Tài liệu Chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một trong những bệnh viêm khớp mạn tính thƣờng gặp ở nƣớc ta[6]. Nguyên nhân bệnh chƣa rõ tuy nhiên có mối liên quan chặt chẽ với yếu tố HLA – B27, với tỷ lệ dƣơng tính 80 – 90% [4][10]. Bệnh thƣờng gặp ở nam giới chiếm 80 – 90%, trẻ tuổi (dƣới 30 tuổi chiếm 80%). Tỷ lệ này tại Việt Nam khoảng 20% tổng số bệnh nhân (BN) điều trị tại bệnh viện, khoảng 1,5% dân số ở ngƣời lớn. Bệnh thƣờng tiến triển kéo dài. Nếu bệnh nhân không đƣợc chẩn đoán và điều trị sớm sẽ dấn đến những di chứng nặng nề về mặt chức năng vận động của khớp và cột sống, ảnh hƣởng đến khả năng lao động và sinh hoạt của ngƣời bệnh. VCSK cũng là một trong những nguyên nhân gây tàn phế nặng nề nhất cho ngƣời bệnh và là gánh nặng cho gia đình và cho xã hội. Chăm sóc ngƣời bệnh viêm cột sống dính khớp với mục đích hạn chế tối đa những tiến triển xấu của bệnh, là một phần quan trọng trong quá trình điều trị. Chuyên đề này mong muốn cung cấp những kiến thức cơ bản về chăm sóc và phục hồi cho ngƣời bệnh viêm cột sống dính khớp nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh. 1 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU CỘT SỐNG VÀ KHỚP THƢỜNG GẶP VCSDK 1.1.1. Giải phẫu cột sống Cột sống là cột trụ chính của cơ thể đi từ mặt dƣới xƣơng chẩm đến đỉnh xƣơng cụt. Cột sống gồm 33 -35 đốt sống chồng lên nhau, đƣợc chia thành 4 đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng thích ứng với chức năng của đoạn đó. Từ trên xuống dƣới, đoạn cổ có 7 đốt, cong lồi ra trƣớc, đoạn ngực có 12 đốt – cong lồi ra sau, đoạn thắt lƣng có 5 đốt – cong lồi ra trƣớc, đoạn cùng có 5 đốt dính liền với nhau tạo thành Hình 1: Giải phẫu cột sống thắt lưng xƣơng cùng – cong lồi ra sau, đoạn cụt gồm 4 -6 đốt sống cuối cùng dính với nhau tạo thành xƣơng cụt. Chiều dài của toàn bộ cột sống xấp xỉ bằng 40% chiều cao cơ thể. 1.1.2.Giải phẫu các khớp thƣờng gặp trong VCSDK * Các khớp của cột sống: Ngoại trừ những khớp đặc biệt là khớp đội và khớp trụ, các khớp đốt sống thắt lƣng, ngực và cổ khác liên kết với nhau bằng những loại khớp 2 Thang Long University Library giống nhau ở tất cả các vùng. Đó là những khớp có màng hoạt dịch giữa các mỏn liên mấu, khớp sợi giữa các cung đốt sống và khớp sụn (sụn – sợi) giữa các thân đốt sống * Giải phẫu khớp háng. - Giải phẫu định khu khớp háng: Khớp háng là khớp lớn nhất trong cơ thể nối giữa xƣơng đùi và chậu hông. Khớp háng ở giữa bẹn và mông, nằm sâu có nhiều lớp cơ che phủ [2]. Hình 2: Giải phẫu định khu khớp háng Các mặt khớp bao gồm chỏm xƣơng đùi và ổ cối xƣơng chậu + Chỏm xƣơng đùi: chiếm hai phần ba hình cầu, gần đỉnh chỏm có hố chỏm đùi để dây chằng chỏm đùi bám vào. Chỏm dính vào đầu trên xƣơng đùi bở cổ xƣơng đùi, còn gọi là cổ khớp. + Ổ cối: do ba phần của xƣơng chậu tạo thành, phần chậu, phần mu và phần ngồi. Lúc phôi thai ba phần sụn có hình chữ Y. Phần tiếp khớp với chỏm xƣơng đùi gọi là mặt 3 nguyệt, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ. Quanh ổ cối xƣơng nhô lên thành viền ổ cối, phía dƣới viền có khuyết ổ cối. - Cấu trúc nối khớp: Bao khớp và dây chằng + Bao khớp: Một đầu bám vào quanh ổ cối và mặt ngoài sụn viền, đầu còn lại dính vào xƣơng đùi, phía trƣớc bám vào đƣờng gian mấu chuyển, phía sau bám vào chỗ nối 2/3 trong và 1/3 ngoài cổ xƣơng đùi. + Dây chằng: Gồm dây chằng ngoài bao khớp và dây chằng trong bao khớp 1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH Viêm cột sống dính khớp lần đầu đƣợc Galen ghi nhận là bệnh khớp viêm phân biệt với viêm khớp dạng thấp. Năm 1818, Benjamin Brodie nhà sinh lý học đầu tiên ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp. Tucker phát hiện dấu hiệu đặc trƣng của bệnh viêm cột sống dính khớp là biến dạng cột sống, vì lý do đó mà Leonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK đầu tiên ở Mỹ. Viêm cột sống dính khớp gặp ở các nơi trên thế giới nhƣng có nơi ít, nơi nhiều. Các nghiên cứu cộng đồng cho thấy có khoảng 0,1 – 2% dân số có yếu tố HLA – B27 dƣơng tính mắc bệnh VCSDK. Ở Việt Nam, bệnh rất thƣờng gặp, chiếm 20% tổng số bệnh nhân khớp điều trị ở bệnh viện, khoảng 1,5% dân số ở ngƣời lớn tuổi. Tuổi mắc bệnh rất trẻ nhƣng thƣờng bị bỏ qua hay chẩn đoán nhầm. Do vậy bệnh tiến triển nhanh chóng dẫn đến dính và biến dạng khớp háng và cột sống gây nên tàn phế. Nguyên nhân của bệnh VCSDK chƣa rõ hoàn toàn, nhƣng bệnh có hai đặc điểm chính đó là viêm và Canxi hóa, đặc biệt tại cột sống thắt lƣng (CSTL)[9] 1.2.1. Tác nhân gây bệnh: có thể do một trong các loài:Yerinia, Chlamydia, Salmonella, Shigella… những tác nhân này chỉ đóng vai trò kích thích ban đầu. 1.2.2. Yếu tố cơ địa Giới tính và nhất là yếu tố kháng nguyên HLA B27 mà theo các giả thuyết gần đây ngƣời ta coi yếu tố này là tiến đề của bệnh VSCDK qua các giải thích sau: - HLA B27 đóng vai trò nhƣ một receptor (thụ thể) đối với tác nhân gây bệnh - Bản thân tác nhân này gây bệnh có cấu trúc kháng nguyên giống với HLA B27 - HLA B27 nằm ngay cạnh một gen đáp ứng miễn dịch mà nó chỉ đóng vai trò đại diện, chính gen này đáp ứng với tác nhân gây bệnh và sinh ra bệnh VCSDK 4 Thang Long University Library 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh: VCSDK đƣợc cho là diễn biến qua 4 giai đoạn sau: [8] Cơ địa di truyền + tác nhân nhiễm khuẩn Phản ứng miễn dich có sự tham gia của TNFα Phản ứng viêm do men Cytlo – oxygenase (COX) Tổn thƣơng khớp (Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám gân, xơ hóa, Canxi hóa) Phá hủy sụn khớp Hạn chế vận động (Cứng cột sống và khớp) 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH: Tổn thƣơng cơ bản của bệnh là quá trình viêm mạn tính với sự xâm nhiễm cỉa các tế bào lympho, tƣơng bào, đại thực bào vào các tổ chức xƣơng sƣới sụn, các điểm bám tận cùng của gân, dây chằng, bao khớp dẫn đến xơ hóa và canxi hóa mà biểu hiện sớm nhất và điển hình nhất là tổn thƣơng ở dƣới khớp cùng chậu. Quá trình viêm tiến triển mạnh tính dẫn đến bao khớp, màng hoạt dịch, sụn khớp xơ teo, vôi hóa và dính khớp. 1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.4.1. Thời kỳ khởi phát Theo các nghiên cứu ở nƣớc ngoài gần 70% mắc bệnh trƣớc 30 tuổi, ở nƣớc ta gần 90% mắc bệnh trƣớc 30 tuổi và gần 60% mắc bệnh trƣớc 20 tuổi. Thƣờng khó xác định cụ thể thời gian bị bệnh, các dấu hiệu xuất hiện từ từ với các triệu chứng đau mỏi vùng cột sống thắt lƣng, cột sống lƣng, có thể có dấu hiệu cứng và hạn chế vận động cột sống buổi sáng. Tình trạng này đƣợc cải thiện sau vận động và tập thể dục. Theo một số thống kê ở ngƣớc ngoài, 2/3 số bệnh nhân bắt đầu bằng đau 5 vùng mông, thắt lƣng hay đau dây thần kinh hông to. Ở nƣớc ta dấu hiệu sớm thƣờng là viêm các khớp ở chi dƣới và đau cốt sống thắt lƣng, 26% viêm khớp háng, 20% viêm khớp gối, 20% hạn chế vận động do đau. Biểu hiện ở giai đoạn này là viêm các khớp lớn ở gốc chi (nhất là khớp háng và khớp gối), viêm cột sống. Bệnh có thể xuất hiện đột ngột (20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông, viêm khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối, khớp bàn cổ chân...), hoặc viêm các điểm bám gân nhƣ viêm gân Achille, viêm gai chậu, viêm mấu chuyển lớn... Thời kỳ khởi phát bệnh kéo dài đến vài năm đa số bệnh nhân vẫn sinh hoạt và làm việc bình thƣờng nên thƣờng bị bỏ qua và không đƣợc chẩn đoán. 1.4.2. Thời kỳ toàn phát Biểu hiện chính của thời kỳ này là tổn thƣơng cột sống thể cột sống và tổn thƣơng các khớp ngoại biên(thể ngoại biên) có thể xuất hiện riêng rẽ (thể cột sống), (thể ngoại biên) hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp). Đặc điểm chung là sƣng, đau và hạn chế vận động nhiều, teo cơ nhanh, thƣờng đối xứng, đau nhiều về đêm và gần sáng, khớp gối có thể tràn dịch. Khác với các nƣớc Tây âu, ở Việt Nam bệnh VCSDK chủ yếu là thể phối hợp vởi tổn thƣơng cột sống và khớp ngoại biên trầm trọng. Bệnh nhân thƣờng chẩn đóan muộn điều trị không đúng nên tỷ lệ tàn phế cao. 1.4.2.1.Viêm khớp ngoại biên - Khớp tổn thương: Viêm một hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dƣới (khớp háng, khớp gối, khớp cổ bàn chân…) với biểu hiện lâm sàng nhƣ đau khớp, sƣng khớp, hạn chế vận động. Tổn thƣơng khớp háng và các khớp khác có hủy sụn tiến triển làm giảm hoặc mất khả năng vận động. - Khớp háng: chiếm 90% trƣờng hợp, bắt đầu bằng một bên, sau đó sang cả hai bên. Đau nhiều ở vùng bẹn, sau mông, hạn chế vận động, ngồi xổm khó, đi đứng đau nhiều. Các cơ vùng mông và đùi teo nhanh. - Khớp gối: chiếm 80% trƣờng hợp, sƣng nhiều, có thể có tràn dịch, thƣờng bị viêm cả hai bên, cơ cẳng chân teo nhanh, vận động hạn chế, có khi không đi đƣợc. - Khớp cổ chân: Khoảng 40% trƣờng hợp, sƣng đau rõ rệt, thƣờng cả hai bên, hạn chế vận động, có thể khỏi không để lại di chứng. - Khớp vai: khoảng 30% BN có viêm khớp vai, đau, hạn chế vận động và teo các cơ cánh tay, tổn thƣơng thƣờng ít không để lại di chứng. 6 Thang Long University Library - Các khớp khác: hiếm gặp hơn nhƣ khuỷu, ức đòn, cổ tay. hầu nhƣ không bao giờ thấy tổn thƣơng các khớp nhỏ bàn tay. 1.4.2.2.Viêm các điểm bám gân: hay gặp nhất là viêm gân Achille, viêm cân gan chân với biểu hiện lâm sàng là đau vùng gót chân, viêm mào chậu, viêm mấu chuyển lớn, viêm lồi củ trƣớc xƣơng chày… 1.4.2.3. Tổn thương cột sống - Các vị trí thường gặp khi tổn thương cột sống có thể bị viêm các vị trí: đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt sống, các khớp liên mỏn gai sau. - Dấu hiệu cơ năng: Đau cột sống dai dẳng ở những ngƣời trƣớc tuổi 40, thƣờng khởi phát âm ỉ, triệu chứng này thƣờng kéo dài trên 3 tháng, đƣợc cải thiện sau khi tập luyện thƣờng xuyên, đau giảm đi sau khi điều trị với thuốc chống viêm không Steroid. Đau thƣờng xuất hiện nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống về sáng. - Dấu hiệu thực thể, các dấu hiệu dính khớp và biến dạng cột sống:  Cột sống cổ: Bị hạn chế vận động cột sống mọi tƣ thế (cúi, ngữa, nghiêng, quay). Lúc đầu cột sống cổ ƣỡn quá mức ra trƣớc, khi thăm khám sẽ thấy tăng khoảng cách cằm ức, tăng khoảng cách chẩm tƣờng. Giai đoạn muộn, cột sống cổ bị cứng ở tƣ thế cúi bệnh nhân không ngửa đƣợc và nói là “không bao giờ nhìn thấy mặt trời” và mất khả năng xoay cột sống cổ.  Cột sống lƣng: gù lƣng, độ giãn lồng ngực giảm.  Cột sống thắt lƣng: hạn chế vận dộng biểu hiện bằng chỉ số Schober giảm, khoảng cách tay đất tăng. 1.4.2.4.Tổn thương khớp cùng chậu: là dấu hiệu sớm và đặc hiệu của bệnh VCSDK nhƣng chủ yếu là những thay đổi trên X quang. Biểu hiện lâm sàng khá sơ sài và kín đáo nên khó phát hiện. BN tăng cảm giác đau khi ấn vào khớp cùng chậu hay có dấu hiệu đau thần kinh tọa. 1.4.2.5.Tổn thương lồng ngực Tổn thƣơng khớp sƣờn – đốt sống, thƣờng không có triệu chứng và có thể dẫn đến suy hô hấp. Đau phía trƣớc của thành ngực có giá trị trong chẩn đóan bệnh. 1.4.2.6.Các triệu chứng ngoài khớp - Toàn thân: có thể có triệu chứng mệt mỏi, sốt nhẹ trong đợt tiến triển, ăn uống kém, giảm cân do teo cơ nhanh. 7 - Tổn thương mắt: viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạch nho, viêm màng bồ đào có thể đẻ lại di chứng dính và mất điều tiết… Ở Việt Nam, tổn thƣơng mắt ít gặp (2 -4%). Trong khi, ở các nƣớc Tây Âu tỷ lệ này là 20 -35% (cho nên đƣợc coi là triệu chứng đặc hiệu để chẩn đoán xác định bệnh). - Tổn thương tim (5%): rối loạn dẫn truyền, hở động mạch chủ (không có tổn thƣơng van). Các biểu hiện khác: Rất ít gặp nhƣng tiên lƣợng thƣờng nặng.  Xơ teo da, thoát vị bẹn hoặc rốn  Xơ phổi: dễ nhầm với lao phổi  Nhiễm bột thận  Chèn ép rễ thần kinh, tủy sống. 1.4.2.7. Hậu quả của bệnh: dính khớp, biến dạng khớp, gù vẹo cột sống và đôi khi gãy xƣơng.  Dính khớp: khởi đầu là viêm dây chằng quanh đốt sống, tình trạng viêm này dẫn đến canxi hóa. Sự canxi hóa dây chằng làm mất khả năng hoạt động của cột sống, đánh giá bằng chỉ số Schöller. Ở cột sống lƣng, dính khớp liên quan đến dây chằng quanh đốt sống nhiều hơn ở khớp ức sƣờn. Dính khớp ở vùng này làm giảm độ giãn lồng ngực, dẫn đến suy hô hấp.  Tƣ thế xấu của cột sống có thể giải thích do tƣ thế chống đau của ngƣời bệnh khi có tình trạng viêm. Các tƣ thế xấu của cột sống giai đoạn đầu làm mất ƣỡn thắt lƣng, sau đó gù lƣng với tăng ƣỡn cột sống cổ, gù lƣng với đầu cúi xuống dƣới và cuối cùng mất khả năng xoay cột sống cổ.  Gãy xƣơng đốt sống: gãy lún đốt sống, dãy lõm hai mặt thân đốt sống, gãy cung sau đốt sống. 1.5. CẬN LÂM SÀNG 1.5.1. Xét nghiệm máu: - Các chỉ số: máu lắng tăng, protein phản ứng C (CRP) tăng ở đa số bệnh nhân VCSDK. - Các xét nghiệm miễn dịch phần lớn đều âm tính: Waaler – Rose, Latex, kháng thể kháng nhân định lƣợng bổ thể, tế bào Hargrave. - Kháng nguyên hòa hợp mô HLA – B27 dƣơng tính trong khoảng 90% trƣờng hợp. 8 Thang Long University Library 1.5.2. Dịch khớp: thƣờng chọc hút dịch ở khớp gối, biểu hiện dịch khớp có tình trạng viêm không đặc hiệu. 1.5.3. Chụp X Quang: có giá trị chẩn đoán cao, có thể áp dụng ở mọi cơ sở y tế. - Khớp cùng chậu: là dấu hiệu quan trọng nhất, một tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán sớm, vì dấu hiệu này luôn có trọng bệnh VCSDK và xuất hiện ngay từ đầu[8], thƣờng tổn thƣơng cả hai bên, có 4 giai đoạn tổn thƣơng. + Giai đoạn 1: Khe khớp rộng ra do mất canxi dƣới sụn. + Giai đoạn 2: khe khớp mờ, có hình răng cƣa ở khe khớp (tem hƣ). + Giai đoạn 3: xơ hóa khớp, có thể dính khớp. + Giai đoạn 4: dính khớp cùng chậu hoàn toàn (mất khe khớp). Tổn thƣơng hai bên từ giai đoạn 2, tổn thƣơng một bên từ giai đoạn 3, 4 mới có giá trị chẩn đoán xác định bệnh. Ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu X Quang thƣờng quy có thể chƣa rõ ràng, trong trƣờng hợp này có thể chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bào mòn khớp cùng chậu hoặc chụp cộng hƣởng từ khung chậu thấy phù nề xƣơng dƣới sụn. - Hình ảnh X quang cột sống: Có những dấu hiệu rất đặc trƣng giúp cho chẩn đoán xác định bệnh nhƣng thƣờng xuất hiện muộn, khi các triệu chứng lâm sàng đã khá rõ. Các mức độ tổn thƣơng từ nhẹ đến nặng:  Mất đƣờng cong sinh lý.  Xơ hóa và canxi hóa dây chằng cạnh cột sống (dấu hiệu đƣờng ray) nếu canci hóa ở dây chằng trƣớc cột sống.  Giai đoạn muộn, trên X quang cột sống thấy hình ảnh các cầu xƣơng, đó là những hình ảnh cản quang mỏng nhƣ một nét bút chì nối liền bờ ngoài của thân đốt sống trên và dƣới. Lúc đầu cầu xƣơng xuất hiện ở vùng thắt lƣng, sau tiến triển lên vùng cột sống lƣng và sau cùng là cột sống cổ. Khi toàn bộ cột sống có cầu xƣơng cả hai bên tạo nên hình ảnh thân cây tre. Cần phân biệt hình ảnh cầu xƣơng với nối liền hai đốt sống. 9 Hình 3: Hình ảnh phim X quang của BN VCSDK - X quang khớp ngoại vi: Viêm khớp háng: xuất hiện sớm và thƣờng thấy nhƣng không có tính chất đặc hiệu, không khác với tổn thƣơng do các nguyên nhân khác nên ít có giá trị để chẩn đoán xác định. Lúc đầu có tổn thƣơng chỉ thấy giảm mật độ khoáng ở chỏm xƣơng đùi. Sau đó, khe khớp hẹp, diện mờ, ranh giới không rõ, có thể hình ảnh khuyết xƣơng nhỏ ở đầu xƣơng và ổ khớp. Cuối cùng khớp háng dính và có nhiều xơ đậm đặc chạy qua nối liền đầu xƣơng và ổ khớp. 1.6. CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn chẩn đoán đƣợc đề xuất đầu tiên vào năm 1962, dựa vào các triệu chứng lâm sàng, song có tiêu chuẩn X quang. Cuối năm 1970, hội Thấp khớp học Mỹ họp ở New York đã đề xuất ra tiêu chuẩn, tiêu chuẩn X quang đƣợc bổ xung gọi là tiêu chuẩn New York và đã đƣợc sửa đổi cuối cùng năm 1984. Ngoài ra, có một số tiêu chuẩn khác nhƣ tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống ở Châu Âu. Tiêu chuẩn Amor chẩn đoán bệnh lý cột sống, ngày nay vẫn đƣợc áp dụng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao và có các triệu chứng biểu hiện ngoài khớp. Hiện nay áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi năm 1984. 10 Thang Long University Library 1.6.1.Tiêu chuẩn lâm sàng: - Đau và cứng cột sống thắt lƣng kéo dài trên 3 tháng, tăng khi vận động, không giảm khi nghỉ ngơi. - Hạn chế vận động cột sống thắt lƣng ở ba tƣ thế cúi, ngửa, nghiêng. - Hạn chế vận động cột sống thắt lƣng (giảm độ giãn CSTL dƣới hoặc bằng 4 cm). Đánh giá mức độ vận động của cột sống: - Đánh giá đau theo thang điểm VAS. - Khoảng cách chẩm tƣờng: là khoảng cách đo từ chẩm tới tƣờng khi bệnh nhân đứng sát chân, mông, lƣng vào tƣờng. + khoảng cách tay đất: là khoảng cách đo đƣợc từ tay đến mặt đất khi bệnh nhân đứng thẳng, từ từ cúi xống phía trƣớc, khớp gối giữ thẳng. Bình thƣờng khoảng cách tay đất < 20cm. + Độ giãn thắt lƣng hay chỉ số Schober: Bệnh nhân đứng thẳng, vạch một đƣờng ngang qua đốt sống thắt lƣng 5 (ngang 2 mào chậu) đo ngƣợc lên 10 cm vạch một đƣờng ngang thứ 2, bệnh nhân cúi xuống, chân vẫn giữ thẳng, cúi xống mức tối đa, đo lại khoảng cách trên. Hiệu số khoảng cách này là chỉ số Schober (4 -6 cm). + Độ giãn lồng ngực: Dùng một thức dây đo vòng ngực ở liên sƣờn 4 ở hai trạng thái lúc thở ra và cố hít vào. Hiệu số khoảng cách này là độ giãn lồng ngực. Bình thƣờng 4 -6 cm. -Chỉ số đánh giá chức năng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp theo thang điểm BASFI (Bath Ankylosing spongdylitis Functional Index). 1.6.2. Tiêu chuẩn X quang: Viêm khớp cùng chậu hai bên giai đoạn 2 - 4 hoặc một bên ở giai đoạn 3 – 4. * Chẩn đoán xác định VCSDK khi có tiêu chuẩn X quang và ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng. 11 Hình 4: Hình ảnh bệnh nhân gù vẹo do viêm cột sống dính khớp. Các bệnh nhân Việt Nam thƣờng có bệnh cảnh tổn thƣơng gốc chi là chính. Cần nghĩ đến VCSDK khi: Bệnh nhân nam giới , trẻ tuổi. Viêm khớp háng, khớp gối 2 bên. Đau và hạn chế vận động cột sống thắt lƣng. X Quang: viêm khớp cùng chậu hai bên, giai đoạn 3 -4 mới có giá trị chẩn đoán. 1.6.3. Chẩn đoán theo giai đoạn: 1.6.3.1. Giai đoạn sớm Thƣờng khó phát hiện vì triệu chứng nghèo và không đặc hiệu. Các triệu chứng sau có thể gợi ý chẩn đoán sớm VCSDK: - Đau kiểu viêm cột sống thắt lƣng kéo dài -Đau cột sống thắt lƣng khi khám - Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng vùng cột sống thắt lƣng. 12 Thang Long University Library - Viêm một khớp hay vài khớp chi dƣới hay tái phát. - Viêm khớp cùng-chậu hai bên (có hình ảnh X quang viêm khớp cùng-chậu hai bên). HLA B27(+). Các triệu chứng trên xảy ra ở nam giới, trẻ tuổi. + Nếu có thêm các triệu chứng sau thì có giá trị lớn trong chẩn đoán sớm: - Đau-viêm khớp ức-đòn, ức-sƣờn một hoặc hai bên. - Viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi. - Đau gót, đau gân gót. - Tăng trƣơng lực khối cơ chung thắt lƣng cả hai bên. 1.6.3.1. Chẩn đoán ở giai đoạn muộn: Thƣờng dễ chẩn đoán. Dựa theo các tiêu chuẩn quốc tế. + Tiêu chuẩn Rome (1961): - Đau, cứng vùng cột sống thắt lƣng, cùng-chậu kéo dài trên 3 tháng không giảm đau khi nghỉ. - Đau cứng vùng cột sống thắt lƣng. - Hạn chế cử động cột sống thắt lƣng. - Hạn chế độ giãn nở lồng ngực. - Tiền sử hoặc hiện tại có viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi. - X quang: viêm khớp cùng-chậu hai bên. Tiêu chuẩn phụ: teo cơ mông, viêm màng hoạt dịch khớp gối. Chẩn đoán xác định khi có: 4 tiêu chuẩn lâm sàng hoặc một tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn X quang. + Tiêu chuẩn New-York (1966): - Đau vùng cột sống thắt lƣng hay vùng lƣng trong tiền sử hoặc hiện tại. - Hạn chế cử động cột sống thắt lƣng ở cả 3 thƣ thế cúi, ngửa, nghiêng. - Hạn chế độ giãn lồng ngực < 2,5 cm đo ở khoang gian sƣờn 4. - Viêm khớp cùng-chậu (phim X quang:viêm khớp cùng-chậu hai bên độ 2, độ 3 hoặc viêm khớp cùng-chậu một bên độ 4). Chẩn đoán xác định khi có một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn X quang. 13 1.7. ĐIỀU TRỊ 1.7.1. Nguyên tắc điều trị: Cần nắm vững thông tin về bệnh nhân, lối sống của họ, cũng nhƣ các phƣơng pháp điều trị, điều trị chỉnh hình. 1.7.2. Các phƣơng pháp điều trị 1.7.2.1. Điều trị triệu chứng: - Thuốc chống viêm không steroid (CVKS): đƣợc sử dụng ngắt quãng hoặc liên tục phụ thuộc vào tình trạng nặng của bệnh. Bệnh đáp ứng rất tốt đối với thuốc CVKS là một trong các yếu tố trong tiêu chuẩn chẩn loan bệnh lý cột sống của Amlor. - Thuốc giảm đau: Theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới (WHO)  Bậc 1: giảm đau đơn thuần: Paracetamol 2 – 3 g/ ngày  Bậc 2: giảm đau kết hợp với chế phẩm của opiod yếu.  Effelralgan Codein (Paracetamol + Codein): 2 -6 viên/ ngày  Bậc 3: Morphin Trong bệnh lý cơ xƣơng khớp thƣờng dùng đến giảm đau bậc 2. - Thuốc giãn cơ: Trong bệnh VCSDK thƣờng có co các cơ kèm theo, nên các thuốc giãn cơ vân có tác dụng tốt. Có thể chia 3 lần, uống sau bữa ăn. Myonal 50mg x 3 viên/ ngày, chia 3 lần, uống sau ăn. Mydocalm 50mg x 3 viên/ ngày, chia 3 lần uống sau ăn. - Thuốc điều trị cơ bản: Điều trị theo cơ chế bệnh sinh. Nhóm thuốc này còn có những tên đồng nghĩa. Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tiến triển bệnh: DMARD’s – Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs. Thuốc chống khớp tác dụng chậm: SAARD’s – Slow Acting Anti Rheumatis Druds. Đây là nhóm thuốc có vai trò hết sức quan trọng, đƣợc chỉ định ngay từ đầu, dù bệnh ở giai đoạn nào. Có thể kết hợp với thuốc giảm đau chống viêm. Khi các thuốc này đạt hiệu quả sau 1 – 2 tháng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn các thuốc điều trị triệu chứng. + Salazopyrine :Một công trình nghiên cứu cũng đã kết luận rằng Salazopyrine có hiệu quả rõ rệt hơn ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp thể ngoại biên hoặc tổn 14 Thang Long University Library thƣơng khớp ngoại vi chiếm ƣu thế. Ngoài ra thuốc có thể phòng đƣợc các đợt viêm cấp của viêm màng bồ đào trƣớc kết hợp với các bệnh trong nhóm bệnh lý cột sống. + Methotrexat (MTX) liều nhỏ : Chỉ định : Viêm cột sống dính khớp thể ngoại vi không đáp ứng với Salazopyrine. MTX hiệu quả không rõ ràng trong tiến triển của bệnh mặc dù có hiệu quả trong viêm khớp mạn tính khác (viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến…) + Các tác nhân sinh học : Là các thuốc kháng TNF – α : Entanercept, Infliximab. Thuốc hiệu quả tốt nhƣng giá thành cao nên ít áp dụng tại Việt Nam. Chỉ định : Thể cột sống chỉ định ngay từ đầu Thể ngoại biên : dùng Anti TNF α nếu thất bại với cả sử dụng NSAID và các thuốc điều trị cơ bản. - Điều trị tiêm corticoid tại chỗ: đƣợc chỉ định với viêm khớp cùng chậu, khớp liên mỏm sau, khớp sƣờn cột sống, khớp ức đòn, khớp sƣờn ức, khớp ngoại vi, điểm bám tận [7], [3]. 1.7.1.2. Điều trị ngoại khoa Thay khớp háng, khớp gối chỉnh sửa cột sống và điều trị biến chứng của gãy đốt sống. 15 CHƢƠNG 2 CHĂM SÓC VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP 2.1. NHẬN ĐỊNH VCSDK là một bệnh mạn tính, tiến triển ngày càng nặng dần, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân nếu không điều trị và chăm sóc chu đáo. Vì vậy ngƣời điều dƣỡng khi tiếp xúc với bệnh nhân cần phải nhẹ nhàng, ân cần và biết thông cảm. 2.1.1. Các thông tin chung về ngƣời bệnh - Tuổi. - Giới. - Nghề nghiệp (có thƣờng xuyên phải lao động nặng, khuân vác…) - Thể trạng bệnh nhân (chiều cao, cân nặng). 2.1.2. Hỏi bệnh: Khi hỏi bệnh cần chú ý tới các thông tin sau: - Khai thác bệnh sử: + Lý do bệnh nhân đến viện thăm khám. + Thời gian vào viện. + Bệnh nhân đã đƣợc điều trị những gì, ở đâu và điều trị trong bao lâu. - Khai thác tiền sử: + Bản thân: Trƣớc đây có bị bệnh gì không, có bị viêm khớp (tuổi thiếu niên) bao giờ chƣa? Đã bao giờ bị liệt hay bị yếu tay chân chƣa? Có hay bị viêm nhiễm nhƣ: viêm nhiễm đƣờng sinh dục, đƣờng tiêu hóa…? Gần đây nhất có dùng thuốc gì không? Có bị bệnh thận trƣớc đây không? Có bị sang chấn về thể chất hay tinh thần không? + Gia đình: Trong gia đình bệnh nhân có ai bị mắc bệnh này không? - Tình trạng hiện tại của người bệnh: 16 Thang Long University Library + Dấu hiệu đau: Đau, cứng vùng cột sống thắt lƣng, cùng, giảm đau khi nghỉ. Đau cứng vùng cột sống thắt lƣng. Sơ đồ 1: Thang điểm đau (VAS) Đánh giá theo thang điểm VAS đƣợc thực hiện nhƣ sau: Bệnh nhân nhìn vào một thƣớc có biểu diễn các mức độ đau (sơ đồ) và chỉ vào mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận đƣợc tại thời điểm đánh giá. Phần mặt sau của thƣớc chia thành 10 vạch mỗi vạch cách nhau 1cm, thầy thuốc xác định điểm tƣơng ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở mặt trƣớc của thƣớc. Cƣờng độ đau đƣợc đánh giá theo 4 mức độ: Không đau: 0 điểm, Đau ít: 1 -3 điểm Đau vừa: 4 – 6 điểm Đau nhiều: 7 – 10 điểm. Mức độ đau: Nếu chia 10 điểm thì BN đau ở khoảng nào Tính chất: Đau tại chỗ hay lan tới vị trí khác. Cƣờng độ cơn đau: Thời gian xuất hiện cơn đau? Khoảng bao nhiêu lâu? Vị trí đau? + Chế độ luyện tập hàng ngày. + Chế độ ăn uống hàng ngày. + Cách ngƣời bệnh tự sinh hoạt, vệ sinh cá nhân. + Các dấu hiệu khác: Hoa mắt, đau đầu, gầy sút cân… 17 2.1.3. Quan sát: - Tình trạng tinh thần của bệnh nhân: mệt mỏi, tỉnh táo hay hôn mê. - Dáng ngƣời: Có gù vẹo, cổ vƣơn về trƣớc, hệ thống khớp, hệ thống cơ, xác định vị trí tổn thƣơng, có sƣng khớp không? Cơ có bị teo cơ không, có co kéo cơ hô hấp không? - Da, niêm mạc: Da khô hay ẩm ƣớt, lƣỡi có bẩn không, niêm mạc nhợt nhạt hay hồng hào… - Tình trạng vận động của bệnh nhân: Tự đi lại đƣợc hay phải giúp đỡ. - Thể trạng: trung bình, gầy hay béo? - Các dấu hiệu khác. + Kiểu thở, có bị co kéo cơ hô hấp không? + Hạn chế vận động không? Hình 5: Thăm khám bệnh nhân 18 Thang Long University Library 2.1.4. Thăm khám: - Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau. Tính chất cơn đau. - Mức độ vận động: Theo chỉ số đánh giá. 1 Đi tất hoặc vớ không cần giúp đỡ Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể 2 Cúi lƣng xuống nhặt một cái bút trên sàn nhƣng không cần sự giúp đỡ Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể 3 Với lên một cái giá cao không cần sự giúp đỡ Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể 4 Đứng dậy từ một cái ghế bành káchông cần sử dụng tay hoặc sự giúp đỡ Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể 5 Ngồi dậy khi đang nằm Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể 6 Đứng không có chỗ dựa trong 10 phút có thấy thoải mái Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể 7 Leo cầu thang 12 – 15 bƣớc mà không cần sử dụng tay vịn hoặc sự giúp đỡ khác Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể 8 Quay cổ lại phía sau mà không phải quay cả ngƣời Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể 9 Hoạt động thể dục Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể 10 Làm suốt cả ngày: ở nhà hoặc nơi công sở Dễ dàng 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Không thể Bảng 1: Thang điểm đánh giá mức độ vận động Bƣớc 1: Tính từng điểm cho từng câu 1 Bƣớc 2: Tổng điểm của 10 câu/10. 19 + Hạn chế vận động cột sống thắt lƣng ở cả 3 thƣ thế cúi, ngửa, nghiêng. + Giảm độ giãn lồng ngực < 4 cm đo ở khoang gian sƣờn 4. + Các khớp khác: Cổ tay, cổ chân… - Khám mắt: có tình trạng viêm mống mắt không? - Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở phát hiện các bất thƣờng, đo 2 lần trong ngày. - Ngoài ra cần chú ý các dấu hiệu triệu chứng khác nhƣ: + Tình trạng khó thở. + Số lƣợng, màu sắc nƣớc tiểu. + Tình trạng nhiễm trùng. 2.1.5. Thu thập thông tin: - Tham khảo hồ sơ bệnh án: Chẩn đoán của bác sỹ, các xét nghiệm cận lâm sàng, các thuốc đã dùng, tình trạng luyện tập….. - Thu thập thông tin qua gia đình. 2.2. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƢỠNG - Hạn chế vận động liên quan đến đau do tổn thƣơng các khớp. - Nguy cơ mất cân bằng điện giải liên quan đến sốt, nhiễm trùng. - Nguy cơ teo cơ liên quan đến hạn chế vận động. - Mất ngủ liên quan đến đau và lo lắng về bệnh tật. 2.3. Lập kế hoạch chăm sóc: 2.3.1. Giảm đau cho ngƣời bệnh. - Chƣờm ấm bằng túi chƣờm vào vị trí đau. - Chiếu tia laser năng lƣợng thấp với bƣớc sóng 820-920 - Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm trên giƣờng cứng, không gối đầu cao. - Hƣớng dẫn bệnh nhân cách tự theo dõi các tác dụng phụ của thuốc. [3, tr37] Kết quả mong đợi: + Ngƣời bệnh giảm đƣợc cơn đau. + Ngƣời bệnh biết cách tự theo dõi các tác dụng phụ của thuốc. 20 Thang Long University Library