Tài liệu đánh giá tác dụng dự phòng đau sau phẫu thuật cột sống thắt lưng của pregabalin phối hợp với celecoxib

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN TÚ ANH ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG DỰ PHÒNG ĐAU SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG THẮT LƯNG CỦA PREGABALIn PHỐI HỢP CELECOXIB UỐNG TRƯỚC MỔ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN TÚ ANH ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG DỰ PHÒNG ĐAU SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG THẮT LƯNG CỦA PREGABALIn PHỐI HỢP CELECOXIB UỐNG TRƯỚC MỔ Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Nguyễn Trung Kiên HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Luận văn này được hoàn thành với sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, gia đình, bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sứcTruờng đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong qúa trình học tập. Ban giám đốc, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Phẫu thuật cột sống -Bệnh viện Quân Y 103 GS.TS. Nguyễn Hữu Tú - Chủ nhiệm bộ môn GMHS, Trường Đại học Y Hà Nội, người đã tận tình dìu dắt và giúp đỡ em trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới thầy giáo –TS Hoàng Văn Chương chủ nhiệm khoa gây mê hồi sức, thầy giáo- TS Nguyễn Trung Kiên phó chủ nhiệm bộ môn gây mê hồi sức , thầy giáo-TS Trần Đắc Tiệp phó khoa gây mê hồi sức bệnh viện Quân Y 103 , các thầy đã trực tiếp hướng dẫn , chỉ bảo tận tình ,động viên giúp đỡ quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu hoàn thành luận văn. Xin cảm ơn tập thể khoa bộ môn gây mê Hồi sức, tập thể khoa phẫu thuật thần kinh cột sống bệnh viện Quân Y 103 đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu. Xin gửi lời cảm ơn tới những bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để có thể cho tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể hai bên gia đình nội ngoại, anh em bạn bè, vợ yêu quý và con tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. Trần Tú Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Tú Anh, cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy TS.BS. Nguyễn Trung Kiên. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 05 tháng 9 năm 2017 Người viết cam đoan Trần Tú Anh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT X : Trung bình cộng thực nghiệm A/D : Actual/Demand: Tỷ lệ thực tế/yêu cầu ASA BN : Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) : Bệnh nhân ECG : Electrocardiography Điện tâm đồ. EtCO2 : (End- tidal) CO2 cuối thì thở ra. FDA : Food and Drug Administration Hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ GMHS : Gây mê hồi sức. HA : Huyết áp. HATB : Huyết áp trung bình NC : Nghiên cứu NKQ : Nội khí quản. NMDA : N-methyl D - Aspartat PCA : Patient Controlled Analgesia Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát SD : Độ lệch chuẩn SpO2 : Độ bão hoà oxy máu mao mạch (Saturation Pulse Oxygen) : Visual Analog Scale VAS Điểm đau theo thang điểm nhìn đồng dạng HOS : Hẹp ống sống. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3 1.1. SINH LÝ CẢM GIÁC ĐAU SAU MỔ...................................................3 1.1.1. Định nghĩa đau................................................................................3 1.1.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau......................................................3 1.1.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ........................................6 1.1.4. Ảnh hưởng của đau lên các cơ quan................................................7 1.1.5. Đau sau phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng................................8 1.1.6. Phân loại cảm giác đau..................................................................10 1.1.7. Ngưỡng đau...................................................................................11 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU MỔ............................12 1.2.1. Phương pháp khách quan..............................................................12 1.2.2. Phương pháp chủ quan..................................................................12 1.3. DỰ PHÒNG ĐAU SAU MỔ................................................................13 1.3.1. Khái niệm......................................................................................13 1.3.2. Một số nghiên cứu về tác dụng dự phòng đau sau mổ..................14 1.4. TỔNG QUAN VỀ DỰ PHÒNG ĐAU SAU MỔ CỦA PREGABALIN VÀ CELECOXIB................................................................................15 1.4.1. Pregabalin trong dự phòng đau.....................................................15 1.4.2. Celecoxib trong dự phòng giảm đau.............................................16 1.5. DƯỢC LÝ CỦA PREGABALIN..........................................................18 1.5.1. Tính chất lý hóa.............................................................................18 1.5.2. Dược động học..............................................................................18 1.5.3. Dược lực học.................................................................................19 1.5.4. Chỉ định, chống chỉ định...............................................................19 1.5.5. Tác dụng không mong muốn.........................................................20 1.5.6. Tương tác thuốc.............................................................................20 1.6. DƯỢC LÝ THUỐC CELECOXIB.......................................................20 1.6.1. Tính chất lý hóa.............................................................................20 1.6.2. Dược động học..............................................................................21 1.6.3. Dược lực học.................................................................................22 1.6.4. Chỉ định và chống chỉ định...........................................................22 1.6.5. Tác dụng không mong muốn ADR................................................23 1.6.6. Thận trọng khi sử dụng.................................................................23 1.6.7. Tương tác thuốc.............................................................................23 1.7. DƯỢC LÝ THUỐC MORPHIN...........................................................24 1.7.1. Tính chất lý hoá.............................................................................24 1.7.2. Dược động học..............................................................................24 1.7.3. Dược lực học.................................................................................25 1.7.4. Chỉ định và chống chỉ định...........................................................26 1.7.5. Tương tác thuốc.............................................................................27 1.7.6. Liều lượng sử dụng.......................................................................27 1.8. PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT PCA. 28 1.8.1. Khái niệm.....................................................................................28 1.8.2. Hệ thống PCA...............................................................................28 1.8.3. Các thông số cài đặt PCA..............................................................29 1.8.4. Ưu nhược điểm..............................................................................30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........32 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................32 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu..................................32 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu....................................32 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu...............................................32 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................33 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................33 2.2.2. Thuốc và phương tiện nghiên cứu.................................................33 2.2.3. Tiến trình nghiên cứu....................................................................34 2.2.4. Các chỉ tiêu và thuật ngữ nghiên cứu............................................36 2.2.5. Các thời điểm thu thập số liệu.......................................................39 2.2.6. Xử lý số liệu..................................................................................40 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu......................................................................40 2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................42 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU..........................................42 3.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân...............................................42 3.1.2. Đặc điêm gây mê, phẫu thuật.......................................................46 3.1.3. Liều lượng thuốc trong gây mê hồi sức.........................................49 3.2. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ.......................................................50 3.2.1. Thời gian tỉnh và rút ống NKQ.....................................................50 3.2.2. Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên.............................................50 3.2.3. Liều thuốc chuẩn độ......................................................................51 3.2.4. Lượng morphin dùng sau mổ qua PCA.........................................51 3.2.5. Mức độ đau khi nghỉ ngơi.............................................................53 3.2.6. Mức độ đau khi vận động..............................................................54 3.2.7. Các chỉ số liên quan đến máy PCA...............................................55 3.3. CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN.....57 3.3.1. Thay đổi liên quan đến huyết động...............................................57 3.3.2. Thay đổi liên quan đến hô hấp......................................................60 3.3.3. Tác dụng không mong muốn khác................................................62 3.3.4. Một số sai sót liên quan đến sử dụng PCA....................................65 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................66 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN...........................................66 4.1.1. Đặc điểm liên quan bệnh nhân......................................................66 4.1.2. Đặc điểm về gây mê phẫu thuật....................................................69 4.1.3. Liều lượng thuốc trong gây mê hồi sức.........................................70 4.2. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ.......................................................71 4.2.1. Thời gian tỉnh, rút NKQ................................................................71 4.2.2. Thời yêu cầu giảm đau đầu tiên....................................................71 4.2.3. Lượng Morphin chuẩn độ..............................................................72 4.2.4. Lượng thuốc giảm đau Morphin dùng trong 48 giờ sau mổ........73 4.2.5. Điểm VAS khi nghỉ ngơi...............................................................75 4.2.6. Điểm VAS khi vận động................................................................75 4.2.7. Các chỉ số liên quan đến PCA......................................................76 4.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN........................................77 4.3.1. Ảnh hưởng của các thuốc giảm đau lên hô hấp, tuần hoàn...........77 4.3.2. Ảnh hưởng tới tác dụng không mong muốn khác.........................78 4.3.3. Một số sai sót liên quan đến sử dụng PCA....................................84 KẾT LUẬN....................................................................................................85 KIẾN NGHỊ...................................................................................................86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân...........................................................42 Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp.............................................................43 Bảng 3.3. Tiền sử liên quan...........................................................................44 Bảng 3.4. Nhịp tim, HATB, nhịp thở trước mổ.............................................45 Bảng 3.5. Thời gian gây mê phẫu thuật.........................................................46 Bảng 3.6. Diễn biến nhịp tim, huyết áp trong gây mê...................................47 Bảng 3.7. Bệnh lý và mức độ tổn thương......................................................48 Bảng 3.8. Liều lượng thuốc trong gây mê.....................................................49 Bảng 3.9. Thời gian tỉnh,thời gian rút NKQ..................................................50 Bảng 3.10. Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên..........................................50 Bảng 3.11. Lượng morphin dùng trong chuẩn độ.........................................51 Bảng 3.12. Lượng morphin tiêu thụ..............................................................51 Bảng 3.13. Liều Morphin theo cân nặng.......................................................52 Bảng 3.14. Điểm đau VAS lúc nghỉ tại các thời điểm sau mổ......................53 Bảng 3.15. Điểm VAS khi vận động sau mổ.................................................54 Bảng 3.16. Tổng số lần bấm nút máy PCA...................................................55 Bảng 3.17. Diễn biến nhịp tim sau mổ..........................................................57 Bảng 3.18. Diễn biến HATB sau mổ.............................................................58 Bảng 3.19. Thay đổi tần số thở......................................................................60 Bảng 3.20. Thay đổi bão hòa oxy máu mao mạch ......................................61 Bảng 3.21. Độ an thần trong thời gian nghiên cứu........................................62 Bảng 3.22. Tác dụng không mong muốn........................................................64 Bảng 3.23. Một số sai sót liên quan đến sử dụng PCA.................................65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố nghề nghiệp...................................................................44 Biểu đồ 3.2. Tiền sử liên quan.........................................................................45 Biểu đồ 3.3. Morphin trong tiêu thụ...............................................................52 Biểu đồ 3.4. Điểm VAS lúc nghỉ tại các thời điểm nghiên cứu.......................53 Biểu đồ 3.5. Điểm VAS lúc vận động.............................................................55 Biểu đồ 3.6. Sử dụng máy PCA......................................................................56 Biểu đồ 3.7. Tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu.....................................58 Biểu đồ 3.8. Huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu......................59 Biểu đồ 3.9. Nhịp thở tại các thời điểm nghiên cứu.......................................60 Biểu đồ 3.10. Bão hòa oxy tại các thời điểm nghiên cứu...............................62 Biểu đồ 3.11: Độ an thần tại các thời điểm nghiên cứu..................................63 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Ketlet...................................3 Hình 1.2: Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương.......................5 Hình 1.3: Thước đo độ đau bằng cách nhìn VAS.......................................12 Hình 1.4: Cấu trúc phân tử Pregabalin........................................................18 Hình 1.5. Công thức hóa học Celecoxib.....................................................21 Hình 1.6. Máy PCA.....................................................................................29 Hình 1.7. So sánh nồng độ thuốc giảm đau trong huyết thanh khi tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch ngắt quãng và PCA ...........................................31 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm đau sau mổ luôn là một vấn đề mà bác sỹ gây mê hồi sức cũng như các phẫu thuật viên quan tâm. Đau gây ra cảm giác khó chịu, gây lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân và gia đình. Đau còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… từ đó làm chậm quá trình hồi phục sau phẫu thuật. Đau cấp tính sau mổ nếu không điều trị hiệu quả có thể tiến triển thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn dai dẳng ngay cả khi thương tổn ban đầu đã được giải quyết hoàn toàn. Phẫu thuật cố định cột sống gây nhiều tổn thương lên khối cơ lưng, lên hệ thống cân cơ, dây chằng và xương đốt sống nên cũng gây đau rất nhiều sau mổ [1]. Vì thế đau sau mổ cột sống được coi là một loại phẫu thuật gây đau nhiều sau mổ, chỉ sau phẫu thuật lồng ngực và bụng trên, tuy nhiên lại chưa được chú ý. Nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng để điều trị đau sau phẫu thuật mổ cột sống [2], [3], [4]. Gây tê ngoài màng cứng để giảm đau, đây là phương pháp giảm đau hiệu quả nhưng có nhược điểm là khó khăn về kỹ thuật đặt catheter ngoài màng cứng. Mặt khác có thể gây tụ máu ngoài màng cứng làm chèn ép tuỷ sống. Gây tê tủy sống morphin liều thấp. Dùng thuốc họ morphin đường toàn thân. Dùng các thuốc giảm đau chống viêm không steroid (CVPS). Opioid vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong giảm đau cấp tính tuy nhiên dùng liều cao thuốc họ morphin có thể gây tăng tỷ lệ các tác dụng không mong muốn như buồn nôn, nôn, ngứa, bí đái, giảm nhu động ruột, đặc biệt là biến chứng ức chế hô hấp. Việc phối hợp nhiều phương pháp nhằm làm tăng hiệu quả giảm đau, đồng thời giảm tác dụng không mong muốn của từng phương pháp là mục tiêu của giảm đau cân bằng [5], [6]. Thường thuốc giảm đau được dùng vào lúc kết thúc phẫu thuật và bệnh nhân có cảm giác đau. Gần đây do hiểu biết về sinh lý đau do chấn thương, sự tăng nhạy cảm với kích thích đau ở hệ thần kinh cảm giác ngoại vi và thần kinh trung ương dẫn 2 tới cảm giác đau. Do đó nếu dùng thuốc trước khi có kích thích đau có thể làm giảm bớt hoặc ngăn chặn hiện tượng tăng cảm giác đau với kích thích tiếp theo và có tác dụng dự phòng đau sau mổ. Pregabalin là thuốc sử dụng phổ biến trong điều trị động kinh và giảm đau mạn tính liên quan đến cơ chế thần kinh, cũng được xác định có tác dụng giảm đau cấp tính cũng như giảm đau mạn tính sau mổ. Pregabalin có tác dụng làm giảm hiện tượng tăng kích thích do tổn thương ở các neuron sừng sau tủy, từ đó giảm nhạy cảm hóa trung tâm ở sau synap, pregabalin gắn với tiểu đơn vị alpha2-delta của kênh canxi phụ thuộc điện thế ở neuron sừng sau tủy, làm giảm canxi đi vào tận cùng thần kinh do đó làm giảm giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh [7]. Cơ chế tác dụng của celecoxib là ức chế tổng hợp ban đầu enzyme cyclooxygenase-2 (COX-2). Ở nồng độ trị liệu trên celecoxib tác dụng như một chất chống viêm, giảm đau và hạ sốt do ngăn cản quá trình sản xuất các postanoid gây viêm thông qua ức chế COX-2. Thuốc không có tác dụng trên các prostanoid được tổng hợp do kích hoạt COX-1, do đó không ảnh hưởng tới quá trình sinh lý ở tế bào liên quan đến COX-1, đặc biệt với dạ dày, ruột và tiểu cầu. Trên thế giới cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh vai trò giảm đau sau mổ của pregabalin và celecoxib [8], [9]. Ở Việt Nam có nghiên cứu giảm đau trên bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng và cột sống [10], [11] nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu tác dụng dự phòng đau sau mổ của pregabalin phối hợp với celecoxib trên bệnh nhân phẫu thuật cột sống vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá tác dụng dự phòng đau sau phẫu thuật cột sống thắt lưng của Pregabalin phối hợp với Celecoxib”. 1. Đánh giá tác dụng dự phòng đau của Pregabalin phối hợp với Celecoxib ở bệnh nhân uống trước phẫu thuật cột sống thắt lưng . 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp dự phòng này. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. SINH LÝ CẢM GIÁC ĐAU SAU MỔ 1.1.1. Định nghĩa đau Theo hiệp hội chống đau quốc tế (International Association for the study ò pain-IASP) đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của tổn thương ấy [12], [13]. Cảm giác đau có thể bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường dẫn truyền cảm giác. Đường dẫn truyền này đã được biết rõ về mặt giải phẫu. 1.1.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua hệ thống các chặng sau (xem hình 1.1): Hình 1.1: Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Ketlet 4 1.1.2.1. Đường dẫn truyền từ các receptor nhận cảm giác đau vào tủy sống Các nguyên gây đau tạo ra bởi các kích thích cơ học, nhiệt độ, hóa học tác động lên các Receptor đau là các đầu tự do của tế bào thần kinh được phân bố rộng trên các lớp nông của da và các mô mềm trong như màng xương thành động mạch, mặt khớp, màng não [14], [15]. Cảm giác đau cấp được truyền từ các receptor nhận cảm đau về tế bào thần kinh thứ nhất ở sừng sau tủy sống theo các sợi Aδ có myelin với tốc độ 6-30 m/giây, cảm giác đau mạn được truyền theo sợi C không có myelin với tốc độ 0,5-2 m/giây. Ở mức tủy sống, các xung động của tổn thương cấp đi lên hoặc đi xuống 1-3 đốt tủy và tận cùng ở chất xám sừng sau. Từ chất xám ở sừng sau tủy sống, các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là chất P (một loại peptid thần kinh), có đặc điểm là chậm được bài tiết và chậm bị khử hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn tính có tính chất tăng dần và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết. Các receptor đau này đều cảm nhận cảm giác đau mãn tính, chỉ riêng receptor đau với hóa học và nhiệt độ mới có thể nhận cảm giác đau cấp. Các receptor không có khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục các receptor đau này cùng hoạt hóa làm ngưỡng đau ngày càng giảm [15], [12]. 1.1.2.2. Đường dẫn truyền từ tủy lên não Các xung động đau được dẫn truyền về tủy sống theo sợi A δ và C. Hai sợi này đều có cấu trúc synap với các thân thần kinh ở sừng sau của tủy sống, các thân thần kinh lại nối tiếp theo đường dẫn truyền hướng tâm lên thần kinh trung ương qua các sợi A cùng bên. Các sợi A, C bắt chéo sang cột bên đối diện để tiếp nối với 3 trung tâm chính ở dưới vỏ não là hệ limbic, vùng dưới đồi và đồi thị, từ đó các xung động lên vỏ não. 5 Hình 1.2: Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương A. Tầng tủy sống: 1. Hạch tủy; 2. Dây sau; 3. Bó gai thị; 4. Bó gai lưới B. Tầng hình não dưới: 5. Cấu tạo lưới C. Tầng não giữa D. Não: 6. Nhân bụng sau bên; 8. Đồi thị; 9. Hệ Limbic 1.1.2.3. Nhận cảm ở vỏ não Từ tế bào thần kinh thứ 3 ở đồi thị đi lên vùng nền não và vùng cảm giác đau của vỏ não. Vỏ não có vai trò quan trọng đánh giá đau về mặt chất, tại đây cảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng ở vỏ não. Tại các mô bị tổn thương hoặc sau mổ, sẽ có sự biến đổi về thể dịch như xuất hiện các chất của phản ứng viêm như: Prostaglandin, bradykinin, kallicrein, histamin đều là các chất gây đau góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền đau. Ngoài ra các receptor ở tạng đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh tự động [16], [17]. 6 1.1.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ 1.1.3.1 Ảnh hưởng của phẫu thuật - Loại phẫu thuật: Thời gian và mức độ đau phụ thuộc rất nhiều vào loại phẫu thuật như các phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng trên rốn gây đau nhiều nhất, tiếp theo là phẫu thuật vùng thận và cột sống. Đau khi hít sâu sau phẫu thuật lồng ngực, bụng, thận là dữ dội nhất. Các phẫu thuật khớp háng, khớp gối có thể đau tăng do sự co cơ. Ngược lại phẫu thuật ổ nông ít đau hơn [18]. - Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật: Các đường rạch chéo gây đau nhiều hơn đường rạch thẳng, rạch qua kẽ sườn đau nhiều hơn đường của xương ức, phẫu thuật càng lớn và kéo dài càng gây đau nhiều hơn. - Thời gian sau phẫu thuật: Đau nhiều nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau mổ và đau nhất là ngày đầu tiên sau mổ, sau đó đau giảm dần ngày thứ 2, đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ [19]. 1.1.3.2. Ảnh hưởng của tâm sinh lý và cơ địa bệnh nhân - Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa, giáo dục là những yếu tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau sau mổ. - Sự lo lắng, môi trường bệnh viện làm tăng cảm giác đau. - Chuẩn bị tốt trước mổ và giải thích của đau sau mổ làm bệnh nhân yên tâm và tăng khả năng chịu đựng đau. - Có ý kiến cho rằng học vấn cao cảm thấy đau ít hơn sau phẫu thuật bụng [20]. 1.1.3.3. Các ảnh hưởng khác - Khi được giải thích, chuẩn bị tốt trước mổ khả năng chịu đau của bệnh nhân sẽ tốt hơn. - Dùng các thuốc giảm đau liều cao hơn trong gây mê thì sau mổ thường đau ít hơn và không đau trong 4-6 giờ đầu sau phẫu thuật. 7 - Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ và các phương pháp giảm đau sau mổ tốt góp phần đáng kể tới giảm đau cho bệnh nhân. 1.1.4. Ảnh hưởng của đau lên các cơ quan 1.1.4.1. Trên tim mạch Đau sau mổ làm tăng tần số tim, tăng HA, tăng sức cản ngoại biên, tăng công cơ tim do tăng tiết catecholamin, tăng tiêu thụ oxy dễ gây thiếu máu cơ tim, mất cân bằng cung cầu oxy của cơ tim đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh mạch vành. Hơn nữa đau còn làm thay đổi phân phối máu tới cơ quan dễ gây huyết khối tim mạch sâu do bệnh nhân không dám vận động sớm. 1.1.4.2. Trên thần kinh nội tiết Đau gây ra lo lắng, sợ hãi, mất ngủ… Đau gây ra các đáp ứng với các đả kích làm tăng tiết catecholamin, cortisol, glucagon, aldosteron, insulin gây tăng đường máu, giữ muối nước trong cơ thể. 1.1.4.3. Trên hô hấp Đau sau mổ bệnh nhân không giám thở sâu, ho mạnh dẫn đến hạn chế hô hấp do giảm dung tích cặn chức năng và dung tích sống. Hậu quả là gây ra thiếu oxy, tăng CO2 và làm tăng nguy cơ xẹp phổi, nhiễm trùng phổi. 1.1.4.4. Trên tiêu hóa Hoạt hóa các thụ thể đau có thể gây ức chế phản xạ tủy tại hệ thống tiêu hóa và làm chậm sự trở lại nhu động ruột. Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm cũng làm chậm quá trình trở lại của nhu động dạ dày ruột sau mổ, từ đó có thể dẫn đến liệt ruột cơ năng. 1.1.4.5. Ảnh hưởng trên hệ thống mạch máu, đông máu Giảm nồng độ các chất chống đông tự nhiên và tăng nồng độ các chất tiền đông máu (procoagulants), ức chế quá trình tiêu sợi huyết, tăng phản ứng 8 tiểu cầu và độ nhớt của huyết tương là những yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ các biến chứng liên quan đến tình trạng tăng đông như thuyên tắc tĩnh mạch sâu, tắc đoạn ghép mạch nhân tạo và thiếu máu và/hoặc nhồi máu cơ tim. 1.1.4.6. Hiện tượng tăng đau cấp tính do opioid Các công bố gần đây cho thấy có thể tồn tại một đáp ứng nghịch thường đối với opioid, khi mà dùng opioid thực tế có thể gây tăng cảm giác đau hơn là giảm đau. 1.1.5. Đau sau phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng 1.1.5.1. Đau sau phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng Phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng được chỉ định cho các bệnh lý của cột sống thắt lưng như thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống… đã điều trị nội khoa mà không đỡ đau hoặc chấn thương gây mất vững cột sống [21]. Tổn thương cột sống trong từng loại bệnh lý cũng có nhiều mức độ từ 1 tầng, 2 tầng hoặc nhiều hơn. Các bệnh lý của cột sống gặp chủ yếu ở đoạn thắt lưng (tới 70%) do đây là đoạn di động nhiều, biên độ di động lớn [22]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật đối với các bệnh lý cột sống tuỳ theo mức độ tổn thương thực thể, có thể mổ mở lấy nhân thoát vị, mổ nội soi lấy thoát vị hoặc cố định cột sống. Phẫu thuật cố định cột sống cũng có nhiều phương pháp kỹ thuật khác nhau. TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion) là một phương pháp bao gồm các bước cơ bản: Cố định cột sống, lấy đĩa đệm và ghép xương liên thân đốt [21]. Phẫu thuật cố định cột sống gây nhiều tổn thương lên khối cơ lưng, lên hệ thống cân cơ, dây chằng và xương đốt sống nên cũng gây đau rất nhiều sau mổ. Ngoài đau sau mổ cột sống còn do co cơ, do tì đè vào vùng mổ… [1]. Vì thế đau sau mổ cột sống được coi là một loại phẫu thuật gây đau nhiều sau mổ, chỉ sau phẫu thuật lồng ngực và bụng trên, tuy nhiên lại chưa được chú ý. Theo