Tài liệu Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai đến khám và quản lý thai nghén tại bệnh viện trung ương thái nguyên.

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯƠNG THỊ THƯỞNG ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI ĐẾN KHÁM VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯƠNG THỊ THƯỞNG ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI ĐẾN KHÁM VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS NGUYỄN TIẾN DŨNG THÁI NGUYÊN LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của riêng tôi. Các kết quả nghiên cứu trong luận án do tôi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam. Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. Lương Thị Thưởng LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Bộ phận sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên; Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Phòng khám sản, Khoa khám bệnh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên; Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học y khoa Thái Nguyên; Ban lãnh đạo bệnh viện Gang Thép đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng, Phó Hiệu Trưởng Trường Đại học y khoa Thái nguyên, người đã hết lòng dạy bảo, động viên tôi trong suốt quá trình học tập . Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các Thầy, Cô giáo, các anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng của phòng khám sản, Khoa khám bệnh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên; Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học y khoa Thái Nguyên, những người giúp tôi trong suốt thời gian học tập . Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y khoaThái Nguyên đã chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Cuối cùng, tôi cũng xin vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp luôn là những người động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt tình giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống và học tập Lương Thị Thưởng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Ab- TPO : Anti – thyroid peroxidase antibodies (kháng thể kháng thyroid DIT : Diiodotyronin. FT3 : Free T3 (T3 tự do) FT4 : Free T4 (T4 tự do) HA : Huyết áp HCG : Human Chorionic Gonadotropin HDL : High Density Lipoproteins (Lipoprotein tỷ trọng cao) LDL : Low Density Lipoproteins (Lipoprotein tỷ trọng thấp) MIT : Monoiodotyronin. RLCN : Rối loạn chức năng T3 : Triiodothyronin T4 : Tetraiodothyronin TBG : Thyroxin binding globulin (globulin gắn thyroxin). TBPA : Thyroxin binding prealbumin (prealbumin gắn thyroxin). TG : Thyroglobulin TRH : Thyroid releasing hormon (hormon giải phóng tuyến giáp). TSH : Thyroid stimulating hormon (hormon kích thích tuyến giáp). TT3 : Total T3 (T3 toàn phần) TT4 : Total T4 (T4 toàn phần) UI : Nồng độ trung vị WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................3 1.1. Sơ lược cấu trúc tuyến giáp......................................................................3 1.2. Chức năng sinh lý của tuyến giáp khi có thai...........................................4 1.3. Iod sinh lý trong quá trình mang thai......................................................10 1.4. Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai.......................11 1.5. Xét nghiệm định lượng TSH, T3, FT4.....................................................16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............19 2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................19 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...........................................................19 2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................19 2.4. Xử lý số liệu ............................................................................................23 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................................................24 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................25 3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu........................................25 3.2. Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp của các đối tượng nghiên cứu........27 3.3. Tương quan giữa TSH với FT4, T3 và các triệu chứng RLCN tuyến giáp....34 Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................43 KẾT LUẬN....................................................................................................61 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................62 TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1.Đặc điểm về nhóm tuổi của các đối tượng nghiên cứu....................25 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa.....................26 Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh lý........................27 Bảng 3.4. Nồng độ TSH huyết tương của các đối tượng nghiên cứu..............27 Bảng 3.5. Nồng độ TSH (mUI/ml) các thai phụ không bị rối loạn tuyến giáp theo từng quý thai kỳ.......................................................................28 Bảng 3.6.Tỷ lệ thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp theo kết quả định lượng TSH.......................................................................................30 Bảng 3.7. Nồng độ FT4 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có suy giáp......30 Bảng 3.8. Nồng độ FT4 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có cường giáp......................................................................................31 Bảng 3.9. Các rối loạn chức năng tuyến giáp của đối tượng nghiên cứu theo kết quả TSH và FT4........................................................................31 Bảng 3.10. Nồng độ T3 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có RLCN tuyến giáp (suy giáp).......................................................................32 Bảng 3.11. Nồng độ T3 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có RLCN tuyến giáp (cường giáp)....................................................................32 Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu của các đối tượng nghiên cứu.32 Bảng 3.13. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng suy giáp của các đối tượng nghiên cứucó RLCN tuyến giáp (suy giáp, n=20)..........33 Bảng 3.14. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng cường giáp của các đối tượng nghiên cứu có RLCN tuyến giáp (cường giáp, n=27)....34 Bảng 3.15.Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ FT4, T3 huyết thanh .........................................................................................................34 Bảng 3.16.Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ lipid huyết thanh của các thai phụ có RLCN tuyến giáp...................................................37 Bảng 3.17. Tương quan giữa nồng độ FT4, T3 với nồng độ glucose huyết thanh của các thai phụ có RLCN tuyến giáp...................................39 Bảng3.18. Tương quan giữa giá trị TSH huyết thanh và các xét nghiệm sinh hóa khác ở các thai phụ...................................................................40 Bảng 3.19. Tương quan giữa nồng độ TSH huyết thanh và các triệu chứng lâm sàng rối loạn chức năng tuyến giáp ở các thai phụ..................41 Bảng 3.20. Ảnh hưởng của nhóm tuổi đến tỷ lệ thai phụ RLCN tuyến giáp..........42 Bảng 3.21. Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ cao đến tỷ lệ suy giáp...........42 DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về nghề nghiệp của các đối tượng nghiên cứu...........25 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về địa dư của các đối tượng nghiên cứu.....................26 Biểu đồ 3.3. Phân bố nồng độ TSH của các thai phụ không bị suy giáp........29 Biểu đồ 3.4. So sánh giá trị TSH trung bình trong huyết thanh thai phụ không bị suy giáp theo từng quý của thai kỳ........................................29 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ TSH và FT4 của các thai phụ có RLCN tuyến giáp (suy giáp).................................................................35 Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa nồng độ TSH và FT4 của các thai phụ có RLCN tuyến giáp (cường giáp).............................................................36 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa nồng độ T3 của các thai phụ có RLCN tuyến giáp (suy giáp).......................................................................................36 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa nồng độ T3 của các thai phụ có RLCN tuyến giáp (cường giáp)..................................................................................37 Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ TSH và nồng độ cholesterol huyết thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (suy giáp).....38 Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ TSH và nồng độ Triglycerid huyết thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (suy giáp).....38 Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa nồng độ FT4 và nồng độ Glucose huyết thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (cường giáp)..........................................................................................39 Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa nồng độ T3 và nồng độ Glucose huyết thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (cường giáp)..........40 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. Hình ảnh vị trí và cấu trúc của tuyến giáp trạng................................3 Hình 2. Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp và hormone thai kỳ theo tuổi thai .........................................................................................5 Hình 3. Mối tương quan của HCG và TSH (trên); Mối tương quan của HCG và FT4(dưới) ........................................................................9 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tuyến giáp là bệnh lý nội tiết tương đối hay gặp, đứng thứ 2 sau bệnh đái tháo đường đối với phụ nữ ở lứa tuổi sinh sản [3]. Khi mang thai, hoạt động chức năng và kích thước của tuyến giáp tăng lên. Do đó, quá trình mang thai được coi như là test kiểm tra đánh giá tình trạng tuyến giáp. Ở những người phụ nữ có kháng thể kháng giáp hay có tình trạng thiếu iod sẽ dẫn đến bệnh lý suy tuyến giáp khi mang thai [15]. Kháng thể tuyến giáp được tìm thấy khoảng 8-14% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và viêm tuyến giáp tự miễn mãn tính là nguyên nhân chính của suy tuyến giáp khi mang thai.Trong vòng 13 tuần đầu tiên của thai kỳ, thai nhi chưa có tuyến giáp nên phải phụ thuộc hoàn toàn vào lượng hormon tuyến giáp của người mẹ cung cấp qua rau thai. Đây chính là thời kỳ hình thành và phân chia các cơ quan nên nếu bị thiếu hormon trong thời gian này thì biến chứng rất nặng nề. Trong thời gian mang thai sớm, thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào hormon tuyến giáp của mẹ qua hàng rau thai vì chức năng tuyến giáp bào thai không bắt đầu trước 12-14 tuần của thai kỳ [26]. Ngay cả sau khi bắt đầu sản xuất hormon tuyến giáp bào thai, bào thai vẫn tiếp tục dựa vào hormon tuyến giáp của mẹ. Tỷ lê ̣ rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ thay đổi từ 3% cho đến 15% tùy dân số nghiên cứu và tiêu chủn ch̉n đoán. Tại những quốc gia phát triển, các nghiên cứu thực hiện trên toàn bộ phụ nữ mang thai, tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ khoảng 3% thai phụ ở Mỹ, tại Đức khoảng 2,5% thai phụ suy giáp. Theo nghiên cứu của các nước đang phát triển ở châu Á tỷ lệ này cao hơn như ở Trung Quốc theo tác giả Wang W năm 2011 có 9,4% thai phụ bị rối loạn chức năng tuyến giáp (trong nhóm thai phụ có yếu tố nguy cơ thì 15% đối tượng bị rối loạn chức năng tuyến giáp), nghiên cứu của Hong Yang năm 2014 có 5,4% thai phụ bị rối loạn chức năng tuyến giáp (trong đó tỷ lệ cường giáp là 1% và tỷ lệ suy giáp chiếm 4,4%). Nghiên cứu của Anupama Dave năm 2014 ở Ấn Độ trên toàn bộ phụ nữ mang 2 thai có 9,8% đối tượng suy giáp và 0,32% đối tượng cường giáp. Tại Viê ̣t Nam, năm 2009 nghiên cứu thực hiện trên những phụ nữ mang thai không có tiền căn bệnh lý tuyến giáp và một số bệnh lý khác ở 3 bệnh viện (bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện Đại học Y Dược, bệnh viện Bạch Mai) cho thấy trong thời kỳ mang thai tỷ lê ̣ bất thường TSH là 4,88% và tỷ lê ̣ ở mức nguy cơ TSH là 10,93%[6]. Tuy nhiên, những rối loạn chức năng tuyến giáp thường xảy ra rất kín đáo ở người mang thai, trên lâm sàng rất khó phát hiện, nhưng có thể được ch̉n đoán bằng những xét nghiệm cận lâm sàng. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về những biến đổi sinh lý, bệnh lý, các yếu tố cận lâm sàng tuyến giáp ở từng giai đoạn thai kỳ và giai đoạn sau đẻ nhằm mục đích ch̉n đoán sớm và có những hướng điều trị cho các rối loạn chức năng tuyến giáp. Mang thai có thể ảnh hưởng đến quá trình rối loạn tuyến giáp và ngược lại, bệnh tuyến giáp có thể ảnh hưởng đến quá trình mang thai. Hơn nữa, rối loạn tuyến giáp có thể ảnh hưởng đến cả phụ nữ mang thai và thai nhi đang phát triển [22]. Vì vậy, tất cả phụ nữ mang thai nên đi đến các cơ sở y tế làm các xét nghiệm tổng thể đặc biệt là xét nghiệm TSH nhằm phát hiê ̣n và điều trị kịp thời các bê ̣nh lý tuyến giáp ở phụ nữ có thai có ý ngh̃a hết sức quan trọng. Ngoài viê ̣c ngăn ngừa các biến chứng, làm giảm tỷ lê ̣ tử vong ở cả mẹ và con, còn đảm bảo những đứa trẻ sinh ra hoàn toàn khỏe mạnh về thể chất và trí tuê ̣. Tại Viê ̣t Nam cho đến nay vẫn chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lê ̣ rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ, vì vậy đề tài này được thực hiện với mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích sự thay đổi nồng độ TSH, hormon tuyến giáp (T3, FT4) với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở các đối tượng trên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược cấu trúc tuyến giáp Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phần trước của cổ, ở trước các vòng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1. Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ. Tuyến giáp ở phụ nữ thường to hơn nam giới và to lên trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén [1]. Hình 1. Hình ảnh vị trí và cấu trúc của tuyến giáp trạng (Aslat giải phẫu) - Tuyến giáp gồm hai thùy nối với nhau bởi thùy hình tháp, khu trú ở vùng giữa cổ. Thùy phải to hơn thùy trái. Hai thùy của tuyến giáp có khối lượng khoảng 20-30 gram, dài 4cm dày từ 2-2,5 cm. Về mô học, tuyến giáp được tạo thành bởi hai loại tế bào: tế bào nang và tế bào quanh nang. - Tế bào nang: tế bào nang là đơn vị tổng hợp và bài tiết ra hormon tuyến giáp: thyroxin và triiodothyronin. Mỗi nang có hình cầu bao bọc một chất keo. Chất keo gồm chủ yếu là thyroglobulin (TG), tiết ra bởi tuyến giáp. 4 Thyroglobulin là một glucoprotein chứa iod, và là cơ chất quan trọng cho sự gắn iod vào tyrosin trong quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp. Ngoài ra, chất keo còn chứa một lượng nhỏ thyroalbumin chứa iod. - Tế bào quanh nang hoặc tế bào C: tế bào C khu trú ở giữa các nang hoặc gắn liền với các nang. Tế bào C sản xuất ra calcitonin, một hormon peptid có vai trò trong sự điều hòa calci cơ thể.. 1.2. Chức năng sinh lý của tuyến giáp khi có thai Chức năng tuyến giáp bị ảnh hưởng sâu sắc từ quá trình mang thai. Ảnh hưởng này là do sự thay đổi chuyển hóa liên quan đến tình trạng mang thai: những thay đổi trong tuyến giáp loại protein vận chuyển đặc biệt trong TBG, các tác động của hormon HCG đến tuyến giáp của mẹ, sự gia tăng trong nhu cầu iod, vai trò của deiodinase rau thai, và những thay đổi trong cơ chế tự miễn dịch. Những sự kiện này xảy ra ở các thời điểm khác nhau trong quá trình mang thai, dẫn đến hiệu ứng phức tạp có thể chỉ thoáng qua hoặc tồn tại cho đến khi chuyển dạ đẻ. Do đó, mang thai là một căng thẳngkiểm tra tuyến giáp gây ra chứng suy giáp ở phụ nữ vớihạn chế dự trữ tuyến giáp hoặc chứng thiếu iốt [24]. 1.2.1. Hormon vận chuyển protein tuyến giáp: Hormon tuyến giáp vận chuyển trong huyết tương chủ yếu gắn với protein, chỉ 0,04% của T4 và 0,4% của T3 dưới dạng tự do là FT 4 và FT3, nhưng chỉ T3 có tác dụng lên tế bào đích. Hormon tuyến giáp được vận chuyển trong máu nhờ: TBG (thyroxin binding globulin),TGPA (thyroxin binding prealbumin) còn gọi là transthyretin và albumin. * TBG: Nồng độ TBG huyết tương khoảng 15-30 g/ ml (280 – 560 nmol/ L) được tổng hợp ở gan. Globulin T4-Binding (TBG) là protein liên kết hormon tuyến giáp chính trong huyết thanh của người. Nó được tổng hợp trong gan như một monome glycoprotein với một lượng mol khoảng 54.000 5 và chứa khoảng 20% carbohydrate theo trọng lượng [32]. Trong thời kỳ thai nghén nồng độ estrogen tăng sẽ làm tăng sialic acid trong phân tử TBG, làm giảm sự chuyển hóa dẫn đến tăng TBG trong huyết tương. Mỗi phân tử TBG có một vị trí kết hợp cho T3 và T4, TBG vận chuyển 70% hormon tuyến giáp lưu hành trong máu [26]. Khi bị bão hòa, nó có thể vận chuyển 20 g / dL hormoneT4 [51]. Ở phụ nữ mang thai, TBG huyết thanh tăng mạnh vài tuần sau khi bắt đầu mang thai và đạt ngưỡng cao nhất vào giữa thời kì mang thai, cao hơn 2-3 lần so với giá trị ban đầu [40] . Sau đó, nồng độ TBG vẫn ổn định cho đến khi sinh (hình 3). * TBPA (tiền albumin kết hợp thyroxin): nồng độ trong huyết tương khoảng 120 – 240 mg/ L, liên kết với 10% T4 lưu hành trong máu, liên kết với T3 kém hơn 10 lần so với T4. * Albumin: allbumin có nồng độ cao trong huyết tương và vận chuyển 15%-20% lượng T4 và T3[16]. Sự phân ly nhanh của T3 và T4 từ albumin làm cho chất vận chuyển này đóng vai trò quan trọng trong sự cung cấp hormon giáp trạng dạng tự do cho các tổ chức. 6 Hình 2. Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp và hormon thai kỳ theo tuổi thai [12] 1.2.2. Hormone tuyến giáp 1.2.2.1. Hormone tuyến giáp (T3, T4) Thyroxin là hormon chính của tuyến giáp có ái lực cao với TBG và T4 là chủ yếu liên kết với protein này, được tổng hợp trong gan và trong giai đoạn đầu của sự tập trung tăng [7].Trong thời kì mang thai, hormone tuyến giáp T3, T4 tăng do sự gia tăng TBG [20]. Trong đó, T4 gắn kết với TBG tăng cao hơn gấp 20 lần so với T3 gắn với TBG. Hormon T4 tăng lên nhanh chóng và rõ rệt từ tuần 6 đến tuần thứ 12 của thai kỳ và sau đó tiến triển chậm hơn, cho đến khi nó ổn định xung quanh ở giai đoạn giữa của thai kì, trong khi T3 tăng dần hơn. 1.2.2.2. Hormone tuyến giáp tự do( FT3, FT4 ) Quá trình mang thai dẫn đến sự gia tăng tỉ lệ gắn kết của hormone tuyến giáp với TBG. Để duy trì cân bằng nội môi, có sự gia tăng FT3, FT4 trong sản xuất hormone tuyến giáp dự kiến. Tăng cường sản xuất các hormon này được quy định chủ yếu thông qua cơ chế phản hồi ngược của trục dưới đồi- tuyến yên - tuyến giáp. Tuy nhiên, ở phụ nữ mang thai khỏe mạnh (không có tự miễn dịch hoặc bệnh lý tuyến giáp do thiếu iod, nồng độ TSH bình thường) người ta nhận thấy có sự biến động khác nhau của FT3 và FT4 trong giai đoạn đầu của thời kì mang thai. Ở quý 1 của quá trình mang thai, FT4 tăng thoáng qua để đáp ứng với đỉnh cao của nồng độ HCG. Sự gia tăng mức FT4 là hoàn toàn độc lập với sự giảm sản xuất TSH trong giai đoạn này [41]. Trong nửa sau của thai kỳ, các nghiên cứu gần đây theo chiều dọc dựa trên phương pháp đáng tin cậy, được thực hiện trên một số lượng lớn phụ nữ mang thai không thiếu iod, đã cho thấy mức độ FT3, FT4 trong huyết thanh thấp hơn so với đối tượng nữ không mang thai [33]. 1.2.2.3. Vai trò của rau thai trong trao đổi chất ngoại vi của FT3 và FT4 7 Có ba enzyme xúc tác deiodination của hormon tuyến giáp. Loại deiodinase I, được sản xuất bởi deiodination của T4, chịu trách nhiệm sản xuất hầu hết các hormon T3 lưu thông trong máu. Loại deiodinase II, được tìm thấy trong các mô nhất định (tuyến yên, não, mô mỡ nâu) và cũng có trong rau thai. Hoạt động của nó tăng lên khi T4 giảm. Vì vậy, nó đảm bảo việc duy trì sản xuất hormon T3 trong rau thai khi mức độ T4 mẹ giảm . Loại deiodinase III hoạt động rất tích cực trong quá trình phát triển của thai nhi. Nó chuyển đổi T4 trở thành T3 và T3 chuyển thành T2 và làm tăng đáng kể hormon tuyến giáp [17]. Do đó, rau thai là một rào cản có chọn lọc cho các thành phần khác nhau của quá trình chuyển hóa tuyến giáp: nó quy định chuyển FT3, FT4 bằng cách deiodinases, cho phép chuyển iod từ mẹ cho thai nhi và không cho TSH qua rau thai. 1.2.3. Sự điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp bởi trục dưới đồi - tuyến yên -tuyến giáp trong thời kỳ mang thai và ảnh hưởng của HCG Sự hoạt động của tuyến giáp được kiểm soát bởi vùng dưới đồi, thùy trước tuyến yên và bản thân tuyến giáp. Cơ chế này gọi là cơ chế điều hòa ngược (cơ chế feedback). ● TRH (hormon giải phóng TSH) vùng dưới đồi: TRH được tổng hợp bởi các neuron ở nhân trên thị và thất bên, sau đó được dự trữ ở vùng lồi giữa của vùng dưới đồi và được vận chuyển qua hệ thống t̃nh mạch cửa yên, đến tiền yên, làm nhiệm vụ kiểm soát sự tổng hợp và giải phóng TSH.  TSH của thùy trước tuyến yên (hormon giải phóng hormon giáp trạng): Thuỳ trước tuyến yên tiết TSH (thyroid stimulating hormon) kích thích các giai đoạn tổng hợp hormon tuyến giáp và làm các túi tuyến có tác dụng bài tiết. + Tác dụng của TSH trên tế bào tuyến giáp: TSH tác động trên tế bào tuyến giáp thông qua hệ thống protein G - 8 adenyl cyclase – cAMP. TSH cũng có tác dụng hoạt hóa hệ thống phosphatidylinositol (PIP2) làm tăng Ca2+ nội bào. Tác dụng chính của TSH là: + Nồng độ TSH huyết tương: Nồng độ TSH huyết tương từ 0,27-4,2 mUI/mL(theo hãng Roche Diagnostic)[44], tăng trong suy giáp, giảm trong cường giáp nguyên phát và quá tải hormone giáp nội hoặc ngoại sinh. Thời gian bán hủy TSH khoảng 3 phút, được sản xuất khoảng 40-150 mU/ngày. + Kiểm soát tiết TSH tại tuyến yên: 2 yếu tố chính để kiểm soát sự tổng hợp và giải phóng TSH là: - Nồng độ T3 ở trong nội bào tuyến yên hướng giáp, sẽ kiểm soát RNA thông tin để tổng hợp và giải phóng TSH. Trạng thái tuyến giáp của mẹ bị ảnh hưởng bởi sự kích thích estrogen tăng globulin gắn kết thyroxine, một iodine bị thay đổi giải phóng trong thận [14]. Mức estrogen tăng cao trong thời kỳ mang thai, dẫn đến sự gia tăng đáng kể globulin gắn thyroxine. Tăng globulin gắn kết với thyroxine, chuyển thyroxine qua chuyển thai và thay đổi hoạt tính deiodinase, cần tăng 50% tổng lượng thyroxine để duy trì mức hormone tuyến giáp tự do[54]. Ở phụ nữ mang thai bình thường không có yếu tố tự miễn dịch tuyến giáp và những người sống trong khu vực có nguồn iod được cung cấp đủ thì nồng độ TSH huyết thanh ổn định hơn khi so sánh với nhóm phụ nữ không mang thai. Ngược lại, khi lượng iod bị hạn chế, sự gia tăng TSH huyết thanh trong thời kỳ mang thai phản ánh tình trạng tuyến giáp kích thích. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ mang thai ở Lubumbashi bị thiếu iốt có nhiều khả năng bị chứng suy giáp [28]. Từ các trường hợp nhiễm độc tuyến giáp quan sát trong điều kiện bệnh lý đi kèm người ta nhận thấy rằng có sự tăng cao nồng độ HCG trong máu.Vì vậy, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để làm rõ hơn về tác dụng thực sự của HCG đối với hormon tuyến giáp và hậu quả của nó đến tình trạng tăng 9 tiết TSH [11]. Kết quả cho thấy có những thay đổi TSH và HCG trong huyết thanh liên quan đến mối quan hệ tuyến tính giữa nồng độ HCG và FT4 trong giai đoạn sớm thai kỳ [35]. Như vậy, việc giảm TSH tương ứng của trục tuyến yên - tuyến giáp có liên quan với nồng độ nội tiết tố tuyến giáp tăng dưới sự kích thích của HCG. Hình 3. Mối tương quan của HCG và TSH; Mối tương quan của HCG và FT4 [36] Hoạt động của HCG được giải thích bằng cấu trúc tương đồng giữa các phân tử HCG và TSH. Do đó, HCG có thể liên kết với các thụ thể TSH của tế bào nang tuyến giáp và phát huy tác dụng kích thích của nó. Tuy nhiên, HCG