Tài liệu Choáng chấn thương

CHOÁNG CHẤN THƢƠNG BS CKII Phạm Trí Dũng Trưởng Khoa Cấp cứu BVCR NỘI DUNG BÀI GIẢNG I. ĐẠI CƢƠNG II. CHẨN ĐOÁN III. ĐIỀU TRỊ I. ĐẠI CƢƠNG - Choáng là một hội chứng lâm sàng đƣợc định nghĩa bởi lƣu lƣợng máu không đầy đủ và sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và các mô. Choáng cũng đã đƣợc định nghĩa nhƣ là một sự giảm lƣu lƣợng máu hay lƣu lƣợng đƣợc phân bố kém đến độ khả năng thƣơng tổn tế bào không hồi phục có thể xảy ra. I. ĐẠI CƢƠNG - Choáng mất máu là nguyên nhân thƣờng gặp nhất của choáng chấn thƣơng. - Sinh lý bệnh: giảm thể tích là nguyên nhân chủ yếu của choáng chấn thƣơng. Từ giảm thể tích sẽ dẫn đến các hiện tƣợng: + Co mạch bù trừ do đáp ứng của hệ giao cảm - thƣợng thận. * Tạm thời. * Không cải thiện tƣới máu mô. I. ĐẠI CƢƠNG + Giam giữ máu tại các mao mạch. * Gia trọng thiếu máu mô * Giảm thiểu dịch lƣu hành + Phù tế bào, suy tế bào  suy đa tạng II. CHẨN ĐOÁN -Lâm sàng; biểu hiện tình trạng giảm tƣới máu mô và cung cấp oxy -Cận lâm sàng: không có xét nghiệm nào chẩn đoán tức thì đƣợc choáng II. CHẨN ĐOÁN 1.Chẩn đoán choáng - Chẩn đoán sớm: + khám xét kỹ tình trạng tuần hoàn mới giúp nhận định đƣợc choáng ở giai đoạn sớm. + Cơ chế bù trừ có thể giúp giữ vững huyết áp tâm thu cho đến khi bệnh nhân mất hơn 20-30% thể tích máu. II. CHẨN ĐOÁN 1.Chẩn đoán choáng  Dấu hiệu sớm của choáng: - Nhịp tim nhanh và co mạch da. Trên bệnh nhân chấn thƣơng có nhịp tim nhanh, tứ chi vã mồ hôi lạnh thì phải đƣợc xem nhƣ đang ở trạng thái choáng, trừ phi có nguyên nhân khác đƣợc chứng minh. - Dấu hiệu bấm móng tay: hồng trở lại muộn sau 2 giây. II. CHẨN ĐOÁN 1.Chẩn đoán choáng  Dấu hiệu sớm của choáng: - Chênh lệch huyết áp kẹp cũng là dấu hiệu sớm. Tuy nhiên, lúc này đã mất một khối lƣợng máu đáng kể và cơ chế bù trừ đã bị ảnh hƣởng. - Chỉ số choáng: >= 1 II. CHẨN ĐOÁN 1.Chẩn đoán choáng  Dấu hiệu sớm của choáng: - Chỉ số choáng là tỷ số giữa số nhịp mạch trong 1 phút và số huyết áp tâm thu (tính bằng mmHg). Chỉ số này có giá trị ở từng thời điểm và đƣợc dùng để theo dõi tình trạng choáng của bệnh nhân. - Theo Allgower khảo sát các trƣơng hợp choáng mất máu do chấn thƣơng ở ngƣời lớn, khi lƣợng máu mất khoảng 30%  1. Chỉ số này càng lớn thì mức độ choáng càng nặng, gần bằng 1 thì nên cảnh giác. II. CHẨN ĐOÁN 1.Chẩn đoán choáng  Chẩn đoán muộn: - Huyết áp tụt, kẹp (chỉ xảy ra khi bệnh nhân đã mất hơn 30% thể tích máu), khát nƣớc. - Vật vã, lơ mơ … - Dung tích hồng cầu (Hct) giảm: + Xuất hiện muộn. + Không trung thực. + Có thể mất máu trƣớc đó hoặc máu đang tiếp tục chày. Do đó Hct bình thƣờng trên bệnh nhân choáng chấn thƣơng không loại trừ đƣợc mất máu cấp. II. CHẨN ĐOÁN 2. Chẩn đoán nguyên nhân gây choáng:  Choáng mất máu : - Thƣơng gặp nhất của choáng sau chấn thƣơng à khởi đầu trị liệu ngay khi có tình trạng giảm thể tích. - Hỏi bệnh, khám lâm sàng, sử dụng cận lâm sàng: nguồn chảy máu, đánh giá khái quát lƣợng máu mất. II. CHẨN ĐOÁN Độ I Độ II Độ III Độ IV Máu mất (ml) <750 750 – 1500 1500 – 2000 >2000 V máu mất (%) <25% 15 - 30 % 30 – 40 % >40% Mạch/phút <100 >100 >120 >140 Huyết áp Bình thƣờng Bình thƣờng Giảm Giảm Chênh lệch HA BT hoặc tăng Giảm Giảm Giảm Nhịp thở/phút 14 – 20 20 – 30 30 – 40 >35 Nƣớc tiểu (ml) >30 20 – 30 5 – 15 Không có Tri giác Bình thƣờng, Kích thích Hơi lo âu Lo âu Lú lẫn Lú lẫn Nằm liệt II. CHẨN ĐOÁN 2. Chẩn đoán nguyên nhân gây choáng:  Choáng không mất máu : - Choáng do tim: + Tam chứng Beck (chèn ép tim cấp): nhịp tim nhanh mờ, tĩnh mạch cổ nổi, huyết áp tụt không đáp ứng với truyền dịch. + Cận lâm sàng: siêu âm, ECG, CVP. - Tràn khí phế mạc van: + Tràn khí dƣới da, rì rào phế nang giảm, gõ vang, khó thở. + Cận lâm sàng: Xquang ngực. II. CHẨN ĐOÁN 2. Chẩn đoán nguyên nhân gây choáng:  Choáng không mất máu : - Choáng thần kinh: Huyết áp tụt nhƣng không kẹp, mạch không nhanh và tứ chi không lạnh. Chấn thƣơng sọ não đơn thuần không gây choáng. - Choáng nhiễm trùng: xảy ra trên bệnh nhân đến muộn sau nhiều giờ, nhất là bệnh nhân có vết thƣơng bụng gây thủng tạng rỗng. III. ĐIỀU TRỊ 1.Nguyên tắc điều trị: - Mục tiêu của hồi sức ban đầu là tái lập tƣới máu tạng và cung cấp đầy đủ oxy cho tế bào. - Xử trí đòi hỏi phải kiểm soát ngay máu chảy và bù dịch III. ĐIỀU TRỊ 2. Điều trị ban đầu: - Trong hoàn cảnh cấp cứu, chẩn đoán và điều trị phải đƣợc tiến hành nối tiếp nhau một cách nhanh chóng. - Khám thực thể để chẩn đoán ngay các thƣơng tổn đe dọa tức thì tính mạng bệnh nhân. Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, việc khám xét kỹ lƣỡng và chi tiết hơn tình trạng bệnh nhân sẽ đƣợc tiến hành tiếp theo sau đó. III. ĐIỀU TRỊ 2. Điều trị ban đầu: 2.1.Hô hấp Ƣu tiên hàng đầu là phải đảm bảo sự thông suốt của đƣờng hô hấp và trao đổi khí đầy đủ. - Lấy dị vật vùng miệng. hút đàm dãi - Thở oxygen hỗ trợ qua masque để giữ PaO2 khoảng 80-100% - Đặt nội khí quản hay mở khí quản khi cần thiết. III. ĐIỀU TRỊ 2. Điều trị ban đầu: 2.2.Tuần hoàn: - Khống chế chảy máu: + Máu chảy từ các vết thƣơng có thể kiểm soát đƣợc bằng cách chèn tại chỗ, băng ép có trong điểm (hạn chế việc dùng garrot) + Các phƣơng tiện khác, nhƣ quần hơi chống sốc, có thể sử dụng để cầm máu trong vỡ khung chậu, gãy chi dƣới, nhƣng không đƣợc gây trở ngại cho việc bồi hoàn nhanh thể dịch qua tĩnh mạch. III. ĐIỀU TRỊ 2. Điều trị ban đầu: 2.2.Tuần hoàn: Đảm bảo đƣờng truyền tĩnh mạch Phải thực hiện ngay 2-3 đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại biên với catheter; điều này đủ để truyền nhanh một lƣợng dịch lớn. Dịch truyền có hai loại chính: - Dịch bù đắp khả năng vận chuyển oxygen: + Máu toàn thể. + Các chế phẩm của máu. - Dịch bù đắp thể tích: + Dung dịch điện giải. + Dung dịch keo.