ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ (UT) phổi hay nói chính xác hơn là UT phế quản (UTPQ) là một
trong những bệnh UT thƣờng gặp trên thế giới với 1,3 triệu trƣờng hợp mới chẩn
đoán trong một năm [25]. UTPQ là loại UT có tỷ lệ tử vong cao nhất trên thế giới,
nó là nguyên nhân gây tử vong do UT đứng hàng đầu ở nam, thứ ba ở nữ sau UT
đại tràng và UT vú. Tỷ lệ mắc UTPQ nguyên phát cho đến nay vẫn tiếp tục gia tăng
ở phần lớn các nƣớc trên thế giới. Ở châu Âu mỗi năm có khoảng 375.000 ngƣời
mới mắc, ở Mỹ năm 2007 có 215.000 ngƣời mới mắc và 162.000 ngƣời tử vong. So
với tất cả các loại UT thì UTPQ nguyên phát chiếm tỷ lệ 13% nhƣng gây tử vong
cao đến 28% .
Cho đến nay phẫu thuật vẫn là phƣơng pháp cơ bản đƣợc lựa chọn đầu tiên
trong điều trị UTPQ ở giai đoạn sớm. Các phẫu thuật thƣờng đƣợc thực hiện nhƣ
cắt thùy phổi, cắt phân thùy hoặc cắt toàn bộ 1 lá phổi kèm theo nạo vét hạch vùng
đều là những phẫu thuật phức tạp và nặng nề, làm chậm thời gian phục hồi của bệnh
nhân, tỷ lệ biến chứng và tử vong cao từ 2,1 đến 6%.
Chăm sóc, theo dõi bệnh nhân sau mổ cắt một thùy phổi trong UTPQ nguyên
phát là vấn đề chuyên sâu trong công tác điều dƣỡng. Chăm sóc theo dõi, phát hiện
sớm các biến chứng sau mổ nhƣ: chảy máu sau mổ, nhiễm khuẩn viêm phổi, viêm
mủ màng phổi, áp xe khoang màng phổi, xẹp phổi do đờm dãi bít tắc đƣờng thở,
nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp, suy tuần hoàn… có ảnh hƣởng lớn đến sự thành
công của phẫu thuật. Ngƣợc lại, chăm sóc theo dõi sau mổ không tốt, không đúng,
không phát hiện kịp thời các biến chứng lại là nguyên nhân dẫn đến sự thất bại của
phẫu thuật.Vì vậy, tôi chọn chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt một
thùy phổi trong UTPQ nguyên phát tại bệnh viện K” với nội dung:
1. Mô tả tổng quan về hệ hô hấp và tìm hiểu về bệnh học UT phế quản.
2. Lập quy trình chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau mổ cắt một thùy phổi
trong UTPQ nguyên phát
1
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHẾ QUẢN
1. Một số đặc điểm giải phẫu của lồng ngực
1.1. Đặc điểm về sự toàn vẹn của lồng ngực
Lồng ngực là một cấu trúc hoàn toàn kín, xung quanh là khung xƣơng gồm
có xƣơng ức, xƣơng cột sống, các xƣơng sƣờn và xƣơng đòn. Chúng đƣợc các cơ
bám vào làm thành một buồng kín, có thể cử động và thay đổi đƣợc thể tích. Phía
trên là cổ bao gồm các cơ, mô liên kết và bó mạch, thần kinh. Phía dƣới là cơ
hoành. Cơ hoành là một cơ vân, có dạng hình vòm và rất rộng, đảm bảo tới 65-70%
dung tích hô hấp, ngăn cách lồng ngực với khoang ổ bụng, đỉnh vòm hoành lên cao
đến khoang liên sƣờn V, chân cơ hoành bám vào lồng ngực ở ngay mức khoang liên
sƣờn X, XI. Ngoài ra, bao phủ phía ngoài khung xƣơng cứng có xƣơng bả vai và
các cơ ngực ( [9],[10] ).
1.2. Khoang ảo màng phổi
Màng phổi bao gồm hai lá liên tục với nhau, lá thành phủ lên mặt trong lồng
ngực và lá tạng bao bọc phía ngoài nhu mô phổi. Hai lá này áp sát vào nhau tạo một
khoang ảo, bên trong khoang chỉ chứa một lớp mỏng thanh dịch giúp hai lá trƣợt lên
nhau khi thở. Áp suất trong khoang màng phổi là áp suất âm, khoảng âm khoảng 4
mmHg lúc thở ra hết điều này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng, có vai trò chi phối
nhiều hiện tƣợng sinh lý và bệnh lý về hô hấp và tuần hoàn [9].
1. 3. Nhu mô phổi
Nhu mô phổi đƣợc tạo bởi: Phế quản, các mạch máu, các sợi thần kinh, tổ
chức liên kết và các phế nang tập trung thành từng đơn vị phổi. Các đơn vị phổi từ
to đến nhỏ lần lƣợt là: thùy phổi (lobas pulmonalis), phân thùy phổi
(segmentum pulmonace), tiểu thùy phổi (lobulus pulmonalis) và cuối cùng là
các phế nang (Sacculi avealares)[9].
- Sự phân chia của cây phế quản:
Mỗi phế quản chính (bronchur puncepalis) sau khi đi vào phổi sẽ phân chia
nhỏ dần. Toàn bộ các nhánh phân chia của một cây phế quản chính gọi là cây phế
2
Thang Long University Library
quản. Sau khi đi qua rốn phổi, mỗi phế quản chính sẽ tiếp tục đi trong phổi theo
hƣớng một trục (gọi là thân chính) và tận cùng ở phần sau dƣới của phổi. Từ thân
chính tách ra các phế quản thùy theo kiểu nhánh bên và có sự khác biệt giữa hai bên
phổi; ở phổi phải chia làm 3 phế quản thùy, còn ở phổi trái chỉ chia làm 2 [11].
Chức năng của phế quản nhƣ một ống dẫn khí từ ngoài vào trong nhu mô phổi.
- Phế nang: Phế nang là những túi nhỏ thành rất mỏng, nhận không khí từ
những nhánh tận cùng của cây phế quản. Vách phế nang là những lá mỏng gồm sợi
mô đàn hồi có một lớp biểu mô mỏng lót bên trong phế nang. Có nhiều mao mạch
chạy trên vách đó, giữa máu mao mạch và không khí trong phế nang chỉ có một lớp
rào ngăn gọi là màng hô hấp. Màng hô hấp có 6 lớp, nhƣng rất mỏng, trung bình chỉ
6 μm. Tổng diện tích từ 50-100 m2 ở ngƣời trƣởng thành. Phế nang thực hiện chức
năng trao đổi khí tại phổi [9].
- Tính đàn hồi của phổi: Phổi không có cơ nên không thể tự co giãn, nhƣng
lại có cấu trúc nhiều sợi đàn hồi. Chúng nằm ở các khoảng kẽ rải rác trong nhu mô
phổi luôn có xu hƣớng co nhỏ lại về phía rốn phổi. Bình thƣờng nhờ áp xuất âm
tính của khoang màng phổi mà phổi bám sát theo thành ngực.
2. Một số đặc điểm sinh lý hô hấp.
2.1. Cơ chế của thở
- Cơ chế thở vào: Thở vào là động tác chủ động, do có các cơ gọi là cơ thở
vào, làm tăng thể tích lồng ngực theo cả 3 chiều không gian. Các cơ thở vào chính
bao gồm: cơ hoành, cơ liên sƣờn. Các cơ hô hấp phụ nhƣ cơ thang, cơ ức đòn chũm
sẽ tham gia khi có thở gắng sức. Trƣớc khi thì thở vào bắt đầu, các cơ hô hấp ở
trạng thái thƣ giãn, lúc này áp suất khoang màng phổi chừng âm 4mmHg, còn áp
suất phế nang thì bằng áp suất khí quyển. Khi bắt đầu thì thở vào, cơ hoành co làm
hạ thấp vòm cơ hoành - tăng đƣờng kính thẳng đứng của lồng ngực, các cơ liên
sƣờn ngoài co làm xƣơng sƣờn dâng lên – tăng đƣờng kính ngang của lồng ngực.
Đồng thời xƣơng ức cũng nâng lên và nhô ra phía trƣớc – làm tăng kích thƣớc chiều
trƣớc sau của lồng ngực, dẫn đến tổng thể tích của lồng ngực tăng lên và tăng giãn
lá thành màng phổi. Do khoang màng phổi có áp lực âm nên lá tạng và phổi cũng
nở ra theo làm giảm áp suất phế nang xuống thấp hơn áp suất khí quyển. Từ đó
không khí sẽ tràn vào các phế nang dựa trên cơ chế chênh lệch áp suất này.
3
- Cơ chế của thở ra: Ở thì thở ra, các cơ thở vào ngừng co và giãn ra nhờ lực
co đàn hồi của phổi và ngực nên lồng ngực trở về vị trí ban đầu, ép vào nhu mô phổi
và phế nang làm tăng áp suất phế nang và đẩy không khí ra ngoài.
2.2. Sự trao đổi khí ở phế nang
Trao đổi khí đƣợc thực hiện giữa màng phế nang và máu mao mạch nhờ quá
trình khuếch tán. Ở các phế nang, nhờ quá trình thông khí, không khí luôn luôn
đƣợc đổi mới, phân áp O2, phân áp CO2 thấp. Trái lại ở các mao mạch phổi do quá
trình chuyển hóa liên tục nên phân áp O2 thấp, còn phân áp CO2 lại cao. Do sự
chênh lệch về phân áp này, các khí khuếch tán giữa phổi và máu, thực hiên trao đổi
khí trong hô hấp [9].
2.3. Quá trình thông khí trong đƣờng hô hấp
Đƣờng dẫn khí gồm: mũi, miệng, họng, thanh quản, khí quản, phế quản và
các tiểu phế quản. Đƣờng dẫn khí có chức năng dẫn khí từ ngoài vào phổi và từ
phổi đi ra, nó không phải là những ống thụ động mà có nhiều cấu trúc đặc biệt để
thực hiện chức năng một cách tốt nhất. Đảm bảo lọc sạch, sƣởi ấm, bão hòa hơi
nƣớc để không khí đi vào tới phế nang có điều kiện thuận lợi nhất cho sự trao đổi
khí tại phế nang. Do vậy khi có tắc nghẽn các thành phần của đƣờng dẫn khí (do
đờm, máu…) sẽ gây ra rối loạn thông khí phổi và chính các rối loạn tắc nghẽn thông
khí này sẽ làm tăng tiết đờm dãi nhiều trong đƣờng hô hấp, làm cho sự tắc nghẽn
ngày càng nặng thêm, ảnh hƣởng đến chức năng trao đổi khí của phổi.
2.4. Cách đào thải đờm và dị vật đƣờng hô hấp
Đờm và dị vật trong đƣờng hô hấp đƣợc đào thải ra ngoài nhờ một cấu trúc
đặc biệt của niêm mạc cây phế quản, đó là hệ thống lông mao dày đặc nhƣ một bàn
chải. Hệ thống lông mao này sẽ đẩy dần đờm và dị vật ra phía khí quản. tại khí quản
chúng sẽ là tác nhân gây kích thích tạo phản xạ ho đẩy đờm và dị vật ra ngoài. Nếu
dị vật mới xuất hiện hay sự tăng tiết đờm dãi ít thì cơ chế đào thải này vẫn hoạt
động tốt và vẫn đảm bảo đƣợc chức năng thông khí, trao đổi khí của phổi. Nhƣng
nếu đờm và dị vật đó ứ đọng nhiều, tồn tại lâu ngày do phản xạ ho yếu sẽ làm tắc
nghẽn đƣờng hô hấp, dẫn đến rối loạn thông khí, xẹp phổi hay khí phế thũng các
phế nang và phổi ( [9],[12] ).
4
Thang Long University Library
3. Đặc điểm giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong UTPQ.
3.1.Những đặc tính chung của bệnh UTPQ
UT phổi là bệnh lý ác tính của tế bào phủ trong của khí quản, tiểu phế quản
hay phế nang hoặc các tổ chức liên kết trong nhu mô, khi bị kích thích bởi các tác
nhân sinh UT, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các
cơ chế kiểm soát và phát triển của cơ thể. .
Hình 1.1: Vị trí UT phổi
Đa số bệnh UT hình thành các khối u. Khác với các khối u lành tính chỉ phát
triển tại chỗ, thƣờng rất chậm, có vỏ bọc xung quanh, các khối u ác tính (UT) xâm
lấn vào các tổ chức lành xung quanh giống nhƣ hình “con cua” với các càng cua
bám vào các tổ chức lành trong cơ thể hoặc giống nhƣ rễ cây lan trong đất. Các tế
bào của khối u ác tính có khả năng di căn tới các hạch bạch huyết hoặc các tạng ở
xa hình thành các khối u mới và cuối cùng dẫn tới tử vong.
3.2. Nguyên nhân:
Các nguyên nhân chính của UTPQ hiện nay vẫn chƣa hoàn toàn biết rõ,
nhƣng có thể nêu lên nhiều yếu tố nguy cơ chính làm phát sinh UTPQ.
- Thuốc lá đã đƣợc Tổ chức Y tế thế giới xác nhận là có mối liên quan với tỉ
lệ mắc UTPQ [3]. Trong thuốc lá có nhiều Hydrocacbon thơm vòng, điển hình là 34 Benzopyren có vai trò quan trọng trong gây UTPQ. Theo Tổ chức Y tế thế giới
hàng năm có khoảng 3 triệu ngƣời trên toàn thế giới chết vì các bệnh có liên quan
5
đến thuốc lá. Hút thuốc lá làm giảm tuổi thọ 15 năm [1]. Nguy cơ mắc UTPQ sẽ
tăng 22 lần ở nam giới hút thuốc lá và 12 lần ở nữ giới hút thuốc lá so với ngƣời
chƣa bao giờ hút thuốc. Theo Prager D và cộng sự (18) thấy hơn 80% UTPQ có tiếp
xúc thuốc lá, với tỷ lệ mắc tăng 20 lần so với ngƣời không hút thuốc. Hiện nay có
khoảng 46,3 triệu ngƣời hút thuốc lá, lứa tuổi hay gặp là 22-44 tuổi. Bỏ thuốc lá làm
giảm nguy cơ UTPQ sau này. Tuy nhiên nguy cơ này giảm chậm 10-20 năm sau đó
gần tƣơng đƣơng với ngƣời không hút thuốc. Thuốc lá là nguyên nhân gây UTPQ
loại UT tế bào vảy và UT biểu mô tế bào nhỏ. Hút thuốc lá thụ động liên quan đến
UT biểu mô tuyến [15].
- Nghề nghiệp, môi trƣờng sống bị ô nhiễm cũng là một trong những nguyên
nhân gây tăng tỷ lệ mắc UTPQ. Công nhân làm việc tại các hầm mỏ, các ngành
công nhiệp có liên quan tới amian dễ bị UTPQ. Theo Doll có một số chất đóng vai
trò quan trọng trong UTPQ nghề nghiệp, đó là các chất phóng xạ, cromac, amian và
các chất phát sinh khi chƣng cất hắc ín. Doll nhận thấy năm 1936-1956 có 26% các
trƣờng hợp tử vong của công nhân làm việc trong công nghiệp niken là UTPQ, cao
hơn 9 lần tỷ lệ các công nhân làm việc trong khu vực khác [1].
- Ở Mỹ, công nhân làm việc trong kỹ nghệ cromac có nguy cơ bị UTPQ cao
gấp 30 lần nguy cơ của công nhân làm việc trong các ngành khác.
- UTPQ có thể xuất phát từ một sẹo xơ ở phổi, các bệnh phổi mãn tính tắc
nghẽn. UTPQ xảy ra trên một sẹo xơ thƣờng là UT biểu mô tuyến [21].
- Di truyền: nghiên cứu di truyền phân tử, ngƣời ta thấy các tế bào UTPQ có
một số tổn thƣơng di truyền mà các chất sinh UT đặc biệt là khói thuốc lá là nguyên
nhân của các biến cố di truyền. Sự mất đoạn nhiễm sắc thể thƣờng xảy ra ở các
nhiễm sắc thể 3p, 5q,17p với UT tế bào nhỏ tại các vị trí đƣợc cho là có kiểm soát
UT (26). Đột biến gen p53 hay gặp nhất trong UTPQ. Đột biến gen p53 ở vị trí 157248-273, nhất là vị trí 157 ngay cặp G:C mà chủ yếu là từ G:C sang T:A. Sự đột
biến gen p53 liên quan hút thuốc lá. Bất thƣờng gen p53 gặp ở 40-70% UT biểu mô
tế bào nhỏ và 40-60% UT không tế bào nhỏ ( [5],[22] ). Sự đột biến gen K-ras đặc
hiệu trong UT biểu mô tuyến [19]. Gen Rb có chức năng kiểm soát chu kỳ phát
triển, phân chia tế bào. Sự bất hoạt gen Rb thƣờng thấy trong UTPQ (70%-90% UT
tế bào nhỏ, 15-40% UT không tế bào nhỏ) ( [13],[22] ).
6
Thang Long University Library
3.3. Các biểu hiện lâm sàng
Sự phát triển của tế bào UT nói chung và UTPQ nói riêng qua 2 giai đoạn:
Giai đoạn tiền lâm sàng và giai đoạn lâm sàng
- Giai đoạn tiền lâm sàng
Đây là giai đoạn đầu thƣờng kéo dài, chiếm 75% thời gian phát triển của
bệnh. Từ một tế bào UT ban đầu, trải qua 30 lần nhân đôi, khối u có kích thƣớc 1
cm3( ≈1 tỷ tế bào), lúc này trên lâm sàng mới phát hiện đƣợc bệnh. Thời gian nhân
đôi của tế bào khác nhau với từng loại UTPQ, UT biểu mô tế bào nhỏ có thời gian
nhân đôi ngắn nhất, trung bình khoảng 2 tháng, UT biểu mô vẩy và UT biểu mô tế
bào lớn có thời gian nhân đôi 3 tháng, UT biểu mô tuyến có thời gian nhân đôi
khoảng 6 tháng [14].
Giai đoạn này hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện đƣợc
bệnh chủ yếu dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng nhƣ xét nghiệm miễn dịch, xét
nghiệm sinh hóa.
- Giai đoạn lâm sàng
Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng UTPQ gây ra do sự phát triển cuả khối u
xâm lấn, chèn ép các cơ quan lân cận, di căn vào hạch bạch huyết và các tạng khác
ngoài lồng ngực hoặc do hội trứng cận u gây ra. Đa số các tác giả chia biểu hiện lâm
sàng của UTPQ thành 3 nhóm chính ( [2],[3],[4],[6],[7],[8] ).
+ Triệu chứng hô hấp (các triệu chứng tại chỗ) gây ra do sự phát triển xâm
lấn của u nguyên phát trong lồng ngực nhƣ : ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, các
triệu chứng viêm phổi, áp xe phổi do tắc nghẽn, khó nuốt do u chèn vào thực quản,
chèn tĩnh mạch chủ trên, khàn tiếng do u chèn vào dây thần kinh quặt ngƣợc, hội
chứng Pancoast- Tobias do các khối u đỉnh phổi gây ra…
. Ho là triệu chứng hay gặp nhất. Ho là triệu chứng của nhiều bệnh phổi nên
với triệu chứng này, UTPQ dễ bị bỏ qua. Theo Robert J (1993) triệu chứng ho gặp ở
70% [20], Prager (2000) là 70% [19]. Tỷ lệ ho giữa các mô bệnh học cũng khác
nhau, theo Spiro (1995) ho ở UT biểu mô tế bào nhỏ gặp nhiều nhất 61%, UT biểu
mô tuyến 42%, UT biểu mô tế bào lớn 36%[23].
. Ho ra máu thƣờng là ho lẫn đờm, theo Ginsberg tỷ lệ này là 25%, Spiro là
50% và Prager là 40%.
7
. Đau ngực tại thời điểm chẩn đoán: triệu chứng đau ngực gặp ở khoảng 60%
bệnh nhân thƣờng là đau tức ngực âm ỉ, khi tổn thƣơng xâm lấn xƣơng sƣờn, cột
sống sẽ gây đau liên tục. Theo tác giả Ginsberg gặp 48% trƣờng hợp [20], Prager tỷ
lệ này là 35%.
. Khó thở : triệu chứng này có thể xảy ra sớm. Theo Chrute ( 1985) 37%
bệnh nhân khó thở. Nguyên nhân gây khó thở có thể do co thắt, viên phổi tắc
nghẽn, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi ( [18],[ 24] ). Theo Prager tỷ lệ này là 40%.
. Các khối u trung tâm hay gây ho, ho ra máu, khó thở, nói khàn vv…trong
khi u ngoại vi thƣờng biểu hiện bằng đau ngực, ho hoặc khó thở thứ phát do tràn
dịch màng phổi.
+ Triệu chứng hệ thống: gồm các triệu chứng toàn thân nhƣ sốt, gày sút, kém
ăn và hội chứng cận u. Hội chứng cận u do nhiều cơ chế, có nhiều giả thuyết, giả
thuyết đƣợc nhiều ngƣời chấp nhận là dấu hiệu sinh học của khối u. Hội chứng cận
u phụ thuộc vào mô u, nghĩa là sau khi phẫu thuật cắt bỏ khối u thì hội chứng này
cũng hết. Hội chứng này đƣợc biểu hiện bằng các tình trạng tăng calxi huyết, hội
chứng tăng hormon chống bài niệu, quá sản xƣơng khớp, thiếu máu…
Các biểu hiện của hội chứng cận u hay gặp nhất ở UT biểu mô tế bào nhỏ:
. Hội chứng cận u mô liên kết: biểu hiện bằng dấu hiệu móng tay khum, ngón
tay dùi trông chiếm 41,3 – 50%. Triệu chứng sƣng đau khớp chiếm 21,2%. Hội
chứng Piere- Marie điển hình gặp từ 1-10% ở UT biểu mô vẩy và UT biểu mô
tuyến.
. Hội chứng cận u nội tiết chủ yếu gặp ở UT tế bào nhỏ ( 10- 12%) nhƣ hội
chứng Schwartz- Bartter có natri máu giảm, nôn, rối loạn ý thức do u bài tiết
hormon chống bài niệu (ADH). Tăng calxi máu hay gặp ở UT biểu mô vẩy.
. Các biểu hiện toàn thân nhƣ sút cân hay gặp (30-78,4% trƣờng hợp), sốt
gặp trong 45% trƣờng hợp.
+ Triệu chứng di căn xa ngoài lồng ngực, UTPQ có thể di căn tới tất cả các
cơ quan trong cơ thể, thƣờng di căn não, xƣơng, gan, hạch. Tại thời chẩn đoán, theo
Prager( 2000) [19] có tới 25% bệnh nhân có biểu hiện đau xƣơng, 20% có biểu hiện
gan, 20% có hạch to, 5-10% có biểu hiện thần kinh não.
8
Thang Long University Library
. Mức độ di căn khác nhau tùy theo tuýp mô bệnh học, các UT biểu mô tuyến
phát triển chủ yếu ở nhu mô ngoại vi nên thƣờng các triệu chứng tại chỗ xuât hiện
muộn. Những tế bào u xâm lấn theo đƣờng máu và bạch huyết sớm, di căn trƣớc khi
u ban đầu gây triệu chứng, thƣờng xâm lấn màng phổi và hạch cơ thang. UT biểu
mô tế bào vẩy thƣờng là khối u trung tâm nên các triệu chứng tại chỗ thƣờng có
sớm. Trong khi đó, UT tế bào nhỏ thƣờng phát triển từ các phế quản lớn phát triển
nhanh, độ ác tính cao, tại thời điểm chuẩn đoán các triệu chứng thƣờng phong phú,
cả triệu chứng tại chỗ trong lồng ngực và triệu chứng di căn xa ([16],[23] ).
Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng của UTPQ không mang tính đặc hiệu mà chỉ
có ý nghĩa gợi ý, định hƣớng cho chẩn đoán. Nói chung đa số các trƣờng hợp đều
khởi phát và tiến triển âm thầm trong giai đoạn đầu, do đó khi xuất hiện các triệu
chứng lâm sàng, phát hiện tình cờ nhờ chụp x-quang phổi [17].
3.4. Triệu chứng cận lâm sàng
- Chụp X-quang phổi thẳng nghiêng: giúp xác định vị trí, hình thái kích
thƣớc, tổn thƣơng. Ngoài ra còn để đánh giá khả năng phẫu thuật.
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực đánh giá tình trạng u và di căn hạch.
- Chọc sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ dƣới sự hƣớng dẫn của
chụp cắt lớp đối với các u ở ngoại vi.
- Nội soi phế quản: đánh giá khả năng phẫu thuật, vét hạch.
- Các xét nghiệm khác để đánh giá mức độ lan rộng của bệnh.
9
+ Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp ổ bụng: phát hiện di căn gan, hạch ổ bụng.
+ Chụp cắt lớp hoặc cộng hƣởng từ sọ não khi có dấu hiệu di căn não.
+ Chụp xạ hình xƣơng khi nghi ngờ hoặc có dấu hiệu di căn xƣơng.
+ Chụp PET/CT: để đánh giá giai đoạn u, hạch và di căn xa.
+ Đo chức năng hô hấp: kiểm tra tình trạng thông khí ở phổi.
+ Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học…
+ Tế bào học: tìm tế bào UT trong đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, tế bào
hạch thƣợng đòn nếu có.
3.5. Phận loại UT phổi :
- UT phổi tế bào nhỏ.
- UT phổi không phải tế bào nhỏ.
+ UT biểu mô tế bào vảy.
+ UT biểu mô tuyến (tuyến nhú, tuyến nang, phế quản phế nang).
+ UT biểu mô tuyến vảy.
+ UT biểu mô tuyến với các phân typ hỗn hợp.
+ UT biểu mô tế bào lớn và các biến thể.
3.6. Đánh giá giai đoạn bệnh:
3.6.1. Đánh giá TNM (UICC 2002) (27)
- U nguyên phát (T)
+ Tx: Có tế bào UT trong dịch tiết phế quản nhƣng không nhìn thấy u trên phim Xquang hoặc khi soi phế quản.
+ T0: Không có dấu hiệu của u tái phát.
+ Tis: UT tại chỗ.
+ T1: U có đƣờng kính ≤ 3cm, u đƣợc bao xung quanh bởi nhu mô phổi hoặc màng
phổi tạng và không có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản thùy khi thăm khám bằng
nội soi.
+ T2: U có đƣờng kính >3cm, hoặc u với mọi kích thƣớc nhƣng xâm lấn tới phế mạc
tạng hoặc gây xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn tới vùng rốn phổi.
Khi nội soi phế quản, độ xâm lấn của u giới hạn ở phế quản thùy hoặc cách carina ≥
10
Thang Long University Library
2cm. Xẹp phổi và viêm phổi tắc nghẽn có thể lan đến vùng rốn phổi nhƣng không
ảnh hƣởng tới toàn bộ phổi.
+ T3: U với mọi kích thƣớc xâm lấn trực tiếp tới thành ngực, cơ hoành, hoặc phế
mạc phần trung thất hoặc ngoại tâm mạc nhƣng chƣa xâm lấn tới tim, các mạch lớn,
khí quản, thực quản, hoặc thân đốt sống, hoặc u ở phế quản gốc cách carina.
+ T4: U với mọi kích thƣớc, xâm lấn trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thực
quản, thân đốt sống hoặc carina hoặc tràn dịch màng phổi ác tính, hoặc có u vệ tinh
ở cùng một thùy.
- Hạch vùng (N):
+ N0: Không có di căn hạch vùng.
+ N1: Di căn hạch cạnh phế quản thùy hoặc hạch rốn phổi cùng bên, hạch trong phổi
bao gồm cả sự xâm lấn trực tieepscuar u nguyên phát vào các hạch này.
+ N2: Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dƣới carina hoặc cả hai.
+ N3: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng
hoặc đối bên hoặc hạch thƣợng đòn.
- Di căn xa (M):
+ Mx: Không đánh giá đƣợc di căn xa.
+ M0: Không có di căn xa.
+ M1: Di căn xa, bao gồm u ở phổi không cùng thùy với u nguyên phát.
3.6.2. Đánh giá giai đoạn và nguyên tắc điều trị:
Xếp giai đoạn theo UICC 2002:
-
Giai đoạn IA: T1N0M0, Giai đoạn IB: T2N0M0: điều trị bằng phẫu thuật có thể
cữu chữa đƣợc 60-80%. Khoảng 20% trong nhóm này có chống chỉ định
điều trị phẫu thuật nhƣng nếu chức năng phổi tốt bệnh nhân có thể điều trị
triệt căn bằng xạ trị đơn thuần liều cao.
-
Giai đoạn IIA: T1N1M0, Giai đoạn IIB: T2N1M0; T3N0M0: khối u ở phổi và
hạch vùng điều trị bằng phẫu thuật (trừ những bệnh nhân có bệnh phối hợp)
và điều trị bổ trợ hóa chất hoặc tia xạ hoặc cả hai. Điều trị hóa chất trƣớc
phẫu thuật đang đƣợc nghiên cứu.
11
-
Giai đoạn IIIB (T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0, T1N3M0, T2N3M0, T3N3M0, T4N3
M0) ung thƣ di căn tới các hạch ở phổi đối bên, chủ yếu là điều trị hóa chất
và xạ trị, hiếm khi phẫu thuật.
-
Giai đoạn IIIA : T3N1M0; T1-3N2M0, Giai đoạn IIIB: T4, bất kỳ N, M0; Bấ t kỳ
T, N3M0: ung thƣ và hạch ở một bên phổi trong một sỗ trƣờng hợp có thể cân
nhắc phẫu thuật (T3N0-1), thông thƣờng là điều trị đa phƣơng thức với hóa
chất đƣợc sử dụng trƣớc các phƣơng pháp khác, các thử nghiệm lâm sàng về
kết hợp hóa chất, xạ trị kèm hoặc không kèm phẫu thuật đang đƣợc nghiên
cứu.
-
Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1: ung thƣ đã di căn tới các cơ quan
khác. Chủ yếu là điều trị giảm nhẹ. Các thuốc điều trị đích đang đƣợc nghiên
cứu.
12
Thang Long University Library
CHƯƠNG II
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC
1. Vai trò của người điều dưỡng chăm sóc
Công tác chăm sóc điều dƣỡng cho bệnh nhân UT nói chung và UTPQ điều
trị phẫu thuật nói riêng cần toàn diện và cần đƣợc quan tâm và chú ý ngay từ khi
mới chuẩn đoán và xác định hƣớng điều trị. Điều này giúp cho bệnh nhân có sự
chuẩn bị tốt nhất về mặt tinh thần và thể chất với cuộc mổ và giảm nhẹ các biến
chứng sau mổ, làm tăng chất lƣợng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm, nâng
cao chất lƣợng điều trị. Sự thành công của cuộc mổ tùy thuộc một phần lớn vào sự
chăm sóc sau mổ. Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao
gồm các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận,
rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ...gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật. Đặc biệt, ở
những trƣờng hợp phẫu thuật lồng ngực thì vai trò của chăm sóc sau mổ lại càng
quan trọng, vì bất cứ biến loạn nào về chức năng của tim và phổi cũng có thể ảnh
hƣởng đến tính mạng của ngƣời bệnh. Để phát hiện sớm các biến chứng này cần có
những nhân viên đƣợc huấn luyện, có kinh nghiệm, cần có các phƣơng tiện để theo
dõi bệnh nhân sau mổ.
2.Quy trình chăm sóc điều dưỡng.
2.1. Chăm sóc và chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ.
- Chăm sóc: bệnh nhân bị UTPQ có tâm lý lo lắng hoang mang về bệnh tật
của mình nhiều hơn so với bệnh nhân bị mắc các bệnh khác. Do tâm lý nghĩ rằng bị
UT là bệnh không thể cứu chữa đƣợc. Hơn nữa việc điều trị bệnh thƣờng kéo dài và
tốn kém nhiều thời gian và tiền bạc. Do vậy công tác điều dƣỡng cần giải thích rõ
tính chất bệnh và động viên an tâm điều trị.
- Điều trị trƣớc mổ: Thực hiện y lệnh của bác sĩ về chế độ thuốc và các xét
nghiệm.
- Chuẩn bị trƣớc mổ:
2.1.1. Nhận định
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án, phim ảnh, xét nghiệm.
13
+ Họ và tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện.
+ Hỏi diễn biến bệnh và lý do vào viện: hỏi lý do làm sao bác vào viện? Có đau tức
ngực không? Có khó thở không? Có sốt không?
+ Khai thác bệnh sử: Có bị ho kéo dài không? Đau ngực không? Có khó thở không?
Có giảm cân hay ho ra máu không?
+ Khai thác tiền sử :
. Tiền sử bản thân:Có bị ho kéo dài không? Có từng tiếp xúc với bụi công nghiệp
không? Có từng hút thuốc lá thuốc lào không? Nếu có thì hút bao nhiêu điếu mỗi
ngày? Trƣớc đây có điều trị bệnh gì không?
. Tiền sử gia đình:trong gia đình có ai bị mắc UT phổi hay không?
+ Khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe)
+ Khám cận lâm sàng
. Xét nghiệm: huyết học, sinh hóa, miễn dịch-vi sinh
. Đo chức năng hô hấp, điện tim, nôi soi phế quản, chụp CT-Scaner
+ Chẩn đoán chuyên khoa: UTPQ.
- Toàn trạng
+ Tri giác: dựa vào thang điểm Glasgow đánh giá mắt, lời nói, vận động, bình
thƣờng là 15 điểm.
+ Tổng quát về da và niêm mạc: đánh giá mẩn ngứa, mụn nhọt, loét.
+ Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở)
+ Thể trạng, cân nặng (béo, gầy hay trung bình)
+ Tâm lý ngƣời bệnh: tìm hiểu những tình cảm và những thay đổi tiêu cực trong
cảm xúc nhƣ lo lắng, sợ hãi và buồn phiền, mất ngủ không?
- Các hệ thống cơ quan:
+ Hô hấp:
. Tần số thở/phút (14-25 lần/phút, dƣới 15 lần/phút, hay trên 25 lần/phút)
. Kiểu thở: thở ngực hay thở bụng
. Rì rào phế nang
. Bệnh nhân có tự thở hay khó thở ?
. Có xuất tiết đờm dãi không? Đờm đặc hay lỏng? Đờm có thay đổi màu sắc
không? Đặc biệt có máu không? Màu đỏ nâu hay mủ?
14
Thang Long University Library
+ Tuần hoàn:
. Nhịp tim? Tần số, đều hay rối loạn nhịp?
. Máu: có đủ hay thiếu.
. Tiếng tim: rõ, mờ (tràn dịch màng ngoài tim, màng phổi trái).
. Huyết áp cao hay thấp.
. Bệnh lý kèm theo: bệnh mạch vành.
+ Tiêu hóa:
. Ăn uống đƣợc nhiều hay đƣợc ít? Chế độ ăn có phù hợp hay không?
. Bệnh nhân có bị táo bón hay không?
. Bụng cứng hay mềm, có u cục gì không?
+ Tiết niệu sinh dục:
. Có bị viêm nhiễm cơ quan sinh dục
. Đi tiểu có bình thƣờng hay đái buốt, đái rắt?
. Màu sắc, tính chất, số lƣợng.
+ Nội tiết:
. Bệnh nhân có bị phù không?
. Hạch ngoại vi có sƣng không?
. Có bị đái đƣờng không?
+ Cơ, xƣơng, khớp.
. Vận động các chi có bình thƣờng không? Có bị đau mỏi cơ khớp không?
. Xƣơng khớp có bị tổn thƣơng không?
+ Hệ da.
. Có bị viêm loét ở các vùng tỳ đè không?
. Có mụn nhọt, mẩn ngứa không?
+ Thần kinh, tâm thần.
. Các dây thần kinh có bị tổn thƣơng không?
. Có rối loạn về nuốt: nuốt nghẹn, nuốt vƣớng hay nuốt sặc không?
. Có rối loạn về nói: nói khó, nói lắp, nói khàn.
+ Các vấn đề khác.
. Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân.
15
. Sự hiểu biết về bệnh tật:Bệnh nhân và ngƣời nhà đã đƣợc cung cấp đầy đủ thông
tin về bệnh tật, về phƣơng pháp điều trị.
+ Tham khảo hồ sơ bệnh án:
. Chẩn đoán chuyên khoa: Mô bệnh học? Vị trí và kích thƣớc u phổi và các tổn
thƣơng khác trên phim CT, MRI, kết quả siêu âm, nội soi, sinh thiết kim dƣới CT,
điện tim, chức năng hô hấp
. Các xét nghiệm cận lâm sàng: sinh hóa, huyết học, miễn dịch, vi sinh (có trong
giới hạn bình thƣờng hay bất thƣờng)
2.1.2.Chẩn đoán điều dưỡng
+ Trao đổi khí giảm liên quan đến tổn thƣơng ở phổi
KQMĐ: bệnh nhân đỡ khó thở hơn
+ Đƣờng thở không thông liên quan đến tăng tiết dịch đờm dãi.
KQMĐ: bệnh nhân giảm tiết đờm dãi
+ Lo lắng về phƣơng pháp mổ và tự chăm sóc sau mổ liên quan đến bệnh nhân chƣa
đƣợc cung cấp đầy đủ thông tin.
KQMĐ: bệnh nhân đƣợc cung cấp đầy đủ thông tin.
2.1.3. Lập kế hoạch
Qua nhận định về thăm khám bệnh nhân, ngƣời điều dƣỡng cần phân tích,
tổng hợp, thu thập các dữ liệu và xác định nhu cầu cần thiết của ngƣời bệnh mà từ
đó lập ra kế hoạch cụ thể. Đề xuất các vấn đề ƣu tiên, vấn đề nào cần thực hiện
trƣớc, sau, tùy vào tình trạng của bệnh nhân.
+ Động viên giải thích cho bệnh nhân và cho ngƣời nhà ngƣời bệnh về cuộc mổ
+ Theo dõi:
. Dấu hiệu sinh tồn ngày 2 lần:sáng-chiều (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở)
. Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thƣờng có thế xảy ra.
+ Can thiệp y lệnh
. Thuốc: thuốc tiêm, thuốc uống
. Thực hiện các thủ thuật: thụt tháo phân, sonde họng trƣớc mổ.
. Các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học, vi sinh,…
+ Chăm sóc cơ bản
16
Thang Long University Library
. Đảm bảo về dinh dƣỡng.
. Chăm sóc về tiết niệu.
. Chăm sóc da: Vệ sinh thân thể, vệ sinh vùng mổ ký giấy cam đoan.
. Tập vận động : chủ động và thụ động
. Hƣớng dẫn bệnh nhân tập ho, tập thở, tập hít thở sâu
2.1.4. Thực hiện kế hoạch:
- Ngày trƣớc mổ
Toàn thân
+ Chăm sóc:
. Động viên giải thích cho bệnh nhân, cho ngƣời bệnh viết giấy cam đoan mổ.
. Vệ sinh cá nhân, cạo lông vùng mổ lồng ngực.
. Nhịn ăn, nhin uống sáng hôm đi mổ
. Tháo đồ trang sức, răng giả (nếu có)
. Thay quần áo sạch
. Thụt tháo theo y lệnh
+ Theo dõi
. Dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày
. Theo dõi và đề phòng các biến chứng
+ Chuẩn bị về hồ sơ bệnh án:
. Xét nghiệm máu: CTM, MĐ, MC, nhóm máu, SH, MD, …
. Xét nghiệm nƣớc tiểu
. X – quang: tim phổi,CT ,…
. Điện tim
. Chức năng hô hấp
. Nội soi phế quản
. Các xét nghiệm khác nếu cần
. Khám chuyên khoa
- Ngày mổ:
+ Thụt tháo (theo y lệnh)
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
+ Thay quần áo sạch
17
+ Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ: bàn giao bệnh nhân và hồ sơ bệnh án cho điều
dƣỡng phòng mổ.
2.1.5. Lượng giá: cần ghi thời gian, ngày giờ
- Bệnh nhân có ổn định không? Có lo lắng về cuộc mổ không?
- Dấu hiệu sinh tồn có ổn định?
- Bệnh nhân đã thực hiện theo hƣớng dẫn chƣa
- Ngƣời nhà và bệnh nhân đã yên tâm điều trị
2.2. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ từ 24 giờ đến khi ra viện.
Sau mổ 24h ngƣời bệnh sẽ đƣợc chuyển từ phòng hồi sức sau mổ lên khoa lúc
này gần nhƣ đã hết thuốc gây mê và tƣơng đối ổn định về huyết áp, mạch , nhiệt độ,
nhịp thở. Tuy nhiên do phẫu thuật UTPQ là một phẫu thuât lớn về lồng ngực vì vậy
việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân tại khoa ngoại lồng ngực (khoa D) là rất quan
trọng.
2.2.1. Nhận định:
Ngoài những thông tin chung mà đã thu thập đƣợc ở trên ngƣời điều dƣỡng
phải nhận định trực tiếp tình trạng ngƣời bệnh sau mổ dựa vào các kỹ năng giao
tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe), cận lâm sàng (siêu âm, x quang,
CT, xét nghiệm huyết học, sinh hóa, điện tim, chức năng hô hấp…).
- Tri giác: tỉnh táo? Tiếp xúc?
- Tình trạng hô hấp:
+ Tần số thở/phút?
+ Xuất tiết đờm, dãi ?
+ Ngƣời bệnh tự thở ?
- Tình trạng tuần hoàn: sau mổ lên huyết áp, mạch, có ổn định không?
- Tình trạng thần kinh: cảm giác, vận động? cần nhận định mức độ đau của
ngƣời bệnh điều này quan trọng
- Tình trạng vết mổ:
+ Khô hay rỉ máu?
+ Có rỉ máu tại vết mổ
- Dẫn lƣu: sonde dẫn lƣu có thông không? Số lƣợng, màu sắc ?
18
Thang Long University Library
- Nƣớc tiểu: số lƣợng nƣớc tiểu 24h, màu sắc nƣớc tiểu?
- Tiêu hóa: ngƣời bệnh có nôn? bụng mềm hay chƣớng? nhu động ruột có
hay chƣa?
- Tâm lý: lo lắng hay thoải mái?
- Nhận định những biến chứng có thể sảy ra
+ Nguy cơ suy hô hấp sau mổ: xem bệnh nhân có khó thở không? Kiểm tra nhịp
thở, tần số thở? Da và niêm mạc hồng hay tím tái?
+ Nguy cơ chảy máu sau mổ: theo dõi số lƣợng, tính chất dịch dẫn lƣu lồng ngực,
các dấu hiệu toàn thân (mạch, huyết áp…)
+ Nguy cơ đọng dịch sau mổ: theo dõi vết mổ có sƣng nề? Có đau đỏ vùng da
xung quanh vết mổ? Có thể xảy ra viêm phổi bội nhiễm do nằm lâu.
+ Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ: theo dõi nhiệt độ, sonde dẫn lƣu nƣớc tiểu lâu ứ
đọng nhất là với ngƣời già.
+ Nguy cơ bí tiểu kéo dài sau mổ: theo dõi số ngày lƣu sonde tiểu?
2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Khó thở liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ một phần phế quản
KQMĐ: bệnh nhân tự thở đƣợc và dễ chịu hơn.
- Đau vết mổ liên quan đến hậu quả sau phẫu thuật.
KQMĐ: bệnh nhân đƣợc giảm đau trong mức chịu đựng đƣợc
- Nguy cơ hạ huyết áp liên quan đến thiếu khối lƣợng tuần hoàn
KQMĐ: bệnh nhân không bị hạ huyết áp.
- Đau mỏi ngƣời liên quan đến nằm lâu một tƣ thế
KQMĐ: bệnh nhân đỡ đau mỏi ngƣời sau khi đƣợc thay đổi tƣ thế thƣờng
xuyên.
- Nguy cơ viêm đƣờng tiết niệu liên quan đến đặt sonde tiểu lâu ngày.
KQMĐ: bệnh nhân không bị viêm đƣờng tiết niệu sau mổ.
- Lo lắng liên quan đến tình hình bệnh tật.
KQMĐ: bệnh nhân đỡ lo lắng và yên tâm điều trị.
2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ
- Theo dõi tình trạng hô hấp của bệnh nhân:
19
+ Xem có khó thở? Nhịp thở? Tần số thở? Nếu bệnh nhân có khó thở cho bệnh nhân
nằm đầu cao và cho thở oxy
+ Hệ thống dẫn lƣu có hoạt động hay không?
+ Nghe phổi xem rì rào phế nang có tăng không
- Giúp ngƣời bệnh giảm đau:
+ Động viên ngƣời bệnh.
+ Cho ngƣời bệnh nằm tƣ thế thoải mái.
+ Dùng thuốc giảm đau.
- Theo dõi:
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3h/lần trong vòng 48 giờ sau mổ. Nếu bệnh nhân ổn
định không có bất thƣờng về huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở thì sẽ đo dấu hiệu
sinh tồn 2 lần/ ngày đến khi bệnh nhân ra viện.
- Theo dõi tình trạng da niêm mạc: hồng hay tím tái?
- Theo dõi tình trạng tại vị trí chân dẫn lƣu:
. Khô hay thấm dịch? Dịch thấm có màu gì?
. Ống dẫn lƣu có đƣợc cố định chắc chắn hay không?
. Nếu băng ƣớt thì thay băng
. Chăm sóc dẫn lƣu
Dẫn lƣu màng phổi là bắt buộc sau mọi phẫu thuật lồng ngực và săn sóc dẫn
lƣu màng phổi là một trong số các biện pháp điều trị căn bản sau mổ; là phƣơng tiện
vừa để theo dõi các biến chứng phẫu thuật, vừa để điều trị các rối loạn sinh lý giải
phẫu. Do đó phải làm đúng nguyên tắc và hết sức cẩn thận. Một điểm cần lƣu ý đó
là máu ra theo nguyên tắc bình thông nhau; còn khí ra theo nguyên tắc đi từ nơi có
áp suất cao sang nơi có áp suất thấp.
Nguyên tắc: Đảm bảo vô trùng, kín, một chiều và áp lực âm (-30 đến -20 cmH20)
- Theo dõi tình trạng dây nối và bình chứa:
Cách phát hiện ống không bị tắc: nhìn vào thành ống thấy các bọt khí chuyển
động theo nhịp thở bệnh nhân chứng tỏ ống lƣu thông tốt. Hoặc quan sát mức nƣớc
trong đoạn ống thuỷ tinh dài ngâm trong chai hứng. Nếu ống thông suốt thì thấy
mức nƣớc đƣợc hút lên cao trong lòng ống và lên xƣống theo nhịp thở và càng
xuống mạnh hơn khi bệnh nhân ho hoặc thở sâu
20
Thang Long University Library
- Xem thêm -
.PDF 
35 
704 
59 
