Tài liệu Chăm sóc các biến chứng cấp tính do xạ trị trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .........................................................................2 DANH MỤC CÁC HÌNH ...........................................................................................3 ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................4 Chương 1: NỘI DUNG ...............................................................................................6 1.1. Khái niệm về bệnh ung thư vòm mũi - họng ........................................................................... 6 1.2. Hướng điều trị và chăm sóc cho bệnh nhân ung thư vòm mũi – họng hiện nay .................... 7 1.3. Bệnh nguyên ung thư vòm mũi – họng................................................................................... 8 1.4. Dịch tễ học ung thư vòm mũi – họng ...................................................................................... 8 1.5.1. Chẩn đoán xác định:......................................................................................................... 8 1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn: ............................................................................................... 10 1.5.3. Chẩn đoán phân biệt. ............................................................................................... 11 1.6. Điều trị ung thư vòm mũi – họng .......................................................................................... 11 1.6.1. Xạ trị: .............................................................................................................................. 11 1.6.2. Hóa chất ................................................................................................................... 11 1.6.3. Điều trị phẫu thuật: .................................................................................................. 12 1.7. Các biến chứng do xạ trị và cách khắc phục......................................................................... 12 1.7.2. Biến chứng muộn ........................................................................................................... 16 Chương 2: CHĂM SÓC CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH DO XẠ TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI - HỌNG ......................................................17 2.1. Vai trò của chăm sóc và theo dõi bệnh nhân xạ trị vòm mũi – họng .................................... 17 2.2. Quy trình chăm sóc, điều dưỡng........................................................................................... 17 2.2.1. Nhận định: ...................................................................................................................... 18 2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng: ................................................................................................. 20 2.2.3. Lập kế hoạch .................................................................................................................. 20 2.2.4. Thực hiện kế hoạch ........................................................................................................ 22 2.2.5. Đánh giá ......................................................................................................................... 27 KẾT LUẬN ...............................................................................................................33 TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................34 1 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC: American Joint Committee on Cancer- Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ KQMĐ: kết quả mong đợi M: Metasatas- Di căn N: Node- Hạch UTVMH: Ung thư vòm mũi họng UTV: Ung thư vòm UT: Ung thư T: Tumor- Khối u WHO: ( World Health Organization)- Tổ chức Y tế thế giới. 2 Thang Long University Library DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Giải phẫu vòm mũi họng ......................................................................... 6 Hình 2: Ảnh nội soi vòm bệnh nhân ung thư vòm mũi họng ...................................... 9 Hình 3: Hình ảnh bỏng da độ II và III do xạ trị........................................................... 13 Hình 4: Viêm niêm mạc má và lưỡi sau xạ trị. .......................................................... 14 Hình 5: Điều dưỡng viên đang chăm sóc bệnh nhân viêm da .................................. 23 Hình 6: Hình ảnh bệnh nhân đang xông họng miệng ............................................... 24 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm mũi họng là tổn thương bệnh lý ác tính của các tế bào niêm mạc và dưới niêm mạc vùng vòm mũi họng. Đây là một trong những bệnh ung thư phổ biến ở nước ta và một số nước vùng Nam Á như Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan, Singapore … Tỉ lệ mắc trung bình ở Bắc Phi, tỷ lệ thấp ở người da trắng và Nhật Bản. Tỷ lệ mắc cao ở nhóm tuổi từ 40-50, nam/ nữ là 2/1 [3]. Trong những năm gần đây, mỗi năm Bệnh viện K đã nhận và điều trị trung bình từ 400 - 500 bệnh nhân mới. Thống kê ung thư trên người Hà Nội giai đoạn từ năm 2001- 2004 cho thấy tỷ lệ mắc ung thư vòm mũi họng là bệnh thứ tư trong các loại ung thư ở nam giới.Tỉ lệ mắc ở nam là 7,8/100.000 dân, ở nữ là 3,3/100.000 dân [5], [8]. Ung thư vòm mũi họng là bệnh thường gặp nhất trong ung thư đầu, mặt, cổ. Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, dễ nhầm với các bệnh lí mũi họng khác, điều đó dẫn đến bệnh nhân thường đến viện ở giai đoạn muộn (96,8% ở giai đoạn III - IV) [4]. Soi vòm mũi họng sinh thiết làm giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định. Các xét nghiệm cần lâm sàng khác như siêu âm, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính giúp cho việc xác định giai đoạn bệnh Phương pháp điều trị ung thư vòm mũi họng ở Việt Nam cũng như một số nước trên thế giới chủ yếu vẫn là xạ trị, có thể xạ từ ngoài vào hoặc kết hợp xạ ngoài và xạ áp sát. Hóa trị có thể kết hợp với xạ trị cho bệnh nhân giai đoạn từ IIB IVB, giúp tăng hiệu quả điều trị. Tuy nhiên tỉ lệ bệnh tái phát vẫn cao, là nguyên nhân chính gây thất bại của điều trị ung thư vòm mũi họng [4]. Bên cạnh lợi ích điều trị, xạ trị mang lại nhiều biến chứng cho bệnh nhân. Bao gồm cả biến chứng cấp và mạn tính. Biến chứng cấp thường gặp nhất là viêm da, viêm niêm mạc họng miệng, với các mức độ khác nhau và khô miệng, giảm hoặc mất vị giác (100%) [11]. Việc phát hiện sớm và chăm sóc các biến chứng là một chức năng quan trọng của điều dưỡng, góp phần rất lớn trong kết quả điều trị. Cùng với việc số lượng bệnh nhân ung thư ngày một tăng, điều dưỡng chuyên ngành ưng thư là một lĩnh vực cần được phát triển. Quy trình chăm sóc bệnh nhân ung thư nói chung và xạ trị nói riêng chưa có nhiều chuyên đề và nghiên cứu 4 Thang Long University Library sâu. Vì vậy, chúng tôi tiến hành chuyên đề “Chăm sóc các biến chứng cấp tính do xạ trị trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng” với hai nội dung chính sau đây: 1. Lập kế hoạch chăm sóc các biến chứng cấp tính do xạ trị trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng. 2. Một số kinh nghiệm trong phát hiện và chăm sóc các biến chứng cấp tính sau xạ trị. 5 Chương 1: NỘI DUNG 1.1. Khái niệm về bệnh ung thư vòm mũi - họng - Ung thư vòm mũi – họng (ung thư vòm, ung thư vòm họng) là thuật ngữ chỉ nhóm bệnh lý ác tính xuất phát từ tế bào biểu mô vùng vòm mũi – họng. Hình 1: Giải phẫu vòm mũi họng Vòm là khoang mở nằm dưới nền sọ, sau hốc mũi, trên họng miệng và có kích thước khoảng 4x4x3 cm, có 6 thành [9]. - Thành trước: tạo nên bởi 2 cửa mũi sau, liên quan với hốc mũi, hố mắt, xoang hàm - sàng, 2 bên chân bướm hàm. - Thành trên hay trần vòm: hơi cong úp xuống, tạo nên bởi mặt dưới thân xương bướm và phần nền xương chẩm. Niêm mạc ở đây có nhiều mô bạch huyết và kéo dài xuống thành sau tạo nên hạnh nhân hầu. - Thành sau: liên tiếp với trần vòm từ phần nền xương chẩm đến cung trước đốt đội - tương đương 2 đốt sống cổ đầu tiên, 2 phần mở rộng ra tạo nên giới hạn sau của hố Rosenmuler. 6 Thang Long University Library - Hai thành bên: tạo nên bởi cân cơ, có lỗ và gờ vòi tai (Eustachian). Phía sau là hố Rosenmuller. Khi u vòm xuất phát từ thành bên gây bít tắc lỗ hầu của vòi tai nên dẫn đến hiện tượng ù tai. - Thành dưới: hở và đựơc tạo bởi mặt sau màn hầu mềm. Mạch máu nuôi dưỡng: động mạch bướm khẩu cái, xuất phát từ động mạch hàm trong ( ngành cùng của động mạch cảnh ngoài). Tổ chức học: phần trên cấu tạo bởi biểu mô trụ đơn có lông chuyển thuộc niêm mạc đường hô hấp. Phía dưới là lớp biểu mô lát tầng thuộc niêm mạc đường tiêu hóa. Hạch cổ: Bao gồm các nhóm - Nhóm I: dưới cằm, dưới hàm - Nhóm II: cảnh cao - Nhóm III: cảnh giữa - Nhóm IV: cảnh thấp - Nhóm V: nhóm gai - Nhóm VI: nhóm trước khí quản - Nhóm VII: nhóm hạch thượng đòn 1.2. Hướng điều trị và chăm sóc cho bệnh nhân ung thư vòm mũi – họng hiện nay Trên thế giới xạ trị là phương pháp chủ yếu, hệ thống máy xạ trị ngày càng cải thiến. Hiện nay các nước tiên tiến phần lớn điều trị bằng kỹ thuật IMRT (xạ trị có điều biến cường độ chiều tia). Tại Bệnh viện K người bệnh được xạ trị bằng máy gia tốc thẳng hoặc máy Cobalt – 60. Hệ thống xạ trị thường chậm hơn các nước tiến tiến mười năm. Các bác sĩ thường chỉ được đào tạo trong nước và tự đào tạo. Đây là phương pháp xạ trị từ xa. Thể tích tia thường bao hết vùng vòm mũi họng và lân cận cùng toàn bộ hệ hạch cổ. Phân liều xạ trị thông thường là 2 Gy/ngày x 5 ngày/tuần. Tổng thời gian điều trị thường 6,5 – 7 tuần. 7 Hướng chăm sóc cho người bệnh ung thư vòm mũi họng: tại Việt Nam gồm bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc người bệnh trong giờ hành chính. Ngoài giờ hành chính người bệnh hoàn toàn phải tự chăm sóc. 1.3. Bệnh nguyên ung thư vòm mũi – họng Chưa khẳng định, có 3 yếu tố cơ bản: - Vi rút Epstein - Barr (EBV) - Các yếu tố di truyền: liên quan đến nòi giống. - Yếu tố môi trường sống: thuốc lá, rượu, khí độc... 1.4. Dịch tễ học ung thư vòm mũi – họng Bệnh có đặc điểm vùng, trên thế giới hình thành 3 khu vực địa lí có tỉ lệ mắc bệnh khác nhau [2]: - Khu vực có tỉ lệ mắc bệnh cao: Miền nam Trung Quốc, Hồng Kông - Khu vực có tỉ lệ mắc bệnh trung bình và có xu hướng tăng cao là các nước Đông Nam Á, Bắc Phi. - Khu vực có tỉ lệ mắc thấp: Châu Âu, Châu Mỹ. Ở Việt Nam, ung thư vòm mũi họng đứng thứ 4 trong các bệnh ung thư ở nam giới [3]. 1.5. Chẩn đoán ung thư vòm mũi – họng 1.5.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau: Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý, dễ nhầm với các bệnh tai- mũi- họng khác [4]. - Triệu chứng cơ năng: + Ù tai, nghe kém một bên + Đau đầu âm ỉ một bên, giai đoạn muộn đau cả đầu + Ngạt mũi, khịt khạc ra dịch nhầy lẫn máu + Nổi hạch cổ nhất là hạch cổ cao, hạch góc hàm (Kuttner), không đau + Tổn thương các dây thần kinh sọ: do u chèn ép hay xâm lấn vào các dây thần kinh sọ 8 Thang Long University Library - Triệu chứng thực thể: + Khám vòm mũi họng: Soi gián tiếp qua gương hoặc trực tiếp (bằng ống nội soi) và tiến hành sinh thiết khối u vòm họng. Qua soi vòm có thể thấy được khối u sùi, loét hoặc thâm nhiễm, dễ chảy máu. Sinh thiết tổ chức thường mủn nát. Hình 2: Ảnh nội soi vòm bệnh nhân ung thư vòm mũi họng + Khám hạch cổ, tai – mũi - họng miệng và các dây thần kinh sọ. + Khám các cơ quan hay bị di căn: gan, phổi, xương. - Triệu chứng toàn thân thường ít gặp, ở giai đoạn muộn. Đáng chú ý là những triệu chứng trên thường xuất hiện ở cùng một bên cơ thể, đây chính là đặc điểm quan trọng giúp các thầy thuốc chẩn đoán phân biệt giữa UTVMH với các bệnh khác. Cận lâm sàng: - Xét nghiệm tế bào: khối u vòm và hạch cổ chẩn đoán tế bào học chỉ có tác dụng giúp định hướng chẩn đoán, không có vai trò quyết định trong chẩn đoán. - Chẩn đoán mô bệnh học: bắt buộc phải có, theo WHO [4] - Ung thư biểu mô không biệt hóa (typ III) + Ung thư biểu mô dạng tuyến nang + Các loại khác 9 - Xét nghiệm miễn dịch dịch thể và hóa mô miễn dịch: nhằm đánh giá tiến triển của bệnh. Đặc biệt kỹ thuật hóa mô miễn dịch giúp chẩn đoán phân biệt chính xác loại mô bệnh học của bệnh, trên cơ sở đó tiên lượng bệnh một cách tốt và chính xác hơn. - Chẩn đoán hình ảnh: giữ vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán giai đoạn bệnh và theo dõi sau điều trị. Ngày nay bên cạnh những kỹ thuật chụp X quang kinh điển, đã có nhiều kỹ thuật chẩn đoán hiện đại như chụp CT Scan, MRI, PET Scan, SPECT… Những kỹ thuật này cho phép chẩn đoán chính xác tổn thương dù ở kích thước nhỏ và phát hiện di căn xa. 1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn: Rất quan trọng để lập chiến lược điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh. Tổ chức chống ung thư Hoa Kỳ ( AJCC7- 2010) xếp loại giai đoạn UTVMH Phân loại T.N.M - T: khối u nguyên phát. Tx: không đánh giá được u nguyên phát Tis: (insitu) khối u nhỏ khu trú dưới niêm mạc. To: không có bằng chứng u nguyên phát T1: Khối u giới hạn tại vòm họng hoặc xâm lấn họng miệng, hoặc hốc mũi T2: Khối u xâm lấn khoang cận hầu T3: Khối u xân lấn xương nền sọ hoặc các khoang mặt T4: Khối u đã xâm lấn não và/ hoặc tổn thương thần kinh sọ, hố thái dương, hạ họng, hốc mắt. - N : hạch cổ. N0: Không có hạch Nx: Không xác định hạch N1: Di căn hạch cổ cùng bên, nhỏ hơn ≤6 cm, trên hố thượng đòn hoặc có hạch sau hầu một hoặc hai bên dưới 6cm. N2: Di căn hạch cổ hai bên, 6cm. N3: Di căn hạch lớn hơn 6cm hoặc có hạch thượng đòn N3a: hạch > 6cm 10 Thang Long University Library N3b: hạch hố thượng đòn. - M: di căn xa. Mo: chưa xuất hiện di căn xa. M1: đã xuất hiện di căn xa Phân loại giai đoạn lâm sàng: Giai đoạn 0: TisN0M0 Giai đoạn I: T1N0M0 Giai đoạn II: T1N1M0; T2N0M0; T2N1M0. Giai đoạn III: T3N0-2M0, T1-2N2M0 Giai đoạn IV: T4N0-2M0, T bất kì M0 và TN bất kì M1. 1.5.3. Chẩn đoán phân biệt. - U xơ vòm mũi họng. - Polype mũi sau. - Tồn dư tổ chức V.A. 1.6. Điều trị ung thư vòm mũi – họng Điều trị ung thư vòm mũi họng chủ yếu là xạ trị, hóa - xạ trị kết hợp được áp dụng cho bệnh nhân tùy theo giai đoạn để tăng thêm hiệu quả điều trị. Giai đoạn I - IIa: Xạ trị đơn thuần Giai đoạn Iib - IVb: Hóa xạ trị đồng thời Giai đoạn IVc: Hóa chất có hoặc không kết hợp xạ trị, hoặc điều trị triệu chứng. 1.6.1. Xạ trị: Trường chiếu bao gồm: - U vòm và hạch cổ - Dự phòng toàn cổ 1.6.2. Hóa chất Hóa xạ trị đồng thời: Cisplatin Hóa chất bổ trợ: Cisplatin+ 5-Flourouracil. 11 1.6.3. Điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật chủ yếu đóng vai trò sinh thiết hạch cổ chẩn đoán, hoặc lấy hạch còn lại sau xạ trị. 1.7. Các biến chứng do xạ trị và cách khắc phục Tia bức xạ luôn gây nguy hại cho sức khoẻ con người vì vậy khi xạ trị cho bệnh nhân chắc chắn sẽ gây nên các biến chứng. Mức độ biến chứng này phụ thuộc vào loại tia bức xạ, liều lượng chiếu xạ cũng như thể tích mô bị chiếu xạ. Những biến chứng có thể là toàn thân hay tại chỗ trong đó gồm các biến chứng cấp (hay biến chứng sớm) và mãn tính (biến chứng muộn) [4]. 1.7.1. Biến chứng sớm Là biến chứng xuất hiện trong hoặc ngay sau xạ trị. Những biến chứng này thường mờ nhạt và mất dần sau khi ngừng chiếu xạ vài tuần nhờ sự hồi phục của các tế bào sau xạ trị. Những biến chứng sớm thường gặp là: - Tổn thương da và niêm mạc: Tất cả các bệnh nhân được xạ trị đều bị viêm da và niêm mạc với các mức độ khác nhau. Da và niêm mạc là nơi bị tổn thương sớm và dễ nhận thấy. Hiện nay, nhờ sự ra đời của máy xạ trị hiện đại năng lượng cao và kỹ thuật tính liều chuẩn xác mà tổn thương da đã giảm đi mức độ trầm trọng. Khi chiếu xạ lên da sẽ gây nên hai hiện tượng: Viêm da cấp: thường xảy ra từ ngày thứ 10 đến 14 sau khi bắt đầu xạ trị, biểu hiện bằng các hiện tượng: rụng lông, da đỏ nề nhẹ, da khô do giảm tiết của các tuyến bã trong tổ chức liên kết. Sau liều 45 Gy sẽ viêm da khô, rồi viêm da xuất tiết. Ở giai đoạn này, nếu không tạm nghỉ tia sẽ dẫn tới tình trạng viêm loét lan rộng khó hồi phục. Để bảo vệ da vùng tia, người ta khuyên: + Không sử dụng băng dính vào da vùng tia. + Mặc áo bằng vải sợi bông hoặc lụa tơ tằm có cổ áo mềm mại và để khô, thoáng cổ. Không làm xước da vùng chiếu xạ. + Tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời ít nhất 1 năm sau điều trị. 12 Thang Long University Library + Làm sạch da với xà phòng acid, không dùng xà phòng kiềm. + Nếu có viêm da xuất tiết hoặc loét da thì không được dùng ete, cồn hoặc bột tan bôi rắc vào vùng da tổn thương mà phải rửa sạch da và bôi dung dịch Eosin. Sau liều 60 Gy sẽ xuất hiện tình trạng viêm da mãn biểu hiện bằng hiện tượng teo da, nổi hạt sắc tố đen, da khô dãn mạch lan toả, cuối cùng kết hợp với tổ chức xơ dưới da làm teo đét da. Hình 3: Hình ảnh bỏng da độ II và III do xạ trị. Viêm niêm mạc họng- miệng: Niêm mạc bao phủ đường hô hấp và tiêu hoá trên (miệng, họng...) khi bị chiếu xạ cũng tạo nên hậu quả viêm niêm mạc cấp và mãn. Người ta thấy viêm niêm mạc xuất hiện sớm và phục hồi nhanh hơn da rất nhiều. Để khắc phục tình trạng này, người bệnh cần phải: + Giữ vệ sinh răng miệng thật tốt: đánh răng nhiều lần trong ngày, xúc miệng bằng nước muối sinh lí hoặc Natribicacbonat. Tránh nước súc miệng có cồn. + Không uống rượu, hút thuốc, ăn trầu. Ăn thức ăn lỏng, khi viêm nặng ăn qua sonde và chế độ ăn giầu dinh dưỡng. + Có thể điều trị nội khoa hỗ trợ bằng thuốc kháng viêm, khí dung họng miệng, tăng cường dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch. 13 Viêm niêm mạc miệng còn biểu hiện bằng hiện tượng mất vị giác do tổn thương các đầu tận cùng thần kinh nằm trên niêm mạc. Hiện tượng này thường giảm vào tuần thứ 2- 3 và mất sau 4- 6 tháng ngừng chiếu xạ. Hình 4: Viêm niêm mạc má và lưỡi sau xạ trị. - Khô miệng: là hiện tượng thường gặp trong xạ trị UT vòm mũi họng. Khô miệng bởi sự viêm teo tuyến nước bọt do xạ trị. Biến chứng này chắc chắn xảy ra nếu liều xạ ở tuyến vượt quá 45 Gy, liều nhỏ dưới 35 Gy tuyến nước bọt sẽ phục hồi sau 6 tháng, phục hồi 1 phần nếu liều xạ 40-45 Gy nhưng thời gian phục hồi sẽ kéo dài sau nhiều năm. Để 14 Thang Long University Library giảm liều xạ vào tuyến nước bọt, một số nước đã sử dụng kĩ thuật xạ trị điều biến liều. - Đau: cũng là một biến chứng thường gặp cần được chăm sóc kỹ càng. Tiêu chuẩn đánh giá độc tính của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (v2.0 -2002) Triệu chứng Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Mệt mỏi vừa hoặc Mệt mỏi gây ảnh Mệt mỏi Không gây ảnh hưởng hưởng nhiều tới Liệt nhẹ tới sinh hoạt sinh hoạt hàng giường hàng ngày ngày mờ hoặc nhạt, Ban đỏ phớt hoặc Tróc vảy ướt rụng lông, troc rõ, da tróc vảy ướt liền kề trừ chỗ vảy khô, giảm rải rác gấp nếp Sung huyết, có Viêm niêm mạc Viêm niêm mạc Loét, Mệt mỏi nhẹ Tạo nang, ban đỏ Da Không thay đổi mồ hôi Loét, hoại tử chảy máu Niêm Không thể đau nhẹ, rải rác, có thể tơ huyết nặng, hoại tử mạc thay đổi không đòi hỏi viêm chảy máu, có thể đau đòi chảy giảm đau cần giảm đau hỏi giảm đau máu Khô miệng nhẹ, nước bọt hơi Khô miệng vừa, Tuyến Không quánh, có thể nước bọt quánh nước bọt thay đổi thay đổi vị giác dính, thay đổi vị không ảnh hưởng giác rõ tới vị giác 15 Viêm Khô tuyến nước hoại tử bọt nhiều, không cấp có nước bọt. tuyến nước bọt 1.7.2. Biến chứng muộn Những biến chứng muộn xuất hiện sau xạ trị từ vài tháng đến nhiều năm. Cơ chế của các biến chứng này chưa hoàn toàn rõ ràng và người ta thấy rằng không có sự song song giữa biến chứng sớm và biến chứng muộn. + Biến chứng hệ thần kinh: thường gặp khi bệnh ở giai đoạn muộn, điều trị phải mở rộng trường chiếu qua nền sọ lên não. Một nguyên nhân khác đó là do lỗi của công tác tính liều khi xạ trị. + Đau đầu 2 bên, đau tăng ở vùng thái dương, đau liên tục âm ỉ kéo dài. + Giảm trí nhớ, chóng quên, ngủ gà. Điều trị chủ yếu là chữa triệu chứng bằng nội khoa, dùng các thuốc giảm phù nề não, giảm đau, kích thích hồi phục thần kinh. - Tổn thương hệ thống dưới đồi- tuyến yên: Vùng dưới đồi bị tổn thương trước, sau đó ảnh hưởng đến chức năng tuyến yên với triệu chứng mất kinh và tăng đường huyết, cuối cùng dẫn tới thiểu năng sinh dục. Biến chứng này chủ yếu xảy ra ở nữ giới và rất hiếm khi xảy ra ở nam. - Khít hàm và xơ cứng cổ: nguyên nhân phần lớn do bệnh nhân phải chịu một liều xạ cao vào tổ chức phần mềm ở vùng khớp thái dương hàm, thường gặp ở khoảng 1-2 năm sau xạ trị. - Giảm và mất thích lực: đây cũng là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân UTVMH. 16 Thang Long University Library Chương 2: CHĂM SÓC CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH DO XẠ TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI - HỌNG 2.1. Vai trò của chăm sóc và theo dõi bệnh nhân xạ trị vòm mũi – họng Xạ trị là phương pháp điều trị chính trong ung thư vòm mũi họng, tuy nhiên xạ trị gây ra nhiều biến chứng cấp tính như viêm da, viêm niêm mạc họng miệng, khô miêng. Các biến chứng cấp này là nguyên nhân dẫn tới gián đoạn điều trị và làm giảm kết quả điều trị. Vì vậy, chăm sóc và theo dõi các biến chứng cấp tính trong quá trình xạ trị là rất cần thiết. Đồng thời sẽ giúp phòng ngừa và làm giảm biến chứng cho bệnh nhân trong cả thời kỳ cấp tính cũng như về lâu dài. 2.2. Quy trình chăm sóc, điều dưỡng Bệnh nhân bị ung thư vòm mũi họng có rất nhiều biến chứng nguy hiểm có thể đe doạ đến tính mạng người bệnh. Nếu chúng ta không điều trị và chăm sóc chu đáo, theo dõi chặt chẽ các biến chứng sẽ ảnh hưởng tới chất lượng điều trị. Hành chính - Họ và tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: - Nghề nghiệp: - Dân tộc: - Địa chỉ: - Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: - Ngày giờ vào viện: - Lí do vào viện: Là lí do chính khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh và vào viện ( ngạt mũi, khạc máu, đau đầu, sờ thấy hạch cổ...) - Bệnh sử: Diễn biến bệnh từ thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng đầu tiên, đã khám và điều trị tại tuyến dưới, biến biến đến thời điểm vào viện và triệu chứng hiện tại. - Tiền sử: + Tiền sử bệnh tật bản thân ( các bệnh đã mắc trước đó); tiền sử hút thuốc lá, lào, uống rượu bia, yếu tố nghề nghiệp liên quan tiếp xúc chất độc hại. + Tiền sử gia đình: Có ai mắc bệnh ung thư hay di truyền không. - Chẩn đoán y khoa: - Chẩn đoán hiện tại: 17 2.2.1. Nhận định: - Toàn trạng: + Tri giác: Bệnh nhân tỉnh hay hôn mê, nếu hôn mê xếp theo thang điểm Glasgow. + Da niêm mạc: tổng quát về tình trạng da niêm mạc của bệnh nhân + Dấu hiệu sinh tồn: (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở) + Thể trạng: bệnh nhân gầy, hay trung bình, hay béo, xếp theo chỉ số BMI + Tâm lí người bệnh: lo lắng về tình trạng bệnh, hay chưa hiểu rõ về tình trạng bệnh. + Chỉ số toàn trạng: theo thang điểm EGOC. - Triệu chứng cơ năng: + Tình trạng đau của bệnh nhân: đau nhiều hay ít, đau tại chỗ da niêm mạc viêm hay đau tại u, hạch cổ? đánh giá theo thang điểm đau. + Có ngạt mũi không, có khịt khạc máu không? + Có khô miệng không. + Có mất cảm giác vị giác không. - Các hệ thống cơ quan: + Hệ da- niêm mạc: vị trí, mức độ viêm da, niêm mạc, nặng hay nhẹ đánh giá theo tiêu chuẩn độc tính. + Tổn thương tại vòm: Kích thước khối u, mức độ lan rộng của khối u tới đâu, có viêm loét chảy máu không. + Hạch cổ: vị trí hạch cổ, kích thước hạch, hạch chắc hay di động. + Tuyến nước bọt mang tai hai bên: có to không, có viêm, nóng, đỏ, đau không. + Hệ tuần hoàn:  Tần số: bao nhiêu lần/ phút, nhanh, bình thường hay chậm  Tiếng tim đều hay không, có rối loạn nhịp tim không?  Huyết áp cao hay thấp? + Hệ hô hấp:  Kiểu thở:  Tần số thở bao nhiêu lần/ phút, nhanh, chậm hay bình thường.  Có co kéo cơ hô hấp không? 18 Thang Long University Library  Rì rào phế nang hai phổi  Nghe phổi có ran không? Loại ran gì.  Có các hội chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi hay không. + Tiêu hóa:  Bệnh nhân ăn uống được nhiều hay ít, chế độ ăn có phù hợp không.  Bệnh nhân có táo bón không, có ỉa lỏng không?  Tình trạng bụng: bụng mềm hay có dấu hiệu phản ứng, chướng không?  Gan lách to không? Có sờ thấy u không? + Hệ tiết niệu:  Đi tiểu bình thường hay đái buốt dắt, có viêm nhiễm đường tiết niệu không.  Số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu. + Hệ nội tiết:  Có dấu hiệu bất thường về nội tiết không?  Có mắc bệnh tiểu đường hay Basedow không? + Cơ- xương- khớp:  Vận động chi có bình thường không, có dấu hiệu liệt không.  Vận động khớp có bình thường không. + Hệ thần kinh:  Có liệt khu trú không?  Có dấu hiệu màng não không?  Có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ không? - Các vấn đề khác: + Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay chân. + Sự hiểu biết về bệnh tật: Bệnh nhân và người nhà đã được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh tật và phương pháp điều trị. - Tham khảo hồ sơ bệnh án: + Các xét nghiệm máu cơ bản: Bạch cầu, hồng cầu, chức năng gan thận.. ( có trong giới hạn bình thường không?) 19 + Xét nghiệm giải phẫu bệnh: + Kết quả chụp CT- Scanner, chup cộng hưởng từ ,X- Quang phổi, điện tim đồ. 2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng: một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng có biến chứng cấp tính do xạ trị. - Tình trạng khó thở, ngạt mũi liên quan đến u chèn ép đường thở. KQMĐ: bệnh nhân không khó thở, ngạt mũi ít. - Tình trạng khạc máu liên quan đến viêm niêm mạc họng miệng và hoại tử u. KQMĐ: Bệnh nhân không khạc máu - Tình trạng đau liên quan đến viêm da, viêm niêm mạc, hoặc u chèn ép xung quanh. KQMĐ: bệnh nhân ít đau. - Tình trạng viêm da, viêm niêm mạc liên quan đến tia xạ và bội nhiễm vi khuẩn bệnh viện. KQMĐ: hạn chế viêm da - Tình trạng khô miệng, giảm hoặc mất vị giác liên quan đến viêm tuyến nước bọt sau tia xạ. KQMĐ: bệnh nhân ít bị khô miệng, ít giảm vị giác. - Tình trạng thiếu dinh dưỡng liên quan đến đau, khó nuốt, chế độ ăn không hợp lí. KQMĐ: dinh dưỡng hợp lí cho bệnh nhân - Mất ngủ liên quan đến môi trường bệnh viện ồn ào và đau. KQMĐ: Bệnh nhân ngủ được - Lo lắng về bệnh tật liên quan chưa được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh tật. KQMĐ: bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin, được động viên an ủi. 2.2.3. Lập kế hoạch Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp, thu thập các dữ liệu và xác định nhu cầu cần thiết của người bệnh mà từ đó lập ra kế hoạch cụ thể 20 Thang Long University Library