Tài liệu Copd và bệnh tim mạch

COPD ỆNH TIM M ẠCH và B BỆ MẠ TS BS ĐỖ TH ƯỜNG OANH THỊỊ T TƯ BV PH ẠM NG ỌC TH ẠCH PHẠ NGỌ THẠ Định ngh nghĩĩa COPD (GOLD 2006) 201 • “ BPTNMT l à m ộ t c ă n b1ệ nh c ó COPD là một bệnh có thể phòng ngừa và thể phòng ngừa và điều trị được kèm theo điều trị được, được đặc trưng bởi sự giới mộtthường số ảnhxuyên hưởng đángkhí kểthở ngoài hạn luồng tiếnphổi triểncó thểvà góp phầnkèm làmtheo nặng tìnhđáp trạng dần thường sựthêm gia tăng củaviêm người bệnh. ứng mạn tính ở phế quản và phổi đối •với Các loạn hạtrối độc và tại khí phổi độc. được đặc trưng bởi sự cấp giớiCOPD hạn luồng khíbệnh thở lý vốn không hồi đi kèm Đợt và các góp phụclàm hoàn toàn. Sự thêm giới hạn luồng phần bệnh nặng đối với mỗikhí cáthở này thường tiến triển dần và thường kèm nhân người bệnh. theo một đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạt độc hoặc khí độc”. COPD v àb ệnh đi k èm và bệ kè � Bệnh nhân COPD thường tăng nguy cơ mắc: ◦ Bệnh tim mạch Các bệnh lý đi kèm này ◦ Loãng xương có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong và nhập viện và ◦ Nhiễm trùng hô hấp nên luôn được tầm soát ◦ Lo âu và trầm cảm và điều trị thích hợp. ◦ Tiểu đường ◦ Ung thư phổi GOLD Strategy Document 2011 (http://www.goldcopd.org/) COPD và nguy cơ xuất hiện biến cố y khoa 400 � Đau thắt ngực � Rate per 10,000 300 � 200 Nhiễm trùng hô hấp � Gãy xương Đục TTT Viêm phổi Loãng xương � � Tăng nhãn áp �Nhồi máu cơ tim � Bầm da 100 � 0 0 1 2 3 4 RR in COPD versus non-COPD Reproduced with permission of Chest, from “Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care,” Soriano JB et al, Vol 128, pp 2099-2107, Copyright © 2005; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc. Nguyên nhân tử vong ở bn COPD 40 37 IHD = ischaemic heart disease CHF = congestive heart failure RF = respiratory failure PVD = pulmonary vascular disease TM = thoracic malignancy 35 30 25 25 COPD 22.5 22 No COPD 19 20 14 15 13 12 10 10 12 11 8.5 10 6.5 5 5 n I H o 3 s p a t i M l o a r t y t i l a ( s % o d f s i c h a g r e s ) 0 RF Pneumonia Heart Failure IHD Hypertension TM Diabetes PVD Reproduced with permission of Chest, from “Comorbidity and Mortality in COPDRelated Hospitalizations in the United States, 1979 to 2001,” Holguin F et al, Vol 128, pp 2005-2011, Copyright © 2005. COPD V ÀB ỆNH ĐI K ÈM VÀ BỆ KÈ • BN COPD thường dễ xuất hiện các bệnh lý đi kèm, thường gặp là bệnh tim mạch, K phổi, sụt cân, loãng xương và tiểu đường. • Tần suất các bệnh đi kèm sai biệt nhau giữa các ngh. cứu, do cách đánh giá, chẩn đoán và phân bố dân số ng. cứu khác nhau. • Tỉ lệ xuất hiện các bệnh đi kèm ở bn COPD tăng cao có YNTK khi so sánh với nhóm chứng cùng tuổi. Marker vi êm trong COPD viê CRP Severe COPD TNF-α COPD Severe RL PH ÂN B ỐC Ơ TH Ể BỆCOPD PHÂ BỐ CƠ THỂ NH TIM M ẠCH MẠ Moderate COPD Moderate COPD ÊM VI VIÊ Mild COPD Mild COPD ÁO ĐƯ ỜNG ĐÁ ĐÁII TH THÁ ĐƯỜ ÃNG X ƯƠ NG LO LOÃ XƯƠ ƯƠNG Healthy Healthy ẠN TI ÊU H ÓA RỐI LO LOẠ TIÊ HÓ 0 10 20 30 40 50 60 70 Serum C-Reactive Protein (mg/L) 0 20 40 60 80 100 Serum TNF-Alpha (pg/mL) Reprinted from Pulm Pharmacol Ther, Vol 19, Franciosi LG, et al, Markers of disease severity in chronic obstructive pulmonary disease, pp 189-199, Copyright 2006, with permission from Elsevier. êm to ơ quan đích Vi Viê toààn thể trong COPD: CCáác ccơ ắt ng ực Cơn đau th thắ ngự ứng vành ccấ ấp Hội ch chứ ùng ph ễm tr ổi Nhi Nhiễ trù phổ Ung th ư ph ổi thư phổ Sụt ccâân ơ vvâân Yếu ccơ Ti ểu đư ờng Tiể đườ óa ứng chuy ển h Hội ch chứ chuyể hó ương Lo Loããng xxư ét d ược ạd Lo Loé dạ dàày/ Tr Tràào ng ngư VI VIÊÊM ÀN TH Ể TO TOÀ THỂ Stress Oxy h óa hó From W MacNee ầm ccả ảm Tr Trầ ên quan COPD v àb ệnh Mối li liê và bệ tim m ạch mạ • Tần suất COPD chiếm 20-32% trong bệnh nhân suy tim ứ huyết. • RR của suy tim ứ huyết 4.5 trong bệnh nhân COPD • Nguyên nhân tử vong của bn COPD: – Suy hô hấp trong đợt cấp COPD 4-35% – Do bệnh tim mạch: 25% – Ung thư phổi: 20 – 30% Rutten FH. Am Heart J 2002;143:412-7, O’Connor CM.J Card Fail 2005;11:200-5, Gustaffson F. Eur Heart J 2004;25:129-35 ữa FEV1 v à nguy Tương quan gi giữ và ắc b ệnh TM cơ m mắ bệ 2.5 2.0 RR 1.5 1.0 0.5 0.0 109 % 96 % 88 % FEV1 80 % 63 % NHANES 1; N=1,861 Sin et al, Chest 2005 COPD v àb ệnh tim m ạch và bệ mạ The Lung Health Study Study** ảm FEV1 m ỗi 10% Sụt gi giả mỗ % increase 30 20 10 14 0 All cause mortality 20 28 CV mortality Non-fatal Coronary event *Anthonisen NR, et al. AJRCCM 2002;166:333-9 Nguy c ơm ắc b ệnh TM ở bn COPD cơ mắ bệ * 70.4 80 COPD (N=11,493) 70 60 50 * 40 31.3 * 30 22.8 * 21.1 20 11.7 11.2 10 P 0 e 54 *P<0.05 for between-group difference 6.4 9.0 5.6 3.2 * e c r n o t S f u b e j c s t A rrhythmia Angina A cute *M I CHF 11.2 9.6 7.9 * VD VDH ospitalisation Stroke O therCC MI = myocardial infarction CHF = congestive heart failure CVD = cardiovascular disease Curkendall SM, et al. Am J Epidemiol. 2006;16:63-70. ên quan COPD v à suy tim Mối li liê và Suy tim trong COPD COPD trong suy tim • Hút thuốc lá làm gia tăng • COPD chính là yếu tố tiên 50% nguy cơ suy tim. lượng tỉ lệ nhập viện, thời gian n ằ m vi ệ n v à t ỉ l ệ t ử • T ầ n su ấ t suy tim ứ huy ế t vong không do tim mạch. chưa phát hiện ở bn COPD nhập cấp cứu vì khó thở: • Tử vong sau 5 năm ở nhóm 20.9% COPD cao 69% (58% ở nhóm không COPD) • Suy tim ứ huyết chưa phát hi ệ n l à m ộ t trong nh ữ ng • Nhiễm trùng hô hấp kết hợp nguyên nhân dẫn đến đợt suy tim m ấ t b ù g ặ p ở 10cấp hoặc khó cai máy ở bn 16% cas nhập viện. COPD. McCollough PA. Acad Emerg Med 2003;10:198-204 Nieminen MS. Eur Heart J 2006;27:2725-2736 ên quan gi ữa thu ốc llá á, Mối li liê giữ thuố COPD v àb ệnh tim m ạch và bệ mạ COPD V ÀB ỆNH TIM M ẠCH VÀ BỆ MẠ VIÊM TOÀN THỂ CRP (FIBRINOGEN) ạt h óa Ho Hoạ hó ổ th ể Cytokines, b bổ thể ENDOTELIN-1 IL-6 LDL uptake ICAM VCAM ác ph ân ttử ửk ết d (c (cá phâ kế díính) ẩn đoán suy tim Ch Chẩ • Lâm s àng sà ng: Tiêu chuẩn Framingham – 2 tiêu chuẩn chính – 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ Phân độ NYHA • Cận llâ âm s àng sà – – – – – Xquang tim phổi Điện tâm đồ Siêu âm tim 2D Test gắng sức BNP / NTproBNP COPD v à suy tim tr ên phim và trê Xquang tim ph ổi phổ Ứ khí trong phổi làm giảm chỉ số tim – lồng ngực. T ái cấ u tr úc m ạch m á u ph ổ i v à ph ế tr ư ờ ng t ă ng s á ng che khu ấ t c á c t ổ n th ư ơ ng ph ế nang trong phù phổi. Gehlbach BK. Chest 2004; 125:669-682. Phù phổi không đối xứng, từng vùng hoặc dạng lưới khiến dễ nhầm lẫn với tổn thương thâm nhiễm phế nang trong viêm phổi COPD. BNP / NTproBNP • BNP: B type natriuretic peptide • NTproBNP: N terminal pro BNP • Là hormone phóng thích từ tế bào cơ tim do đáp ứng với hiện tượng tăng thể tích và đè ép thành thất. • Gia tăng BNP/NTproBNP cho thấy tăng áp lực đổ đầy thất T và rối loạn chức năng thất T. • Nồng độ NTproBNP cao gấp 3 – 5 lần BNP, dễ bảo quản hơn và có độ nhạy tốt hơn BNP. BNP / NTproBNP ếu ttố ốg ây nhi ễu Các y yế gâ nhiễ • BNP có thể bị ảnh hưởng trong các cas: – Tăng • • • • Suy thận, kể cả � GFR tuổi già. Rung nhĩ. Hội chứng vành cấp Cao áp ĐMP do bệnh phổi mạn, thuyên tắc phổi. – Giảm khi béo phì có BMI > 30kg/m2 BNP ch ẩn đoán suy tim trong đợt c ấp chẩ cấ COPD BNP (pg/ml) 90% NPV <100 100pg/ml< BNP < 500pg/ml 100-500 > 500 Cân nhắc các khả năng - RLCN thất T vừa Không nghĩ- Suy thận Suy tim P hoặc - Suy thất P do tâm phế mạn hoặc đến SUY TIM suy thuyên tắc phổitim T vừa - Hội chứng vành cấp 90% PPV Chắc chắn suy tim T UCMC, lợi tiểu 2D Doppler siêu âm tim khi ổn định COPD & R ối lo ạn nh Rố loạ nhịịp tim • RLNT thất và trên thất khá phổ biến ở bn COPD, trong đó nhịp nhanh nhĩ (rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ đa ổ, cuồng nhĩ…) xuất hiện ở 40% bn COPD dù không điều trị với đồng vận β2. • Sụt giảm FEV1 là yếu tố tiên lượng độc lập xuất hiện các đợt rung nhĩ mới ở bệnh nhân COPD ổn định. COPD & R ối lo ạn nh Rố loạ nhịịp tim • Các nguyên nhân gây RLNT bao gồm: – Các bệnh TM có sẵn: Bệnh mạch vành, THA, suy tim phải và/hoặc trái. – Thiếu oxy máu. – Rối loạn điện giải & thăng bằng kiềm toan: Toan hô hấp, hạ K+ máu, hạ Mg2+/máu… – Thuốc GPQ: SABA, theophyllin ụ th ể β adrenergic Các th thụ thể • β1: Chủ yếu ở tế bào cơ tim, thành phế nang (30%), tuyến dưới niêm mạc (10%). • β2: Cơ trơn phế quản, cơ trơn bàng quang, tử cung, hệ tiêu hóa, cơ tim (23%). • β3: Mô mỡ, tế bào cơ vân. Beta 2 RECEPTOR S Giãn cơ bàng quang Giãn đồng tử Kich hoạt Beta 2 receptor Giảm nhu động ruột Giảm chuyển hóa đường, ly giải mỡ Giãn cơ trơn phế quản ưởng c ủa thu ốc điều tr Ảnh h hư củ thuố trịị COPD tr ên b ệnh tim m ạch trê bệ mạ • Đồng v ận β 2 vậ – – – – – • Kh áng cholinergic Khá Nhanh nhịp xoang Loạn nhịp thất Run tay Hạ ka li máu Giảm nhẹ PaO2 • Khô miệng (thường gặp nhất) • Có thể làm nặng thêm bệnh glaucoma • Triệu chứng của tiền liệt tuyến R M1 ện di ện ở n ơi M1:: Hi Hiệ diệ nơ ợi TK ti ền h các ssợ tiề hạạch d dẫẫn ền đến ssợ ợi TK h truy truyề hậậu hạch. R M3 ện di ện ở ccáác M3:: Hi Hiệ diệ tb ccơ ơ tr ơn PQ vvàà trơ ến d ưới ni êm m tuy tuyế dư niê mạạc Ruben D Restrepo. Respir Care 2007;52(7) R M2 ện di ện ở M2:: Hi Hiệ diệ sợi TK h hậậu h hạạch, ế ng ược ssự ự ức ch chế ngư óng th ph phó thíích Ach. AC AC AC AC Anticholinergic ết k ế nghi ên c ứu UPLIFT – Thi Thiế kế nghiê cứ ù đô i Điều tr trịị m mù 2 tu ần tuầ ấn cai Tư v vấ ốc llá á thu thuố Tiotropium od + usual care N = 2986 ảd ược od + usual care Gi Giả dư N = 3006 0 ày 30 Ng Ngà Bắt đầu điều tr trịị Tái khám sau mỗi 3 tháng úc Ipratropium Kết th thú ày 1440 /30 ngày Ng Ngà Ngày 1470 Usual care: m ọi thu ốc đều đư ợc ph ép d ùng, tr ừ kh áng cholinergic hit mọ thuố đượ phé dù trừ khá ên c ứu UFLIFT: T ệ ttử ử vong Nghi Nghiê cứ Tỉỉ llệ Probability of death [%] 20 ảm ttỉỉ llệ ệ ttử ử vong do Gi Giả ên nh ân 16% mọi nguy nguyê nhâ (p=0.016) 15 Control 199 10 Giảm tử vong do bệnh tim mạch (MI, stroke, sudden cardiac) Tiotropium Control 124 vs 175, Tio 98, rate ratio 0.73 p<0.05 5 Tiotropium Control 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Months Tashkin D et al: NEJM 2008 ảm ttử ử vong : UPLIFT & TORCH Gi Giả Control Tiotropiu m N (%) N (%) On-Treatment (all) 411 (13.7) 381 (12.8) Vital Status Day 1440 491 (16.3) Vital Status Day 1470 ∆Rates Hazard Ratio Tiotropium vs. Control HR 95% CI P-value 0.9% 0.84 0.73, 0.97 0.016 430 (14.4) 1.9% 0.87 0.76, 0.99 0.034 495 (16.5) 446 (14.9) 1.6% 0.89 0.79, 1.02 0.086 TORCH 205 (13.5) Salmeterol 193 (12.6) SFC 0.9% 0.93 SFC vs Sal 0.76, 1.13 0.47 TORCH 231(15.2) Placebo 193 (12.6) SFC 2.6% 0.83 SFC vs placebo 0.68, 1.02 0.052 (adjusted) UPLIFT - C ác bi ến c ố tim m ạch Cá biế cố mạ Control Tiotropium Rate Ratio1 (95 % CI) N Rate2 N Rate2 Biến cố TM & tử vong 246 2.89 208 2.25 0.78 (0.65, 0.94) Tử vong 124 1.42 98 1.04 0.73 (0.56, 0.95) UPLIFT Composite Endpoint* Used by Singh et al Applied to the 30 trial tiotropium database and UPLIFT 1 rate ratio tio vs. placebo; 2per 100 person-years of time at risk to tiotropium or placebo *SOC (system organ class) cardiac (fatal), SOC vascular (fatal), MI (fatal+nonfatal), stroke (fatal+nonfatal), sudden death, sudden cardiac death. Fatal composite excludes non-fatal MI and stroke UPLIFT - TBMMN Tiotropium (n = 2986) Control (n = 3006) Risk Ratio 95% CI N with Event Rate / 100 pt-yrs N with event Rate / 100 pt-yrs Adverse Event 82 0.88 80 0.93 0.95 0.70, 1.29 Serious adverse Event 66 0.70 63 0.73 0.97 0.70, 1.37 Fatal (on treatment) 12 0.13 12 0.14 0.92 0.41, 2.05 Fatal (on-treatment, adjudicated) 12 0.13 13 0.15 0.85 0.39, 1.87 14 0.13 Fatal (vital status, day Rate per 100 person-years of time at risk to tiotropium or control 1470) 17 0.15 0.82 0.40, 1.66 Tio/Con ồi m áu c ơ tim UPLIFT – Nh Nhồ má cơ Tiotropium (n = 2986) N with Event Control (n = 3006) Rate / Rate / N with 100 100 event pt-yrs pt-yrs Risk Ratio 95% CI Tio/Con Adverse Event 67 0.71 85 0.98 0.73 0.53, 1.00 Serious Adverse Event 65 0.69 84 0.97 0.71 0.52, 0.99 Fatal (on treatment) 14 0.5 22 0.25 0.59 0.30, 1.15 Fatal (on-treatment, adjudicated) 9 0.10 8 0.09 1.04 0.40, 2.69 11 0.4 11 0.4 1.00 0.43, 2.30 Fatal (vital status, day 1470, adjudicated) Rate per 100 person-years of time at risk to tiotropium or control POET-COPD®: T ử vong do m ọi Tử mọ nguy ên nh ân nguyê nhâ Tiotropium Salmetero (N=3707) l (N=3669) n (%) n (%) Hazard Ratio Tiotropium vs. Salmeterol HR 95% CI P-value On treatment* 66 (1.8) 73 (2.0) 0.85 0.61, 1.19 0.35 Planned treatment† 64 (1.7) 78 (2.1) 0.81 0.58, 1.13 0.21 Hazard ratios calculated using Cox regression with treatment as covariate. *Number of deaths with onset during on treatment plus 30 days after last dose of treatment. †Date of death ≤day 360 (includes vital status collection of prematurely discontinued patients). Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-1103. SABA & R ối lo ạn nh Rố loạ nhịịp tim • Phân tích gộp từ 33 TNLS cho thấy: – 1 liều SABA đơn độc làm tăng nhịp tim 9.12 nhịp/ phút (95% CI, 5.32 -12.92) và giảm K+/máu 0.36 mmol/L (95% CI, 0.18 -0.54) so với giả dược. – Dùng SABA kéo dài từ 3 ngày đến 1 năm làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch (RR 2.54; 95% CI, 1.59 - 4.05) so với giả dược. Hầu hết các biến cố TM này là nhịp nhanh xoang, còn các biến cố TM nghiêm trọng gia tăng không có YNTK. Salpeter SR; Chest. 2004 Jun;125(6):2309-21 ốc GPQ & R ối lo ạn nh Thu Thuố Rố loạ nhịịp tim • Dùng LABA ở bn COPD làm tăng tỉ lệ nhịp nhanh nhĩ không có YNTK, không làm tăng nhịp tim trung bình và nguy cơ RLNT nghiêm trọng. Donohue JF Ther Adv Respir Dis 2008; Hanrahan JP, Medicine 2008 • Sự xuất hiện các RLNT có liên quan mật thiết với nồng độ theophyllin/ máu: 8% nhịp nhanh nhĩ đa ổ ở bn dùng theophyllin liều điều trị so với 16% bn có nồng độ theophyllin > 20mg/l. ưởng c ủa thu ốc điều tr Ảnh h hư củ thuố trịị tim m ạch tr ên b ệnh nh ân COPD mạ trê bệ nhâ • C ầ n th ậ n tr ọ ng khi s ử d ụ ng c á c thu ố c theophyllin, đ ồ ng v ậ n β 2 đ ư ờ ng u ố ng, đường tiêm và ngay cả SABA đường hít liều cao đối với bệnh nhân COPD có kèm bệnh TM. • Các thuốc kháng cholinergic đã được chứng minh an toàn và không làm gia tăng các biến cố tim mạch trên bệnh nhân COPD. ưởng c ủa thu ốc điều tr Ảnh h hư củ thuố trịị ạch tr ên COPD bệnh tim m mạ trê • • • • • Thuốc ức chế β Thuốc ức chế men chuyển Thuốc ức chế thu thể angiotensin Thuốc ức chế kênh calci Thuốc lợi tiểu