Tài liệu Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt amidan

ĐẶT VẤN ĐỀ Amidan khẩu cái (Amidan) có vai trò rất quan trọng trong miễn dịch bảo vệ cơ thể, nhưng do nằm ngay ngã tư đường ăn – đường thở nên nó thường xuyên tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh nên rất dễ bị viêm. Khi bị viêm quá nhiều lần thì nó lại trở thành tác nhân bất lợi, gây ảnh hưởng cho bệnh nhân. Viêm A là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh TMH. Thường gặp 2 thể đó là viêm Amidan quá phát và viêm Amidan mạn tính. Amidan quá phát là một nguyên nhân thường gặp của sự tắc nghẽn đường hô hấp trên ở trẻ em và ảnh hưởng đến chức năng thở, phát âm, nuốt và nghe. Có thể giải quyết triệt để được vấn đề này bằng PT. Cắt A là PT chiếm tỷ lệ cao nhất trong các phẫu thuật của TMH. Tỷ lệ ở Pháp là 25%, Đức: 17% và ở Việt Nam khoảng 30% trong các PT TMH. PT cắt Amidan đã thay đổi từ khi xuất hiện đến nay. Trước đây nó được coi là một thủ thuật ngoại trú. Sau đó các nhà PT TMH nhận thấy có nhiều nguy hiểm cho BN: chảy máu, nhiễm trùng … nhất là các bệnh nhân ở xa viện. Do vậy đến 1938 đã quyết định PT này phải tiến hành tại bệnh viện và BN phải nằm lưu ít nhất là 1 ngày. Đây là một PT rất thường quy nhưng cũng rất hay gặp tai biến, để PT cho kết quả tốt nhất không những cần phẫu thuật viên có tay nghề và kinh nghiệm mà còn cần vai trò rất quan trọng của người điều dưỡng luôn theo sát, theo dõi từng diễn biến của BN sau PT, chăm sóc và thực hiện y lệnh đúng đủ. Để đáp ứng tốt những vấn đề nêu ở trên “chuyên đề chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt Amidan” được tiến hành thực hiện nội dung: 1. Mô tả đặc điểm bệnh lí viêm Amidan trước, sau PT. 2. Lập kế hoạch chăm sóc BN sau PT cắt Amidan theo qui trình điều dưỡng 1 I. TỔNG QUAN VỀ AMIDAN VÀ PT AMIDAN 1.1. Giải phẫu sinh lí Amidan: 1.1.1. Giải phẫu sinh lí: [2],[6], [8] 1.1.1.1. Khẩu cái: ngăn cách ổ mũi với ở miệng, gồm khẩu cái cứng (có hình vòm), khẩu cái mềm (hay màn hầu) 1.1.1.2. Miệng, lưỡi, hầu: - Chức năng vận động cơ học ở miệng: Cắt, nghiền, nhai, nuốt, nhào trộn, vận chuyển. Nhai: Cắt, nghiền, thấm nước bọt  tăng diện tích tiếp xúc với enzym, dễ nuốt, phá vỡ màng bọc cellulose. Nuốt: đẩy thức ăn từ miệng  họng  thực quản  dạ dày - Chức năng bài tiết dịch: Nước bọt: Enzym Amylase, chất nhày 1.1.1.3. Amidan: Hay đúng hơn phải gọi là Amidan khẩu cái nằm ở họng miệng là bộ phận quan trọng nhất và lớn nhất của hệ thống vòng Waldaye, nằm giữa trụ trước(Cơ màn hầu - lưỡi), và trụ sau(cơ màn hầu-họng). Vòng này là vòng bảo vệ đầu tiên của họng (sau đó mới đến vòng bảo vệ thứ 2 các hạch vùng cổ, đầu mặt). Amidan nằm ngay eo họng, là ngã tư đường ăn và thở, người ta ví nó như 2 tiền đồn bảo vệ cơ thể chống các yếu tối gây bệnh từ ngoài vào. Khi vùng họng bị các yếu tố gây bệnh xâm nhập, phản ứng bảo vệ cơ thể chống các vi khuẩn, kháng nguyên lạ tại Amidan mạnh hơn nhiều ở các hạch lympho khác. 2 Thang Long University Library Hình 1.1: Amidan khẩu cái Amidan là nơi sản sinh chủ yếu các tế bào Lympho và một số ít bạch cầu đơn nhân. Những tế bào đó được sinh ra từ trung tâm mầm. Từ đó các tế bào lympho rời khỏi lớp nền để vào trong những hốc biểu mô, còn một số ít tế bào đơn nhân rời lớp nền, chui qua lớp biểu mô rơi vào các khe Amidan. Thực ra các tế bào đơn nhân do Amidan sản xuất có khả năng thực bào rất ít, Chính những bạch cầu đa nhân thoát ra từ mao mạch và xen lẫn bạch cầu đơn nhân mới là lực lượng chủ yếu diệt vi khuẩn bằng cách thực bào. Còn Amidan sản xuất ra tế bào Lympho là chủ yếu (65-85%) và chia làm 2 loại: Lympho bào T (mà trung tâm huấn luyện là Thymus) và Lympho bào B (Trung tâm huấn luyện ở gà là Bursa Fabricius; ở người là Amidan, ruột thừa, mảng peyer… Trong tổ chức Amidan 47-64% là Lympho bào B, còn lại 10-20% là lympho bào T. Loại B với hình thái biệt hóa cao là tương bào có vai trò trung đáp ứng miễn dịch dịch thể nghĩa là tạo các Immuno Globulin (Chiappina và Corbetta) còn loại T có vai trò trong đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào nhờ vai trò của một loạt các chất do những tế bào T tiết ra có tên chung là Lymphokin. Các lympho bào B sản xuất và chứa IgG chiếm 37,3%, chứa IgA là 29,9%, chứa IgM là 15,7% còn các lympho bào sản xuất IgD, IgE có tỷ lệ rất ít. Những lympho bào 3 sản xuất Immuno Globulin này tập trung chủ yếu ở lớp dưới biểu mô (50%) còn thì rải rác trong lớp biểu mô (nằm trong các hốc biểu mô) Còn ở trung tâm mầm chỉ có mặt rất ít. Amidan có vai trò rất quan trọng trong miễn dịch bảo vệ cơ thể như vậy. Song, do nằm ngay ngã tư đường ăn – đường thở, nó thường xuyên tiếp xúc các tác nhân gây bệnh nên cũng rất dễ bị viêm nhiễm. Nhất là nó có những hốc thường sâu, đáy rộng, lại có những khe ngách phụ nên hốc đó như cái túi cùng chứa các tế bào do Amidan sản xuất, đồng thời cũng chứa các vi khuẩn, cặn mủ, bã đậu,… Những Amidan như vậy dễ bị viêm mãn tính với những đợt tái phát và người ta ví những khe hốc chứa vi khuẩn, cặn mủ đó như những lò “viêm”. Khi cơ thể khỏe mạnh thì nó chống lại được các vi khuẩn và tác nhân gây bệnh, nhưng khi cơ thể suy yếu, những vi khuẩn của “lò viêm” lại nổi lên gây tác hại ở các bộ phận khác như khớp, thận, tim,… - Mặt ngoài: Dính với thành hầu. Ở mặt này Amidan được bọc bằng 1 lớp vỏ xơ làm Amidan ngăn cách với thành bên họng bởi một khoảng gọi là khoảng quanh Amidan. Khoảng này chứa tổ chức liên kết lỏng lẻo, có các sợi liên kết và một số cơ Amidan – lưỡi. Nửa dưới mặt ngoài có cuống Amidan (là nơi bó mạch thần kinh chạy vào Amidan nên khó bóc tách và dễ chảy máu khi phẫu thuật. Ngược lại các phần khác của khoảng quanh Amidan rất dễ bóc tách. Chính khoảng này cũng là nơi dễ tụ mủ khi Amidan bị viêm nhiễm nặng, tạo nên viêm tấy hoặc áp xe quanh Amidan. Qua thành họng Amidan còn liên quan đến động mạch và tĩnh mạch cảnh trong, các dây thần kinh IX,X,XI,XII, dây giao cảm cổ. 4 Thang Long University Library Hình 1.2: Amidan bên trái - Mặt trong: hay mặt tự do, không nhẵn đều, có những lỗ, mỗi lỗ đổ vào một hốc rộng hẹp khác nhau, mặt này được phủ bởi một lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc họng. - Bờ trước: dính vào trụ trước và cơ lưỡi – khẩu cái. - Mặt sau: dính vào trụ sau và cơ họng – khẩu cái. - Hai cực: Đều tự do, đặc biệt cực trên cách vòm của hai trụ bởi một hố là hố trên Amidan. Nhiều khi hố này có khe ăn sâu lấn cả phía trước, phía ngoài. Khe này hay bị nhiễm trùng gây ra viêm tấy hoặc Áp xe quanh Amidan. - Mạch và thần kinh: Động mạch Amidan là nhánh của động mạch khẩu cái lên, tách ra từ động mạch mặt (là một nhánh của động mạch cảnh ngoài). Tĩnh mạch Amidan: đổ vào tĩnh mạch khẩu cái. Bạch mạch: chạy vào các hạch cổ sâu, nhất là hạch góc hàm. Thần kinh: tách từ đám rối tạo nên bởi các nhánh của dây thần kinh lưỡi và dây IX. 1.1.1.4.Mô học của Amidan: Giống như cấu trúc của bạch huyết nghĩa là nhiều múi, chia ngăn bởi các tổ chức liên kết lưới-nội mô, chứa đựng nhiều nang Lympho, gồm những tập hợp bào Lympho, mỗi nang có một trung tâm sinh sản-(để phản ứng với kháng 5 nguyên, nang để sản sinh ra Lympho bào), khác với hạch bạch huyết có nhiều khe, hốc, niêm mạc luồn sâu vào trong Amidan. Không có bạch mạch bào-không có xoang bạch mạch trong lòng A. bạch mạch ra của A khẩu cái đổ vào hạch cảnh nhị thân ở dưới góc hàm. Các bạch mạch khác đổ vào chuỗi hạch cổ bên. 1.1.1.5.Chức năng của Amidan: + Miễn dịch + Tạo ra Lympho bào + “Lọc”hàng rào bảo vệ, loại trừ độc tố + Tổng hợp kháng thể + Thực bào vì mô Lympho có chứa đựng tế bào lưới của hệ lưới nội mô 1.2. Vài nét khái quát về Amidan và phẫu thuật cắt Amidan: [2] Cắt Amidan được biết đến là một phẫu thuật khoảng 2000 năm nay, được Celsus mô tả trong y văn lần đầu vào năm 50 sau công nguyên. PT cắt A được ứng dụng rộng rãi đầu thế kỷ 20 khi các nhà TMH coi A là ổ viêm nhiễm. Nhiều nghiên cứu cho rằng A gây ra các rối loạn tại chỗ cũng như toàn thân như: kém ăn, nuốt vướng, buồn nôn, chậm phát triển trí tuệ, đái dầm thậm chí coi cắt A để cải thiện vấn đề sức khỏe. 1930 – 1940 PT cắt Amidan được thực hiện một cách có quy mô rộng rãi cho trẻ em ở tuổi đi học. Có rất nhiều phương pháp PT cắt Amidan như: bóc tách kinh điển, cắt bằng dao điện, cắt bằng Coblator … Mặc dù có nhiều phương tiện kỹ thuật mới và những tiến bộ trong gây mê hồi sức, cắt A dù là một PT nhỏ, nhưng biến chứng có thể dẫn đến chết người. Theo tài liệu của PGS. TS. Nguyễn Hữu Khôi - Chủ nhiệm Bộ môn TMH, đại học Y Dược TP.HCM, tỷ lệ tử vong do cắt A tuy có khác nhau theo các nghiên cứu ở trong khoảng 1:10.000 đến 1: 40.000. 6 Thang Long University Library Một nghiên cứu tiến hành tại Mỹ vào năm 1970 tổng kết trên hơn 6.175.000 ca PT, ghi nhận 377 ca tử vong. Ba nguyên nhân tử vong chính được xác định là: chảy máu, các phản ứng với thuốc gây tê và thuốc gây mê, và ngừng tim. Có 2.000 trường hợp phải thắt động mạch cảnh, 538 bệnh nhân phải truyền trên 5 đơn vị máu. Ngoài ra, các biến chứng khác do cắt A chiếm khoảng 14% cho tất cả các trường hợp cắt A. Các biến chứng thường gặp nhất là chảy máu ở nhiều cấp độ khác nhau, biến chứng do phù nề và tắc nghẽn hô hấp, đau, nhiễm khuẩn, thay đổi giọng nói... 1.3. Triệu chứng lâm sàng: Viêm A gồm 2 thể 1.3.1. Viêm Amidan cấp tính : [2], [8] Thực chất là một viêm họng khu trú thường gặp ở trẻ em Hình 1.3: Viêm Amidan cấp mủ 1.3.1.1. Triệu chứng toàn thân:Bệnh bắt đầu đột ngột với cảm giác gai rét rồi nóng 390 có khi 400; đau họng, khó nuốt, người mệt mỏi, chán ăn. 1.3.1.2. Triệu chứng cơ năng:Nóng rát trong họng ở vị trí A sau đó trở thành rõ rệt, nuốt đau nhói lên tai, đau tăng lên khi nuốt, thở hơi khò khè, đờm giãi tiết nhiều, viêm nhiễm có thể lan xuống hạ họng, thanh khí quản gây từng cơn khản tiến. 1.3.1.3. Triệu chứng thực thể: 7 - Dùng đè lưỡi, ấn lưỡi ta thấy toàn bộ niêm mạc họng đỏ rực, A sưng to và đỏ. Phần lớn thể này do virus có kèm theo đau mắt đỏ càng nghĩ đến virus. Nếu do nhiễm khuẩn ta thấy trên bề mặt A có nhiều chấm mủ hoặc màng mủ như váng cháo- Hạch góc hàm sưng to và đau. Thường thể này do vi khuẩn cần phân biệt với bạch hầu nên nhất thiết phải lấy giả mạc vi khuẩn(soi tươi hoặc nuôi cấy) - Đặc biệt lưu ý A do liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A vì thể bệnh này không có biểu hiện gì đặc biệt, có rất nhiều thể từ nhẹ đến nặng nhưng có thể gây biến chứng thấp khớp, thấp tim. 1.3.2. Viêm tấy quanh Amidan và Apsxe quanh Amidan: [4], [8] Thực ra hai tên gọi đó chỉ hai giai đoạn của cùng một bệnh. Trong thực tế, chúng ta vẫn quen dùng cả 2 tên này: Viêm tấy quanh Amidan là khi khám, chọc hút chưa thấy có mủ, cong Ápxe quanh Amidan là khi chọc hút có mủ và phải trích rạch để tháo mủ. 1.3.2.1. Định nghĩa: Đó là sự viêm mô tế bào cấp tính có mưng mủ trong khoảng dễ bóc tách ở ngoài vỏ của Amidan (khoảng quanh Amidan, giữa vỏ và thành họng) 1.3.2.2. Nguyên nhân: Nó thường là biến chứng sau một viêm cấp hoặc sau một đợt cấp diễn của viêm Amidan mãn tính tái phát. Một vài trường hợp có thể do biến chứng của răng khôn hàm dưới. Có khi xảy ra trên cả một BN đã cắt Amidan, nhưng sót phần và chính phần sót đó bị viêm nhiễm dẫn đến một viêm tấy quanh Amidan hoặc áp xe quanh Amidan. Thậm trí có trường hợp do dị vật cắm gây nên. Vi khuẩn: Thường là liên cầu, nhất là loại tan huyết nhóm A. Đôi khi do tụ cầu vàng, phế cầu, HI,… 8 Thang Long University Library 1.3.2.3. Bệnh sinh: Bệnh xuất phát từ một ổ viêm trong khe Amidan rồi lan ra khoảng quanh Amidan bằng cách xâm nhập dần, đặc biệt là khe Tourtual ăn sâu có khi tới sát vỏ Amidan hay gây ra viên tấy quanh Amidan hoặc Áp xe thể trước trên. Cũng có thể viêm nhiễm lan theo đường bạch huyết, mạch máu,… Vỏ Amidan cũng chính là do tổ chức liên kết của mô bạch huyết của Amidan tụ đặc và nén lại mà thành, nên trong lớp vỏ này có chứa cả những tuyến nhày, các mạch máu và cả những sợi cơ nữa. Vì vậy nên những vi khuẩn cũng có thể chui vào qua lớp vỏ bọc bằng những con đường đó để rồi khoảng quanh Amidan. 1.3.2.4. Triệu chứng: Giai đoạn đầu: (chưa có mủ khu trú) + BN có biểu hiện viêm Amidan hoặc viêm họng cấp từ vài ngày trước, tuy giảm đi nhưng không dứt hẳn. Nay đột nhiên đau họng trở lại, đau khu trú 1 bên, đau nhiều, ngày càng tăng và lan lên tai. Khi ăn nuốt đau dữ dội hơn. Sốt cao 39-40độ. + Khám họng: 1 bên Amidan đỏ nhất là trụ trước và màn hầu bên đó sưng tấy, nên chọc thăm dò chỗ sưng phồng thì chưa có mủ. Sờ cổ có nổi hạch góc hàm. Giai đoạn sau: (có mủ khu trú) + Đau họng nhiều, khu trú ở 1 bên là triệu chứng chính làm bệnh nhân có dáng vẻ đặc biệt, luôn nghiêng đầu 1 bên (về bên đau), miệng luôn tiết nước bọt, không dám cử động quay cổ, không dám nuốt, không dám nói vì đau. Khi nói BN có giọng nói lúng búng như ngậm hột thị, hơi thở hôi nhiều. + Triệu chứng toàn thân xấu: da mặt xạm, sốt cao, người bơ phờ mệt mỏi vì đau và không ăn uống gì. + Khám BN há miệng hạn chế vì đau. Qua khe miệng thầy toàn họng đỏ nhưng có sự chệnh lệch rõ rệt: Bên bệnh đỏ sẫm và sưng to, nửa màn hầu và trụ 9 trước phù nề sưng phồng nên, lưỡi gà có thể bị phù mọng bằng đầu ngón tay út và bị đẩy vẹo về bên lành. Amidan sưng ít, đỏ, bị đẩy dồn về phía trong, sau và dưới. Hạch góc hàm sưng to, đau. + Xét nghiệm công thức: Bạch cầu máu tăng cao + Chọn hút ở chỗ phồng nhất của trụ trước và màn hầu thấy có mủ. 1.3.2.5. Các thể lâm sàng: Thể trước trên: hay gặp, đã mô tả trên. Thể sau: Mủ khu trú ở phía sau Amidan làm căng phồng trụ sau. Bệnh nhân hầu như không nuốt được, đau lan lên tai nhiều. Khám: Trụ sau nề đỏ thành một khối, đẩy Amidan ra phía trước, lưỡi gà không bị phù nề, ít khi có khít hàm. Thể ngoài, thể trong Amidan, thể viêm tấy lưỡi hiếm gặp. 1.3.2.6. Biến chứng: - Mủ có thể lan xuống cực dưới, ra nền lưỡi gây Áp xe nền lưỡi, nếu mủ lan dọc theo trụ sau: gây phù nề thanh quản. - Mủ xuyên qua cân thành họng, đổ ra khoang cạnh họng gây áp xe thành bên họng. - Mủ lan vào mạch máu: BN khạc mủ màu đỏ, có chảy máu; hay có khi mủ lan theo tổ chức liên kết bao dọc quanh bó mạch thần kinh cảnh xuống dưới ngực gây viêm trung thất, áp xe phổi. - Có thể mủ qua những đám rối tĩnh mạch trâm họng hay tĩnh mạch cảnh trong gây viêm tắc tĩnh mạch xoang hang  nhiễm trùng huyết. - Biến chứng nặng khác: Viêm nội tâm mạc, viêm thận,… 1.3.3. Viêm Amidan mạn tính: [5], [8] Khi bị viêm A cấp điều trị không đúng cách, kháng sinh không đủ liều, không đúng cách, một số vi khuẩn còn tồn tại phần lớn đã kháng thuốc đến một thời gian nào đó bệnh trong tình trạng nhẹ thỉnh thoảng bùng lên cơn bộc phát là do A mạn tính. 10 Thang Long University Library 1.3.2.1. Triệu chứng toàn thân: Không có gì đặc biệt chỉ có biểu hiện hay ốm vặt, ho vặt, chậm phát triển hay đau rát họng... 1.3.2.2. Triệu chứng cơ năng: - Rất thay đổi tuỳ thuộc vào từng người bệnh, nói cho chính xác thì không có biểu hiện cụ thể nào làm chuẩn. - Thường thì bệnh nhân phàn nàn đau rát họng, nuốt vướng, đau lên tai, hơi thở hôi, có khi giọng khàn... 1.3.2.3. Triệu chứng thực thể: Khám họng là việc cực kỳ quan trọngcó thể: - Hình khối có dạng quá phát nghĩa là A to vượt khỏi các trụ của nó, có loại chìm, xơ teo. Hình khối không nói được mức độ của bệnh. - Hình thái: có hốc, xơ teo - Và hình ảnh có thể pha trộn trong cùng một trường hợp, triệu chứng không tương ứng với thực tế thăm khám. - Nói cho chính xác thì không có một biểu hiện cụ thể nào thật chuẩn làm cơ sở cho việc chẩn đoán viêm A mạn tính, vì vậy việc chẩn đoán dựa vào lịch sử của nhiều đợt viêm cấp tái phát. Nếu có kèm theo hạch góc hàm sưng to. A và trụ trước xung huyết mà không do một bệnh nào khác của đường hô hấp trên gây ra thì đó là cơ sở chẩn đoán viêm A mạn tính. 1.4. Chỉ định cắt Amidan: [2], [8] - Tần số: Viêm nhiễm quá 5 lần/năm hoặc quá 7 lần/2năm liên tiếp. - Đã có biến chứng tại chỗ: Viêm tấy Amidan, Áp xe quanh Amidan. - Đã có biến chứng gần: Viêm họng, viêm tai giữa, viêm mũi xoang, viêm kết mạc, viêm thanh quản, viêm khí phế quản, viêm phổi,… - Đã có biến chứng xa: Nhiễm trùng huyết, viêm thận, viêm khớp, viêm màng trong tim,… 11 - Ảnh hưởng đến sự phát triển của cơ thể về thể chất, tinh thần. - Ảnh hưởng đến chức năng nuốt, nói, thở (đêm ngáy to, cơn ngừng thở) - Viêm Amidan gây hôi miệng. Hình 1.4: Amidan quá phát gây ngủ ngáy 1.5. Chống chỉ định đối với BN cắt Amidan: [2], [8] - BN có bệnh về máu: Suy tủy, bệnh máu trắng, bệnh ưa chảy máu, xuất huyết giảm tiểu cầu,… - BN có bệnh mạn tính: Hen, suy tim, lao, đái đường,… BN đang có bệnh cấp tính: Viêm Amidan cấp, áp xe, thấp tim tiến triển,… BN có sức đề kháng kém: Quá già hoặc quá trẻ, BN suy giảm miễn dịch (AIDS), suy dinh dưỡng,… - Phụ nữ trong thời kỳ kinh nguyệt, thai nghén, chửa đẻ, cho con bú,… - Địa phương đang có dịch. 1.6. Chuẩn bị BN trước phẫu thuật cắt Amidan: [2] - BN phải được chỉ định đúng, ba ngày trước khi phẫu thuật BN nên được uống kháng sinh dự phòng, Vitamin K là tốt nhất. - Làm đầy đủ xét nghiệm: công thức máu, hóa sinh máu, nước tiểu, XQ tim phổi, điện tâm đồ trong giới hạn cho phép. 12 Thang Long University Library - Tối trước hôm phẫu thuật nên uống thuốc an thần để ngủ ngon không ảnh hưởng đến sức khỏe cho phẫu thuật ngày hôm sau. - Có người nhà chăm sóc đi cùng. 1.7. Các phương pháp phẫu thuật cắt Amidan: [2] 1.7.1. Cắt Amidan bằng áp lạnh: Dùng khí Nitơ lỏng khi bốc hơi làm lạnh đóng băng phá vỡ tế bào. Phương pháp này không triệt để vì bao xơ của tổ chức Amidan vẫn còn, tổn thương rộng, hình thành xơ sẹo nhiều sau thủ thuật. 1.7.2. Cắt Amidan bằng dao Sluder truyền thống: Tiền mê + Gây tê tại chỗ, cắt Amidan BN tư thế ngồi. Ưu: kinh phí thấp. Nhược: BN phải hợp tác, dành cho trẻ lớn hoặc người lớn, mất máu nhiều hơn. 1.7.3. Cắt Amidan gây mê bằng dao điện: Gây mê nội khí quản, BN tư thế nằm ngửa mặt kê gối dưới vai, phẫu thuật viên ngồi phía trên đầu. Ưu: an toàn, triệt để, không gây sang chấn tinh thần. Nhược: chi phí cao, có thể bị ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc mê. Đây là phương pháp mà đang được nhiều Bệnh viện trên địa bàn Hà Nội thực hiện. 1.8. Biến chứng có thể gặp sau phẫu PT cắt Amidan: [2],[8] 1.8.1. Chảy máu sau mổ: Mặc dù cắt bằng các phương pháp khác nhau nhưng việc chăm sóc sau mổ nói chung là như nhau và nổi bật là theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ. Thường hay gặp chảy máu ngay sau mổ hoặc sau mổ 7-10 ngày.  Xử trí : Tư thế: Trong 4 giờ đầu sau mổ bệnh nhân cần nằm nghiêng sang 1 bên, lùa máu trong miệng ra, tránh ho khạc mạnh để không bị chảy máu sau mổ. Trong vòng 24 giờ sau mổ bé phải được theo dõi kỹ vì nguy cơ chảy máu sau mổ, nguyên nhân thường do bung mối chỉ hay ho khạc mạnh. Xem nước bọt bé khạc ra ngày càng trong là vết mổ tốt, ngược lại bé khạc ra máu tươi phải báo 13 ngay với bác sỹ. Tuy nhiên người nhà cần lưu ý thêm là có những bé không lùa máu ra mà nuốt vào dạ dày và sau đó nôn ra máu bầm Vào ngày thứ 7-10 có thể bị chảy máu do bong giả mạc vết mổ, nếu máu ít lẫn nước bọt sẽ tự cầm hoặc cho bé ngậm đá. Ngược lại nếu chảy nhiều máu tươi phải đến ngay bệnh viện. 1.8.2. Đau: Do các mạch máu bị cắt và các thụ cảm thần kinh bị tổn thương do PT.  Xử trí: Cho bệnh nhân uống nước lạnh hoặc chườm lạnh, ngậm đá giảm đau. 1.8.3. Nuốt vướng, nuốt nghẹn: Thường sau 12-24h sau PT: nguyên nhân là do trong quá trình PT các dụng cụ hoặc ống hút đụng chạm nhiều, mạnh vào trụ trước, trụ sau, lưỡi gà hoặc thành sau họng làm phù nề niêm mạc gây cản trở đường nuốt và thở, làm bệnh nhân có cảm giác có vật gì nghẹn vướng trong họng nuốt không đi.  Xử trí: Dặn bệnh nhân không được khạc mạch hay ho mạnh chánh chảy máu. Cho BN ngậm đá, chườm đá, thực hiện y lệnh thuốc giảm phù nề đầy đủ. 1.8.4. Nhiễm trùng: Thường sau 3-5 ngày sau PT. BN sốt, đau nhiều họng và đau đầu, nuốt nghẹn và vướng tăng lên 1 hoặc cả 2 bên, góc hàm có thể đầy và sưng to. Do vệ sinh không tốt, sức đề kháng cơ thể kém, thuốc kháng sinh không đủ mạnh.  Xử trí: Phải nhập viện để kiểm tra để điều trị đúng phác đồ. 1.8.5. Ho và nhiều đờm: Triệu chứng này cũng rất hay gặp vào ngày thứ 3-5 sau PT. Sau PT BN thường ngậm miệng, không dám thở bằng miệng và do đau nên BN cũng lười nuốt nước bọt, gây nên tình trạng tăng tiết đớm giãi  kích thích cơn ho. 14 Thang Long University Library Hình 1.5: Ho nhiều, tăng tiết đờm dãi  Xử trí: + Hướng dẫn BN thở bằng miệng. + Vệ sinh răng miệng bằng nước muối sinh lí + Uống nhiều nước làm lỏng đờm. + Chánh ăn uống đồ chua. + Nói nhẹ nhàng bắt đầu từ ngày thứ 2 sau phẫu thuật Chế độ dinh dưỡng kém: Do chế độ ăn của bệnh nhân, 2 giờ sau mổ BN uống sữa lạnh giúp trẻ có cảm giác đỡ đau và làm co mạch máu nhỏ. 2 ngày đầu cho BN ăn lỏng như: súp loãng nguội, sữa lạnh . Ngày 3-4 ăn cháo lỏng, từ ngày tứ 5 ăn cháo đặc. Từ ngày thứ 15 sau mổ ăn cơm nát, sau đó ăn cơm bình thường 15 II. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PT CẮT AMIDAN 2.1. Vai trò của việc chăm sóc bệnh nhân sau cắt Amidan: - PT cắt A là một trong những PT được tiến hành nhiều nhất, đơn giản nhất trong TMH nhưng cũng là PT hay gây tai biến nhất. Một trong những tai biến nguy hiểm nếu không được phát hiện sớm và xử trí đúng và kịp thời đó là chảy máu sau PT. - Hơn thế nữa, PT cắt Amidan cần phải đặc biệt quan tâm hơn vì đây là PT trên cả đường hô hấp và tiêu hóa nên chỉ cần một sơ xuất nhỏ sẽ đi đến hậu quả khó lường, đe dọa tính mạng của BN. - Chính vì tính phổ biến của PT này, chúng tôi càng muốn đi sâu tìm hiểu, giúp nhân viên y tế có một cái nhìn tổng quát, có một thái độ đúng mức với BN sau PT cắt A. Giúp người nhà BN có một kiến thức cơ bản phối hợp theo dõi và chăm sóc BN sau PT cắt A để họ sớm bình phục và không xảy ra tai biến gì. 2.2. Quy trình điều dưỡng: 2.2.1.Nhận định người bệnh Khai thác hồ sơ Bệnh án và hỏi bệnh: - Tiền sử: cá nhân và gia đình. - Bệnh sử: Diễn biến bệnh từ khi xuất hiện đã điều trị thuốc gì có đỡ không cho đến khi vào viện và cơ năng hiện tại. - Khám khi vào viện trước PT: + Toàn thân. + Tai mũi họng. + Tim, phổi. + Tiêu hóa, thận tiết niệu. + Các cơ quan khác. - Chẩn đoán y khoa. - Phương pháp PT, có khó khăn gì trong PT hay không. 16 Thang Long University Library Tiếp nhận và nhận định BN sau mổ: - Tình trạng ý thức, tri giác (Sau PT BN vẫn còn tác dụng một phần của thuốc mê, cần theo dõi sát đến khi BN tỉnh hẳn). - Da niêm mạc (Cho ta biết tình trạng mất máu của BN sau PT. Gián tiếp giúp ta đánh giá tình trạng thông khí có tốt không) - Mạch, Nhiệt độ, Huyết áp, Nhịp thở. BN cần được theo dõi 15-30 phút/lần cho đến khi BN tỉnh hoàn toàn và các thông số trong giới hạn bình thường. Nếu mạch nhanh >120 lần/phút, Huyết áp tâm trương >140 mmHg hoặc dưới 80mmHg, Có ngừng thở hoặc tím tái cần phải báo BS ngay. Nước bọt nhè ra ở miệng ngay lúc tiếp nhận BN - PT cắt A là phẫu thuật có vết mổ trong đường tiêu hóa và hô hấp nên sự theo dõi tình trạng chảy máu gián tiếp qua tình trạng nước bọt. - BN không được nuốt nước bọt, nhè nhẹ nhàng ra khay quả đậu, điều dưỡng chủ động 15-30 phút/lần qua kiểm tra. (BN sau mổ thường chưa tỉnh hoàn toàn, BN thường có phản xạ nuốt những gì có trong họng, rất nguy hiểm nếu chảy máu nhiều vì không theo dõi và không biết được số lượng máu mất. Khi nuốt nhiều quá, BN thường sẽ có phản xạ kích thích của đường tiêu hóa là nôn ra máu, và khi đó BN sẽ rất có thể lâm vào tình trạng Sock)  Chính vì vậy, việc theo dõi tình trạng nước bọt là việc không bao giờ được bỏ sót trong theo dõi BN sau PT cắt A. Tình trạng các cơ quan khác (khám lâm sàng): - Tim mạch. - Hô hấp: tần số thở đều, rì rào phế nang , sự xuất tiết đờm dãi. - Tình trạng bài tiết, tiêu hóa: bụng mềm, không chướng, Cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hóa, huyết học, … 17 2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng: [1] 1. BN lơ mơ liên quan đến hậu quả của thuốc mê.  Kết quả mong đợi: BN tiến triển tốt, tỉnh và giáo tiếp được với CBYT 2. Đau liên quan đến vết cắt.  Kết quả mong đợi: BN sẽ giảm đau, bớt lo lắng. 3. Nguy cơ chảy máu liên quan đến hậu quả của phẫu thuật vùng họng.  Kết quả mong đợi: BN tiến triển tốt không bị chảy máu, nếu có chảy máu xử trí kịp thời. 4. Khó nuốt liên quan đến tổn thương niêm mạc do vết cắt.  Kết quả mong đợi: BN tập làm quen để ăn uống tăng dần, tốt, nuốt tốt. 5. Chưa nói được liên quan đến sợ chảy máu.  Kết quả mong đợi: BN nói và giao tiếp được an toàn. 6. Hô hấp không hữu hiệu liên quan đến sự tiết đờm.  Kết quả mong đợi: Mũi thông, họng đỡ đờm, BN thở tốt. 7. Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ liên quan đến vệ sinh răng miệng kém.  Kết quả mong đợi: chăm sóc răng miệng thường qui, tốt, tránh nhiễm trùng. 8. Thiếu hụt dinh dưỡng so với nhu cầu cơ thể liên quan đến BN ăn ít bởi sợ đau.  Kết quả mong đợi: BN chăm sóc dinh dưỡng tốt, đảm bảo hậu phẫu an toàn. 18 Thang Long University Library Tình huống cụ thể: Bệnh nhân Đỗ Thị Thu H, 25 tuổi, làm thợ may, ở Đức Giang, Long Biên, Hà Nội, vào viện: 14h30 ngày 18/12/2011 với bệnh cảnh ho đau rát họng, nuốt vướng khoảng 3-4 năm nay, 1 năm bị từ 7-10 lần, thông thường có sốt kèm theo các đợt viêm, BN đã điều trị nhiều đợt kháng sinh, giảm viêm, hạ sốt nhưng không khỏi hoàn toàn. Ngày càng bị nhiều hơn, BN mệt mỏi nhiều, ngủ ngáy, khó chịu khám vào xét nghiệm vào viện điều trị. - Tiền sử: Tiền sử gia đình BN bình thường. Bản thân: không mắc bệnh mạn tính gì, Sạch kinh cách 7 ngày nay. - Bệnh sử: BN bị nhiều đợt ho đau rát họng, nuốt vướng khoảng 3-4 năm nay, 1 năm bị từ 7-10 lần, thông thường có sốt kèm theo các đợt viêm, BN đã điều trị nhiều đợt kháng sinh, giảm viêm, hạ sốt nhưng không khỏi hoàn toàn. Ngày càng bị nhiều hơn, BN mệt mỏi nhiều, ngủ ngáy, khó chịu khám vào viện điều trị. - Khám khi vào viện trước PT: + Toàn thân: BN tỉnh, da niêm mạc hồng, không phù không xuất huyết, hạch và tuyến giáp không sờ thấy. + Họng: 2 Amidan viêm mạn tính, quá phát độ 3, che một phần họng, bề mặt có ít mủ bã đậu bằng hạt gạo mềm, mùi hôi. Trụ trước dày, thoái hóa, trụ sau thoái hóa dính vào tổ chức Amidan. + Tim: Nhịp tim đều, 85ck/phút, không có tiếng bệnh lí. + Phổi: rì rào phế nang rõ, không ral. + Các cơ quan khác bình thường. - Chẩn đoán y khoa: Viêm A mạn tính quá phát. Có chỉ định phẫu thuật - BN được làm các xét nghiệm cơ bản, kết quả trong giới hạn bình thường đầy đủ điều kiện phẫu thuật. - Phương pháp PT: BN được PT cắt Amidan gây mê bằng dao diện vào hồi 9h30 ngày 19/12/2011. PT diễn ra an toàn, thuận lợi. BN tỉnh ra khỏi phòng mổ hồi 10h30 ngày. 19 Tiếp nhận và nhận định BN sau mổ: - Tình trạng ý thức, tri giác. + Nhận BN ngay sau PT cắt A gây mê BN vẫn chưa tỉnh hoàn toàn. Gọi hỏi BN vẫn biết, chậm, trả lời đúng xong BN lại nhắm mắt ngủ. + Theo dõi sát 15-30 phút/lần về tri giác, kết quả sau 2 tiếng BN tỉnh hoàn toàn. - Da niêm mạc: da niêm mạc hồng, không tím. - Mạch 100 lần/phút, Nhiệt độ36,8°C, Huyết áp 110/60mmHg, Nhịp thở:18 lần/phút. BN cần được theo dõi 15-30 phút/lần các lần theo dõi BN đều ổn định, trong giới hạn bình thường. Nước bọt nhè ra ở miệng ngay lúc tiếp nhận BN - BN nằm nghiêng, nhè nước bọt thấy nước bọt trong, không có máu. Tình trạng các cơ quan khác (khám lâm sàng): - Tim mạch: + Huyết áp ổn định. + Tần số nhịp tim BN ổn định. - Hô hấp: + Mũi BN ngạt nhẹ, hơi đau lỗ mũi P do dặt ống nội khí quản. + Tần số thở đều: 18 lần/phút, rì rào phế nang 2 phế trường rõ. + Xuất tiết đờm dãi hơi nhiều. Nhận định các biến chứng có thể xảy ra: Nguy cơ chảy máu sau PT: - PT cắt Amidan là PT có vết mổ trên niêm mạc họng (đường tiêu hóa và hô hấp), vùng có nhiều mạch máu và phải vận động khi nuốt, nói cho nên nguy cơ chảy máu là rất cao nếu không có sự hướng dẫn và theo dõi sát. - Cắt Amidan gây mê bằng dao điện gần như sau PT BN không nhè ra máu nũa, nếu có máu dây dây nhè ra điều dưỡng cần theo dõi sát. 20 Thang Long University Library