Tài liệu đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn phổi trên người bệnh thở máy và hiệu quả chăm sóc của điều dưỡng viên

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hay còn gọi là nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ), nhiễm khuẩn này không hiện diện trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [9]. Hiện nay, tỷ lệ NKBV có xu hướng tăng lên ở những người bệnh nặng có can thiệp thở máy, đặc biệt bệnh nhân nằm ở các khoa Hồi sức, khoa Cấp cứu, khoa Thần kinh…, đây là một thách thức đối với các bác sỹ và điều dưỡng trực tiếp điều trị, chăm sóc người bệnh. Người bệnh khi vào điều trị tại khoa Hồi sức, Cấp cứu hầu hết trong tình trạng rất nặng, và thường phải can thiệp nhiều thủ thuật cùng lúc vì vậy mặc dù điều dưỡng viên ở khoa đã thực hiện rất tốt, đúng quy trình kỹ thuật khi chăm sóc người bệnh (CSNB) nhưng tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi vẫn còn rất cao. Theo thống kê của Trương Anh Thư bệnh viện Bạch Mai 2008, NKBV lên đến 25% và tỉ lệ nhiễm viêm phổi thở máy (VPTM) chiếm cao nhất, tỉ lệ mới mắc cao nhất trong thời gian đầu mới nhập viện là 3%/ngày trong 5 ngày đầu thở máy, tiếp theo là 2% /ngày từ 5 đến 10 ngày, sau đó là 1% /ngày từ 10 ngày trở đi [20]. Thực tế người bệnh nặng có can thiệp thở máy khi nhận thấy bị nhiễm khuẩn bệnh viện (VPTM) làm cho người bệnh nặng lên, kéo dài thời gian điều trị, chi phí cho điều trị tăng lên, tăng tỷ lệ tử vong, ngoài ra còn làm tăng sự kháng thuốc kháng sinh của người bệnh. NKBV hiện nay đã trở thành một thách thức mang tính thời đại và toàn cầu. Hiện nay, tại các khoa Cấp cứu, Khoa Điều trị tích cực ở nhiều bệnh viện đang có chuyển biến thực hiện làm ca để đạt được chăm sóc toàn diện, hy vọng phần nào sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có viêm phổi trên người bệnh thở máy. Người bệnh nặng khi thở máy bị NKBV do bội nhiễm phổi khó có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng rầm rộ, khó phát hiện bởi họ đang trong tình trạng bệnh nặng (hôn mê). Do vậy, việc phát hiện NKBV ở người bệnh thở máy phải dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm máu, cấy đờm, X.Q…) một cách hệ thống để đánh giá, ngăn ngừa, khống chế và tìm nguyên nhân gây ra NKBV nhằm có biện pháp phòng ngừa. 1 Vì vậy đề tài “Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn phổi trên người bệnh thở máy và hiệu quả chăm sóc của điều dưỡng viên”, được tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả tình trạng nhiễm khuẩn phổi mắc phải ở người bệnh thở máy tại các khoa lâm sàng bệnh viện Bạch Mai. 2. Xác định các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn phổi trên người bệnh thở máy. 2 Thang Long University Library CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu hệ hô hấp Hệ hô hấp gồm hệ thống dẫn khí và hệ thống trao đổi khí giữa máu và không khí. Hệ thống dẫn khí gồm có: Mũi, hầu, thanh quản, khí quản và phế quản. Hệ thống trao đổi khí là phổi, chứa các phế nang là nơi trao đổi khí giữa máu và không khí. 1.1.1. Mũi Mũi ngoài lồi lên ở giữa mặt, có dạng hình tháp 3 mặt mà mặt nhỏ nhất là 2 lỗ mũi trước, 2 mặt bên nằm ở 2 bên. Mũi trong (ổ mũi) gồm 2 ổ mũi cách nhau bởi vách mũi, thông với bên ngoài qua lỗ mũi trước và thông với hầu ở sau qua lỗ mũi sau. Mỗi ổ mũi có 4 thành: trong, ngoài, trên và dưới. Có nhiều xoang nằm trong các xương lân cận, đổ vào ổ mũi [6]. Niêm mạc mũi lót mặt trong ổ mũi, liên tục với niêm mạc các xoang, niêm mạc hầu. Niêm mạc mũi được chia thành 2 vùng: + Vùng khứu giác niêm mạc có nhiều đầu mút thần kinh khứu giác. + Vùng hô hấp: Niêm mạc có nhiều mạch máu, tuyến niêm mạc và tổ chức bạch huyết có chức năng sưởi ấm, làm ẩm không khí, lọc bớt bụi và sát trùng không khí trước khi vào phổi. Các xoang cạnh mũi Gồm có 4 đôi là: xoang hàm trên, xoang trán, xoang sàng và xoang bướm. Bình thườ ng chúng đều rỗng, thoáng và khô ráo, chứa không khí có nhiệm vụ cộng hưởng âm thanh, làm ẩm niêm mạc mũi, sưởi ấm không khí và làm nhẹ khối xương đầu mặt [16]. 1.1.2. Hầu Là 1 ống cơ-sợi được phủ bởi niêm mạc, dài khoảng 12-14cm, đi từ nền sọ tới đầu trên của thực quản ở ngang mức đốt sống cổ 6. Hầu nằm trước cột sống cổ; nó mở thông ở phía trước vào ổ mũi, ổ miệng và thanh quản, được chia thành 3 phần ứng với các ổ này: phần mũi, phần miệng và phần thanh quản [21]. 3 1.1.3. Thanh quản Cấu tạo: Thanh quản được cấu tạo bởi các sụn nối với nhau bằng các khớp, các màng, các dây chằng và các cơ. Bên trong, thanh quản được phủ bởi niêm mạc liên tục với niêm mạc hầu, niêm mạc khí quản và tạo nên các xoang cộng hưởng âm thanh. Các sụn thanh quản gồm có sụn giáp, sụn nhẫn và sụn nắp thanh môn, sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm và sụn thóc. Trong đó sụn chêm và sụn thóc là những sụn phụ, nhỏ [6]. Các cơ của thanh quản: gồm cơ ngoại lai và cơ nội tại Mạch máu và thần kinh: Mạch máu thanh quản được nuôi dưỡng bởi động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên và động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới. Thần kinh: - Vận động: Cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên vận động. Các cơ còn lại do thần kinh thanh quản dưới vận động, nếu liệt sẽ gây mất tiếng. - Cảm giác: Phần trên nếp thanh âm do thần kinh thanh quản trên. Phần dưới nếp thanh âm do thần kinh thanh quản dưới. [16]. 1.1.4. Khí quản Khí quản là một ống dẫn khí hình lăng trụ, nối tiếp từ dưới thanh quản ngang mức đốt sống cổ 6, đi vào ngực, phân chia thành 2 phế quản chính: phải và trái, ở ngang mức đốt sống ngực 6. Hình 1.1. Khí quản 1. Khí quản 2. Phế quản chính 4 Thang Long University Library Cấu tạo Khí quản là một ống cấu tạo bằng lớp sụn, sợi và cơ trơn ở ngoài và được lót gồm 16 - 20 cung sụn hình chữ C, các sụn nối với nhau bằng các dây chằng vòng. Khoảng hở phía sau các sụn được đóng kín bằng các cơ trơn khí quản, tạo nên thành màng. Trong lòng khí quản nơi phân đôi của khí quản nổi gờ lên ở giữa, gọi là cựa khí quản. Nhìn từ trên xuống, cựa khí quản hơi lệch sang bên trái. Liên quan: Khí quản dài 15cm, đường kính khoảng 1,2cm, di động dễ và có 2 phần là phần cổ và phần ngực. Phần cổ nằm trên đường giữa, nông. - Phía trước: từ nông vào sâu gồm có da, tổ chức dưới da, mạc nông, lá nông mạc cổ, lá trước khí quản, eo tuyến giáp. - Phía sau: là thực quản và thần kinh quặt ngược thanh quản - Hai bên là bao cảnh và các thành phần của nó, thùy bên tuyến giáp. Phần ngực nằm trong trung thất trên. - Phía sau: thực quản. - Phía trước: có cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái, thân tay đầu. - Dưới chỗ phân chia là nhóm hạch bạch huyết khí - phế quản. 1.1.5. Phổi Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, nơi trao đổi khí giữa cơ thể và môi trường; có tính chất đàn hồi, xốp và mềm. Phổi nằm trong lồng ngực. 1. Khí quản 2. Phế quản chính 3. Đáy phổi 4. Khe chếch 5. Khe ngang Hình 1.2. Hình thể ngoài của phổi 5 Hình thể ngoài Phổi có dạng một nửa hình nón, được treo trong khoang màng phổi bởi cuống phổi và dây chằng phổi; có ba mặt, một đỉnh và hai bờ; mặt ngoài lồi, áp vào thành ngực; mặt trong là giới hạn hai bên của trung thất; mặt dưới còn gọi là đáy phổi, áp vào cơ hoành [6],[8]. Hình thể trong Phổi được cấu tạo bởi các thành phần đi qua rốn phổi phân chia nhỏ dần trong phổi. Ðó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản, bạch mạch, các sợi thần kinh và các mô liên kết [8], [21]. Hình 1.3. Cấu tạo mặt trong của phổi Sự phân chia của cây phế quản Phế quản chính chui vào rốn phổi và chia thành các phế quản thuỳ. Mỗi phế quản thuỳ lại chia thành các phế quản phân thuỳ. Các phế quản phân thùy này lại chia ra các phế quản hạ phân thuỳ và chia nhiều lần nữa cho tới phế quản tiểu thuỳ. Sự phân chia của động mạch phổi Thân động mạch phổi, động mạch phổi phải, động mạch phổi trái. Sự phân chia của tĩnh mạch phổi Hệ thống lưới mao mạch phế nang đổ vào tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ, rồi tiếp tục thành những thân lớn dần cho tới các tĩnh mạch gian phân thuỳ hoặc tĩnh mạch trong phân thuỳ, hệ thống tĩnh mạch phổi không có van. Ðộng mạch và tĩnh mạch phế quản: Ðộng mạch phế quản nhỏ là nhánh bên của động mạch chủ. Tĩnh mạch phế quản: Các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ trong phổi đổ vào tĩnh mạch phổi, còn các tĩnh mạch nông dẫn máu từ phế quản ngoài phổi và màng phổi tạng đổ vào các tĩnh mạch đơn, và bán đơn phụ. Bạch huyết của phổi: gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phổi, đổ vào các hạch bạch huyết phổi, nằm gần những chỗ chia nhánh của phế quản, rồi từ đó 6 Thang Long University Library đổ vào các hạch phế quản phổi nằm ở rốn phổi Thần kinh: Hệ thần kinh giao cảm xuất phát từ đám rối phổi, hệ phó giao cảm các nhánh của dây thần kinh lang thang. Màng phổi Là một thanh mạc gồm hai lá: màng phổi thành và màng phổi tạng, giữa hai lá là ổ màng phổi, hai bên phải và trái riêng biệt nhau. Hình 1.4. Màng phổi 1.Khe ngang, 2. Ngách sườn trung thất, 3. Khe chếch 4. Ngách sườn hoành, 5. Đỉnh phổi, 6. Tuyến ức 1.2. Sinh lý hô hấp 1.2.1. Điều hòa hô hấp Sự thay đổi hô hấp cho phù hợp với nhu cầu, trạng thái cơ thể là sự điều hòa hô hấp. Điều hòa hô hấp chủ yếu là điều hòa thông khí thông qua điều hòa hoạt động của trung tâm hô hấp [10] - Trung tâm hô hấp nằm ở hành não và cầu não. Đó là những đám nơron nằm trong chất xám ở phần cấu trúc lưới nhân dây X và bên trong nhân dây XII, các trung tâm hô hấp nằm hai bên hành não và cầu não có liên hệ ngang với nhau. - Trung tâm hít vào: tự phát xung động một cách đều đặn, nhịp nhàng để duy trì nhịp thở bình thường. Xung động từ trung tâm hít vào truyền đến các nơron vận động alpha nằm ở sừng trước tủy sống rồi đến các cơ hô hấp làm cơ co gây động tác hít vào. Khi trung tâm hít vào hưng phấn các cơ hô hấp giãn ra gây động tác 7 thở ra. - Trung tâm thở ra: chỉ hoạt động khi thở ra gắng sức. Khi trung tâm thở ra hưng phấn, xung động được truyền tới các nơron vận động của các cơ thành bụng ở sừng trước tủy sống gây co các cơ thành bụng, kéo xương sườn xuống thấp hơn và gây động tác thở ra gắng sức. - Trung tâm điều chỉnh: Liên tục phát ra xung động đến trung tâm hít vào có tác dụng ức chế trung tâm hít vào nên tham gia duy trì nhịp thở bình thường. Khi trung tâm điều chỉnh hoạt động mạnh làm thời gian hít vào ngắn lại, nhịp thở tăng lên. - Trung tâm nhận cảm hóa học: rất nhạy cảm với sự thay đổi nồng độ CO2 và ion hydro. Trung tâm cảm nhận hóa học hưng phấn sẽ kích thích trung tâm hít vào làm tăng nhịp hô hấp. 1.2.2. Các yếu tố tham gia điều hòa hô hấp - Vai trò CO2: Nồng độ CO2 bình thường trong máu có tác dụng duy trì nhịp hô hấp. CO2 có tác dụng kích thích trung tâm hô hấp. Mỗi khi nồng độ CO2 máu tăng kích thích trung tâm cảm nhận hóa học và làm tăng hô hấp. Ngoài ra CO2 cũng tác động vào các receptor ở xoang động mạch cảnh gây phản xạ làm tăng hô hấp [10]. - Vai trò của oxy: Phân áp oxy trong máu động mạch giảm làm tăng hô hấp. Oxy tác động qua các nội cảm thụ ở quai động mạch chủ và thể cảnh xoang động mạch cảnh gây phản xạ tăng hô hấp[10]. - Vai trò của dây X: Khi hít vào gắng sức dòng khí đi qua các phế quản, tiểu phế quản vào các phế nang kích thích các receptor (nằm ở cơ trơn thành phế quản, tiểu phế quản) về sức căng, tín hiệu truyền về trung tâm qua dây X và ức chế trung tâm hít vào. Càng hít vào gắng sức cáng ức chế, đến khi ức chế hoàn toàn trung tâm hít vào gây động tác thở ra. Khi thở ra, phế nang co nhỏ lại không kích thích dây X nữa, trung tâm hít vào được giải phóng và hoạt động trở lại, gây động tác hít vào. Phản xạ này chỉ hoạt động khi hít vào gắng sức làm phổi bị căng giãn nhiều. Đây là phản xạ bảo vệ tránh cho các phế nang khỏi bị căng quá mức [10]. - Vai trò của dây thần kinh cảm giác nông: Điển hình là dây V khi kích thích 8 Thang Long University Library nhẹ gây thở sâu, kích thích mạnh gây ngừng thở. - Vai trò các trung tâm thần kinh khác: Trung tâm nuốt hưng phấn ức chế trung tâm hít vào. Vùng dưới đồi: nhiệt độ môi trường xung quanh thay đổi gây biến đổi hô hấp thông qua vùng này. Hệ thần kinh tự động điều hòa lượng không khí ra vào phổi do có tác dụng làm co hoặc giãn đường dẫn khí Vỏ não có vai trò quan trọng chi phối hoạt động của trung tâm hô hấp khi cơ thể ở trong những trạng thái xúc cảm khác nhau, nhịp thở, độ sâu và tính nhịp nhàng của động tác hô hấp cũng thay đổi [10]. 1.3. Sinh lý bệnh Quá trình hô hấp được chia thành 4 giai đoạn: Giai đoạn thông khí, giai đoạn khuếch tán, giai đoạn vận chuyển, giai đoạn hô hấp tế bào. Khi một trong những giai đoạn này tổn thương sẽ dẫn tới các bệnh lý về đường hô hấp. Hình 1.5. Cấu trúc hệ thống hô hấp ngoài 1.3.1.Các hội chứng rối loạn thông khí Có 2 hội chứng RL thông khí lớn, đó là thông khí hạn chế và thông khí tắc nghẽn. - Rối loạn thông khí hạn chế: là rối loạn làm giảm khả năng chứa đựng của phổi. Trong hội chứng rối loạn thông khí hạn chế, các thể tích và dung tích thở đều bị giảm. Thể tích phổi giảm dẫn đến các lưu lượng thở cũng giảm theo [10]. 9 Các bệnh như viêm phổi, tràn dịch màng phổi...là các bệnh làm giảm các thể tích phổi nên gây ra rối loạn thông khí hạn chế. Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính của các phế quản nhỏ, phế nang và mô liên kết. Tại ổ viêm một phần nhu mô phổi bị tổn thương, các phế nang đông đặc và không có không khí tới. Do đó, tại những vùng này có tình trạng rối loạn thông khí rõ rệt. Vậy nên khi chăm sóc BN hôn mê do tai biến mạch máu não, phòng chống nhiễm khuẩn đường hô hấp cần được tiến hành ngay ở giai đoạn sớm để đảm bảo thông khí tốt cho BN [13]. - Rối loạn thông khí tắc nghẽn: xảy ra khi có cản trở đường dẫn khí. Sức cản đường dẫn khí tăng làm cho các lưu lượng thở bị giảm [10]. Ở người bệnh hôn mê do tai biến mạch máu não, khi đường thở bị tắc nghẽn hoàn toàn do tụt lưỡi hoặc dị vật đường thở kích thích trung tâm hô hấp cao độ, làm BN thở sâu nhanh, tăng huyết áp và nhịp tim. Nếu điều dưỡng can thiệp kip thời, giải tỏa tắc nghẽn thì tính mạng BN không bị đe dọa. Nếu cấp cứu muộn, hô hấp bị ức chế, BN có thể ngừng thở, huyết áp và nhịp tim giảm, vỏ não và trung tâm hô hấp cũng như các trung tâm quan trọng khác bị tổn thương hoặc tê liệt thì khả năng sống của BN sẽ rất khó khăn [13] . 1.3.2. Nguyên nhân rối loạn hô hấp - Liệt cơ hô hấp: liệt cơ hô hấp thường gặp: liệt cơ liên sườn, cơ hoành, cơ ngực… khi bị tổn thương, liệt phần tủy sống phần cao, viêm đa dây thần kinh. - Tổn thương lồng ngực: gãy xương sườn, vẹo, gù cột sống. - Bệnh lý màng phổi: tràn khí, tràn dịch màng phổi. - Đường dẫn khí bị tắc, hẹp. + Đường hô hấp trên: viêm phù nề họng, u đường hô hấp trên, bạch hầu, áp xe hầu. + Đường hô hấp dưới: hen phế quản, viêm phổi, khí phế. 1.4. Khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện 1.4.1. Định nghĩa: Nhiễm khuẩn bệnh viện hay còn gọi là nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ), nhiễm khuẩn này không hiện diện trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [9] . 10 Thang Long University Library 1.4.2. Vai trò của chống nhiễm khuẩn bệnh viện Chống nhiễm khuẩn bệnh viện là một thách thức và có tác động rất lớn. Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện hằng năm từ 5,7% tới 11,0% BN mắc nhiễm khuẩn bệnh viện và ước tính khoảng 500.000 nhiễm khuẩn bệnh viện/năm. Thiệt hại được thể hiện [7], [11],[14], [17]. - Tăng tần suất mắc bệnh. - Tăng chi phí điều trị gấp hai lần. - Kéo dài thời gian nằm viện gấp hai lần. - Tăng tỷ lệ tử vong. - Gia tăng sự trỗi dậy của vi khuẩn kháng thuốc. 1.5. Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi 1.5.1. Định nghĩa Viêm phổi là quá trình viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết, khoảng kẽ và tiểu phế quản tận cùng [12]. 1.5.2. Nguyên nhân Nguyên nhân viêm phổi không liên quan đến thở máy - Do phế cầu gram dương (thường gặp nhất trên lâm sàng). Có thể do liên cầu, tụ cầu. - Virut - Điều kiện thuận lợi: thời tiết lạnh, cơ thể yếu, suy giảm miễn dịch, người già, những người bệnh nằm lâu. - Người bệnh có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD Nguyên nhân viêm phổi liên quan đến thở máy Yếu tố nguy cơ từ cơ thể BN thở máy: Vi khuẩn khu trú vùng họng, miệng. Hít dịch dạ dày do BN nằm đầu bằng. Dịch trên Cuff trào vào khí quản do áp lực Cuff thấp - Yếu tố nguy cơ từ môi trường bên ngoài cạnh BN đang thở máy: Vi khuẩn từ bàn tay chăm sóc xâm nhập qua NKQ., Bình làm ẩm nhiễm trùng., Dây máy thở 11 nhiễm trùng, sát khuẩn kém, nguồn [5], [15], [ 24], [25]. - Yếu tố như tuổi, giới nam, béo phì, nghiện thuốc lá, bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi từ trước, thời gian thở máy kéo dài, hít phải dịch dạ dày, sau mổ có nồng độ Albumin thấp nguy cơ VPTM cao, điểm Glasgow thấp là những yếu tố rất có giá trị để tiên lượng bệnh nhân có bị VPTM hay không [19], [22]. - Khi thở máy, do bệnh lý hô hấp sẽ có nguy cơ mắc VPTM cao hơn và mức độ bệnh sẽ nặng hơn là do trên đường hô hấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệ dẫn tới khi thở máy, vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn so với phổi bình thường [27], [28], [29], [31]. Vi khuẩn khu trú vùng họng, miệng Vi khuẩn từ bàn tay chăm sóc xâm nhập qua NKQ Bình làm ẩm nhiễm trùng Hít dịch dạ dày do nằm đầu bằng Dịch trên Cuff trào vào khí quản do áp lực Cuff thấp Dây máy thở nhiễm trùng, sát khuẩn kém Hình 1.6. Các yếu tố nguy cơ gây VPTM 1.5.3. Biểu hiện lâm sàng a) Triệu chứng toàn thân: - Bệnh xảy ra đột ngột, bắt đầu bằng cơn rét run, ớn lạnh. - Thân nhiệt tăng cao rất nhanh, mặt đỏ, môi khô, lưỡi bự bẩn, toát mồ hôi, môi tím nhẹ. - Mạch nhanh. Có thể xuất hiện khó thở ở người bệnh bị viêm phổi nặng, Có khi người bệnh nôn, chướng bụng. Có thể có tiền sử nhiễm khuẩn đường hô hấp trước đó, hoặc ở người già các triệu chứng trên thường không rầm rộ. 12 Thang Long University Library b) Triệu chứng tại chỗ - Đau ngực: đau bên tổn thương, triệu chứng này bao giờ cũng có, đôi khi là triệu chứng nổi bật. - Ho: lúc đầu ho khan, sau đó ho có đờm, đờm có màu gỉ sắt quánh dính. - Khám phổi có hội chứng đông đặc phổi. Gõ đục Rung thanh tăng Rì rào phế nang giảm hoặc mất. Trong giờ đầu có thể nghe thấy rì rào phế nang giảm hoặc ran nổ, ở bên tổn thương. c) Đối với viêm phổi thở máy Theo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988, cũng có các biểu hiện như trên nhưng có một vài khác biệt để điều dưỡng dễ nhận biết bị VPTM khi CSBN đang thở máy. Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm 1.Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: Sốt (>38 oC hoặc < 35 oC) không do nguyên nhân nào khác Bạch cầu máu <4000/mm3 hoặc >12000/mm3 2. Kèm thêm ít nhất hai trong số tiêu chuẩn sau: Xuất hiện đờm mới hoặc thay đổi tính chất đờm Xuất hiện ho, khò khè, khó thở, thở nhanh Nghe có ran ở phổi PaO2/FiO2 ≤ 240 1.5.4. Cận lâm sàng - Chụp phổi: thấy một đám mờ hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong. - Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng lên, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính chiếm tới 80-90%. - Xét nghiệm đờm: cấy tìm vi khuẩn gây bệnh. 1.5.5. Tiến triển và biến chứng Người bệnh sốt liên tục trong tuần lễ đầu, thân nhiệt luôn 39-40 oC. Khạc 13 đờm có mủ vàng, có khi vàng da, vàng mắt nhẹ (trong trường hợp trẻ sơ sinh không thấy rõ tăng thân nhiệt trong viêm phổi, riêng BN đang thở máy khi bị viêm phổi thường thân nhiệt khoảng > 3805. Sau một tuần sốt giảm dần bệnh khỏi, trường hợp nặng, khó thở, tím tái, tím môi, sốt cao liên tục 40 0C, mạch nhanh, huyết áp hạ, truỵ mạch, đề phòng tử vong [3],[4]. 1.6. Điều trị - Điều trị theo nguyên nhân - Điều trị phối hợp - Điều trị bệnh nhân viêm phổi đang thở máy + Phác đồ hiệu quả cho A.baumanii là: colistin + minocyclin + Phác đồ hiệu quả cho K.pneumoniae là: Dùng kháng sinh nhóm carbapenem + Phác đồ hiệu quả cho P.aeruginosa là: Sử dụng một trong các kháng sinh còn nhạy theo kháng sinh đồ. + Với bệnh nhân nhiễm 2 loại vi khuẩn: Cần điều trị theo kháng sinh đồ [19], [23]. 1.7. Tình hình viêm phổi ở bệnh nhân thở máy trên Thế giới và Việt Nam Tình hình VPTM trên thế giới Tình trạng VPTM xảy ra tại bất kỳ cơ sở y tế nào có thở máy, tùy thuộc sự phát triển của y tế và công tác phòng chống nhiễm khuẩn mà tỉ lệ mắc VPTM khác nhau. Tại Canada từ năm 1998, một nghiên cứu tại các khoa Hồi sức cấp cứu cho thấy tỉ lệ viêm phổi bệnh viện lên đến 25% và tỉ lệ nhiễm VPTM chiếm cao nhất, tỉ lệ mới mắc cao nhất trong thời gian đầu mới nhập viện là 3%/ngày trong 5 ngày đầu thở máy, tiếp theo là 2% /ngày từ 5 đến 10 ngày, sau đó là 1% /ngày từ 10 ngày trở đi [30]. Tại Braxin, năm 2004 tại một khoa hồi sức tích cực, nghiên cứu trên 265 bệnh nhân được thở máy trên 48h, với thời gian thở máy tổng 2,546 ngày. Có 55 trường hợp VPTM (20,7%), với tần suất mắc 21,6 trường hợp/1,000 ngày thở máy, thời gian thở máy với các bệnh nhân VPTM từ 3-43 ngày, trung bình 17 ngày, cao hơn so với BN không bị viêm phổi thở máy là 2 - 32 ngày, trung bình 6 ngày (p < 0,001) [32]. 14 Thang Long University Library Năm 2010, thống kê tại các khoa HSTC ở Italy thấy tỉ lệ VPTM chiếm cao nhất trong các loại nhiễm trùng bệnh viện: 8.9 trường hợp/1000 ngày thở máy. So sánh nhiều nghiên cứu cho nhận thấy rằng tỉ lệ VPTM tại các nước phát triển thấp hơn so với các nước đang phát triển. Sự khác biệt là do trình độ y tế và điều kiện chăm sóc máy thở khác nhau. Tại Malaysia, làm một nghiên cứu đa trung tâm thống kê tại hàng loạt các khoa HSTC năm 2009 cho thấy tỉ lệ mắc VPTM là 26,5% trong 12 ngày đầu thở máy, thời gian phải thở máy trung bình là 9 ngày, tỉ lệ tử vong là 6,5% [26]. Tình hình VPTM ở Việt Nam Ở Việt Nam các nghiên cứu về VPTM cũng đã được tiến hành ở nhiều bệnh viện. Giang Thục Anh nghiên cứu tại khoa HSTC BV Bạch Mai từ từ tháng 7/2003 đến tháng 8/2004 có 149 trường hợp được chẩn đoán NKBV, trong đó 64,8% là viêm phổi bệnh viện, với tần suất VPTM /ngày thở máy là 41,5/1000 [2]. Nguyễn Ngọc Quang nghiên cứu tại khoa hồi sức tích cực BV Bạch Mai có 208 bệnh nhân thở máy xâm nhập từ 48h trong thời gian từ tháng 02/2011 đến tháng 10/ 2011 tỷ lệ mắc 55,8% với tần suất 46/1000 ngày thở máy [19]. 1.8. Chăm sóc bệnh nhân thở máy Thở máy: là một trong các kỹ thuật hồi sức cấp cứu cơ bản nhất, cứu sống được nhiều bệnh nhân nặng và nguy kịch. Tuy nhiên, cũng như nhiều kỹ thuật hồi sức cấp cứu khác, nếu thở máy không đúng quy trình kỹ thuật, vận hành máy thở không đúng, theo dõi thở máy không tốt thì thở máy có thể gây ra nhiều biến chứng làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân, kéo dài thời gian điều trị, thậm chí có thể gây tử vong. Nguồn [1, 2, 3] 1.8.1. Quy định để đảm bảo thở máy an toàn - Quản lý, bảo dưỡng, vệ sinh, khử khuẩn máy thở. - Vận hành máy thở đúng quy trình kỹ thuật. - Theo dõi, chăm sóc cho bệnh nhân thở máy. 15 1.8.2. Quản lý, bảo dưỡng, vệ sinh, khử khuẩn máy thở [3] - Lập hồ sơ, lý lịch máy thở, lập bảng hướng dẫn quy trình vận hành máy thở, bảo dưỡng định kỳ và khi có sự cố. - Vệ sinh máy thở định kỳ và khi nhiễm bẩn, khử khuẩn dây máy, bình làm ẩm, thay phin lọc mới trước khi cho bệnh nhân thở máy. - Máy đã vệ sinh và khử khuẩn phải được để riêng, cách ly với khu vực để máy bẩn. 1.8.3. Chăm sóc bệnh nhân thở máy (áp dụng qui trình điều dưỡng 5 bước) Mục đích - Bảo đảm cho người bệnh được thông khí tốt với các thông số đã cài đặt: Kiểm tra hoạt động của máy thở, kiểm tra sự thích ứng của bệnh nhân với máy thở. - Bảo đảm nuôi dưỡng BN đầy đủ đúng quy cách tránh làm nặng suy hô hấp: Duy trì cân bằng nước và điện giải, giúp người bệnh có khả năng cai thở máy - Chống nhiễm khuẩn, giúp người bệnh vệ sinh cá nhân, chống loét, chống tắc mạch do nằm [3] Các bước tiến hành Theo dõi bệnh nhân: Tư thế: thường cho bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao. Sự thích ứng của bệnh nhân với máy thở: theo máy? chống máy (nguy cơ suy hô hấp, truỵ mạch, tràn khí màng phổi)?. Các dấu hiệu lâm sàng: ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, tím, vã mồ hôi, SpO2, khí máu, nghe phổi. Phát hiện các biến chứng - Tràn khí màng phổi: bệnh nhân suy hô hấp, áp lực đường thở tăng, tràn khí dưới da, lồng ngực (bên có tràn khí) căng phồng  chọc hút và đặt dẫn lưu màng phổi. - Tắc đờm: bệnh nhân suy hô hấp, áp lực đường thở tăng, nghe phổi khí vào kém, triệu chứng cải thiện sau khi hút đờm. - Tuột, hở đường thở: bệnh nhân suy hô hấp, áp lực đường thở thấp, thể tích thở ra (Vte) thấp. - Nhiễm trùng phổi: bệnh nhân sốt, dịch phế quản nhiều và đục, cần: cấy đờm, X.Q 16 Thang Long University Library Phòng tránh: đảm bảo vô trùng khi hút đờm, khử khuẩn tốt máy thở và dây thở. Chăm sóc ống nội khí quản, mở khí quản - Đảm bảo đúng vị trí: nghe phổi, số cm trên nội khí quản, X.Q phổi. - Thay dây cố định hàng ngày, kiểm tra lại vị trí NKQ sau đó. - Đo áp lực cuff hàng ngày (khoảng 20mmHg). - Hút đờm định kỳ 2 – 3 h/lần và mỗi khi thấy có đờm. - Hút dịch phế quản và hút đờm dãi họng miệng bằng các ống thông hút riêng. Các lưu ý khi hút đờm, dịch phế quản ở bệnh nhân thở máy: - Ấn nút alarm silence ngay trước khi hút đờm. - Đặt FiO2 100% trước khi hút 30 giây đến vài phút, trong khi hút và 1– 3 phút sau khi hút xong. Theo dõi tình trạng lâm sàng và SpO2 trong khi hút: - Nếu bệnh nhân xuất hiện tím hoặc SpO2 tụt thấp < 85 – 90% phải: Tạm dừng hút, lắp lại máy thở với FiO2 100% hoặc bóp bóng oxy 100%. Sau mỗi lần hút phải cho bệnh nhân thở máy lại tạm thời vài nhịp trước khi tiếp tục hút. Khi hút xong phải cho bệnh nhân thở máy lại theo các thông số máy như trước. - Tuân thủ nguyên tắc vô trùng. - Kết hợp vỗ rung để hút đờm được thuận lợi. Nhận định và xử lý một số báo động - Báo động áp lực cao: thở chống máy, tắc đờm, co thắt phế quản, tràn khí màng phổi. - Báo động áp lực thấp: tuột, hở đường thở, máy mất áp lực. - Báo động oxy thấp: lắp đường oxy chưa đúng, sụt áp lực nguồn oxy. - Báo động ngừng thở: nếu suy hô hấp phải tạm tháo máy thở, bóp bóng và báo bác sĩ [1, 3]. Chăm sóc và kiểm tra hoạt động của máy thở - Điện, khí nén, oxy, dây dẫn: hở, có nước đọng, hệ thống ống dẫn khí luôn phải để thấp hơn NKQ, mở khí quản của bệnh nhân, nếu có đờm, máu phải thay ngay. Nếu có bẫy nước phải để ở vị trí thấp nhất. - Các thông số cài đặt. - Bình làm ẩm, làm ấm: kiểm tra mức nước, nhiệt độ. 17 Hình 1.7. Thở máy qua mở khí quản Các chăm sóc và theo dõi khác: nuôi dưỡng, đủ nước vào, chăm sóc vệ sinh, chống mảng mục, chống tắc mạch: thay đổi tư thế, xoa bóp. Đánh giá, ghi hồ sơ và báo cáo: dấu hiệu: xanh tím, hồng hào, dấu sinh tồn, nước tiểu, kịp thời báo bác sĩ nếu có vấn đề bất thường [1,3]. 18 Thang Long University Library CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân vào điều trị tại các khoa A, Khoa B của Bệnh viện Bạch Mai, có chỉ định đặt máy thở trên 48 giờ. - Bệnh nhân vào viện có chỉ định đặt máy thở nhưng chưa bị NKBV. - Không có nhiễm khuẩn phổi từ trước khi vào viện. - Tổng số: có 42 người bệnh đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Có nhiễm khuẩn phổi trước khi vào điều trị tại khoa - Cấy đờm lần đầu có vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp. 2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi liên quan đến thở máy Bệnh nhân được đặt máy thở xâm nhập sau 48 giờ: - Sốt >3805 - Nhịp thở nhanh - Mạch nhanh - Mặt đỏ, da nóng, hốc hác - Bạch cầu trong máu > 10.000 hoặc < 4.000/mm3 - Xét nghiệm: cấy đờm, có vi khuẩn trong đờm - Xquang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thương nhu mô mới. - Đờm đục, vàng, tiết nhiều 2.1.4. Các định nghĩa - VPTM sớm là viêm phổi xuất hiện sau 2 – 4 ngày thở máy - VPTM muộn là viêm phổi xuất hiện sau từ 5 ngày thở máy 19 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Để đảm bảo tính bảo mật trong nghiên cứu, do vậy các khoa tham gia vào nghiên cứu sẽ được mã hóa là: Khoa điều trị A, Khoa điều trị B, tại Bệnh viện Bạch Mai. - Thời gian nghiên cứu: từ 01/05/2011 – 10/02/2012. 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang 2.2.3. Các bước thực hiện [8] Theo dõi lâm sàng: theo dõi hàng ngày các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân có thở máy khi nằm viện điều trị. - Tri giác (glassgow) - Nhiệt độ thường quy của người bệnh: ngày 2 lần vào các buổi sáng, chiều. Khi người bệnh có kết quả bất thường sẽ lấy nhiệt độ theo chỉ định của bác sĩ (30 phút/lần., 1h/lần…) - Các dấu hiệu: sốt, đờm đục có màu vàng, mạch nhanh, SpO2 giảm, mặt đỏ, da nóng, hốc hác, tình trạng mồ hôi… - Theo dõi đờm: màu sắc? số lượng để phát hiện sớm nhiễm khuẩn phổi mắc phải (đờm đục, vàng, tiết nhiều..) - Cân nặng/ngày - Số lượng calo/ngày - Loét chân ống (mở khí quản, NKQ) - Nước tiểu: số lượng, màu sắc đục, vàng trong, tiểu có máu…để theo dõi suy thận cấp - Trợt loét - Số lần chăm sóc răng miệng/ngày - Vệ sinh thân thể, thay quần áo, ga trải giường/ngày Theo dõi xét nghiệm - Công thức máu (bạch cầu trong máu > 10.000 hoặc < 4.000/mm3) 20 Thang Long University Library