Tài liệu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 50 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương năm 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA 50 BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẢI DƯƠNG NĂM 2018 - Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Thị Thùy - Cộng sự: - Hoàng Thị Thêm - Nguyễn Thị Thủy - Dương Thị Thùy - Phan Thị Thủy HẢI DƯƠNG, NĂM 2019 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA 50 BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẢI DƯƠNG NĂM 2018 - Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Thị Thùy - Cộng sự: - Hoàng Thị Thêm - Nguyễn Thị Thủy - Dương Thị Thùy - Phan Thị Thủy - Người hướng dẫn: TS.BS Lê Văn Thêm HẢI DƯƠNG, NĂM 2019 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành nghiên cứu này, chúng tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của nhà trường, các thầy cô giáo và các bác sĩ. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu trường Đại học Kĩ thuật Y tế Hải Dương, TTND.PGS.TS Vũ Đình Chính Chủ tịch Hội đồng trường, GS. Nguyễn Công Khẩn - Chuyên gia KHCN&HTQTđã truyền lửa đam mê nghiên cứu khoa học, tạo động lực, khuyến khích và giúp đỡ chúng tôi hoàn thành nghiên cứu này. Chúng tôi cũng xin được cảm ơn các thầy cô Khoa Y, trường Đại học Kĩ thuật Y tế Hải Dương cùng các bác sĩ Khoa Ngoại Tiêu hóa, Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Siêu âm Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương đã tận tình hướng dẫn, hết sức tạo điều kiện giúp chúng tôi trong thời gian tiến hành thực hiện nghiên cứu. Đặc biệt, Chúng tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến TS. Bs Lê Văn Thêm. Thầy không chỉ là người thầy luôn dìu dắt, hướng dẫn, truyền đạt kiến thức mà còn luôn quan tâm chia sẻ những khó khăn, nhắc nhở, động viên và giúp đỡ chúng tôi hoàn thành nghiên cứu này. Hải Dương, tháng 2 năm 2019 Chủ nhiệm đề tài Nguyễn Thị Thùy CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: Ban giám hiệu trường Đại họcKĩ thuật Y tế Hải Dương Đồng kính gửi: Phòng Quản lý Khoa học Công nghệ và Hợp tác Quốc tế Tên tôi là: Nguyễn Thị Thùy Lớp: Y đa khoa 2 trường Đại học Kĩ thuật Y tế Hải Dương Tôi xin cam đoan nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 50 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương năm 2018” dưới sự hướng dẫn của TS.Bs Lê Văn Thêm là hoàn toàn do tôi và các cộng sự thực hiện. Các số liệu và kết quả trong nghiên cứu là trung thực và chưa từng công bố trước đây. Hải Dương, ngày 15 tháng 2 năm 2019 Chủ nhiệm đề tài Nguyễn Thị Thùy MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN.......................................................................................................3 LỜI CAM ĐOAN.................................................................................................4 DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT....................................................8 DANH MỤC CÁC BẢNG...................................................................................9 DANH MỤC HÌNH ẢNH..................................................................................11 ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN VIÊM RUỘT THỪA...........................................3 1.1. Giải phẫu ruột thừa..................................................................................3 1.2. Sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp.......................5 1.3.Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.................................................................7 1.3.1. Triệu chứng cơ năng........................................................................7 1.3.2. Triệu chứng toàn thân......................................................................8 1.3.3. Triệu chứng thực thể........................................................................8 1.3.4. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................10 1.4. Biến chứng viêm ruột thừa cấp............................................................12 1.5. Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp............................................12 1.6. Điều trị....................................................................................................13 1.7. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam..................................14 1.7.1. Các nghiên cứu trên thế giới..............................................................14 1.7.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam.............................................................14 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............16 2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu............................................16 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................16 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................................................16 2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................16 2.2.2. Kỹ thuật thu thập số liệu................................................................17 2.2.3. Bảng biến số...................................................................................18 2.3. Sai số và cách khống chế sai số.............................................................22 2.4. Xử lý số liệu............................................................................................22 2.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu...................................................22 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................23 3.1. Các đặc điểm chung của bệnh nhân......................................................23 3.2. Đặc điểm về lâm sàng..............................................................................25 3.2.1. Triệu chứng cơ năng...........................................................................25 3.2.2. Triệu chứng toàn thân........................................................................31 3.2.3. Triệu chứng thực thể..........................................................................32 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng..........................................................................34 3.4. Mối liên quan giữa một số triệu chứng và kết quả giải phẫu bệnh...38 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN................................................................................42 4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân viêm ruột thừa cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương............................................................42 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi..........................................................42 4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới..........................................................43 4.1.3. Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp..................................................43 4.2. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng.......................................................43 4.2.1. Lý do vào viện................................................................................43 4.2.2. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên.......................................................43 4.2.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi phẫu thuật.......................................44 4.2.4. Đau bụng........................................................................................44 4.2.5. Rối loạn tiêu hóa............................................................................45 4.2.6. Dấu hiệu toàn thân.........................................................................45 4.2.7. Đặc điểm triệu chứng thực thể.......................................................46 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng..........................................................................47 4.3.1. Đặc điểm trên công thức máu........................................................47 4.3.2. Đặc điểm trên siêu âm ổ bụng........................................................48 4.3.3. Đặc điểm về kết quả giải phẫu bệnh..............................................48 4.4. Mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh.........................................................................................48 4.4.1. Mức độ sốt với kết quả giải phẫu bệnh..........................................48 4.4.2. Mức độ phản ứng thành bụng với kết quả giải phẫu bệnh.............49 4.4.3. Mối liên quan giữa thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi phẫu thuật với kết quả giải phẫu bệnh...................................................49 4.4.4. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với kết quả giải phẫu bệnh49 4.4.5. Mối liên quan giữa tỷ lệ BCĐNTT với kết quả giải phẫu bệnh.....49 4.4.6. Mối liên quan giữa đường kính ruột thừa và với kết quả giải phẫu bệnh 50 KẾT LUẬN.........................................................................................................50 1. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 50 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương................................................50 2. Mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả giải phẫu bệnh.........................................................................................51 TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................52 PHỤ LỤC............................................................................................................55 DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT BC Bạch cầu BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính CRP C-reactive protein CT X-ray Computed Tomography ĐTNC Đối tượng nghiên cứu GBD Global burden disease MRI Magnetic resonance imaging PƯTB Phản ứng thành bụng SA Siêu âm VRTC Viêm ruột thừa cấp DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện của ĐTNC (n=50) Bảng 3.2: Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi phẫu thuật 26 của ĐTNC (n=50) 26 Bảng 3.3: Đặc điểm về tính chất đau bụng của ĐTNC (n=50) 27 Bảng 3.4: Đặc điểm về diễn biến đau bụng của ĐTNC (n=50) 27 Bảng 3.5: Triệu chứng về rối loạn tiêu hóa của ĐTNC (n=50) 29 Bảng 3.6: Đặc điểm triệu chứng rối loạn tiêu hóa của ĐTNC 29 Bảng 3.7: Tỷ lệ xuất hiện HCNT của ĐTNC (n=50) 30 Bảng 3.8: Đặc điểm về HCNT của ĐTNC 30 Bảng 3.9: Phân loại nhiệt độ của ĐTNC (n=50) 31 Bảng 3.10: Các dấu hiệu phát hiện khi khám bụng của ĐTNC 31 Bảng 3.11: Các mức độ phản ứng thành bụng củaĐTNC (n=50) 32 Bảng 3.12: Các điểm đau của ĐTNC (n=50 32 Bảng 3.13: Đặc điểm về chỉ số BC của ĐTNC (n=50) 33 Bảng 3.14: Đặc điểm chỉ số BCĐNTT của ĐTNC (n=50) 33 Bảng 3.15: Kết quả siêu âm của ĐTNC (n=50) 34 Bảng 3.16: Phân loại đường kính ruột thừa trên siêu âm (n=48) 34 Bảng 3.17: Một số đặc điểm khác trên siêu âm của ĐTNC 35 Bảng 3.18: Phân loại kết quả giải phẫu bệnh của ĐTNC (n=50) 35 Bảng 3.19: Mối liên quan giữa triệu chứng sốt và kết quả giải phẫu bệnh 36 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa mức độ phản ứng thành bụng và kết quả giải phẫu bệnh Bảng 3.21: Mối liên quan giữa thời gian xuất hiện triệu chứn đầu tiên 36 đến khi phẫu thuật với giải phẫu bệnh Bảng 3.22: Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với giải phẫu bệnh 37 37 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính với giải phẫu bệnh Bảng 3.24: Mối liên quan giữa đường kính ruột thừa trên siêu âm với 38 giải phẫu bệnh 38 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Giải phẫu ruột thừa 4 Hình 1.10: Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm 10 DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1: Tiến triển và các thể lâm sàng của viêm ruột thừa 7 Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 23 Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 23 Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 24 Biểu đồ 3.4. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu 25 Biểu đồ 3.5. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên của ĐTNC 25 Biểu đồ 3.6. Đặc điểm về vị trí đau bụng khởi phát của ĐTNC 28 Biểu đồ 3.7. Đặc điểm về vị trí đau bụng khu trú của đối tượng nghiên cứu 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của cấp cứu đau bụng ngoại khoa, đó là tình trạng viêm cấp tính của ruột thừa, có thể dẫn tới biến chứng viêm phúc mạc và tử vong nếu bệnh nhân không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Theo phân tích hệ thống nghiên cứu bệnh tật toàn cầu (GBD năm 2015) trên thế giới có khoảng 11,6 triệu ca viêm ruột thừa đã được ghi nhận, trong đó có 50100 ca tử vong [1], [2]. Tại Mỹ, viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân phổ biến hàng đầu của đau bụng cấp đòi hỏi phẫu thuật. Mỗi năm tại Mỹ có hơn 300000 bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và được chỉ định phẫu thuật cắt ruột thừa [3]. Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, từ năm 1980-1984, viêm ruột thừa chiếm 58,38%các trường hợp mổ cấp cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức [4]. Viêm ruột thừa cấp biểu hiện bởi nhiều triệu chứng, bao gồm dấu hiệu đau kinh điển ở hố chậu phải, kèm theo sốt vừa, chán ăn, rối loạn tiêu hóa như nôn mửa, ỉa lỏng,... Tuy nhiên tới 40% bệnh nhân không có các triệu chứng điển hình này [3]. Các triệu chứng cơ năng cũng thay đổi đa dạng tùy thuộc vào từng bệnh nhân khiến cho bệnh cảnh viêm ruột thừa cấp vô cùng đa dạng và phong phú. Bên cạnh đó, bệnh cũng có những biến đổi đặc trưng trên cận lâm sàng như: có sự thay đổi công thức máu với sự tăng số lượng bạch cầu (BC), trong đó nổi bật là tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT); tăng nồng độ CRP, Procalcitonin trên sinh hóa máu; đặc biệt có sự thay đổi về hình ảnh, kích thước ruột thừa được phát hiện nhờ vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm (SA), cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) [4]. Chẩn đoán VRTC chủ yếu dựa vào theo dõi diễn biến lâm sàng và sự các sự biến đổi đặc trưng trên cận lâm sàng và bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp 1 phẫu thuật nhằm hạn chế các biến chứng[4]. Chẩn đoán xác định chắc chắn VRTC khi có kết luận mô bệnh học. Việc vận dụngkiến thức về các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa giúp người thầy thuốc chẩn đoán nhanh chóng, chính xác và điều trị kịp thời cho bệnh nhân. Do vậy, nhằm giúp sinh viên y khoa thành thạo trong việc khám phát hiện triệu chứng, phân tích các kết quả cận lâm sàng giúp đưa ra chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và điều trị có hiệu quả,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 50 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương năm 2018”. Mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm ruột thừa cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương năm 2018. 2. Phân tích mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả giải phẫu bệnh của bệnh nhân viêm ruột thừa cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương năm 2018. 2 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN VIÊM RUỘT THỪA 1.1. Giải phẫu ruột thừa - Ruột thừa là một ống hẹp, hình con giun, tách ra từ thành sau trong của manh tràng, dưới đầu tận của hồi tràng khoảng 2cm. Nó có thể nằm ở một trong số các vị trí sau:  Ở sau manh trành và phần dưới đại tràng lên.  Treo trên vành chậu hông, ở nữ nằm sát với vòi tử cung và buồng trứng phải.  Nằm dưới manh tràng.  Nằm trước đoạn tận của hồi tràng (có thể tiếp xúc với thành bụng trước) hoặc sau đoạn tận của hồi tràng [7]. - Mốc bề mặt của ruột thừa là điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đường nối gai chậu trước trên bên phải tới rốn (điểm MC burney) [7]. - Ba giải sán đại tràng trên đại tràng lên và manh tràng hội tụ tại gốc ruột thừa. Chiều dài của ruột thừa biến đổi từ 2-20cm, trung bình là 9cm, nó dài hơn ở trẻ em và có thể teo hoặc giảm chiều dài sau tuổi trung niên. Nó được nối với phần dưới của mặc treo hồi tràng bằng một mặc treo ruột thừa ngắn. Nếp phúc mạc này thường có hình tam giác, chạy suột dọc ruột thừa đến tận đỉnh của nó [7]. - Động mạch ruột thừa là một nhánh của động mạch hồi - đại tràng, chạy sau hồi tràng để đi vào phần mạc treo ruột thừa ở cách nền của nó một đoạn ngắn. Động mạch đi đến đỉnh của ruột thừa dọc theo bờ tự do của mạc treo. Các động mạch ruột thừa phụ có mặt ở trên 80% số trường hợp [7]. 3 - Lòng của ruột thừa thì nhỏ và mở vào manh tràng một lỗ, lỗ ruột thừa, nằm ở dưới và hơi ở sau lỗ hồi manh tràng. Lớp dưới niêm mạc của ruột thừa chứa nhiều nang bạch huyết chùm, làm cho niêm mạc ruột thừa nằm lồi vào trong lòng ruột thừa [7]. Hình 1.1: Giải phẫu ruột thừa (Nguồn: Nettet F.H. (2009), Human Anatomy)[8]. 4 5