Tài liệu Đánh giá hiệu quả quy trình kiểm soát an toàn phẫu thuật trước trong và sau mổ tiêu hóa

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ QUY TRÌNH KIỂM SOÁT AN TOÀN PHẪU THUẬT TRƯỚC TRONG VÀ SAU MỔ TIÊU HÓA Tóm tắt: Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của quy trình kiểm soát an toàn phẫu thuật, nhằm giảm thiểu các tai biến, biến chứng trước, trong và sau phẫu thuật. Đối tượng phương pháp : Từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2015, 200 bệnh nhân ( BN) phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Gây mê hồi sức (GMHS) được sử dụng bảng kiểm checklist theo dõi đánh giá trước trong và sau phẫu thuật. Kết quả : Công tác chuẩn bị BN trước mổ cũng như thủ tục hành chính được thực hiện tốt đạt tỷ lệ > 98 % , 100% BN được kiểm tra truyền máu và bảo quản bệnh phẩm đúng quy trình. Thiếu sót chủ yếu gặp là chưa đánh rửa vết mổ và băng vô trùng 18 BN chiếm tỷ lệ 9%, chưa tháo bỏ răng giả gặp 4 BN chiếm tỷ lệ 5,8%, 2 trường hợp phát hiện sót gạc đã được mở kiểm tra kịp thời ngay trước khi đóng bụng. Tại phòng hồi tỉnh tỷ lệ phát hiện các dấu hiệu bất thường về ý thức, vận động chi thể, hô hấp, chảy máu dao động từ 1-2%. Tỷ lệ BN đau, rét run nôn và buồn nôn sau mổ gặp tỷ lệ khá cao là 51%, 11,5% và 6,5% tương ứng. Kết luận: áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật có hiệu quả cao trong việc phát hiện, hạn chế cũng như khắc phục sai sót trước, trong và sau mổ. Từ khóa: An toàn phẫu thuật, bảng kiểm, phẫu thuật bụng. EVALUATE THE EFFECTIVENESS OF SURGERY SAFETY CHECKLIST PROCESS BEFORE, DURING AND AFTER ABDOMINAL SURGERY. To evaluate the effectiveness of surgery safety checklist process in operating room with the aim to reduce the incidences and risk for complications before, during and after surgery. Patients and method: From April to September 2015, 200 patients who underwent abdominal surgery at Anesthesia departement of 108 hospital were using checklist to indentify before, during and after surgical procedure. Resuls : Preparation for surgery before procedure and medico-legal report in good quality were 98 % . Crossmatching tests before blood transfusion and organs, tissues removed for pathology in correct procedure were 100% . The most mistakess was not clean and dressing surgical site before sugery in 18 patients at rate 9%, not remove dentures in 4 patients at rate 5,8%, 2 cases was found gauze had been left inside the body just before closure incision. At recovery room, the rate of finding abnormal of consciousness, movement of the limbs, respiratory changes and bleeding approximately 1-2% . Posoperative pain, shivering, nausea and vomiting was found with hight rate about 51%, 11,5% and 6,5% respectively. Conclusion : Apply the surgery safety checklist was very useful for detect and avoid a mistake before, during and after surgical procedure. Keywords: surgery safety, checklist, abdominal surgery. 1. Đặt vấn đề Tai biến điều trị là sự cố gây nguy hại cho BN ngoài ý muốn, xảy ra trong quá trình thực hiện nhiệm vụ chăm sóc, điều trị BN. Dù tai biến xảy ra ở bất cứ mức độ và nguyên nhân nào cũng gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, tinh thần và thể chất của người bệnh, đặc biệt với những BN lớn tuổi, thường kèm theo nhiều bệnh phối hợp [1]. Tai biến trong điều trị do rất nhiều nguyên nhân khác nhau. Nhiều quốc gia trên thế giới công bố số lượng BN bị các tai biến rất lớn, ước tính cứ 10 BN nhập viện thì có 01 BN bị tai biến điều trị, theo hiệp hội quốc tế Joint Commission chỉ tính riêng năm 2008 tại Mỹ đã có 116 trường hợp mổ nhầm vị trí [6] . Tại Việt Nam, các bệnh viện lớn luôn trong tình trạng đông và quá tải BN, áp lực công việc rất lớn, đặc biệt tại các khoa ngoại và khoa GMHS. Nhiều tai biến xảy ra do thiếu sót trong công tác chuẩn bị và kiểm soát người bệnh trước, trong và sau phẫu thuật [3]. Những tai biến đó hoàn toàn có thể kiểm soát, giảm thiểu được nếu có một quy trình kiểm soát chặt chẽ [4]. Xuất phát từ thực tế đó tại khoa GMHS Bệnh viện TƯQĐ 108 đã nghiên cứu áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật, bước đầu thu được kết quả rất khả quan. Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của quy trình kiểm soát an toàn phẫu thuật, nhằm giảm thiểu các tai biến, biến chứng trước, trong và sau phẫu thuật 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 200 BN Từ 18 đến 95 tuổi có chỉ định phẫu thuật tiêu hóa tại khoa GMHS Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2015. - Được vô cảm bằng phương pháp gây mê nội khí quản - Loại trừ: Những BN hôn mê, điếc, câm, lú lẫn tiếp xúc khó khăn 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. 2.3. Chuẩn bị phương tiện dụng cụ: - Bảng quy trình kiểm soát người bệnh ( gọi tắt là bảng kiểm) - Bệnh án, hồ sơ của BN - Monitor theo dõi các dấu hiệu sinh tồn đa thông số: Theo dõi điện tim, huyết áp, mạch, độ bão hòa oxy trong máu (Spo2) - Thước đo mức độ đau theo thang điểm VAS 2.4. Quy trình tiến hành Bước 1. Đón tiếp bệnh nhân tại phòng mổ : + Điều dưỡng khoa GMHS tiếp nhận BN được khoa phẫu thuật tiêu hóa đưa lên tại phòng mổ + Kiểm tra : Tên, tuổi và loại hình phẫu thuật, vị trí phẫu thuật. + Kiểm tra BN có ăn, uống gì trước khi lên mổ không? + Kiểm tra tình trạng răng giả, răng giả có tháo lắp hay cố định + Kiểm tra chỉ định dùng kháng sinh dự phòng trong mổ . * Các thông tin trên sau khi kiểm tra sẽ được điền đầy đủ vào các mục theo dõi trong bảng kiểm Bước 2. Trước mổ: + Tại phòng mổ BN được đặt đường truyền dịch tĩnh mạch ngoại vi bằng kim 18G hay 20G tùy theo loại phẫu thuật. + Đặt máy theo dõi mạch, huyết áp, điện tim, độ bão hòa oxy (spo2), nhiệt độ + Ghi chép các thông số dấu hiệu sinh tồn vào bảng kiểm theo dõi + Tiến hành pha thuốc kháng sinh, thử test theo y lệnh (nếu có) + Giới thiệu thang điểm chia độ đau VAS cho người bệnh biết để đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật của người bệnh. * Các dấu hiệu sinh tồn sẽ được nghi lại trong bảng kiểm chi tiết, đầy đủ Bước 3. Trong mổ : + Tiến hành ghi chép số lượng từng chủng loại gạc phát ra, thu về. + Theo dõi lượng máu mất trong mổ của người bệnh( qua bình hút, gạc thấm…) + Nếu có chỉ định truyền bù máu thì điều dưỡng phải kiểm tra túi máu : tên, tuổi, nhóm máu. Tiến hành định lại nhóm máu trước khi truyền . + Tiến hành đếm tất cả các loại gạc (bao gồm gạc chưa dùng trên bàn vô trùng và gạc đã dùng thấm máu). Trong trường hợp số gạc thu về khớp với số gạc phát ra thì báo phẫu thuật viên tiến hành đóng vết mổ, trường hợp số gạc thu về thiếu thì báo ngay phẫu thuật viên cùng kiểm soát lại phẫu trường để tìm miếng gạc thiếu đó. * Tất cả các chỉ tiêu theo dõi trên đều được nghi đầy đủ, chính xác vào bảng kiểm Bước 4. Sau mổ : + Sau phẫu thuật xong , tiếptục theo dõi người bệnh tiếp tục để chờ rút ống NKQ Khi BN tỉnh tiến hành rút NKQ, hút sạch sẽ đờm rãi cho người bệnh. Theo dõi sát độ bão hòa oxy và các dấu hiệu sinh tồn cho BN thở oxy hỗ trợ ngay bằng Mask mũi miệng hoặc gọng thở oxy qua mũi từ 2 đến 4 lít . + Chuyển BN ra phòng hồi tỉnh, bàn giao với điều dưỡng làm ở phòng hồi tỉnh về tình trạng người bệnh, lắp Monitor theo dõi tiếp các dấu hiệu sinh tồn. 2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu - Họ tên, tuổi, cân nặng, chiều cao, giới, nhóm máu, tình trạng răng giả(đối chiếu tên, tuổi với bệnh án, thẻ BN) - Đặc điểm phẫu thuật, tính chất phẫu thuật. Mổ phiên hay mổ cấp cứu ? - Kiểm tra vị trí và phương pháp phẫu thuật, giấy cam đoan mổ, băng vô trùng vùng mổ ? - Có dùng kháng sinh dự phòng không ? - Truyền máu trong mổ, định nhóm máu trước khi truyền - Bệnh phẩm làm GPBL, có được dán nhãn và đăng ký ? - Kiểm soát gạc trong mổ, sai sót xảy ra ? * Đánh giá bằng tỷ lệ sai sót gặp trong kiểm tra thủ tục hành chính, trong kiểm soát truyền máu, thu nhận bệnh phẩm , kiểm soát gạc trong mổ… - Tình trạng vận động chi thể ? - Tình trạng hô hấp, bất thường khi BN khó thở vật vã Spo2 < 90% - Tình trạng tim mạch, bất thường khi nhịp tim cao hoặc thấp hơn ban đầu 20% - Tình trạng huyết áp, bất thường khi cao hoặc thấp hơn ban đầu 20% - Kiểm soát đau sau mổ? Đau khi VAS > 4 - Tình trạng vết mổ và DL (khô hay chảy máu), bất thường khi máu thấm ướt đẫm băng hay bình dẫn lưu có số lượng >100 ml máu - Tình trạng nôn, buồn nôn, run, rét run ? * Đánh giá bằng tỷ lệ phát hiện có hay không có diễn biến bất thường sau mổ như chỉ số sinh tồn, phát hiện chảy máu vết mổ hay dẫn lưu… 3. Kết quả ngiên cứu và bàn luận * Đặc điểm nhóm BN nhiên cứu Gồm có 200 BN, từ 18 đến 95 tuổi, trong đó nam có 135 BN chiếm tỷ lệ 67,5 % , nữ 65 BN chiếm tỷ lệ 32,5 % . - Mổ cấp cứu 13 BN chiếm tỷ lệ 6,5 % - Mổ phiên 187 BN chiếm tỷ lệ 93,5 % - Mổ nội soi 106 BN chiếm tỷ lệ 53 % Có 100% BN được đối chiếu xác nhận tên tuổi với thẻ BN, 100% xác nhận chính xác vị trí mổ, phương pháp mổ, giấy cam đoan mổ. Theo phân tích của Hiệp hội quốc tế Joint Commission thì nhầm BN, nhầm vị trí hay nhầm bên phẫu thuật thường xảy ra khi có áp lực về thời gian bắt đầu hay kết thúc ca mổ, thiếu sự trao đổi thông tin về BN giữa phẫu thuật viên và các thành viên khác trong kíp mổ, có cùng lúc nhiều phẫu thuật viên cùng tham gia 1 ca mổ hoặc nhiều phẫu thuật khác nhau trên cùng một BN [6]. Theo tổ chức y tế thế giới bảng kiểm an toàn phẫu thuật rất có giá trị trong việc kiểm định lại thông tin người bệnh trước khi gây mê, trước khi rạch da và trước khi chuyển BN ra khỏi phòng mổ cho phẫu thuật viên và các thành viên trong kíp mổ [7]. Chính nhờ các thủ tục chặt chẽ nên không có trường hợp nào bị nhầm lẫn tên tuổi, vị trí mổ hay phương pháp mổ. Có đủ thủ tục chiếm tỷ lệ 99%, kháng sinh dự phòng chiếm tỷ lệ 43% do chúng tôi chỉ sử dụng kháng sinh dự phòng cho trường hợp mổ sạch và sạch nhiễm. Các trường hợp khác chuyển sang dùng kháng sinh điều trị. Có 91% BN được đánh vết mổ và băng vô trùng vết mổ, các trường hợp khác chủ yếu do mổ cấp cứu và có nhiễm khuẩn trước mổ. Có 04 trường hợp có răng giả tháo lắp được nhưng bị bỏ sót chưa tháo bỏ trước khi đưa người bệnh đi phẫu thuật. Các BN này đã được phát hiện có răng giả và tháo bỏ khi nhân viên khoa GMHSkiểm soát lại người bệnh trước phẫu thuật. Việcsót răng giả dễ xảy ra nguy hiểm trong khi gây mê hay tiến hành các thủ thuật đặt nội khí quản. Đã có nhiều sự cố BN bị trôi răng giả vào thực quản , dạ dầy thậm chí vào phế quản. Khi BN được gây mê phẫu thuật, các phản xạ hầu họng mất hoàn toàn, thuốc giãn cơ làm cho cơ trơn và cơ thắt tâm vị giãn ra rất dễ tạo điều kiện cho các dị vật trôi vào thực quản hay khí quản. Kết quả bảng 2 cho thấy BN phẫu thuật tiêu hóa có tỷ lệ truyền bù máu trong mổ tương đối cao chiếm tỷ lệ 8%, việc định lại nhóm máu đã được thực hiện 100% nên không để xảy ra sai sót nào trong quá trình truyền máu cho BN. An toàn truyền máu là hết sức quan trọng và mang tính sống còn, nếu BN nhận nhầm nhóm máu, ngay lập tức phản ứng tan máu cấp tính có thể xảy ra là đe dọa tính mạng người bệnh. Một số trường hợp cấp cứu khẩn cấp trên bàn mổ do mất máu nhiều, lượng máu cần truyền khối lượng lớn trong thời gian ngắn nên rất dễ xảy ra sai sót. Việc xác định lại nhóm máu cần phải tổ chức tốt và chặt chẽ vừa đảm bảo an toàn lại tránh kéo dài thời gian, trong trường hợp này cần huy động thêm nhân lực và có người chỉ huy giám sát từng bộ phận. Phẫu thuật tiêu hóa là một khâu trong cả quá trình điều trị, các bước điều trị tiếp sau phẫu thuật của nhiều BN phụ thuộc vào kết quả làm giải phẫu bệnh, số lượng người bệnh có bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh rất cao chiếm tỷ lệ 79%. Nhận thức được tầm quan trọng của việc làm giải phẫu bệnh nên 100% bệnh phẩm được ghi tên dán nhãn và bảo quản đúng qui trình. Không có trường hợp nào bị mất, bị hỏng hay nhầm lẫn bệnh phẩm xảy ra. 100% BN được kiểm soát chặt chẽ gạc trong và sau mổ chính vì vậy nên đã phát hiện ngay được 2 trường hợp thiếu gạc trước khi đóng bụng. Trường hợp 1: Một BN mổ cắt rộng dạ dày, sau khi chuẩn bị kết thúc phẫu thuật. đếm gạc phát hiện thiếu một miếng gạc con điều dưỡng đã báo với phẫu thuật viên kiểm soát lại phẫu trường và phát hiện được miếng gạc đó bị bỏ sót tại miệng nối mỏm tá. Sau đó phẫu thuật viên đã mở lại miệng nối lấy được miếng gạc đó ra ngay trước khi đóng vết mổ Trường hợp 2: Một BN khác phẫu thuật cắt U đại tràng xuống, làm hậu môn nhân tạo sau khi chuẩn bị kết thúc phẫu thuật, điều dưỡng đếm gạc phát hiện còn thiếu một miếng gạc con đã báo phẫu thuật viên kiểm soát lại phẫu trường và tìm thấy miếng gạc đó bị bỏ quên dưới gan. Đó là những thiếu sót không thể tránh được trong những phẫu thuật có phẫu trường lớn nhiều ngóc nghách như trong phẫu thuật ổ bụng. Do có qui trình kiểm soát gạc chặt chẽ, nghiêm túc tại phòng mổ mà những thiếu sót trên đã được khắc phục ngay, không gây nên tai biến đáng tiếc trong điều trị cho BN. Sót gạc, quên dị vật trong cơ thể người bệnh sau mổ là vấn đề thường mắc phải ở tất cả các quốc gia . Việc đếm bông gạc, dụng cụ phẫu thuật, kim khâu hay vật sắc nhọn trước và sau phẫu thuật là bắt buộc. Có nhiều biện pháp đưa ra nhằm hạn chế sai sót như đếm kiểm tra, sản xuất các loại gạc có dây vòng kim loại hoặc đai dài, gạc cản quang … Tại Mỹ chỉ các loại bông gạc cản quang mới được phép đưa vào trường mổ đề phòng sai sót sẽ kiểm tra bằng chụp X quang [5], [6]. Tại nước ta mới chỉ có một số cơ sở bắt đầu sử dụng loại bông gạc cản quang tuy nhiên giá thành đắt và việc đếm kiểm soát gạc vẫn là quy trình hữu ích đến nay chưa có phương pháp nào khác thay thế. Tại phòng hồi tỉnh phát hiện 02 BN ý thức chưa tỉnh táo hoàn toàn và SpO2< 95 là các trường hợp BN già, yếu, phẫu thuật lớn có nhiều bệnh kết hợp, sau khi phát hiện nguy cơ đã tích cực hồi sức và chuyển khoa hồi sức điều trị tiếp, có 3 trường hợp vận động chi thể chưa tốt trong đó 1 trường hợp bị liệt ½ người trước mổ do tai biến, 2 trường hợp khác cần hỗ trợ hô hấp, dùng thêm thuốc giải giãn cơ, sau 30 phút BN vận động bình thường . Sau mổ BN được nằm theo dõi sát sao tại phòng hồi tỉnh về các chỉ số sinh tồn bằng monitor nên các trường hợp BN khi được trả đều đảm bảo tỉnh táo, tự thở tốt, mạch huyết áp ổn định, an toàn trong quá trình vận chuyển về khoa tiêu hóa. Tỷ lệ BN sau mổ đau điểm VAS >4 chiếm tỷ lệ 51% do đặc điểm phẫu thuật bụng có phẫu trường rộng, can thiệp đến nhiều tạng cộng thêm vết mổ lớn nên việc theo dõi giảm đau cho BN là rất cần thiết. Các BN này đều được phòng hồi tỉnh báo bác sỹ phụ trách tiếp tục chống đau , sau khi điểm đau VAS < 4 mới trả về khoa điều trị. Có 13 BN nôn và buồn nôn đã được dùng thêm thuốc chống nôn Ondasetron , có 3 BN rét run được sử trí và ủ ấm, cho ngủ và dùng thuốc Docontral. Hầu hết các Bn ổn định sau 20 đến 30 phút theo dõi và xử trí tại phòng hồi tỉnh. Sau mổ phát hiện 1 trường hợp có chảy máu qua dẫn lưu, số lượng > 200ml và 02 BN chảy máu vết mổ máu ướt đẫm băng đã báo cho phẫu thuật viên xử trí ngay cầm máu kịp thời. Như vậy trong và sau mổ luôn tiềm ẩn nhiều nguy cơ tai biến khó tránh khỏi, công tác theo dõi săn sóc BN sau mổ kèm theo sử dụng bảng checklist rất có hiệu quả trong việc ngăn ngừa sai sót, phát hiện sớm tai biến biến chứng để xử trí thời . 4. Kết luận: Qua nghiên cứu sử dụng bảng kiểm checklist trên 200 BN phẫu thuật tiêu hóa cho thấy công tác chuẩn bị BN trước mổ cũng như thủ tục hành chính được thực hiện khá tốt > 98%. Không có sai sót nhầm BN, vị trí mổ, phương pháp mổ, đảm bảo tốt an toàn truyền máu cũng như bảo quản bệnh phẩm. Phát hiện và xử trí kịp thời ngay một số trường hợp quên răng giả, sót gạc, chảy máu sau mổ cũng như có các dấu hiệu bất thường về ý thức, tim mạch và hô hấp tại phòng hồi tỉnh. Như vậy áp dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật thực sự rất có hiệu quả trong việc phát hiện sai sót, hạn chế sai sót cũng như khắc phục sai sót trong và sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thanh Mai, Nguyễn Thị Hiền, Đánh giá công tác điều dưỡng trong chăm sóc BN trước và sau phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể tại khoa phẫu thuật tim mạch - BVTWQĐ 108 năm 2011, Tổng cục hậu cần, Bệnh Viện 354 Hội nghị khoa học điều dưỡng lần thứ 3 tháng 6 năm 2012, trang 138 2. Lê thị Cúc và cộng sự, Đánh giá văn hóa an toàn người bệnh ở một số bệnh viện Việt Nam: Một bằng chứng ở những nước đang phát triển- Hội nghị khoa học điều dưỡng bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức lần thứ VII, trang141 3. Phạm Đức Mục chủ tịch hội điều dưỡng Việt Nam, Tổng quan về an toàn người bệnh và xây dựng hệ thống y tế đảm bảo an toàn cho người bệnh. (http://hoidieuduong.org.vn/files/1386860661) 4. Tăng chí Thượng, Làm thế nào hạn chế thấp nhất tai biến điều trị xảy ra trong bệnh viện. Bộ y tế, Cục Quản lý khám chữa bệnh (http://kcb.vn/lam-the-naohan-che-thap-nhat-tai-bien-dieu-tri-xay-ra-trong-benh-vien.html). 5. Scott N Hurlbert; Jill Garett ( 2009) , “Improving operating room safety” Patients safety in Sugery, 3: 25 6. Committee Opinion (2010); “Patients safety in the surgical Environment ” The American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol; 116:786-90 7. World Health Organization ( 2009) . “WHO Surgical safety checklist” National Patients Safety Agency ; WWW.npsa.nhs.uk/nrls Tác giả: CN Nguyễn Viết Thanh, CN Hoàng Khắc Khải,CN Nguyễn Bá Kiên HD: TS Nguyễn Minh Lý Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108