -Có thể dựng Corticoid và các thuốc kháng Histamin Type 1 trước khi tiêm thuốc, có thể làm giảm nguy cơ không mong muốn. -Lưu kim hoặc Catheter cho đến khi xét nghiệm song, kiểm tra an toàn mới rút kim ra. -Khi có biến chứng dù nhẹ dừng tiêm và theo dõi trong 15 phút. 3.2.Các tai biến. -Phản ứng nhẹ: biểu hiện buồn nôn, nôn, cảm giác nóng bừng, ngứa họng, ho. Điều trị: Động viên an ủi, ủ ấm cho bệnh nhân, thở oxy nếu cần, theo dõi chặt chẽ. Dựng Diazepam 5-10mg tiêm tĩnh mạch đối với bệnh nhân bị kích động. -Phản ứng dị ứng da: Nổi mẩn khu trú vùng tiêm, ngứa hoặc không, phù nổi mẩn... Điều trị: Tuỳ mức độ nặng nhẹ có thể dùng kháng Histamin nhóm IV như: Dexachlorpheramine 5mg tiêm tĩnh mạch, corticoid như Dersolon, Solumedron 5-20 mg tiêm tĩnh mạch. -Phản ứng nặng. HC hô HC toàn hấp thể Có dấu hiệu sốc truỵ mạch. Thở Ban đỏ ở Tím tái, nhanh, mặt và lạnh toát khó toàn mồ hôi, thở ra, thân, nhịp tim co thắt cảm giác nhanh, PQ, nghẹt, sợ HA hạ, cơn hãi, kích cơn hen động, nổi vắng ý PQ, mẩn, rét thức... cơn run, đau ho rũ lưng. rượi... Sử trí Làm Tiêm Phục hồi thông Corticoid tuần đường tĩnh hoàn thở, mạch có bằng cho thể 20mg huyết thở thanh oxy, mặn, cho ngọt nằm đẳng nơi trương, thoán huyết g mát. tương Hô (Plasma) hấp nhân tạo, thở máy, mở khí quản, bóp tim ngoài lồng ngực. Cả 3 HC này dùng Adrenalin tiêm dưới da 1ng, truyền huyết thanh mặn, ngọt đẳng trương. Nếu có hội chứng sốc dùng Adrenalin 1mg hoà lẫn với huyết thanh đẳng trương với tỉ lệ 1/10 tiêm TM và theo dõi nhịp tim (loạn nhịp). Có thể tiêm nhắc lại lần 2 như trên nếu thấy cần thiết. Các điều trị bổ xung. -Hạ huyết áp: Truyền TM chậm thuốc chẳng hạn Dopamine, cần theo dõi liên tục huyết áp trong khi truyền. -Chống toan máu bằng dd Natricarbonate (0,42%) theo dõi chặt thăng bằng kiềm toan, điện giải đồ đề phòng hạ Kali máu. -Thiểu niệu: dùng lợi tiểu (Lasix). - Chú ý: trong những trường hợp nặng, có thể dùng corticoid và kháng histamin tới 24 đến 48h sau -Thông báo cho bệnh nhân biết những hội chứng mà họ mắc phải, kèm theo hồ sơ bệnh án chỉ dẫn những thuốc cản quang đã dùng và phản ứng xảy ra để đề phòng cho những lần khám xét sau. Câu 2: Chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật chụp UIV UIV là phương pháp chụp hệ tiết niệu với thuốc cản quang dựa trên nguyên lý bài trừ thuốc cản quang qua đường tiết niệu I. Chỉ định: -Mục đích: đánh giá chức năng thận và hình dạng đài bể thận, niệu quản, bq, nđ... -Tất cả các triệu chứng lâm sàng hoặc sinh học làm thầy thuốc nghĩ đến bệnh lý của đường tiết niệu. +Sỏi thận tiết niệu: gồm sỏi cản quang và không cản quang. +Nhiễm khuẩn tiết niệu: lao hoặc không lao +U thận tiết niệu lành và ác tính +Dị dạng đường tiết niệu +Đái máu chưa rừ nguyờn nhõn, đái dưỡng chấp +Hẹp động mạch thận, chấn thương thận -Những biểu hiện chung (thiếu máu, sốt chưa rõ nguyên nhân, đa hồng cầu, thay đổi toàn trạng) - Những bệnh có khả năng kèm theo tổn thương hoặc biểu hiện trên bộ máy tiết niệu: các bệnh tiểu khung hoặc phụ khoa, dị dạng bẩm sinh, những biểu hiện toàn thân( thống phong, đái đường, tăng canxi máu), các u hoặc bệnh hạch (u hodgkin, u nguyên phát, u sau phúc mạc)...... -Dùng để chẩn đoán phân biệt với các khối u khác trong ổ bụng hoặc sau phúc mạc II.Chống chỉ định -Mất nước nặng -Dị ứng mạnh với Iod: cần thận trọng với những người có cơ địa dị ứng -Suy thận nặng, suy tim và suy gan mất bù -U tuỷ xương: do có chất Protein Bence-Jonne gây ngưng kết ở ống thận-->tắc ống thận gây vô niệu và suy thận cấp -Phụ nữ có thai: CCĐ tương đối, chỉ chụp khi thật cần thiết. Ví dụ: tắc đường tiết niệu cấp cần phải can thiệp ngoại khoa, nhưng cần hạn chế phim chụp. III.Kỹ thuật: 1. Chuẩn bị bệnh nhân: -Không dùng các thuốc cản quang như thuốc điều trị dạ dày trước đó ít nhất 5 ngày. -Hạn chế dùng nước: không ăn uống 3 giờ trước thăm khám -Thụt tháo đại tràng sạch trước khi chụp -Đi tiểu để đảm bảo bàng quang hết nước tiểu trước chụp -Giải thích rõ cho bệnh nhân yên tâm -Có thể dùng kháng histamin vài giờ trước chụp nếu bn có tiền sử dị ứng thì dùng thâm cả corticoid -Bù nước và điện giải cho bệnh nhân đủ trước chụp -Phải cân nhắc lựa chọn loại thuốc cho thích hợp đặc biệt là trường hợp suy thận, suy gan, suy tim 2. Kỹ thuật: *thuốc cản quang: gồm có 3 loại -Loại đơn phân tử: phân tử có 3 nguyên tử iod, có độ thẩm thấu cao. Ví dụ: radioselectan 70% 300mgI/ml, telebrix 38- 380mgI/ml -Loại trùng hợp: phân tử có 6 nguyên tử iod, có độ thẩm thấu thấp hơn, vẫn ion hoá VD: hexabrix 320 320 mgI/ml -Loại không iod hoá: phân tử có 3 nguyên tử iod, có độ thẩm thấu thấp VD: iopamiron 300 300mgI/ml; opfipray 300 300mgI/ml *Tiêm thuốc cản quang: -Thuốc nên được làm nóng ở 370 C để giảm độ nhớt -Nên tiêm liều cao: 400 mgI/ kg trọng lượng cơ thể tương đương với 1ml/kg cân nặng -Tiêm tốc độ nhanh, liều lớn, tốt nhất là 10 ml/giây -Nên giữ đường truyền suốt quá trình thực hiện xét nghiệm *Các phim chụp: số lượng phim phải vừa đủ để CĐXĐ tình trạng bệnh lý -Phim chụp thì nhu mô: nên chụp trong phút đầu tiên tính từ lúc bắt đầu tiêm thuốc, nên chụp từ giây 3555. -Phim chụp thì bài tiết nên chụp ở phút thứ 3. Hai phim trên nên chụp khu trú vùng thận chứ không cần thiết lấy hết đến x.mu -Các phim sau nhằm xem hình thái các đài bể thận và niệu quản nên chụp từ phút 5-15. Các phim này nên lấy hết từ hai thận cho tới khớp mu -Khi cần phải chụp thì nên chụp vào phút thứ 5-7 nhìn rõ các đài bể thận và niệu quản -Sau khi chụp các phim này có thể chụp thêm các phim ở phút 15-25 ở tư thế đứng, nên chụp sau khi đi tiểu, nhằm nghiên cứu sự thay đổi vị trí của hai thận và sự ứ đọng nước tiểu nếu có. *Có thể tiến hành một số kỹ thuật đặc biệt khác -Phim chụp có ép: nhằm thấy rõ đài bể thận-niệu quản. CCĐ khi: cơn đau quặn thận mới, hội chứng tắc ở phim đầu, ngay sau chấn thương bụng, có phình ĐMCB -Chụp phim muộn -Chụp bàng quang niệu đạo khi đái. -Chụp tư thế chếch đánh giá hình thái các đài thận. Câu 3. Chẩn đoán chấn thương thận Đại cương:CTT là một CT hay gặp trong tai nạn giao thông, lao động. Có thể CTT 1 bên hoặc hai bên, trên thận lành hoặc thận bệnh lý, có thể trên thận duy nhất. Lâm sàng biểu hiện đái máu, có thể không đái máu. CĐHA có vai trò trong chẩn đoán xác định, mức độ tổn thương, đánh giá theo dõi tiến triển, đưa ra chiến lược thăm dò CĐHA trong CTT từ đó đưa ra biện pháp xử trí cho phù hợp. Các kỹ thuật thăm dò trong CĐ CTT -Khi kèm đa chấn thương: nên làm CT đánh giá một cách có hệ thống tổn thương các cơ quan khác đi kèm -Khi chỉ có CTT: làm UIV cho biết CN 2 thận, đánh giá được tổn thương đài bể thận, niệu quản, bàng quang -UIV không thấy hoạt động thận nên làm SA ngay: nếu không thấy hình ảnh bất thường của thận nên nghĩ đến tổn thương cuống thận-->chụp mạch thận -UIV không thấy bất thường nên làm CT có thể sau một thời gian theo dõi 1-2 tuần, để tìm sự ngấm thuốc thì nhu mô thận, các ổ tụ dịch quanh thận, bản chất ổ dịch là máu đơn thuần hay nước tiểu. -SA: có vai trò quan trọng phụ thuộc nhiều vào người làm, thực hiện được ngay cả khi huyết động của bn không ổn định. 1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: các DH của xương gợi ý thận có thể bị tổn thương: gãy các xương sườn cuối, các mỏm ngang thân đốt sống thắt lưng. +Cột sống cong lõm về phía bên bị tổn thương + Các DH ở phần mềm: sự chuyển chỗ hoặc tăng kích thước của bóng thận + Bờ thận không sắc nét, không đều hoặc mất giới hạn của bờ thận + Bờ ngoài cơ đái chậu không sắc nét hoặc bị xoá. Ngoài ra còn thấy các quai ruột dãn đầy hơi do liệt ruột đồng thời phát hiện ra sỏi cản quang tiết niệu. ổ bụng bên tổn thương mờ và mờ vùng thấp do máu đông, lách, cơ hoành đẩy lên cao nếu ở bên trái. 2. UIV: a. Những thay đổi chức năng do thận bị chấn thương - Thận câm: có thể là biểu hiện của tổn thương của ĐM thận nặng như đứt ĐM hoặc các tổn thương nặng nề của nhu mô. - Thận chậm bài tiết có thể là tổn thương 1 phần động mạch, huyết khối trọng ĐM do chấn thương, co thắt ĐM do chấn thương. - Tắc đường dẫn xuất do các nguyên nhân bệnh lý có từ trước hoặc do cục máu đông. b. Các DH của nhu mô: -Sự mất liên tục của nhu mô nằm ở phần rìa kèm theo sự mất liên tục của đường bờ hoặc đi sâu vào trung tâm tương ứng với đường vỡ thận. -Giảm đậm độ khồng đồng đều hoặc đồng đều, chiếm toàn bộ hoặc 1 phần của thận hoặc có ổ đọng thuốc trong nhu mô thận tương ứng với đụng giập nhu mô thận. c. Các DH của đường bài xuất: - Sự di lệch các đài: có thể là nguyên nhân của khối máu tụ dưới bao, đụng giập nhu mô khu trú Sự giãn ra của các đài thận hoặc của 1 nhóm đài là do sự vỡ thận tách ra. Hình ảnh các đường ngoại tiết hiện hình không đầy đủ, tản mạn, đảo lộn là DH tổn thương nhu mô nặng nề. Hình khuyết trong bể thận biểu hiện cục máu đông. - Sự thoát thuốc cản quang vào nhu mô do đụng dập nhu mô thông với đường bài xuất. Thoát thuốc cản quang vào khoang cạnh thận biểu hiện tổn thương vỡ thận. Thoát thuốc đọng lại ở vùng rốn thận gợi ý tổn thương bể thận hoặc chỗ nối. - Sự cắt cụt đài hoặc nhóm đài thường biểu hiện tổn thương nhu mô hoặc mạch máu tương ứng hoặc bít tắc bởi cục máu đông. - Sự thay đổi đường đi của niệu quản dưới bể thận và cực dưới thận là DH gián tiếp của khối máu tụ quanh thận. 3. Siêu âm a. Tổn thương tại thận - Đụng giập nhu mô thận: tăng hay giảm âm khu trú ngoại vi thận, giảm âm không rõ với nhu mô thận lành - Các khối máu tụ trong nhu mô thận: thay đổi theo thời gian. - Các đường vỡ thận: biểu hiện là đường giảm âm làm mất tính chất liên tục của nhu mô thận và bờ thận. Có thể là đương thẳng, cong, dích dắc. Có thể có nhiều đường vỡ tạo thành mảnh vỡ thận. - Tổn thương vùng đài bể thận: khó phát hiện: nốt âm trong lòng ĐBT, giãn ĐBT do tắc bởi cục máu đông. b. Tổn thương vùng hố thận - Tụ máu dưới bao thận: hình thấu kính. - Tụ máu quanh thận - Tụ máu cạnh thận c. Tổn thương cuống thận (phối hợp với làm siêu âm doppler màu) Các tổn thương phối hợp: - Phối hợp tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng và các thành phần sau phúc mạc như ĐM, tĩnh mạch chủ dưới, cơ đái chậu - Ngoài ra còn phát hiện và đánh giá bệnh lý hoặc các bất thường của thận nói riêng hệ tiết niệu nói chung có ảnh hưởng tới tiên lượng các tổn thương thận do chấn thương. Định hướng phân loại tổn thương thận trong SA (theo Chatelain) *Chấn thương thận loại I->theo dõi điều trị nội, có thể phục hồi nguyên vẹn -Hình dáng thận không thay đổi. -Đường viền bao thận không mất liên tục -Đụng giập nhu mô nhỏ. -Tụ máu quanh thận khu trú hoặc không có. *Chấn thương thận loại 2->theo dõi nếu nặng (chuyển loại 3) phải mổ có trì hoãn - Hình dáng thận không thay đổi - Đường viền bao mất liên túc - Đụng giập tụ máu trong nhu mô - Tụ máu sau phúc mạc khu trú hoặc lan tỏa *Chấn thương thận loại 3->Loại này mổ sớm có trì hoãn - Hình dáng thận thay đổi - Đường viền bao mất liên tục - Đụng giập tụ máu trong nhu mô lớn - Tụ máu sau phúc mạc lan rộng Chấn thương thận loại 4-> mổ sớm - Tổn thương cuống thận: trên SA thực tế không chẩn đoán được nhưng có thể hướng tới khi tổn thương tại thận rất khu trú nhưng máu tụ sau phúc mạc lại rất lớn lan rộng. Trong trường hợp này cần phối hợp với các phương tiện chẩn đoán khác. 5. CLVT: -Luôn chụp có thuốc cản quang -Hiện tại là phương pháp được lựa chọn hàng đầu -Luôn luôn tái tạo hình ảnh theo không gian ba chiều (MPR) -Hình ảnh ổ đụng dập nhu mô : hình giảm tỷ trọng xen kẽ tăng tỷ trọng tự nhiên -Hình ảnh đường vỡ : mất liên tục nhu mô, giảm tỷ trọng xen kẽ tăng tỷ trọng tự nhiên và giảm tỷ trọng sau tiêm -Máu tụ dưới bao thận : hình thấu kính, tăng tỷ trọng trước tiêm và giảm sau tiêm -Rách đường bài xuất : ngấm thuốc quanh thận -Thận không ngấm thuốc và hình ảnh cắt cụt động mạch, máu tụ lớn sau phúc mạc trong đứt cuống thận -Thuốc ngấm quanh thận và không thấy niệu quản trong trường hợp đứt niệu quản Phân độ CTT trên CLVT theo AAST 1994. Độ I:Đụng dập nhu mô thận (ổ đụng dập).Có thể có kèm tụ máu dưới bao nhưng không lan rộng. Hình dáng thận hầu như không thay đổi.Bao thận còn nguyên vẹn.Đái máu ( +) Độ II: Đụng dập với đường vỡ sâu <1cm.Thông với đường bài xuất. Rách bao thận, đái máu. Không thoát thuốc ra ngoài.Có kèm máu tụ quanh thận lan rộng, giới hạn sau phúc mạc Các phần thận vỡ ít bị tách xa nhau. Không làm biến đổi nhiều kích thước thận. Độ III: Đường vỡ sâu >1cm, không vỡ vào đường bàu xuất, không thoát nước tiểu ra ngoài. Độ IV: Vỡ sâu qua vỏ, tủy thận và vào đường bài xuất. Tổn thương động hoặc tĩnh mạch thận chính có chảy máu. Máu tụ quanh thận Máu tụ trong bể thận Túi nước tiểu. Hình dáng thận biến đổi to lên. Mất đường bờ viền thận Độ V :Tổn thương cuống thận Hoặc đụng dập hoàn toàn thận Mất cấu trúc hình dáng thận. Vỡ thận thành nhiều mảnh. Máu tụ nhiều giữa các mảnh vỡ xa nhau. Máu tụ nhiều quanh thận, sau phúc mạc... 6.Chụp mạch máu : Thường ít làm, trong một số trường hợp chụp mạch để chẩn điều trị như giả phình động mạch sau chấn thương. Câu 4: Chẩn đoán hình ảnh sỏi tiết niệu I.Đại cương: -Sỏi là bệnh lý hay gặp, chiếm tỉ lệ từ 1-10%. -Lâm sàng: đa dạng không đau hoặc đau thắt lưng, có thể đau quặn thận, đái máu hoặc khụng, cú thể cú sốt. -Yếu tố thuận lợi tạo sỏi: Tiền sử chấn thương thận, nhiễm trùng đường tiểu, ứ đọng nước tiểu, dị dạng đường tiểu… Cấu tạo: 90% là sỏi cản quang cấu tạo calci: Oxalate calci, phosphate calci…. Một số sỏi không cản quang hoặc ít cản quang như sỏi urate natri, acid uric, xanthine, cystine… Biến chứng của sỏi là ứ nước, ứ mủ đài bể thận, đái ra máu, suy thận. II. Sỏi đường tiết niệu: 1. MĐ: CĐ hình thái, cấu trúc, định khu của sỏi. -ảnh hưởng của sỏi đối với chức năng thận -XĐ các yếu tố thuận lợi với bệnh lý của sỏi -TD điều trị, hướng dẫn điều trị, đánh giá sau điều trị. 2. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: -Với sỏi cản quang: thấy được vị trí, hình thái và kích thước của sỏi -Với sỏi không cản quang hoặc sỏi cản quang có kích thước < 5mm không thấy được. -Có thể thấy bóng thận to ra khi sỏi gây bớt tắc, nhất là sỏi niệu quản. 3. UIV -Thấy được các sỏi cản quang và không cản quang. -Ngoài xđ được vị trí, hình thái và kích thước sỏi -Đánh giá được chức năng thận bị ảnh hưởng đến mức nảo -Đánh giá được tình trạng tắc nghẽn do sỏi gây nên. - Khi sỏi đã thoát ra ngoài 4. Siêu âm - DH của sỏi: hình vòng cung đậm âm ở phía trước kèm theo bóng cản âm ở phía sau cũng đậm âm. Bóng cản âm phụ thuộc nhiều yếu tố: kích thước của sỏi, sỏi (3mm không tạo bóng cản, lát cắt siêu âm qua dịch càng lớn thì bóng cản càng rõ. Với sỏi < 3mm thì chỉ là nốt đậm âm không kèm bóng cản. - Các DH gián tiếp: + Giãn đường bài xuất ở phía trên sỏi khi sỏi gây bít tắc. + Độ dày của nhu mô thận giảm tuỳ thuộc mức độ ứ trệ và thời gian ứ trệ. + Các biến chứng các sỏi tiết niệu: thận ứ nước, ứ mủ, nhiễm trùng tiết niệu, abcess quanh thận, abcess thận, rách vỡ đường bài xuất. + Các nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi: hẹp chỗ nối, thận đôi, niệu quản đôi… -Tuy nhiên tuỳ theo từng vị trí của sỏi tiết niệu mà có những đặc điểm khác 5.Chụp UPR: được sủ dụng khi không đánh giá được vị trí tắc trên UIV. 6. Chụp CLVT: -Xác định vị trí sỏi. -Dấu hiệu tắc đường bài xuát -Chức năng ngấm thuốc của nhu mô III. Sỏi thận: - Sỏi cản quang: chụp bụng không chuẩn bị cũng thấy được +Sỏi san hô có hình các đài bể thận. +Sỏi bể thận thường có hình tăng âm tam giác hình quay xuống dưới và vào trong. +Sỏi nhu mô thận thường nằm sát bể thận - Sỏi không cản quang: thể hiện bằng hình sáng giữa nền đậm của thuốc cản quang. IV. Sỏi niệu quản: -Thường nằm ở những chỗ hẹp sinh lý của niệu quản: chỗ nối với bể thận, chỗ bắt chéo qua ĐM chậu, chỗ lẫn vào thành bàng quang. - Sỏi niệu quản thường có hình thoi, đường hình nhỏ < 1cm, bờ nhẵn hoặc nham nhở. V. Sỏi bàng quang: -Có thể to nhỏ với hình dạng khác nhau, thường có hình tròn đồng tâm trên X quang. Có trường hợp to gần bằng quả trứng gà và gây cản trở lưu thông của nước tiểu. VI. Sỏi niệu đạo: Thường nằm ở đoạn niệu đạo tiền liệt tuyến.(Cần chụp xuống qua khớp mu để đánh giá khi có nghi ngờ) Câu 5: Dấu hiệu XQ, UIV, SA của sỏi niệu quản I. Đại cương: -Sỏi NQ thường thứ phát do di chuyển từ thận, thường nằm ở những chỗ hẹp sinh lý của niệu quản. -Sỏi thường có hình thoi, kích thước nhỏ, bờ ngoài nhẵn hoặc nham nhở -Dựa vào tớnh chất cản quang chia 2 loại: sỏi cản quang và sỏi không cản quang -Nguyên nhân gây sỏi có nhiều: nhiễm trùng, ứ trệ do bất kỳ nguyên nhân nào, dị dạng, do rối loạn chuyển hoá, do sỏi rơi từ thận xuống. -LS biểu hiện cơn đau quặn thận, hội chứng NT và đái máu. II.XQ; 1. Thấy sỏi cản quang: có đặc điểm -Có hình thoi, kích thước nhỏ, ở vị trí tương ứng với đường đi niệu quản -Có thể di chuyển nếu thay đổi vị trí ở những lần chụp phim khác nhau. -Ngoài ra có thể thấy bóng thận to ra do sỏi niệu quản gây ứ nước và ứ mủ 2.Cần phân biệt với những hình cản quang trong ổ bụng -Sỏi mật: trên phim nghiêng nằm trước cột sống -Sỏi ruột thừa -Các hình vôi hóa: mỏm ngang đs, đầu xsườn, hạch vôi hoá, hình vôi hóa các mạch máu.. 3.Những sỏi NQ không cản quang hoặc sỏi cq kích thước < 5 mm không nhìn thấy. III. Dấu hiệu trên UIV: 1. Phim chụp UIV cho phộp -Xác định sỏi cản quang và không -Vị trícủa sỏi, hình dáng, kích thước. -Nguyên nhân: dị dạng, nhiễm trựng -Đánh giá tình trạng ứ trệ do sỏi gây nên -Đánh giá chức năng thận 2. Với sỏi cản quang -Thường mục đích không còn là chẩn đoán xác định mà dùng để đánh giá chức năng thận giúp tiên lượng. -Dấu hiệu: sỏi chiếm chỗ ở lòng niệu quản tạo hình ảnh lồi xuống phía dưới. 3. Với sỏi không cản quang -xác định sỏi: hình sỏi là hình sáng trên nền đậm của thuốc cản quang ở niệu quản -Nếu gây bít tắc: thuốc không qua được sỏi, tạo nên hình lồi đáy chén quay xuống dưới, đồng thời phía trên niệu quản giãn to 4. các dấu hiệu gián tiếp: -Thận chậm ngấm thuốc, giai đoạn muộn thận câm -Giãn đường bài xuất trên chỗ bít tắc, nhu mô thận teo mỏng -Có thể có sỏi không cản quang ngấm thuốc đậm lên -Khi sỏi thoát ra vẫn còn thấy dấu hiệu dày, phù nề phía trên và dưới vị trí sỏi, quanh vị trí sỏi (dấu hiệu Vespinani) -Dấu hiệu nhiễm trùng: viêm thận bể thận IV. Siêu âm Hình ảnh siêu âm của sỏi niệu quản không phụ thuộc vào tính chất cản quang của sỏi 1. Dấu hiệu trực tiếp của sỏi là hai dấu hiệu phối hợp nhau -Hình vòng cung đậm âm ở phía trước, thuộc niệu quản Bóng cản âm ở phía sau cung đậm âm. Bóng cản âm phụ thuộc nhiều yếu tố: kích thước sỏi, sỏi dưới 3 mm không tạo bóng cản; sỏi càng to lát cắt qua diện càng lớn thì bóng cản càng rõ nét -Tính chất của sỏi: với sỏi kt < 3 mm, chỉ là nốt đậm âm không kèm bóng cản. 2. Các dấu hiệu gián tiếp: -Giãn đường bài xuất ở phía trên sỏi. Khi sỏi gây bít tắc. -Độ dày của nhu mô thận giảm tuỳ thuộc vào mức độ ứ trệ và thời gian ứ trệ -Các biến chứng của sỏi: thận ứ nước, ứ mủ; áp xe thận và quanh thận; rách vỡ đường bài xuất; -Các nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi: hẹp chỗ nối, thận đôi, niệu quản đôi. 3. Chẩn đoán phân biệt: bóng khí ở niệu quản; sưng nề niêm mạc lỗ đổ vào bàng quang; máu cục, u mỡ, lạc nội mạc tử cung. -Đường thuốc bơm lên niệu quản bị tắc tại vị trí sỏi, có hình đáy chén ở dưới. Chẩn Sỏi U niệu đoán NQ quản khác Góc tạo Nhọ Tù bởi sỏi n và thành BQ. Di động Có Không Dấu hiệu + Bergman 4. Dựa vào siêu âm tiên lượng sỏi có thể ra được không: kích thước không quá 5 mm; Nằm cách trên bàng quang không quá 5 cm; không nằm cùng một vị trí quá 5 ngày. Câu 6. Các dấu hiệu lao HTN trên ASP, UIV. Lao HTN thường thứ phát, có thể xuất hiện nhiều năm sau ổ lao đầu tiên. Vi trùng lao xâm nhập theo đường máu tới cầu thận gây tổn thương các đỉnh tháp Malpighi tạo các ổ lao. Các ổ này hoại tử mở vào các đài thận tạo thành hang lao. Các tổn thương lao hay gây vôi hoá và chít hẹp đường niệu. Trong các phương pháp CĐHA, UIV đóng vai trò quan trọng nhất. 1.Chụp ASP: ít giá trị, trên phim thường thấy hỡnh vụi hoỏ, cú thể: -Vôi hoá thành nhiều nốt nhỏ. -Vôi hoá dạng vệt đường thẳng. -Vôi hoá dạng vũng cung. -Vôi hoá toàn bộ thận (thận Matiz) lao thận chẩn đoán muộn. -Vôi hoá từng đám. -Có thể thấy vôi hoá TLT, thượng thận (vôi hoá thận, TLT và thượng thận gọi là tam chứng lao). 2.Chụp UIV. -Tổn thương điển hình. Hình cộng thêm vào đài bể thận: đó chính là hang lao trong nhu mô hay đài thận, bờ có thể đều hoặc không đều, có thể đồng nhất hay không đồng nhất, có thể tồn tại hay không mất đi sau điều trị. Cần chẩn đoán phân biệt với túi thừa đài thận. Các hang này khi teo đi tạo thành hình gai, trước gai là hình teo nhỏ của nhu mô thận hoặc tiến triển thành u lao với hình mờ nhẹ giống như u. -Tổn thương không đặc hiệu. Là phản ứng xơ hoá của HTN với vi khuẩn lao. +Hẹp cổ đài thận, có thể ứ nước, gión 1 hay nhiều đài riêng rẽ. +Hẹp bể thận gây ứ nước tất cả các đài. +Hình co kéo các đài. +Niệu quản co kéo, cứng, ngắn, chít hẹp bị kéo căng, bờ không đều. +Bàng quang bé lại, co kéo (dấu hiệu thận đau bàng quang kêu) có khi dung tích còn 1/10 hoặc 200-300 ml, hoặc có thể gây trào ngược vào niệu quản-thận bên đối diện làm tổn thương bên thận lành (dấu hiệu cái chết của thận lành). Tóm lại: 3 dấu hiệu điển hình của lao tiết niệu trên Xq là: -Hình ảnh cộng vào đường niệu. -Chít hẹp đường niệu. -Vôi hoá đường niệu. Câu 7: Chẩn đoán phân biệt thận ứ nước và bệnh lí nang thận trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị và siêu âm 1.Thận ứ nước. ứ nước thận là tình trạng giãn các đài bể thận, nguyên nhân tắc nghẽn thường nhiều, có thể bẩm sinh hay mắc phải (sỏi, u), tuỳ theo tình trạng bệnh mà có thể tạo nên những kiểu tắc nghẽn. -Tắc nghẽn cấp: có thể bẩm sinh hay mắc phải, hay gặp nhất là do sỏi gây cơn đau quặn thận. -Tắc nghẽn mạn tính: thường gặp do sỏi, u. -Tắc nghẽn từng đợt: hay gặp trong hội chứng nối. Tuỳ theo nguyên nhân mà nó gây giãn khu trú đài, một nhóm đài (do sỏi, lao, u chèn ép, hoặc giãn toàn bộ các ĐBT, nguyên nhân có thể do (sỏi bể thận, sỏi đầu trên NQ), tuỳ theo mức độ giãn vừa hay nặng. 1.1.Siêu âm. Chẩn đoán khẳng định giãn hay không giãn, đo được chiều dày nhu mô và mức độ giãn, nhưng không đánh giá được chức năng thận, khó xác định được nguyên nhân tắc. 1.2.UIV: Ngoài xác định được sự ứ nước thận, còn đánh giá được chức năng bài tiết của thận và có thể xác định được nguyên nhân gây ứ nước. ứ nước thận dù khu trú hay cả cây đài bể thận thì trên phim UIV ta thấy xuất hiện thuốc cản quang trong các hốc thận, các hốc thận thông thương với nhau cùng đổ vào bể thận. Trên SA kết hợp các lớp cắt dọc và cắt ngang ta cũng có thể xác định được sự thông thương giữa các đài với bể thận. Phân độ nang thận theo Bosniak Độ I : Nang đơn thuần, thành mỏng, dịch trong Độ IIa: Nang có vách mảnh, có vôi hoá thành. Độ IIb: nang thận chảy máu Độ IIIa: Nang có thành dày, vách dày, vôi hoá ở vách. Độ IIIb: nang thận có thánh, vách dày Độ IV: Nang thận k hóa. 2.Bệnh lí nang thận. -Nang thận đơn thuần: trên SA có hỡnh khối dịch tròn hoặc bầu dục, giới hạn rõ, thành mỏng, hoàn toàn rỗng âm với hình tăng âm phía sau mạnh, thường hay nằm trong nhu mô thận hoặc dưới thanh mạc, thường hay lồi lên nhiều khỏi bờ thận, đôi khi phát triển sâu vào xoang thận gây đè đẩy các đài bể thận. -Nang cạnh bể thận: các nang này phát triển trong vùng xoang thận, nằm xen vào các đài và bể thận sát rốn thận, có thể có nhiều nang nhưng không thông với nhau và không thông với đường bài xuất. -Nang thận có nhiều khoang: Là một khối gồm nhiều khoang cách nhau bởi một vách ngăn. -Thận đa nang: Tổn thương cả hai thận, có rất nhiều nang KT khác nhau nằm cả ở nhu mô và xoang thận. -Trong bệnh lý nang thận SA chẩn đoán dễ dàng, xác định được hình thái, kích thước cấu trúc trong nang. Phân độ giãn đài bể thận (US 1994) Độ I: các góc đài tù Độ II: Đáy đài lồi ra phía ngoại vi Độ III : Giãn các đài lớn và bể thận nhưng nhu mô còn dày >1cm Độ IV: Giãn to toàn bộ hệ thống đài bể thận, nhu mô còn mỏng <1cm Trên siêu âm theo Ng Duy Huề : JICA : TL SA TQ /Hà Nội 2001 Giai đoạn đầu : -Bể thận căng, đường kính trước sau <3cm, Đáy các đài vẫn cong lõm ra phía ngoài. Giai đoạn ứ nước thật sự : -Kích thước trước sau của bể thận >3cm. -Các đài nhỏ giãn rõ, đáy cong ra ngoài. -Các đài và bể thận thông với nhau và hội tụ về phía bể thận giống hình tai chuột Mickey Giai đoạn ứ nước nặng: -Thận rất to, biểu hiện bằng một hoặc nhiều vùng dịch ngăn cách với nhau bởi các vách ngăn khônghoàn toàn. -UIV: Xác định vị trí kích thước nang một cách gián tiếp, thông qua sự đè đẩy của nang vào đường bài xuất. Không biết được hỡnh thỏi cấu trỳc của nang. -ASP: ít giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa ứ nước thận hay nang thận, chỉ xác định được một cách gián tiếp về hình thái bên ngoài của thận ( khi thận to, bờ gồ ghề, vôi hóa ). * Tóm lại: -Nang thận độc lập, không thông với đường bài xuất. - Giãn đài bể thận có sự thông thương với ĐBT. Câu 8: Chẩn đoán hình ảnh u thận ác tính I. Đại cương: -ung thư thận có thể nguyên phát hoặc di căn từ nơi khác đến. -Nó có thể có nguồn gốc từ: biểu mô đường bài xuất, tổ chức liên kết, nguyên bào thận II. Dấu hiệu XQ: trên phim chụp không chuẩn bị hoặc bơm hơi sau phúc mạc thấy -Hình vôi hóa trong u -Có thể thấy bóng thận to ra, bờ không rõ nét, gồ ghề hoặc hai bờ III. Dấu hiệu UIV: 1.Khối ngấm thuốc thì nhu mô 2.Dấu hiệu bành trướng của u ra xung quanh -Bóng thận to ra và bị đè đẩy lệch đi -Đè đẩy đài bể thận, có thể thấy +Hình lệch hướng của đài bể thận tạo hình liễu rủ, gọng kìm +Hình in dấu: một nhóm đài thận tách ra và bám xung quanh khối u tròn như khi ta đè ngón tay vào +Hình cắt cụt các đài thận: do u chèn ép vào các đài gây cắt cụt một phần hay toàn bộ. +Hình kéo dài các đài thận: do u phát triển làm các đài bị kéo dài, trở nên mỏng và giãn ra. Đài bị kéo dài có thể thẳng, cong hay quanh co nhiều khúc. Các đài ôm xung quanh u như một bàn tay mở. +Hình giãn: có khi một đài thận bị chèn ép giãn ra như một cánh hoa +Hình dẹt: hốc thận bị dẹt mỏng do khối u phỏt triển theo hướng trước sau chèn vào làm thuốc cản quang ngấm không đều, có những chỗ sáng ranh giới mờ 3.Hình vôi hóa trong u 4.Với ung thư thận dạng nang: thì nhu mô có hình nang tròn nằm giữa vùng đậm của thuốc cản quang IV. Siêu âm: 1.Siêu âm. Đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán K thận, biểu hiện: -Khối ít âm, đồng âm hay giảm âm so với nhu mô thận lành. -Các khối có thể có cấu trúc không đều, hoại tử hay vôi hoá. -Các khối hoại tử thường có kích thước lớn, thành dầy, trong lòng có chứa dịch đặc, khó phân biệt với apxe, các nang K rất hiếm gặp. -Phát hiện tốt di căn TM chủ, TMC: Các mảng HK TM thể hiện là hình đậm âm trong lòng mạch, có thể toàn bộ lòng mạch bị bít tắc, biến đổi bờ mạch giãn phía dưới chỗ tắc, lan huyết khối lên cao đôi khi vào cả nhĩ phải. -Có thể có hạch sau PM đè ép TM chủ, trong những trường hợp không điển hình cần phối hợp với các pp CĐHA khác như CLVT, MRI. 2.Chẩn đoán phân biệt. -Đối với các u nhỏ: Khối chẩn đoán với các khối u đặc lành tính khác, cũng như thay đổi bình thường của thận giống u nhất là với phì đại cột Bertin. -Đối với u lớn: chẩn đoán phân biệt với u sau PM ngoài thận. -Di căn thận: Thường do K PQ, K vú, khối có kích thước nhỏ, thường tăng âm, thận có thể to ra, mất phân biệt tuỷ vỏ thận. Câu 9. Trình bày các dấu hiệu CLVT K thận theo phân loại quốc tế TMN 1988. Chụp CLVT thận cho phép hướng đến chẩn đoán bản chất của u. Cho bn uống thuốc cản quang để dễ tìm hạnh di căn trong ổ bụng, cắt trước và sau tiêm thuốc cản quang, độ dày lớp cắt 5-10mm, liều dùng 300-400mg I/kg cân nặng. 1.Trước khi tiêm thuốc cản quang. -Biến đổi bờ thận: Các u lớn thường có xu hướng phát triển ra ngoài bờ thận. Các u nhỏ phát triển về hướng ĐBT ít gây ra dấu hiệu này nhưng gây đè ép các ĐBT. -Hình khối có giới hạn khú phân biệt với nhu mụ thận lành. -Thường hay phá vỡ vỏ thận. -Khối phát triển ra ngoài bờ thận thường hay bao bọc bởi tổ chức mỡ quanh thận hay rốn thận. -Khối có cấu trúc không đồng tỉ trọng do có các ổ hoại tử. -Chảy máu trong khối. -Vôi hóa trong khối thấy từ 5-10 % các K thận. Các dấu hiệu trên hay gặp trong các u lớn. 2.Sau khi tiêm thuốc cản quang. -Sau khi tiến hành tiêm nhanh với liều đủ lớn, khối ngấm thuốc mạnh ở thì sớm nhưng không đều (giàu tưới máu) nhất là ở vùng ngoại vi, trung tâm ít đậm hơn nhu mô lân cận có những vùng giảm tỉ trọng do hoại tử u. -Khối u dạng giả nang hay nang K hoá có thành vách dày, bờ không đều, nụ sùi ngấm thuốc mạnh. -Có thể có máu tụ quanh thận do u vỡ chảy máu. -KT khối u có giá trị chẩn đoán, tiên lượng (>3cm, <3cm, <1,5cm). -Có thể thấy huyết khối TM thận, TM chủ dưới. -Xâm lấn các cơ quan lân cận như: hạch , tuyến thượng thận, khoang mỡ quanh thận. -Di căn xa tới các cơ quan khác: lách, đại tràng, đuôi tuỵ... Để đánh giá giai đoạn u, người ta dựa vào các dấu hiệu để phân loại T-N-V-M. T1: u nhỏ không gây thận to. T2: u to nhưng vỏ thận còn nguyên vẹn. T3: Thâm nhiễm vỏ thận hay rốn thận. T3a: thâm nhiễm mỡ quanh thận. T3b: huyết khối TM thận. T3c: huyết khối TMC. T3d: huyết khối TMC lan rộng lên cơ hoành. T4: thâm nhiễm các cơ quan lân cận. N1: hạch cạnh ĐM chủ cùng bên đơn độc. N2: nhiều hạch khu vực bên đối diện. N3: hạch cạnh ĐM chu xâm lấn thành ĐM. V1: Xâm lấn TM thận. V2: Xâm lấn TMC. M: di căn xa (phổi, xương, gan, thận bên đối diện) Câu 10: Trình bày dấu hiệu chấn thương thận Chấn thương thận rất thường gặp, nn do tai nạn giao thông, sinh hoạt, thể thao. Có thể chỉ có chấn thương thận đơn thuần hoặc trong bệnh cảnh đa chấn thương. Chụp hệ tiết niệu khụng chẩn bị: Cho các dấu hiệu gián tiếp có tính chất gợi ý như gẫy các xương sườn cuối, gẫy gai ngang cột sống, cột sống cong về bên tổn thương, bờ thận không đều, bóng thận to ra, xóa bờ cơ đái chậu, ổ bụng mờ, các quai ruột giãn. Ngoài ra còn cho thấy bệnh lý từ trước như sỏi Siêu âm: Là phương pháp thăm khám đơn giản cho pháp chẩn đoán các tổn thương hình thái của thận như đụng dập, tụ máu nhu mô, máu trong đường bài xuất, vỡ thận. Máu tụ trong đường bài xuất là dấu hiệu gián tiếp nơi ln có tổn thương các đài bể thận. UIV: Là phương pháp tốt đánh giá chức năng thận chấn thương và thận đối diện. Sự cắt cụt các đài thận, thoát thuốc ra ngoài đường bài xuất là các dấu hiệu giãn tiếp của đụng giập tụ máu trong nhu mô, tổn thương đường bài xuất và vỡ thận Chụp cắt lớp vi tính: Để đánh giá toàn diện các tổn thương và đánh giá chức năng thận, giúp phần vào việc phân loại tổn thương để xác định chiến lược điều trị Các tổn thương thận do chấn thương hay gặp là: 1. Đụng dập nhu mô -Các đụng dập ổ nhỏ siêu âm phát hiện tốt (những ổ giảm âm hơn nhu mô thận bình thường) -Chụp cắt lớp vi tính thấy hình ổ giảm tỷ trọng trước tiêm, giảm đậm sau tiêm cản quang. -UIV thấy thuốc thoát vào ổ tổn thương 3. Vỡ thận Thận có thể bị vỡ làm nhiều mảnh kèm theo máu tụ dưới bao, tụ máu trong nhu mô, tụ máu quanh thận hay phối hợp cả hai -Vỡ thận: Hình đường giảm âm làm bờ và mụ thận mất liên tục, đường vỡ có thể làm bể thận thông với khoang sau phúc mạc làm thoát thuốc cản quang khi chụp UIV và cắt lớp vi tính -Tụ máu nhu mô: Hình đậm âm trong nhu mô thận, cấu trúc âm thay đổi theo thời gian (tăng âm, giảm âm, trống âm) -Tụ máu quanh thận, khoang sau phúc mạc -Máu cục đông trong bàng quang 3. Rách đài - bể thận Khi đài bể thận bị rách, nước tiểu thoát ra ngoài tạo các túi nước tiểu hoặc túi máu - nước tiểu 4. Tổn thương mạch máu đứt, kéo giãn, hẹp lòng mạch do máu tụ trong thành PL CTT theo Chatelin Loại I: -Đụng giập nhu mô, có thể có tụ máu dưới bao, bao thận còn nguyên vẹn. ổ đụng dập không thông với đường bài xuất hoặc thông không đáng kể gây đái máu nhẹ. Loại này thường không cần phẫu thuật và phục hồi gần nguyên vẹn Loại II: -Đụng giập nhu mô kèm đường vỡ sâu thông với đường bài xuất, bao thận rách, đái máu, thoát thuốc ra ngoài đường bài xuất. -Máu tụ quanh thận -Các phần thận vỡ ít cách xa nhau, kích thước thận ít biến đổi Loại III: -Thận vỡ nhiều mảnh, máu tụ nhiều giữa các mảnh vỡ -Máu tụ quanh thận, trong bể thận -Tụ nước tiểu quanh thận và giữa các mảnh vỡ Loại IV: -Tổn thương cuống thận hoặc đụng giập làm mất cấu trúc hình dạng thận -Máu tụ nhiều quanh thận và sau phúc mạc Câu 11: Trình bày các dấu hiệu chụp CLVT ung thư thận theo phân loại của OMS (1988) Chụp cắt lớp vi tính cho pháp hướng đến chẩn đoán bản chất của u thận 1. Trước tiêm thuốc cản quang -Biến đổi bờ thận: Các khối u lớn dấu hiệu này càng rõ do có xu hướng phát triển ra ngoài bờ thận. Các u nhỏ và các u phát triển về hướng đài bể thận ít gây ra dấu hiệu này nhưng gây đè ép đài bể thận. -Hình khối có giới hạn khí phân biệt với nhu mô thận lành, cấu trúc không đồng nhất do có các ổ hoại tử trong khối. -Khối phát triển ra ngoài vỡ vỏ thận. -Chảy máu trong khối. -Vôi hóa trong khối thấy từ 5 - 10%. Các dấu hiệu trên thuờng gặp ở khối u lớn 2. Sau tiêm thuốc cản quang -Tiêm nhanh với liều đủ lớn khối ngấm thuốc mạnh, nhưng thường không đều ở thì sớm (giàu mạch máu) nhất là vùng ngoại vi khối. Trung tâm khối ít đậm hơn nhu mô thận lân cận, có những vùng giảm âm do hoại tử. -Sự ngấm thuốc cản quang trên 10 UH mới có giá trị -Khối u dạng giả nang hay nang ung thư hoá có thành vách dầy, bờ không đều, nụ sùi ngấm thuốc mạnh. -Có thể có máu tụ quanh thận do u vỡ chảy máu. -Kích thước khối u có giá trị chuẩn đoán, tiên lượng (>3cm, <3cm, <1.5cm). -Có thể thấy huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới. Dấu hiệu của xâm lấn khu vực Chụp cắt lớp vi tính tìm các xâm lấn của ung thư thận đạt độ chính xác 90%. Khối u thường xâm lấn tới lớp mỡ quanh thận, tĩnh mạch chủ dưới, hạch Khoang mỡ quanh thận (giai đoạn IIa) Biểu hiện bằng các giải hay nốt tăng tỷ trọng trong lớp mỡ quanh thận so với tổ chức mỡ bình thường, bao xơ thận khi bị thâm nhiễm sẽ dày lên Xâm lấn tĩnh mạch (giai đoạn IIIa): Biểu hiện hình khuyết giảm đậm đồng nhất hay không đồng nhất trong lòng mạch tĩnh mạch thận hay tĩnh mạch chủ dưới (huyết khối). Huyết khối lớn có thể làm biến dạng, tăng kích thước tĩnh mạch chủ. Huyết khối thường có tỷ trọng giống mô mềm và cũng ngấm thuốc cản quang khi nó bị tổ chức hóa Xâm lấn hạch (giai đoạn IIIb): Thương thấy hạch vùng rốn thận và dọc theo động mạch chủ. Nếu hạch trên 1cm cần theo dõi, trờn 2cm là chắc chắn. Di căn xa (giai đoạn IV) tuyến thượng thận, lách, đại tràng, đuôi tụy, gan, ruột dạ dày... Các u nhỏ dưới 3cm trước đây được coi là u lành (90%) nay nhờ có tiến bộ của kỹ thuật chuẩn đoán hình ảnh ngày càng có nhiều loại ung thư thận nhỏ được phát hiện. Phân loại của OMS có giá trị tiên lượng và điều trị T1:U nhỏ, thận không to. T2:U to, vỏ thận còn nguyên vẹn. T3:Thâm nhiễm vỏ thận hoặc bể thận T4:Tổn thương xâm lấn các cơ quan lân cận N1Thâm nhiễm hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ, đơn độc cùng bên N2:Thâm nhiễm nhiều hạch bạch huyết khu vực bên đối diện hoặc cả hai bên N3:Hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ . N4:Di căn hạch ở xa (bể thận, trung thất hoặc thượng đòn) V1:Xâm lấn tĩnh mạch thận V2:Xâm lấn tĩnh mạch chủ M:Di căn xa (phổi, xương, gan, thận bên đối diện...) Câu 14: Hình ảnh K đường bài xuất (trừ u bàng quang) Đại cương: -Hiếm gặp hơn u thận -Chủ yếu là u tế bào chuyển tiếp (85%), ngoài ra là u tế bào vẩy (15%). -Yếu tố nguy cơ: sỏi tiết niệu, nhiễm trùng, nghiện thuốc lá… -Nam/ Nữ = 2:1. Thường gặp > 50 tuổi -U lành tính là polype, thường gặp ở độ tuổi 20 – 40 tuổi. Siêu âm: -Phát hiện dấu hiệu gián tiếp giãn đường bài xuất, với các u bể thận siêu âm cũng có thể phát hiện tốt - u niệu quản siêu âm khó phát hiện, chủ yếu là dấu hiệu gián tiếp giãn đường bài xuất phía trên u Chụp niệu đồ tĩnh mạch và chụp niệu quản bể thận ngược dòng: - Các phương pháp này rất có giá trị trong chẩn đoán u đường bài xuất - U biểu hiện bởi hình khuyết thành, bờ không đều, có chân rộng bám vào thành đường bài xuất tiếp xúc với thành niệu quản tạo nên góc tù. - Các u bể thận-đài thận phát triển có thể xâm lấn nhu mô, đè đẩy, chèn ép các đài và nhu mô. -Dấu hiệu bít tắc (dãn trên vị trí sỏi ). -Dấu hiệu Bergmann (hình cốc rượu do u gây giãn trên và dưới vị trí u). -Dấu hiệu Gobelet (hình đài hoa bờ không đều). Chụp CLVT: -Đánh giá khối u ở đài hoặc bể thận, hình ảnh khối u niệu quản -Đánh giá xâm lấn của khối u -Di căn hạch, di căn xa Câu 12: Chẩn đoán hình ảnh u bàng quang 1. Đại cương : U bàng quang là u đường bài xuất thường gặp trong số các u đường bài xuất. -Có thể u lành hoặc ác tính. -U lành hiếm gặp: Polyp, u cơ trơn, pheochromocytoma thành bàng quang… -Giải phẫu bệnh: hay gặp là ung thư biểu mô tế bào chuyển (85%), ngoài ra là u cơ trơn, ung thư tuyến (adenocarcinoma), sarcoma… -U xâm lấn ra tổ chức xung quanh. -Hay gặp trên những bệnh nhân hút thuốc lá, công nhân làm đường, nhuộm… và gặp trên bệnh nhân bị mắc ký sinh trùng như sán máng (Schistosomiasis Japonicum..) -Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được áp dụng là: Siêu âm, UIV, Cystography, chụp CLVT và hiện nay có thể sử dụng MRI. 2. Chẩn đoán hình ảnh (đối với u ác tính). 2.1 Chụp UIV: -Chờ thuốc đầy bàng quang, chụp thì đầy thuốc ở bàng quang và sau đi tiểu. -Hình ảnh là hình khuyết thuốc trong lòng bàng quang đầy thuốc, bờ nham nhở (đối với ác). -Có thể giãn đài bể thận do u xâm lấn vào niệu quản đoạn thấp -Thận có thể không ngấm thuốc. -Hình ảnh bàng quang nhiễm cứng, mất mềm mại, co nhỏ, méo mó. 2.2 Cystography -Bơm thuốc ngược dòng từ niệu đạo. -Hình ảnh khuyết thuốc trong bàng quang, nham nhở. -Có thể thấy hình ảnh u trong túi thừa bàng quang. -Đánh giá trào ngược (đối với u xâm lấn vào niệu quản) 2.3 Siêu âm -Hình ảnh khối âm hỗn hợp trong lòng bàng quang. -Bờ khối thường không đều, nham nhở. Mất cấu trúc thành bàng quang, có thể xâm lấn xung quanh: giảm âm ở lớp mỡ quanh bàng quang, trực tràng… -Đánh giá máu cục trong bàng quang: tăng âm, di chuyển. -Đánh giá độ giãn của hai thận. -Doppler màu : đánh giá được mạch máu tăng sinh của khối u. -Thành bàng quang dày, nham nhở trong trường hợp u thể thâm nhiễm. 2.4 CT: là phương pháp quan trọng để chẩn đoán và đánh giá mức độ. -U là hình giảm tỷ trọng, ngấm thuốc không đều, nằm trong lòng bàng quang, phá hủy thành bàng quang -Xâm lấn mỡ quanh bàng quang: khoang Reitzius, quanh trực tràng và đánh giá dịch quanh bàng quang. -Xác định hạch vùng: quanh bàng quang, quanh động mạch chậu và quanh mạch máu lớn, di căn gan, phổi… -Đánh giá chức năng thận và xâm lấn vào niệu quản. *Phân độ u bàng quang -Độ I : U ở lớp niêm mạc -Độ II : U phá vỡ hết lớp niêm mạc đến lớp cơ -Độ III : U xâm lấn hết lớp cơ. -Độ IV : U xâm lấn hết lớp thanh mạc, ra xung quanh. 3. Chẩn đoán phân biệt : 3.1 Máu cục trong bàng quang : Hình tăng âm trên siêu âm và di chuyển tự do hoặc có hình ảnh đuôi phất phơ trong lòng bàng quang. Tăng tỷ trọng tự nhiên trên CT và không ngấm thuốc. Nếu cần thiết cần phải rửa bàng quang sau đó kiểm tra lại. 3.2. Ung thư tiền liệt tuyến xâm lấn bàng quang: -Khó khăn trong những trường hợp u to. Hình ảnh nhiều khi không phân biệt được, cần phải làm thêm các xét nghiệm khác: PSA, sinh thiết. -Siêu âm màu đường trực tràng: thấy hình ảnh tổn thương của TLT. 3.3 Viêm bàng quang mạn tính với u thể thâm nhiễm: -Bàng quang thường có túi thừa. Câu 13: Chẩn đoán hình ảnh trong RCC 1. Đại cương -Còn gọi U tế bào tuyến, U Grawitz Adenocarcinome, u tế bào sáng. -Là loại u hay gặp trong các u thận chiếm 75 đến 90%. -Hay gặp tuổi trên 50. Nam: nữ = 2.1 -Lâm sàng chủ yếu là đau thắt lưng, đái máu -Có thể sờ thấy khối u trên lâm sàng -Đối với trẻ em : u nguyên bào thận (Nephroblastoma) -Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh : X quang, UIV, Siêu âm, UIV 2. X quang thường quy -Tăng kích thước thận khu trú -Xoá bờ cơ thắt lưng chậu. -Hình ảnh vôi hoá trong u -Di căn xương, cột sống….. 3. UIV: -Bờ thận không đều -Khối u ngấm thuốc thì nhu mô -Dấu hiệu gián tiếp : đè đẩy đài thận :lệch hướng, ép dẹt, cắt cụt, kéo dài cổ đài... -Xâm lấn vào đường bài xuất. -Thận có thể câm (u quá to) 4. Siêu âm và Doppler -Hình ảnh khối bờ không đều, khi nhỏ : giảm âm, khi lớn : tăng âm xen giảm âm không đồng đều -Vôi hoá trong khối u -Bờ thận không đều -Biến dạng đường bài xuất : đè đẩy, doãng rộng... -Tăng sinh mạch trên Doppler -Đánh giá các biến chứng : chảy máu trong u: tăng âm -Đánh giá mức độ: hạch rốn thận, huyết khối tĩnh mạch thận, hạch quanh các mạch máu lớn, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, thượng thận -Đánh giá di căn gan: hình khối ở gan 5. Chụp CLVT : Chẩn đoán xác định và mức độ. -Luôn tiêm thuốc cản quang và chụp đủ thì : thì sớm, thì bài xuất và thì muộn -Khối giảm tỷ trọng trước tiêm, ngấm thuốc mạnh không đồng đều sau tiêm ở thì động mạch. Thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch (do giàu mạch) -Vôi hoá trong khối -Đánh giá xâm lấn : mạc thận, xâm lấn mỡ quanh thận, hạch rốn thận và quanh tĩnh mạch thận -Thượng thận -Tĩnh mạch chủ dưới: hình huyết khối (không ngấm thuốc sau tiêm), tĩnh mạch chủ dưới giãn. -Di căn đến các tạng khác : gan, phổi, xương... 6. Chụp mạch : Hình ảnh tăng sinh mạch, các mạch máu giãn to, có thể có giả phình, thông động tĩnh mạch. 6. Chẩn đoán u thận dạng nang : nang loại IV theo Bosniak Ung thư thận trên bệnh bẩm sinh : HC Von Hippel-Lindau 7. Phân độ theo Robson: 4 độ Phân độ theo WHO 8. Chẩn đoán phân biệt : -U tế bào lớn (Oncocytoma) : có hình ảnh bánh xe. -U mỡ- cơ - mạch (AML) : có tỷ trọng mỡ trên CT (mỡ <-20HU) -Lymphoma thận: thường hai bên, ngấm thuốc đều -Di căn đến thận : hiếm, tuỳ tổ chức nguyên phát -Ung thư đường bài xuất (TCC): tổ chức phát triển trong lòng đường bài xuất -U hiếm gặp : Sarcoma thận : thường hai bên, ngấm thuốc mạnh. Đôi khi không phân biệt được -Phân biệt với nang thận bội nhiễm hoặc chảy máu: thành mỏng, vách mảnh, ranh giới rõ, không xâm lấn, không ngấm thuốc sau tiêm trên CT. -Phân biệt với một số nhiễm trùng thận: -Viêm bể thận mạn tính (U hạt vàng: Xanthogranulomatose), áp xe thận Hội chứng nối 1.Định nghĩa: là hội chứng do nhiều nguyên nhân gây hẹp niệu quản tại vị trí nối bể thận-niệu quản, liên tục hoặc từng đợt, gây ứ nước đài bể thận. 2.Nguyên nhân: bẩm sinh do bất thường cấu trúc hay hoạt động của cơ trơn vị trí nối bể thận niệu quản, do van niệu quản, do nếp niêm mạc, do động mạch thận phụ cung cấp máu cho cực dưới, do dây chằng... 3.Mục đích chẩn đoán: -Tìm vị trí hẹp và đặc điểm vị trí hẹp -Xác định mức độ ảnh hưởng của nó đến chức năng thận -Theo dõi tiến triển trước và sau mô -Các bất thường khác kèm theo... 4.Dấu hiệu hình ảnh -Thận to hay nhỏ -Nhu mô thận mỏng -Giãn hệ thống đài bể thận tùy theo mức độ -Niệu quản không gián -Chức năng bài tiết và bài xuất của thận giảm -Siêu âm có chỉ định đánh giá hình thái và mức độ tổn thương, không đánh giá được chức năng thận -UIV, CLVT có khả năng đánh giá chức năng thận 5. Các thể hội chứng nối -Thể điển hình: Bể thận giãn không cân đối phồng về hai phía (giãn hình cầu), dấu hiệu này thấy rõ trên siêu âm và UIV (chức năng thận còn). Niệu quản không giãn. Có thể có sỏi kèm theo. Chức năng thận bị ảnh hưởng tuỳ mức độ hẹp, thời gian bị bệnh. -Thể tiến triển: đài bể thận giãn tăng, nhu mô thận mỏng dần, thận câm, có thể có sỏi do ứ đọng. Chẩn đoán phân biệt bể thận hình cầu, bể thận ngoài xoang. -Thể từng đợt: khó, UIV có sử dụng nghiệm pháp lasilix và dùng thuốc cản quang có độ thẩm thấu cao với liều 3-4ml/kg cân nặng 6.Các bệnh lý phối hợp Có thể gặp kèm: • Trào ngược bàng quang niệu quản. • Thận móng ngựa. • Thận có đường bài xuất đôi có hội chứng hẹp vị trí nối ở thận dưới. 7.Chẩn đoán phân biệt - Các bít tắc thấp hơn vị trí nối bể thận niệu quản. - Bể thận hình cầu (các đài thận bình thường). - Phình giãn các đài thận bẩm sinh (bể thận và niệu quản bình thường).