Tài liệu đánh giá kết quả điều trị gãy hở xương cẳng chân bằng khung cố định ngoài fessa tại bệnh viện việt đức

Bé Y Tế Trường Đại học Y Hà Nội Hồ Văn Bình ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI FESSA TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II Hà Nội - 2005 Bé Y Tế Trường Đại học Y Hà Nội Hồ Văn Bình ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI FESSA TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại - Chấn thương chỉnh hình Mã sè: CK62720725 luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II Người hướng dẫn khoa học: PGS. Nguyễn Đức Phúc Hà Nội - 2005 Các chữ viết tắt trong luận văn FESSA: Fixateur Externe Du Service de Sante des Armees KXBN: Kết xương bên ngoài KXBT: Kết xương bên trong CĐN: Cố định ngoài ĐNT: Đinh nội tủy BN: Bệnh nhân CERNC: Cọc Ðp răng ngược chiều 1/3 T: 1/3 trên 1/3 G: 1/3 giữa 1/3 D: 1/3 dưới 2XCC: 2 xương cẳng chân TNGT: Tai nạn giao thông TNLĐ: Tai nạn lao động CTCH: Chấn thương chỉnh hình XQ: X-Quang 1 Đặt vấn đề Gãy hở hai xương cẳng chân là loại gãy khá phổ biến. Theo thống kê tại Bệnh viện Việt Đức gãy hở 2 xương cẳng chân chiếm 37,72% trong các trường hợp gãy hở xương dài, nguyên nhân chủ yếu là TNGT. Do đặc điểm giải phẫu mặt trước trong xương chày nằm sát ngay dưới da nên dễ dẫn đến gãy hở, mô mềm tổn thương nặng, khả năng nhiễm bẩn nhiều, nguy cơ nhiễm khuẩn cao gây khó khăn cho điều trị. Các phương pháp cắt lọc cố định bằng bột, kết hợp xương bên trong hay xuyên đinh kéo liên tục đã bộc lộ các nhược điểm, đặc biệt trong các trường hợp gãy hở có thương tổn mô mềm nặng và đến muộn. Trong thực tế hiện nay việc xử trí gãy hở hai xương cẳng chân ở các tuyến còn một số sai sót gây nhiều tai biến và biến chứng. Bệnh viện Việt Đức đã tiếp nhận một số trường hợp các tuyến gửi về với phần mềm bị nhiễm trùng nặng, vết mổ rộng lộ xương và viêm xương. Ngoài ra một số tuyến điều trị khi tiếp nhận bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân chỉ sơ cứu rồi chuyển về các bệnh viện tuyến trên gây nên sự tốn kém, chậm thời gian phẫu thuật và gây nên sự quá tải ở các bệnh viện tuyến sau. Trong thời gian gần đây việc sử dụng CĐN để cố định xương gãy kèm theo một số biện pháp can thiệp như tưới rửa dồi dào dưới áp lực, cắt lọc triệt để và che phủ xương bằng các vạt tại chỗ trong trường hợp lộ hoặc khuyết hổng xương đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng có kết quả. Hiện nay tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức thường sử dụng khung cố định ngoài điều trị gãy hở hai xương cẳng chân chủ yếu là 2 khung F.E.S.S.A. Khung F.E.S.S.A không những cố định vững chắc xương gãy, kỹ thuật đặt khung không mấy phức tạp và là loại khung một bên đơn giản gọn nhẹ giúp cho việc chăm sóc vết thương sau mổ dễ dàng, điều trị các khuyết hổng phần mềm, xương và thiếu da thuận lợi. Để có một đánh giá đầy đủ về khung cố định ngoài FESSA trong điều trị gãy hở phức tạp hai xương cẳng chân chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá tác dụng khung CĐN FESSA trong điều trị gãy hở xương cẳng chân tại Bệnh viện Việt Đức trong năm 2004 - 2005. Mục tiêu đề tài: 1. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở xương cẳng chân bằng khung CĐN FESSA tại Bệnh viện Việt Đức. 2. Nhận xét chỉ định sử dụng khung FESSA trong điều trị gãy hở xương cẳng chân. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến tổn thương gãy xương và kỹ thuật điều trị. Hình 1.1. Xương cẳng chân [17] 4 - Cẳng chân gồm 2 xương, xương chầy là xương chính ở phía trước, xương mác ở phía sau ngoài là xương phụ. Xương chầy là xương hơi cong chữ S, tiếp khớp ở trên với xương đùi, một mình chịu sự tỳ nén của cả thân người. Thân xương chầy hình lăng trụ tam giác trên to dưới nhỏ gồm 3 mặt (trong, ngoài, sau) và 3 bờ. Bờ trước cứng nên thuận lợi cho việc bắt các cọc vít (fiche) [17,2]. Hình 1.2. Cơ cẳng chân [17] - Sự phân bố các cơ ở cẳng chân không đều, mào chầy và mặt trong xương chầy ở ngay dưới da, không có cơ nào che phủ; da vùng này dính vào xương và kém di động. Mặt trước ngoài có các cơ duỗi che phủ nhưng ở phía trước cũng rất mỏng. Riêng mặt sau xương chày được các cơ gấp nhất là cơ tam đầu cẳng chân to, dày che phủ có lực co gấp mạnh gấp 4 lần các cơ duỗi [22, 3]. Do vậy nên khi bị chấn thương gãy xương chầy thì rất dễ gãy hở do 5 đầu xương chọc thủng da ở mặt trước trong và những trường hợp lực chấn thương mạnh sẽ gây lóc da rộng, bầm dập cơ nhiều. - Mạch máu nuôi xương chày có ba hệ thống chính là: + Hệ thống trong ống tuỷ. + Hệ thống đầu hành xương + Hệ thống màng xương. Động mạch chính nuôi thân xương chầy là động mạch nuôi xương tách từ động mạch chầy sau đi vào lỗ nuôi xương ở mặt sau xương chầy, chỗ nối giữa 1/3 G và 1/3 T, đi vào trong ống tuỷ rồi tiếp nối với động mạch đầu hành xương. Động mạch nuôi xương rất dễ bị tổn thương khi gãy xương ở vùng này và khi đó các động mạch hành xương sẽ thay thế đáng kể việc nuôi xương (Mbrook 1980). Vì vậy ở cẳng chân gãy càng ở phía ngoại vi thì sự phục hồi lưu thông máu càng chậm. Hệ thống mạch máu màng xương chủ yếu do các động mạch của các cơ quanh xương và do động mạch chầy trước tạo nên. Mặt trước trong cẳng chân do không có cơ nên không có mạch máu màng xương. Theo nghiên cứu của J Macnab và cộng sự (1974) thì ở cẳng chân bình thường máu của hệ mạch màng xương chỉ cung cấp từ 10 - 30% số lượng máu nuôi vách xương cứng mà thôi. Nhưng trong những trường hợp hệ động mạch tuỷ xương bị thương tổn do gãy xương, đóng đinh ở nội tuỷ… thì hệ mạch này sẽ phát triển hơn để nuôi dưỡng một vùng xương rộng hơn bình thường. Tuy vậy, trường hợp này phải mất một thời gian khá dài nên khi đó hai đầu xương gãy sẽ bị thiếu máu nuôi dưỡng và rất dễ bị nhiễm trùng nếu xương bị gãy hở hoặc mổ kết xương (theo N. Han, cộng sự -1984) 6 Hình 1.3. Thiết đồ ngang ngay trên điểm giữa cẳng chân trái [17] - Hệ thống tĩnh mạch trong ống tuỷ qua các vi tĩnh mạch trong vỏ xương nối với hệ tĩnh mạch màng xương. Với phương pháp chụp tĩnh mạch cản quang, I.F. Connolly và cộng sự (1980) đã chứng minh được rằng chừng nào tuần hoàn tĩnh mạch còn bị tắc thì chưa có sự liền xương [2]. Các động tác lọc cốt mạc rộng khỏi thân xương, đóng đinh nội tuỷ sẽ làm ảnh hưởng tới sự nuôi dưỡng vỏ xương cứng và gây tổn thương hệ vi tĩnh mạch là yếu tố không lợi cho quá trình liền xương. - Xương chầy có hình dáng thay đổi từ trên xuống dưới nên khi bị gãy rất khó nắn chỉnh. Đặc biệt xương luôn chịu một lực uốn bẻ khoẻ hơn là lực xoắn vận. Sự phân bổ cơ không đều làm xương chầy chịu sự uốn bẻ lớn nhất về phía sau và phía ngoài lại chịu sự kéo tối đa khi tỳ nén còn phía trước trong 7 chịu sự nén Ðp là chủ yếu (theo T.Kimura - 1977). Đây là điểm cần lưu ý để chọn vị trí đặt khung CĐN cho hợp lý. 1.2. Thương tổn giải phẫu trong gãy hở hai xương cẳng chân Đối với gẫy hở hai xương cẳng chân, lực chấn thương gây gãy xương cũng gây tổn thương da, cơ, mạch máu thần kinh. Có nhiều cách phân loại gãy hở khác nhau. - Couchoix (1957) dựa vào thương tổn da đã phân ra 3 loại [40]. - Duparc và Huten (1981) dựa trên cách phân loại của Couchoix đã đề nghị một bảng phân loại có tính tiên lượng. Cách phân loại này cũng chủ yếu dựa vào thương tổn phần mềm [40]. Bảng 1.1. Phân loại gãy hở của Duparc Loại Loại 0 Mô tả Gẫy xương kín nhưng có nguy cơ hoại tử da. Vết thương không kèm theo lóc da rộng hoặc đụng giập, các Loại I mép vết thương chảy máu tốt. Sau khi cắt lọc tiết kiệm có thể khâu kín mà da không căng. Vết thương giập nát hoặc có lóc da kèm theo, nhưng có thể Loại II đóng kín sau khi cắt lọc. Định nghĩa này công nhận nguy cơ hoại tử da có thể tiến triển Loại IIIA Vết thương mất da diện hẹp, các mép da sống, hy vọng che phủ vết thương nhanh bằng quá trình liền sẹo có điều khiển. Vết thương mất da rộng hoặc nằm trong vùng da bị lóc, giập Loại IIIB nát có nguy cơ hoại tử thứ phát làm tăng diện tích mất da ban đầu. 8 - Cách phân loại của Byrd (1981) là cách phân loại tính đến cả tổn thương mô mềm và xương. Ở đây có sự tương quan tỷ lệ thuận giữa lực chấn thương và khả năng sống của mô mềm. Lực chấn thương được đánh giá trên hình ảnh gãy xương trên phim XQ. Bảng 1.2. Phân loại gãy hở của Byrd Loại Mô tả Lực sang chấn nhẹ: Gãy xoắn, hoặc chéo, không di lệch. Vết Loại I thương nhỏ hơn 2 cm, tương đối sạch. Tưới máu tủy và màng xương còn tồn tại. Lực sang chấn vừa: Gãy có Ýt mảnh vụn di lệch khoảng 1 thân Loại II xương. Vết thương lớn hơn 2cm, kết hợp với đụng giập da - cơ vừa phải, không có hoại tử cơ. Nuôi dưỡng nội tủy bị gián đoạn, tưới máu màng xương còn tồn tại. Lực sang chấn lớn: Gãy di lệch nhiều, có nhiều mảnh vụn, Loại III hoặc gãy hai ổ, hoặc mất đoạn xương. Mất da, cơ, mất tưới máu. Tưới máu nội tủy và màng xương bị gián đoạn. Lực sang chấn rất lớn: Loại gãy xương giống loại III, nhưng Loại IV cơ chế thương tích do lực cực mạnh: do hỏa khí, do nghiền Ðp, hoặc do thương tổn động mạch phải phục hồi. Toàn bộ ổ gãy bị mất tưới máu. Đa số các tác giả ở Việt Đức, Saint-Paul, 108, 103, v.v... đều dựa theo cách phân loại của GUSTILO (Mỹ). Cách phân loại này tính đến cả tổn thương phần mềm và xương [7,34, 54]. 9 10 Bảng 1.3. phân loại của Gustilo Phân loại Độ I Độ II Độ IIIA Độ IIIB Độ IIIC Mô tả thương tổn Vết thương sạch đường kính < 1cm Vết thương đường kính > 1cm nhưng không có tổn thương phần mềm rộng Chấn thương nhiều tổn thương phần mềm rộng nhưng xương vẫn được che phủ thích hợp bởi các mô mềm Vết thương mất mô mềm rộng, lộ xương và nhiễm bẩn nặng Thương tổn như độ IIIB nhưng kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh 1.3. lịch sử phát triển của phương pháp CĐN Thời Hypocrate, để điều trị các gãy xương cẳng chân phức tạp có tổn thương phần mềm rộng, ông đã đề ra phương pháp cố định ngoài ổ gãy với 2 vòng đai da đặt dưới gối, trên mắt cá và 4 thanh gỗ đặt dọc theo trục cẳng chân. Qua thử thách thấy phương pháp này Ýt kÕt quả [9, 56]. Đến năm 1629 Farichus Hydanus cũng chế tạo một dụng cụ để cố định bên ngoài gồm hai vis kim loại găm vào hai đầu xương, phần đinh ở ngoài da được gắn vào một khung kim loại có khả năng nắn chỉnh được [37]. Năm 1843 Malgaigne người đầu tiên sáng chế ra bé khung CĐN và đem áp dụng điều trị cho một bệnh nhân gãy xương bánh chè thu kết quả tốt [28, 32, 50]. Dụng cụ này được Philip Regand cải tiến đem áp dụng điều trị cho bệnh nhân gãy mỏm khuỷu [40, 54]. 11 Alain Lambotte (1902) là người có nhiều thành tựu trong việc phát triển phương pháp cố định bên ngoài. Bộ dụng cụ đầu tiên do ông chế tạo đã điều trị thành công cho 1 bệnh nhân gãy kín thân xương đùi có nhiều mảnh rời [42, 56]. Tiếp theo đó, Heygroves cũng thông báo kết quả thực nghiệm và việc áp dông trong điều trị bằng khung cố định ngoài cho các bệnh nhân gãy kín có nhiều mảnh rời và gãy xương hở [50]. Năm 1938, hai Hội nghị ngoại khoa Quốc tế ở Thuỵ Sỹ, Raoul Hofmanm đã giới thiệu bộ khung cố định ngoài của mình với cái tên OSTEOTAXIS. Bộ dụng cụ này cho phép nắn chỉnh kín và cố định ổ gãy vững. Mẫu dụng cụ này trải qua hơn 50 năm ngày càng được cải tiến và hoàn thiện. Hiện nay vẫn được các nước Tây Âu và Mỹ sử dụng rộng rãi [42, 56]. Năm 1948, Graffen Steinner đã giới thiệu phương pháp kết xương bên ngoài có sức Ðp để điều trị các trường hợp gãy xương bằng cách xuyên 2 kim kirsechner qua 2 đầu xương (cách đường gãy 1- 1,5cm) rồi cố định bằng khung căng đinh móng ngựa [37, 56]. Năm 1956, Robert và J. Judet tiếp tục sự nghiệp của H.Judet (1932) chế tạo bộ khung Judet vừa đơn giản, dễ dùng nhưng cố định vững chắc [42, 43]. Đến năm 1954, G.A. Ilizarov đã công bố một mẫu dụng cụ cố định ngoài vừa có tác dụng căng dãn vừa có tác dụng đóng nén Ðp và cố định vững chắc. Hiện nay khung Ilizarov vẫn được sử dụng nhiều trong các trung tâm chấn thương ở Việt Nam và trên thế giới [37, 56]. 12 Ngoài ra tại các trung tâm chấn thương chỉnh hình của nhiều nước trên thế giới đang rất phổ biến các loại khung cố định ngoài như: Khung Wagner, ASIF, Verona, Wolkov, Gudousari, FESSA. Mặc dù khung Hoffmann được áp dụng trong lâm sàng từ năm 1938, nhưng do tính chất cồng kềnh phức tạp nên trong chiến tranh thế giới lần thứ hai nó cũng Ýt được sử dụng [42, 56]. Hai nhà ngoại khoa người Mỹ là: Anderson và Bradrond (1942) đã cho công bố tài liệu về kinh nghiệm của họ trong sử dụng khung cố định ngoài để điều trị các gãy xương hoả khí, nhưng lại nhanh chóng bị lãng quên vì thiếu tính năng vững chắc [42]. Trong cuộc chiến tranh của Mỹ ở Việt Nam, theo tài liệu của NATO thì có tới 54% số thương binh bị thương ở các chi, trong đó một số lớp bị gãy xương hở hoả khí. Rồi đến cuộc chiến tranh ở LiBăng, thì khung cố định ngoài đã trở thành một thứ phương tiện chủ yếu để kết xương trong gãy xương hở hoả khí. Các chuyên gia về chấn thương của quân y Pháp nhận định rằng: "Trong bất cứ cuộc chiến tranh nào thì cũng có khoảng 1/3 số thương binh cần được điều trị bằng khung cố định ngoài" [42, 56]. Từ đầu những năm 1980, người ta đã ủng hộ việc sáng tạo ra những loại khung mới và liên tục hoàn thiện các khung sẵn có. Các cố gắng này đều dựa trên cơ sở các nghiên cứu về cơ sinh học và luyện kim để làm cho các bộ phận của khung ngày càng đạt tới gần nguyên nhân chỉ tiêu lý tưởng [40, 42]. Có hai xu hướng chính trong nghiên cứu hoàn thiện và áp dụng điều trị bằng khung cố định ngoài. - Trường phái đơn giản hoá về cấu tạo của khung theo các công bố của Meyrueis (1979) và Alain Locta Jacov (1982). Những dụng cụ càng đơn giản, độ vững càng cao [40, 42]. 13 - Xu hướng giảm nhẹ việc sử dụng nhưng lại đa dạng hoá cách lắp ghép. Điều đó cho phép các nhà phẫu thuật mở rộng chỉ định cố định ngoài, đặc biệt trong gãy xương hở. Đồng thời là việc thay thế các thanh liên hợp đơn bằng thanh liên hợp có sức Ðp, có khớp nối, để vừa có khả năng căng dãn nén Ðp vừa có thể nắn chỉnh [40]. 1.4. phân loại dụng cụ kết xương bên ngoài Sau hơn 150 năm phát triển, đến nay trên thế giới có khoảng trên 30 kiểu dụng cụ CĐN [42]. Bao gồm 2 nhóm:  Nhóm 2 thành phần: Đinh xuyên xương và thanh liên kết. Ví dô: khung FESSA sè I, khung Judet.  Nhóm 3 thành phần: Gồm 2 thành phần trên và thêm bộ phận cán nối ba chiều. Nhờ có bộ phận này mà có thể nắn chỉnh kín được. Ví dô: khung Hoffmann, Ilizarov. Phân theo cách cố định xương có: - Khung cố định một bên (khung FESSA) - Khung cố định hai bên cân xứng (CERNC) - Cố định trên toàn bộ chu vi bằng khung tròn hoặc chữ nhật (khung Ilizarov). Dùa theo đặc tính cơ học có thể chia thành 3 nhóm là: - Nhóm cố định chắc : khung FESSA, Judet - Nhóm động : Orthofix - Nhóm cố định đàn hồi : Ilizarov Có mét số khung nhờ lắp thêm một số chi tiết nên tuỳ theo giai đoạn sử dụng mà các dụng cụ đó có thể cùng lúc mang hai đặc tính như: Chắc và động (FESSA sè 2, sè 3) [28]. Đàn hồi + động (Ilizarov + CERNC). 14 1.5. Một số khía cạnh cơ sinh học của cố định ngoài CĐN là một phương pháp cố định xương gãy dựa theo nguyên lý cấu kiện chịu kéo. Về mặt lý thuyết và thực nghiệm nó đã được P.Pauwel chứng minh [37]. Nền tảng cơ sinh học của phương pháp CĐN bằng khung Hoffmann đã được Vidal, Olerud, Orell nghiên cứu [37, 42]. Theo Janson thì nguyên lý chung của các khung cố định ngoài là kết cấu chịu lực phân bố ngoài ổ gãy. Độ cứng C của xương gãy có gắn khung CĐN được tính theo công thức: C = C1 + C2 + C3 + C4 Trong đó: C1: Độ cứng của xương lúc mới gãy bằng 0 C2: Độ cứng do cơ, lúc mới gãy gần bằng 0 C3: Độ cứng do mô can chỗ gãy, lúc mới rất nhỏ. C4: Độ cứng của khung Như vậy, khi mới gãy xương, độ cứng của khung (C4) là thành phần chịu lực chủ yếu. Độ cứng của khung được nâng cao nhờ có sự phân bố lực ra ngoại vi của trung tâm mặt cắt qua các đinh. Do vậy, điểm yếu nhất của khung cố định ngoài chính là các đinh [15, 42, 45]. Marotte và cộng sự (1989) cho rằng độ cứng của khung phụ thuộc trước hết vào sự cắm chắc của đinh vào xương. Các đinh phải chịu các lực xoắn gấp và lực kéo nên nó có thể bị di lệch [40, 42]. Biên độ di lệch f tính theo công thức: 15 Hình 1.4. Trong đó: f: biên độ di lệch p: lực tác động l: khoảng cách từ xương tới thanh liên kết. E: mô dun của young I: mô men của đinh (tính trợ, độ bền). Và được tính theo công thức: I = 0,05 x d4 d: đường kính của đinh Theo Meyrueis (1989) và cộng sự thì với những dụng cụ CĐN một bên, khi rút ngắn khoảng cách l từ 5cm xuống 2cm thì độ vững chắc tăng lên 4 lần, nếu rút xuống còn 1cm thì độ vững tăng 7 lần [42, 60, 58]. 16 (4S) (S) 5cm (7S) 2cm 1cm Hình 1.5. Mối liên quan giữa sự thay đổi khoảng cách l và độ cứng của khung Nếu ta tăng I tức là tăng đường kính của đinh thì f sẽ giảm, độ vững chắc của khung sẽ tăng [37, 42, 40]. Đường kính của đinh tốt nhất là 4,5-5mm ở chi dưới, ở chi trên là 3,5 - 4mm. Nhưng sự tăng đường kính của đinh phải có giới hạn, nếu đinh to quá sẽ ảnh hưởng tới xương tại chỗ [58]. Về chất lượng của đinh: đinh phải được làm bằng thép "y tế", các đường ren phải được gia công nguội theo một kỹ thuật đặc biệt, bảo đảm chịu được lực nén 90kg/cm2 [40, 42]. Đầu đinh cũng rất đa dạng, đa số các tác giả cho rằng đầu đinh hình tháp tam giác là tốt nhất về mặt cơ học, nó giúp cho khoan nhanh, xương đỡ bị hỏng [38]. Vị trí của các đinh khi cắm vào xương cũng rất quan trọng. Các đinh p phải đứng song song với nhau, số lượng mỗi đầu từ 2 - 3 đinh [42, 59]. Theo Judet thì khi bố trí một khung 6 đinh sẽ để 2 đinh ở gần đường gãy, 2 đinh ở xa đường gãy nhất, 2 đinh nữa ở vị trí giữa hai đinh mỗi đầu [42]. Cè ®Þnh æ g·y 17 d/2 d/2 Hình 1.6. Liên quan giữa cách bố trí đinh và mức độ cố định vững chắc ổ gãy Thành phần thứ hai là thanh liên kết, nó bảo đảm tính vững chắc cơ bản của khung cố định ngoài. Các đinh đứng song song, một đầu cắm chặt vào xương, một đầu được cố định vào thanh liên kết đặt song song với trục xương tạo ra một hệ thống cố định vững chắc. Các thanh liên kết có thể hình trụ hoặc mặt cắt hình chữ U, hình trụ rỗng. Độ bền vững cao nhất là những thanh liên kết hình trụ rỗng có d = 18mm, dày 2mm. Độ bền (R) của khung: R=ExI Trong đó: E: modun của young I: tính trơ của kim loại Thanh liên kết hình trụ đặc có d = 8mm thì độ bền vững kém hơn thanh làm bằng ống hình trụ rỗng d = 18mm, dày 2mm [40, 42]. Theo Meyrucis (1979) các loại khung liền khối (monobloc) có độ ổn định cao hơn loại có khớp nối từ 3 - 6 lần [33].