Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Y tế - Sức khỏe Y học đánh giá hiệu quả của phenylephrin điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống đ...

Tài liệu đánh giá hiệu quả của phenylephrin điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai

.DOCX
123
781
55

Mô tả:

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai là phẫu thuật sản khoa phổ biến nhất do tỷ lệ sinh mổ ngày càng gia tăng. Vì vậy, vô cảm cho mổ lấy thai là mối quan tâm lớn của các bác sỹ gây mê hồi sức sản khoa vì vừa phải đạt được hiệu quả giảm đau và giãn cơ tốt, thuận lợi cho cuộc mổ vừa phải đảm bảo an toàn cho cả sản phụ và thai nhi. Có nhiều phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai, nhưng các nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh gây tê vùng (đặc biệt là gây tê tủy sống (GTTS)) có nhiều ưu điểm (kỹ thuật đơn giản, hiệu quả vô cảm và giãn cơ tốt, người mẹ tỉnh nên được chứng kiến giây phút đứa con trào đời, giảm được các tác động bất lợi của gây mê toàn thân lên sản phụ và thai nhi). Do đó, GTTS là phương pháp vô cảm chủ yếu (chiếm 95%) cho các ca mổ lấy thai ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Tuy nhiên, tác dụng không mong muốn hay gặp nhất của GTTS để mổ lấy thai là gây tụt huyết áp (tụt huyết áp (HA) được định nghĩa là khi HA giảm ≥20% HA nền của bệnh nhân) [1], [2], [3]. Tỷ lệ tụt huyết áp trong GTTS mổ lấy thai có thể lên tới 80% [4], [5], [6] nếu các biện pháp dự phòng tụt huyết áp như truyền dịch, đẩy tử cung sang bên trái và dùng thuốc co mạch không được sử dụng [7], [8]. Tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai có thể nguy hiểm cho cả mẹ và con vì giảm tuần hoàn tử cung – rau, gây thiếu oxy và toan máu thai nhi, đối với người mẹ, tụt HA gây ra các triệu chứng của giảm cung lượng tim như buồn nôn, nôn và có thể xuất hiện các mức độ của biến đổi ý thức, suy hô hấp, thậm chí ngừng tim [4]. Có nhiều phương pháp được áp dụng để dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai, trong đó phương pháp thường được sử dụng là dùng thuốc co mạch mà hay sử dụng nhất ở Việt Nam là ephedrin. Đây là thuốc kích thích cả hai thụ thể alpha và beta giao cảm gây co mạch 2 làm tăng huyết áp, tuy nhiên nó cũng làm tăng nhịp tim của mẹ và toan máu thai nhi nhất là khi dùng liều cao [9]. phenylephrin là thuốc có tác dụng chọn lọc trên thụ thể α1 – giao cảm gây co mạch làm tăng huyết áp giống như ephedrin nhưng lại ít gây tác dụng phụ lên tần số tim của mẹ, giảm nguy cơ toan hóa máu thai nhi và không bị khống chế liều sử dụng [10]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về phenylephrin nhưng ở nước ta chưa có nghiên cứu nào về thuốc này trong điều trị tụt HA sau GTTS để mổ lấy thai vì thuốc mới được nhập khẩu vào Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp của phenylephrin với ephedrin trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai. 2. So sánh tác dụng không mong muốn trên mẹ và con của phenylephrin với ephedrin khi điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử gây tê tủy sống và tình hình nghiên cứu dự phòng, điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống 1.1.1. Lịch sử gây tê tủy sống - Năm 1885, Corning – một nhà thần kinh học người Mỹ phát hiện ra gây tê tủy sống do tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó trong khi làm thực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là có thể áp dụng phương pháp này vào phẫu thuật. - Năm 1898, lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi. Sau đó gây tê tủy sống được nhiều người áp dụng. - Năm 1900, ở Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độ cong cột sống và sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê. - Năm 1907, ở Luân đôn (Anh) đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau đó hoàn chỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng. - Năm 1923, giới thiệu ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trì huyết áp trong gây tê tủy sống. - Gây tê tủy sống có lúc được nhiều người ưa thích, nhưng có lúc bị lãng quên do tỷ lệ biến chứng cao của nó. Cùng với sự phát triển của y học người ta đã hiểu rõ về cơ chế tác dụng của gây tê tủy sống nên đã đề ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị biến chứng, cải thiện sự an toàn của phương pháp này. - Năm 1977, ở Nhật đã tiến hành gây tê tủy sống bằng morphin để giảm đau sau mổ và giảm đau trong ung thư cho kết quả tốt. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tác dụng phụ như: Tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp trong và sau mổ. 4 - Năm 1957, phát hiện ra bupivacain và năm 1966 lần đầu tiên trên thế giới Marcain được sử dụng. - Năm 1977, Noh (Đức) đã báo cáo 500 trường hợp GTTS bằng Marcain. *Ở Việt Nam: - Năm 1984, Bùi Ích Kim báo cáo kinh nghiệm sử dụng Marcain để GTTS qua 46 ca, tác dụng vô cảm kéo dài, ức chế vận động tốt. - 1995, Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của Marcain với Pethidin trong GTTS kết quả Marcain tác dụng kéo dài hơn. - 2001, Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS của Marcain 0,5% đồng tỷ trọng và tỷ trọng cao trong phẫu thuật chi dưới, kết quả thuốc tỉ trọng cao ức chế cảm giác, vận động nhanh, mạnh hơn. - Năm 2001, Hoàng Văn Bách đã dùng 5 mg Marcain 0,5% kết hợp 25 µg fentanyl để GTTS trong phẫu thuật nội soi cắt u tiền liệt tuyến cho kết quả giảm đau tốt 95%, trung bình 5%, tương đương nhóm dùng 10 mg Marcain đơn thuần. - 2003, Nguyễn Quốc Khánh sử dụng liều 0,18 mg/kg Marcain 0,5% tỷ trọng cao kết hợp 50 µg fentanyl trong phẫu thuật lấy sỏi thận cho kết quả giảm đau kéo dài hơn, huyết động ổn định hơn nhóm dùng 0,2 mg/kg Marcain đơn thuần. - Năm 2003, Bùi Quốc Công tiến hành gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Marcain liều thấp và fentanyl trong mổ lấy thai. - Năm 2004, Nguyễn Hoàng Ngọc thực hiện nghiên cứu: Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống liều thấp Marcain phối hợp fentanyl trong mổ lấy thai. - Năm 2007, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mổ lấy thai. 5 1.1.2. Tình hình nghiên cứu dự phòng và điều trị tụt huyết áp sau gây tê tủy sống - Trước đây, người ta cho rằng truyền trước khi GTTS 500 – 1000 ml Ringer lactat hoặc NaCl 9‰ được coi là biện pháp dự phòng tụt HA nhưng thực tế biện pháp này không hiệu quả. Nghiên cứu của Rout và cộng sự, cho thấy tỷ lệ tụt HA khác nhau không có ý nghĩa thống kê dù có truyền hay không truyền dịch tinh thể (20 ml/kg/10 phút) trước GTTS (55% so với 71%, p > 0,05) [4]. - Theo Lewis và cộng sự (1983) truyền 1000 ml Ringer lactat hay không truyền gì trước GTTS vẫn gây tụt HA như nhau (p > 0,05) [5]. - Theo Dyer RA và cộng sự (2004): Truyền dịch trong khi GTTS thấy tỷ lệ tụt HA thấp hơn truyền dịch trước GTTS ở sản phụ mổ lấy thai. - Năm 2001, Morgan và Riley đã chứng minh là truyền dịch keo trước gây tê tuỷ sống giảm tỉ lệ và mức độ tụt HA hơn truyền dịch tinh thể. - Năm 1998, Webb AA và cộng sự tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi bằng tiêm bắp 37,5 mg ephedrin và giả dược trước khi GTTS cho 40 bệnh nhân, đã đi đến kết luận: tiêm bắp 37,5 mg ephedrin trước GTTS không liên quan đến tăng huyết áp và mạch nhanh, tiêm bắp ephedrin ổn định tim mạch hơn tiêm tĩnh mạch trong GTTS mổ lấy thai [11]. - Năm 2001, Ayorinde BT và cộng sự đã khẳng định tiêm bắp dự phòng phenylphedrin 4 mg và ephedrin 45 mg giảm tỷ lệ hạ huyết áp nặng và tổng liều ephedrin tĩnh mạch trong GTTS để mổ lấy thai [12]. - Năm 2002, nghiên cứu của Lee A, Ngan Kee WD, Gin T đã chứng minh tiêm tĩnh mạch một liều 80 mcg phenylephrin sau GTTS để mổ lấy thai có hiệu quả dự phòng tụt huyết áp và không có tác dụng phụ [13]. - Năm 2003, Ngan Kee WD, Lee A đã chứng minh hiệu quả tương tự nhau của phenylephrin và ephedrin trong phòng và điều trị biến chứng hạ huyết áp trong gây tê tủy sống cả khi tiêm hoặc truyền tĩnh mạch [14]. 6 - Năm 2004, Ngan Kee WD, Khaw KS đã chứng minh ngay cả khi dùng liều cao phenylephrin (trên 2 mg) không liên quan với tác dụng có hại đến thai nhi được xác định qua chỉ số Apgar và khí máu động mạch rốn sơ sinh [15]. - Năm 2007, Mercier FJ và cộng sự đã khuyến cáo tụt huyết áp trong GTTS mổ lấy thai phải được kiểm tra hệ thống, phòng ngừa và điều trị không trì hoãn. Mối liên quan giữa thuốc co mạch và truyền dịch nhanh khi GTTS là một chiến lược quan trọng bậc nhất ngày nay [16]. - Năm 2009, Dr. S .Varathan và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 46 sản phụ và thấy rằng tiêm bắp dự phòng 15 mg ephedrin trước GTTS 10 phút có hiệu quả ngăn ngừa tụt huyết áp sau GTTS để mổ lấy thai [17]. - Năm 2011, Bhar D và cộng sự thấy rằng: tiêm bắp dự phòng trước GTTS 10 phút 0,5 mg/kg ephedrin giúp ổn định huyết động tốt hơn trong thời kỳ phẫu thuật mà không có tỷ lệ tác dụng phụ quan trọng nào [18]. 1.2. Dược lý các thuốc sử dụng trong nghiên cứu 1.2.1. Bupivacain Là thuốc tê tại chỗ. Là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài [19], [20], [21]. pH của thuốc là 4-6. pKa=8,1. Hệ số tan trong mỡ là 27,5. Khi gây tê tủy sống bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lên các rễ thần kinh của tủy sống, một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống. Thuốc có tác dụng tương tự trên màng tế bào có tính chịu kích thích như: não, tủy sống và cơ tim. Vì vậy, khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệu nhiễm độc thần kinh trung ương và tim mạch. Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương thường xuất hiện trước tác động lên tim mạch. Tác dụng trực tiếp lên tim mạch bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là 7 ngừng tim. Tác dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt huyết áp, chậm nhịp tim [19], [20], [21], [22]. + Độc tính trên hệ thần kinh trung ương: - Ngưỡng độc trên thần kinh trung ương rất thấp. Các biểu hiện đầu tiên như chóng mặt, ù tai, nhức đầu, choáng váng… xuất hiện ở đậm độ thấp trong huyết tương là 1,6 µg/ml còn co giật xảy ra ở đậm độ cao hơn 4 µg/ml. + Độc tính trên tim: Bupivacain có độc tính trên tim mạnh hơn lidocain 15 đến 20 lần ở các thực nghiệm trên súc vật và trên quả tim đã tách rời. Trong năm 1979, tác giả Albright đã mô tả 6 bệnh nhân tử vong sau khi tiêm nhầm bupivacain vào mạch máu. Các bệnh nhân này đều bị sốc tim với nhịp tim quá chậm hoặc loạn nhịp thất [23]. - Tác dụng chủ yếu của bupivacain trên điện thế hoạt động là ức chế chạy vào nhanh của các ion natri. Mà chính sự di chuyển của ion natri là yếu tố cơ bản tạo ra sự khử cực của tổ chức dẫn truyền và các tế bào của tâm thất . - Bupivacain gắn rất nhanh vào các kênh natri khi các kênh này chưa hoạt động. Thời gian gắn vào kênh natri này sẽ rất lâu do ái tính cao với các thuốc tê. Sự ức chế kênh natri làm rối loạn dẫn truyền thần kinh và khử cực của các tế bào tâm thất. Các rối loạn này dễ dẫn đến rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp thất như nhịp nhanh thất, rung thất… Ngoài gây ảnh hưởng tới dòng ion natri nó còn gây ảnh hưởng tới dòng trao đổi khác như canxi và kali [19], [20], [22], [24]. Độc tính toàn thân của bupivacain phụ thuộc đậm độ thuốc trong huyết tương và thời gian để đạt tới đậm đó. Cũng giống như các thuốc tê khác ngưỡng độc của bupivacain cũng bị hạ thấp khi có toan hóa máu (toan hô hấp hoặc toan chuyển hóa). Toan hóa máu làm giảm tỉ lệ gắn với protein của thuốc làm tăng tỉ lệ các phân tử thuốc tự do 8 là dạng thuốc duy nhất có thể ngấm được vào các nhu mô của hệ thần kinh trung ương [19], [20], [22]. Ngoài ra, còn phải kể đến các yếu tố nguy cơ khác : Tăng kali máu, hạ natri máu, hạ thân nhiệt cũng làm tăng tác dụng độc với tim của thuốc. Đại đa số các trường hợp có tai biến về tim đều xảy ra trong sản khoa. Trong nhiều nghiên cứu trên động vật có thai cho thấy tai biến tim mạch xảy ra ở đậm độ bupivacain thấp hơn nhiều so với động vật không có thai. Tính tăng nhạy cảm của tim với thuốc tê có thể là do progesteron gây ra. 1.2.2. Fentanyl Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ morphin có tác dụng giảm đau trung ương [21], [24], [25]. - Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: Uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm vào khoang dưới nhện, tiêm vào khoang ngoài màng cứng (NMC). - Fentanyl hấp thu nhanh ở khu vực có nhiều mạch máu như: Não, thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít mạch máu hơn. - Thuốc có thời gian bán đào thải (T 1/2 β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ em khoảng 2 giờ. Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm của thuốc do khả năng tan trong mỡ rất cao của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn [21], [24], [25]. - Thuốc chuyển hóa 70-80% ở gan nhờ hệ thống men monoxygenase bằng các phản ứng N-Desalkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo ra các chất không hoạt động norfentanyl, Despropionyl-Fentanyl. - Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạt động và 6% dưới dạng không thay đổi, thuốc đào thải một phần qua mật. - Vài nét về dược lực học [25]. Trên TKTW khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 – 30 phút ở liều nhỏ và duy nhất. 9 Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 – 100 lần, có tác dụng an thần nhẹ. Không gây ngủ gà, tuy nhiên thuốc làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên. Trên tim mạch, fentanyl rất ít ảnh hưởng đến huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75 µg/kg). Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng để thay thế morphin trong gây mê cho phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại bỏ hoàn toàn đau khi cưa xương ức. Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin. Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim. Trên hô hấp, thuốc gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao. Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm độ đàn hồi của phổi. Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng benzodiazepin. Các tác dụng khác : gây buồn nôn, nôn (nhưng ít hơn morphin), co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO 2 bình thường, hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin, táo bón, bí đái, giảm ho… 1.2.3. Ephedrin Tên chung quốc tế: ephedrin. Mã ATC: R01A A03, R01A B05, R03C A02, S01F B02. Loại thuốc: Thuốc giống thần kinh giao cảm. Dạng thuốc và hàm lượng Ống tiêm 30 mg/ml. Dược lý và cơ chế tác dụng [10], [21], [26] , [27]. 10 Ephedrin là thuốc giống thần kinh giao cảm có tác dụng trực tiếp và gián tiếp lên các thụ thể adrenergic. Thuốc có tác dụng lên cả thụ thể alpha và beta, chủ yếu nhờ giải phóng noradrenalin hệ thần kinh trung ương. So với tác dụng của adrenalin thì ephedrin có tác dụng yếu hơn nhưng kéo dài hơn. Với liều điều trị, ephedrin làm tăng huyết áp do tăng lưu lượng tim và co mạch ngoại vi. Tần số tim nhanh có thể xảy ra nhưng không hay gặp bằng adrenalin. Ephedrin còn gây giãn phế quản, giảm trương lực và nhu động ruột, làm giãn cơ thành bàng quang, trong khi làm co cơ thắt cổ bàng quang và thường làm giảm co bóp tử cung. Thuốc kích thích trung tâm hô hấp, làm giãn đồng tử nhưng không ảnh hưởng lên phản xạ ánh sáng. Sau khi dùng ephedrin một thời gian có thể có hiện tượng quen thuốc, đòi hỏi phải tăng liều. Ephedrin được hấp thu dễ dàng và hoàn toàn tại ống tiêu hóa. Thuốc không bị tác động của enzym monoamin oxydase và đào thải nhiều qua nước tiểu dưới dạng không biến đổi. Thời gian bán thải trong huyết tương của thuốc từ 3 đến 6 giờ, tùy thuộc vào pH của nước tiểu: nước tiểu càng axít thì đào thải càng tăng và ngược lại. Chỉ định Ðề phòng hay điều trị hạ huyết áp trong gây tê tủy sống [10], [26], [27]. Chống chỉ định [21] Quá mẫn với ephedrin. Tăng huyết áp. Đang điều trị bằng thuốc ức chế monoaminoxydase. Cường giáp không điều chỉnh được. Hạ kali huyết chưa được điều trị. Thận trọng Thông thường không nên dùng ephedrin sau 4 giờ chiều vì thuốc có tác dụng kích thích hệ thần kinh trung ương, gây khó ngủ hoặc mất ngủ. 11 Không dùng quá 7 ngày liên tục. Không nên dùng ephedrin cho trẻ dưới 3 tuổi. Thận trọng khi chỉ định cho người bệnh suy tim, đau thắt ngực, đái tháo đường, cường giáp và người bệnh đang dùng digitalis, người cao tuổi. Ephedrin có thể làm tăng đái khó ở người bệnh có phì đại tuyến tiền liệt. Dùng ephedrin thường xuyên hay kéo dài tại niêm mạc mũi có thể dẫn đến hiện tượng sung huyết mũi hồi ứng. Dùng ephedrin kéo dài không gây tác dụng tích lũy thuốc nhưng có thể gây quen thuốc và phụ thuộc vào thuốc, nghiện thuốc. Vì ephedrin thực tế khi dùng có tác dụng co mạch, tăng huyết áp, tăng tần số tim nên không dùng với các thuốc chống tăng huyết áp. Thời kỳ mang thai [28] Ephedrin đi qua rau thai. Vào lúc sổ rau, nồng độ thuốc trong thai bằng khoảng 70% nồng độ trong máu mẹ. Ephedrin trong tuần hoàn thai nhi có thể là nguyên nhân chính làm thay đổi tần số tim thai. Chưa có bằng chứng là ephedrin có tác dụng gây quái thai ở người, nhưng không nên dùng trong 3 tháng đầu của thai kỳ. Thời kỳ cho con bú Không nên dùng cho người đang cho con bú. Tác dụng không mong muốn Ephedrin có thể gây bí tiểu. Các tác dụng phụ khác có thể xảy ra ngay với liều thường dùng. Không loại trừ khả năng gây nghiện thuốc kiểu amphetamin. Tuần hoàn: Gây đánh trống ngực. Thần kinh trung ương: Ở người bệnh nhạy cảm, ngay cả với liều thấp ephedrin cũng có thể gây mất ngủ, lo lắng và lú lẫn, đặc biệt khi dùng đồng thời với cafein. 12 Tiết niệu: Bí tiểu, đái khó. Các tác dụng không mong muốn ít gặp: Toàn thân: Chóng mặt, nhức đầu, vã mồ hôi. Tiêu hóa: Ðau bụng, buồn nôn, nôn. Thần kinh: Run, mất ngủ, lo lắng, bồn chồn. Cơ xương: Yếu cơ. Tiêm ephedrin trong lúc chuyển dạ đẻ có thể gây tần số tim thai nhanh. Ephedrin có thể gây an thần nghịch thường ở trẻ em. Tự dùng thuốc quá nhiều có thể dẫn đến rối loạn tâm thần, nghiện thuốc. Liều lượng và cách dùng [21], [27] Ðiều trị tụt huyết áp trong khi gây tê tủy sống: Tiêm dưới da ephedrin hydroclorid 5 mg/kg, 5 – 10 phút trước khi gây tê tủy sống. Khi huyết áp tụt tiêm tĩnh mạch 6mg ephedrin, nhắc lại đến khi huyết áp trở về bình thường. Tương tác thuốc Dùng các thuốc ức chế beta không chọn lọc sẽ làm giảm hoặc làm mất hoàn toàn tác dụng của các thuốc kích thích beta. Ephedrin và dexamethason: Ephedrin làm tăng đào thải dexamethason. Kiềm hóa nước tiểu bằng natri bicarbonat hay thuốc kiềm hóa nước tiểu khác gây tích tụ ephedrin và pseudoephedrin trong cơ thể; điều này có thể dẫn đến ngộ độc (run, lo lắng, mất ngủ, tần số tim nhanh). Toan hóa nước tiểu với amoni clorid có tác dụng ngược lại. Hydroxyd nhôm có thể làm cho tác dụng của pseudoephedrin xuất hiện nhanh hơn. Ephedrin phối hợp với theophylin không làm tăng tác dụng của theophylin hơn khi dùng theophylin một mình mà gây tăng tác dụng phụ hơn. Các tương tác khác cũng giống như với adrenalin và với các thuốc giống giao cảm khác: Các thuốc ức chế enzym mono amino oxydase không chọn 13 lọc: không nên dùng cùng với ephedrin vì có nguy cơ tăng huyết áp kịch phát có thể gây tử vong và tăng thân nhiệt. Nguy cơ này vẫn có thể xảy ra 15 ngày sau khi ngừng dùng thuốc ức chế MAO. Ephedrin có thể làm mất tác dụng hạ huyết áp của guanethidin, bethanidin và debrisoquin. Cần thận trọng khi phải gây mê bằng các thuốc mê hô hấp họ halogen. Nếu có thể được thì ngừng dùng ephedrin vài ngày trước khi gây mê. Cần chú ý là người bệnh đang điều trị thuốc chống tăng huyết áp nếu dùng thuốc khác có ephedrin thì có thể làm cho huyết áp tăng lên. Ðộ ổn định và bảo quản Bảo quản thuốc trong lọ kín. Tránh ánh sáng. Tương kỵ Trong dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch, ephedrin tương kỵ vật lý với hydrocortison và với bacbiturat. Quá liều và xử trí [29] Không có điều trị đặc hiệu đối với ngộ độc và quá liều, chỉ có điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Có thể làm tăng thải thuốc bằng cách toan hóa nước tiểu. Ở người lớn liều có thể gây tử vong là 50 mg/kg. Ở trẻ em tới 2 tuổi, liều tối thiểu gây chết bằng đường uống là 200 mg. Thông tin qui chế Ephedrin dạng tiêm phải kê đơn và bán theo đơn. 1.2.4. Phenylephrin * Mã ATC và loại thuốc C01C A06: Thuốc cường giao cảm α1, co mạch tăng huyết áp (thuốc tiêm). * Dạng thuốc và hàm lượng Một bơm tiêm đóng sẵn 10 ml có chứa 500 microgam Phenylephrin. * Hãng thuốc: AGUETTANT (Pháp) * Dược lý và các cơ chế tác dụng [10], [21], [27] 14 Phenylephrin hydroclorid là một thuốc cường giao cảm α1 (α1adrenergic) có tác dụng trực tiếp lên các thụ thể α1-adrenergic làm co mạch máu và làm tăng huyết áp. Tác dụng làm tăng huyết áp yếu hơn noradrenalin, nhưng thời gian tác dụng kéo dài hơn. Phenylephrin hydroclorid gây nhịp tim chậm do phản xạ, làm giảm thể tích máu trong tuần hoàn, giảm lưu lượng máu qua thận, cũng như giảm máu vào nhiều mô và cơ quan của cơ thể. Ở liều điều trị, phenylephrin không có tác dụng kích thích trên thụ thể βadrenergic của tim (thụ thể β1-adrenergic); nhưng ở liều lớn, có kích thích thụ thể β-adrenergic, phenylephrin không kích thích thụ thể β1-adrenergic của phế quản hoặc mạch ngoại vi (thụ thể β1-adrenergic). Ở liều điều trị, thuốc không có tác dụng trên hệ thần kinh trung ương. Cơ chế tác dụng trên thụ thể α-adrenergic của phenylephrin do ức chế sự sản xuất AMP vòng (cAMP: Cyclic adenosin-3’, 5’-monophosphat) do ức chế enzym adenyl cyclase, trong khi tác dụng β-adrenergic là do kích thích hoạt tính adenyl cyclase. Phenylephrin cũng có tác dụng gián tiếp do giải phóng noradrenalin từ các nang chứa vào tuần hoàn. Thuốc có thể gây quen thuốc nhanh, tức là tác dụng giảm đi khi dùng lặp lại nhiều lần. Phenylephrin có thể dùng đường toàn thân. Trước đây, thuốc đã được dùng để điều trị sốc sau khi đã bù đủ dịch để nâng huyết áp, nhưng hiệu quả chưa được chứng minh và có thể còn gây hại cho người bệnh. Noradrenalin, metaraminol thường được ưa dùng hơn, nhất là khi cần kích thích cơ tim, đặc biệt trong sốc do nhồi máu cơ tim, nhiễm khuẩn huyết hoặc tai biến phẫu thuật. Tuy vậy, phenylephrin có thể có ích khi không cần phải kích thích cơ tim như trong điều trị hạ huyết áp do gây mê bằng cyclopropan, halothan hoặc các thuốc khác dễ gây loạn nhịp tim. 15 Phenylephrin cũng đã được dùng để phòng và điều trị hạ huyết áp do gây tê tủy sống, nhưng có tác giả cho là không nên dùng các thuốc chủ vận αadrenergic thuần túy, vì có thể làm giảm lưu lượng tim. Phenylephrin cũng đã được dùng để điều trị cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, đặc biệt khi người bệnh bị hạ huyết áp hoặc sốc, nhưng một thuốc kháng cholinesterase tác dụng ngắn (thí dụ edrophonium clorid) thường được ưa dùng vì an toàn hơn. * Dược động học [21], [27] Phenylephrin hấp thu không ổn định qua đường tiêu hóa, vì bị chuyển hóa ngay trên đường tiêu hóa vì thế để có tác dụng trên tim mạch, thường phải tiêm. Sau khi tiêm tĩnh mạch, huyết áp tăng hầu như ngay lập tức và kéo dài 15-20 phút. Sau khi tiêm bắp, huyết áp tăng trong vòng 10-15 phút và kéo dài từ 30 phút đến 1-2 giờ. Phenylephrin trong tuần hoàn, có thể phân bố vào các mô, nhưng còn chưa biết thuốc có phân bố được vào sữa mẹ không. * Chỉ định [10], [27] - Điều trị hạ huyết áp khi gây mê và sau gây tê vùng (gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng) để phẫu thuật ngoại khoa hoặc sản khoa. - Điều trị dự phòng hạ huyết áp khi gây tê tủy sống để phẫu thuật ngoại khoa hoặc sản khoa. * Chống chỉ định [27] Bệnh tim mạch nặng, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành. Tăng huyết áp nặng, blốc nhĩ thất, xơ vữa động mạch nặng, nhịp nhanh thất. Cường giáp nặng hoặc bị Glaucom góc đóng. Dung dịch 10% không dùng cho trẻ nhỏ hoặc người cao tuổi. Mẫn cảm với thuốc, hoặc mẫn cảm chéo với pseudoephedrin. 16 * Thận trọng Ở bệnh nhân bị sốc, dùng phenylephrin hydroclorid không phải là để thay thế cho việc bổ xung máu, huyết tương, dịch và điện giải. Cần phải bổ xung dịch trước khi dùng phenylephrin. Khi cấp cứu, có thể dùng thuốc làm chất bổ trợ cho bù dịch, hoặc được dùng như biện pháp hỗ trợ tạm thời để đảm bảo cho sự tưới máu cho động mạch cảnh hoặc động mạch não, cho đến khi hoàn tất việc bù dịch. Phenylephrin hydroclorid không được dùng như một liệu pháp điều trị duy nhất ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn. Liệu pháp bù dịch có thể cần phải bổ xung trong hoặc sau khi dùng thuốc; đặc biệt nếu hạ huyết áp tái phát. Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lực nhĩ trái để phát hiện và điều trị giảm thể tích máu; theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lực động mạch phổi để tránh gây tăng gánh cho hệ tuần hoàn, có thể gây suy tim sung huyết. Hạ oxy huyết và nhiễm toan cũng làm giảm hiệu quả của phenylephrin; vì vậy cần xác định và điều chỉnh trước khi hoặc cùng một lúc với dùng thuốc. Trong thuốc tiêm phenylephrin hydroclorid, để chống oxy hóa, thường có natri metabisulfit, là chất có khả năng gây phản ứng dị ứng, kể cả phản ứng phản vệ, đặc biệt là ở người bị hen phế quản. Cần thận trọng khi dùng cho người cao tuổi, bệnh nhân cường giáp, nhịp tim chậm, block nhĩ – thất, bệnh cơ tim, xơ vữa động mạch nặng, đái tháo đường typ I. * Thời kỳ mang thai [27] Dùng phenylephrin hydroclorid cho phụ nữ có thai giai đoạn muộn hoặc lúc chuyển dạ, làm cho thai dễ bị thiếu oxy máu và nhịp tim chậm, là do tử cung tăng co bóp và giảm lưu lượng máu tới tử cung. Dùng phối hợp 17 phenylephrin hydroclorid với thuốc tăng co bóp tử cung có thể làm tăng tai biến cho sản phụ. Còn chưa đủ số liệu nghiên cứu về tác hại của phenylephrin hydroclorid trên thai. Vì vậy chỉ dùng phenylephrin cho phụ nữ mang thai khi thật cần thiết, có cân nhắc về tác hại do thuốc gây ra. * Thời kỳ cho con bú Một lượng nhỏ Phenylephrin được tiết vào sữa mẹ. Dùng thuốc co mạch trên người mẹ có thể làm cho con phơi nhiễm với nguy cơ tác dụng tim mạch và thần kinh. Tuy nhiên, nếu chỉ sử dụng một lần duy nhất trong khi sinh thì vẫn có thể cho con bú mẹ. * Tác dụng không mong muốn [27] Thần kinh trung ương: bồn chồn, người yếu mệt, choáng váng, đau trước ngực, run rẩy, dị cảm đầu chi. Tim mạch: Nhịp tim chậm phản xạ. * Hướng dẫn cách xử trí tác dụng không mong muốn Nhịp tim chậm do phản xạ có thể điều trị bằng atropin. Tăng huyết áp do tai biến của phenylephrin có thể khắc phục bằng cách dùng thuốc chẹn alpha giao cảm như phentolamin. * Liều lượng và cách dùng [10] - Cách dùng Bơm tiêm đóng sẵn chỉ sử dụng một lần duy nhất, sau khi sử dụng phải loại bỏ tất cả các sản phẩm không dùng đến. Bơm tiêm đảm bảo vô khuẩn khi còn ở trong vỉ chưa mở và chưa bị hư hỏng, và vì vậy chỉ được lấy ra khỏi vỉ nhựa khi sử dụng. Bằng kỹ thuật vô khuẩn có thể sử dụng Phenylephrin bơm tiêm đóng sẵn trên khăn trải vô khuẩn. - Liều dùng 18 Tiêm tĩnh mạch 50 microgam (1ml) mỗi lần, nhắc lại đến khi huyết áp trở về huyết áp nền. * Tương tác thuốc Phentolamin và thuốc chẹn alpha-adrenergic: Tác dụng tăng huyết áp của phenylephrin sẽ giảm, nếu trước đó đã dùng thuốc chẹn alpha-adrenergic như phentolamin mesylat. Phentolamin có thể được dùng để điều trị tăng huyết áp do dùng quá liều phenylephrin. Các phenothiazin (như clorpromazin): Các phenothiazin cũng có một số tác dụng chẹn alpha – adrenergic; do đó, dùng phenothiazin từ trước, có thể làm giảm tác dụng tăng huyết áp và thời gian tác dụng của phenylephrin. Khi huyết áp hạ do dùng quá liều một phenothiazin hoặc thuốc chẹn alpha – adrenergic, có thể phải dùng liều phenylephrin hydroclorid cao hơn liều bình thường. Propranolol và thuốc chẹn beta – adrenergic: Tác dụng kích thích tim của phenylephrin hydroclorid sẽ bị ức chế bằng cách dùng từ trước thuốc chẹn beta-adrenergic như propranolol. Propranolol có thể được dùng để điều trị loạn nhịp tim do dùng phenylephrin. Thuốc tăng co hồi tử cung (oxytocic): Khi phối hợp phenylephrin hydroclorid với thuốc tăng co hồi tử cung, tác dụng tăng huyết áp sẽ tăng lên, nếu phenylephrin được dùng khi chuyển dạ và xổ thai để chống hạ huyết áp hoặc được thêm vào dung dịch thuốc tê, bác sỹ sản khoa phải lưu ý là thuốc tăng co hồi tử cung có thể gây tăng huyết áp nặng và kéo dài, có thể gây tai biến mạch máu não sau đẻ. Thuốc cường giao cảm: Sản phẩm thuốc phối hợp phenylephrin và một thuốc cường giao cảm giãn phế quản không được dùng phối hợp với adrenalin hoặc thuốc cường giao cảm khác vì có thể gây nhịp tim nhanh và loạn nhịp tim. Thuốc mê: Phối hợp phenylephrin hydroclorid với thuốc mê là hyrocarbon halogen hóa (ví dụ cycclopropan) làm tăng kích thích tim và có thể gây loạn nhịp tim. Tuy nhiên, với liều điều trị, phenylephrin hydroclorid ít gây loạn nhịp tim hơn nhiều so với noradrenalin hoặc metaraminol. 19 Monoamixoxidaxe (MAO): Tác dụng kích thích tim và tác dụng tăng huyết áp của phenylephrin hydroclorid được tăng cường, nếu trước đó đã dùng thuốc ức chế MAO là do chuyển hóa phenylephrin bị giảm đi. Tác dụng kích thích tim và tác dụng tăng huyết áp sẽ mạnh hơn rất nhiều, nếu dùng phenylephrin uống so với tiêm. Vì sự giảm chuyển hóa của phenylephrin ở ruột làm tăng hấp thu thuốc. Vì vậy, không được dùng phenylephrin hydroclorid uống phối hợp với thuốc ức chế MAO. Thuốc chống trầm cảm ba vòng (như imipramin) hoặc guanethidin cũng làm tăng tác dụng tăng huyết áp của phenylephrin. Atropin sulfat và các thuốc liệt thể mi khác khi phối hợp với phenylephrin sẽ phong bế tác dụng chậm nhịp tim phản xạ, làm tăng tác dụng tăng huyết áp và giãn đồng tử của phenylephrin. Alcaloid nấm cựa gà dạng tiêm (như ergotamin) khi phối hợp với phenylephrin sẽ làm tăng huyết áp rất mạnh. Digitalis phối hợp với phenylephrin làm tăng mức độ nhậy cảm của cơ tim do phenylephrin. Furosemid hoặc các thuốc lợi niệu khác làm giảm đáp ứng tăng huyết áp do phenylephrin. Với guanethidin: Dùng phenylephrin cho người bệnh đã có một thời gian dài uống guanethidin, đáp ứng giãn đồng tử của phenylephrin tăng lên nhiều về huyết áp cũng tăng lên rất mạnh. Với levodopa: Tác dụng giãn đồng tử của phenylephrin giảm nhiều ở người bệnh dùng levodopa. Không dùng cùng với bromocriptin vì tai biến co mạch và tăng huyết áp. * Quá liều và xử trí [27] - Triệu chứng: Dùng quá liều phenylephrin làm tăng huyết áp, nhức đầu, cơn co giật, có thể gây xuất huyết não, đánh trống ngực, ngoại tâm thu, dị cảm. Nhịp tim chậm thường xảy ra sớm. 20 - Xử trí: Tăng huyết áp có thể khắc phục bằng cách dùng thuốc chẹn alpha-adrenergic như phentolamin 5 – 10 mg, tiêm tĩnh mạch; nếu cần có thể lặp lại. Thẩm tách máu thường không có ích. Cần chú ý điều trị triệu chứng và hỗ trợ chung, chăm sóc y tế. 1.3. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức Khi mang thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu cũng như sinh lý để đảm bảo cho cơ thể mẹ hoạt động bình thường đồng thời đảm bảo cho sự phát triển bình thường của con [30]. 1.3.1. Thay đổi về giải phẫu 1.3.1.1. Cột sống Cột sống là một cấu trúc vừa mềm dẻo vừa vững chắc, có thể vận động linh hoạt, vừa bao bọc bảo vệ tủy sống, nâng đỡ cho đầu, tạo chỗ bám cho các xương sườn, đai chậu và các cơ lưng. Cột sống tạo nên khoảng 2/5 chiều cao cơ thể và do 26 xương tạo nên, bao gồm xương cùng, xương cụt và 24 đốt sống rời, các đốt sống rời bao gồm 7 đốt sống cổ (C), 12 đốt sống ngực (T) và 5 đốt sống thắt lưng (L). Xương cùng do 5 đốt sống cùng dính lại với nhau, xương cụt thường do 4 đốt sống cụt dính lại với nhau. Cột sống có hai chỗ cong ngay sau khi sinh là cong ngực và cong cùng. Khi cơ thể lớn lên và có tư thế thẳng đứng cột sống xuất hiện thêm hai chỗ cong là cong cổ và cong thắt lưng đều lồi ra trước. Mỗi đốt sống cấu tạo gồm thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống. Khuyết sống dưới của đốt sống trên cùng khuyết sống trên của đốt sống dưới liền kề giới hạn nên lỗ gian đốt sống, nơi mà các dây thần kinh sống và các mạch máu đi qua. Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống. Khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này tạo thành ống sống chứa tủy sống (Hình 1) [31], [32]. Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3. Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt [31].
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan

Tài liệu vừa đăng