Tài liệu Chăm sóc bệnh nhân quá kích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm

ĐẶT VẤN ĐỀ Sự thành công của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm ( IVF) (1978) là cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh. Đóng góp cho sự thành công này ngoài các kỹ thuật trong labo thì việc ra đời các thuốc kích thích phát triển trứng có một vai trò không nhỏ. Tuy nhiên bên cạnh kích thích nhiều trứng để có thể chọn lọc phôi có chất lượng cấy chuyển vào buồng tử cung thì một tác dụng không mong muốn gây ra là hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT), một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất và hay xảy ra của kích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh. HCQKBT thường xảy ra vài ngày sau khi tiêm thuốc kích thích rụng trứng. Tỉ lệ HCQKBT ở mức độ nhẹ chiếm khoảng 20 – 33%, mức độ trung bình 3 - 6%, mức độ nặng 0,1 – 2% trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm và có thể dẫn đến tử vong [6]. Biểu hiện của HCQKBT nặng thường rất rầm rộ: buồng trứng to, báng bụng, tràn dịch màng phổi, rối loạn điện giải, giảm thể tích tuần hoàn, thiểu niệu, trầm trọng hơn là huyết khối, suy gan, suy thận, hội chứng nguy cơ suy hô hấp cấp của người lớn [1]. Do vậy công việc dự đoán, ngăn chặn, theo dõi và điều trị HCQKBT không chỉ là trách nhiệm riêng của các bác sĩ lâm sàng mà còn là trách nhiệm của điều dưỡng những người luôn sát sao theo dõi bệnh nhân hàng ngày từ trước và trong quá trình điều trị. Người Điều dưỡng là cầu nối giữa bệnh nhân và các bác sỹ, cũng như hỗ trợ bác sĩ làm tốt hơn trong điều trị HCQKBT [13]. Với mong muốn làm giảm tỷ lệ biến chứng xảy ra trên bệnh nhân có hội chứng quá kích buồng trứng trong điều trị hỗ trợ sinh sản, người điều dưỡng cần được trang bị kiến thức cơ bản về HCQKBT và các kỹ năng chăm sóc người bệnh để có thể hiểu rõ hơn các yếu tố nguy cơ, nhận biết triệu chứng, mức độ diễn tiến, nguyên tắc xử trí, theo dõi và dự phòng chứng bệnh này. Chuyên đề được thực hiện với các nội dung chính sau đây: 1. Sinh lý quá trình hình thành và phát triển nang trứng. 2. Hội chứng quá kích buồng trứng. 3. Hướng dẫn và chăm sóc bệnh nhân bị hội chứng quá kích buồng trứng. 1 CHƢƠNG I SINH LÝ QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN NANG TRỨNG Các cơ quan của bộ máy sinh sản nữ bao gồm hai buồng trứng, hai vòi tử cung, tử cung và âm đạo. Mỗi người phụ nữ có 2 buồng trứng. Kích thước mỗi buồng trứng trưởng thành là 2,5 x 2 x 1 cm và nặng từ 4-8 gam, khối lượng của chúng thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt. Ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang trứng nguyên thủy. Sau đó, phần lớn chúng bị thoái hóa, chỉ còn lại khoảng 2.000.000 nang noãn vào lúc mới sinh và đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 300.000 - 400.000 nang noãn. Trong suốt thời kỳ sinh sản của phụ nữ (khoảng 30 năm) chỉ có khoảng 400 nang này phát triển tới chín và xuất noãn hàng tháng, số còn lại bị thoái hóa [2] . Ở người phụ nữ, quá trình biệt hóa, phát triển của nang trứng và khả năng thụ tinh phải trải qua một thời gian dài. Quá trình này bắt đầu rất sớm từ trong phôi thai cho đến khi phóng noãn. Toàn bộ quá trình phát triển của nang trứng gắn chặt với sự tăng trưởng, trưởng thành của tế bào vỏ, tế bào nang của nang trứng và sự bài tiết các hormon sinh dục của những tế bào này. Sự phát triển của nang trứng gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra một cách trật tự dẫn tới sự phóng noãn ở giữa chu kỳ kinh, bao gồm: sự chiêu mộ các nang trứng, sự chọn lọc nang trứng, sự vượt trội của một nang trứng, sự phóng noãn và sự thoái hóa của nang trứng. Quá trình này bắt đầu bằng sự phát triển của nang trứng nguyên thủy, qua các giai đoạn: nang trứng nguyên thủy, nang trứng phát triển và nang trứng trước phóng noãn. Thông thường chỉ có một nang trưởng thành và phóng noãn trong mỗi chu kỳ kinh. 1.1. SỰ CHIÊU MỘ CÁC NANG TRỨNG Mỗi chu kỳ kinh, có khoảng 20 nang trứng nguyên thủy phát triển để sau khoảng 12 ngày có một nang trứng đạt đến giai đoạn trưởng thành và phóng noãn. Cơ chế của sự chiêu mộ các nang trứng nguyên thủy vẫn chưa được hiểu rõ, dường như 2 Thang Long University Library không phụ thuộc vào sự kiểm soát của tuyến yên mà có thể phụ thuộc vào các yếu tố nội tại của buồng trứng. Vào cuối chu kỳ kinh nguyệt, sự thoái hóa của hoàng thể làm giảm đi estradiol, progesteron, inhibin A sẽ kích thích tuyến yên tăng nồng độ FSH. Khoảng một ngày trước khi bắt đầu chu kỳ kinh mới, FSH tăng làm khởi phát sự phát triển của các nang trứng. Tuy nhiên quá trình này đòi hỏi phải thỏa mãn một số điều kiện [9]: - Nồng độ FSH phải đạt đến một ngưỡng nhất định. - Các thụ thể của FSH phải hình thành đầy đủ ở các nang trứng. - Ngoài ra, phải có yếu tố nội tại của buồng trứng. Dưới tác dụng chủ yếu của FSH, các nang trứng được chiêu mộ sẽ phát triển về kích thước và có chức năng bài tiết hormon. Phát triển về kích thước: Các tế bào nang gia tăng về số lượng, các tế bào vỏ hình thành bên ngoài màng đáy và có sự tạo khoang chứa dịch nang bên trong. Các tế bào nang trứng có tác dụng dinh dưỡng làm cho noãn phát triển và bài tiết các thành phần của dịch nang. Chức năng bài tiết hormon: FSH chủ yếu tác dụng trên tế bào nang, trong khi LH tác dụng chủ yếu trên tế bào vỏ và một phần trên tế bào nang. Thụ thể của LH xuất hiện trên tế bào vỏ. LH gắn vào thụ thể của nó trên tế bào vỏ kích thích tế bào vỏ sản xuất androgen, chủ yếu là androstenedion và testosteron từ cholesterol. Androgen được sản xuất từ tế bào vỏ được hấp thu vào dịch nang và sau đó được tế bào nang chuyển thành estradiol. Sự tăng nồng độ FSH vào cuối giai đoạn tăng sinh của chu kỳ kinh dẫn tới tăng sản xuất các thụ thể của FSH trên các tế bào nang. FSH gắn vào thụ thể của nó trên tế bào nang, truyền tín hiệu cho tế bào nang để chuyển hóa androgen thành estradiol (E2). Estradiol được hấp thu vào máu và vào dịch nang. Sự gia tăng nồng độ E2 sẽ tác dụng hiệp đồng với FSH để gia tăng và duy trì số lượng các thụ thể của FSH trên tế bào nang và thúc đẩy sự hình thành thụ thể của LH trên tế bào nang, đồng thời tạo ra hiện tượng điều hòa ngược dương tính vào giữa chu kỳ dẫn tới xuất hiện đỉnh 3 LH vào giữa chu kỳ. Dưới tác dụng của LH, tế bào nang sẽ chuyển hóa androgen thành progesteron, hiện tượng này được gọi là sự hoàng thể hóa. 1.2. SỰ CHỌN LỌC NANG TRỨNG Vào khoảng ngày thứ 7 của chu kỳ xuất hiện sự chọn lọc nang trứng. Một số nang trứng trong số các nang trứng phát triển sẽ được chọn lọc để chuẩn bị cho sự phóng noãn sau này. Các nang trứng này thường là các nang đáp ứng tốt với tác dụng của FSH, có nhiều thụ thể của FSH trên các tế bào hạt và chế tiết nhiều estradiol. Cơ chế của quá trình chọn lọc này chưa được hiểu rõ [11]. 1.3. SỰ VƢỢT TRỘI CỦA MỘT NANG TRỨNG Khoảng ngày 8 – 10 của chu kỳ, một nang trứng được chọn lọc sẽ vượt trội hơn những nang khác. Trong nang trứng vượt trội, hoạt động bài tiết estradiol tăng rất nhanh, đồng thời dưới tác dụng của FSH, nang trứng vượt trội tiết ra inhibin A (trọng lượng phân tử > 70.000 D). Inhibin A ức chế tuyến yên bài tiết FSH, làm cho các nang khác thiếu FSH, nên giảm khả năng bài tiết estradiol của các nang này, dẫn đến sự tích lũy androgen và thoái hóa của các nang, đảm bảo cho vai trò vượt trội của chỉ riêng nang trứng vượt trội đó. Như vậy, nang trứng vượt trội đã ức chế sự phát triển của các nang trứng phát triển khác [3], [11]. Hình 1.1: Sự thay đổi buồng trứng trong một chu kỳ kinh nguyệt 4 Thang Long University Library 1.4. HIỆN TƢỢNG PHÓNG NOÃN Phóng noãn là hiện tượng một noãn có khả năng thụ tinh được giải phóng từ một nang trứng vượt trội. Thời gian phóng noãn thay đổi rất nhiều trong từng chu kỳ kinh, ngay cả trên cùng một người phụ nữ. Ước tính thời gian trung bình phóng noãn là 34 – 38 giờ sau sự khởi phát của đỉnh LH. Tuy nhiên, nồng độ đỉnh LH phải được duy trì ít nhất trong 14 – 27 giờ để đảm bảo cho sự trưởng thành hoàn toàn của noãn. Thông thường, đỉnh LH kéo dài trong 48 – 50 giờ. Phóng noãn không phải là một sự kiện đột ngột. Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các biến cố mà cuối cùng dẫn đến sự phóng noãn. LH Progesteron Enzym phân giải Protein (Collagenase) Xung huyết nang (Bài tiết prostaglandin) Thành nang yếu Thấm huyết tƣơng vào nang Thoái hóa thành tại gò trứng Nang phồng căng Vỡ nang Phóng noãn Hình 1.2: Cơ chế phóng noãn [2] 5 CHƢƠNG II HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG 2.1. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG Hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT) là biến chứng thường gặp ở những bệnh nhân có sử dụng thuốc kích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh. HCQKBT được định nghĩa là sự gia tăng kích thước buồng trứng xảy ra đồng thời với tình trạng cô đặc máu kèm tràn dịch các khoang cơ thể (màng bụng, màng tim, màng phổi…) và rối loạn huyết động học [5]. Cho đến thời điểm hiện tại, nguyên nhân chính xác của HCQKBT vẫn chưa được xác định. Qua những quan sát trên lâm sàng cho thấy, HCQKBT sau kích thích buồng trứng để làm thụ tinh trong ống nghiệm liên quan đến việc sử dụng hCG vì sẽ không có HCQKBT khi không sử dụng hCG. Yếu tố phát triển nội mạch (VEGF – Vascular endothelial growth factor) là chất trung gian tạo mạch của buồng trứng phụ thuộc nhiều nhất vào hCG. Yếu tố phát triển nội mạch không những kích thích sự phát triển các mạch máu mới mà còn là yếu tố quyết định làm tăng tính thấm thành mạch. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của HCQKBT là giãn mạch và thoát mạch vào các khoang của cơ thể. Các triệu chứng dễ nhận thấy là bụng chướng, phù, tràn dịch màng phổi. Thoát dịch nhiều dẫn đến cô đặc máu, giảm thể tích tuần hoàn và cung lượng tim, cuối cùng là giảm tưới máu các cơ quan. Hiện tượng cô đặc máu có thể làm tăng đông máu và gây tắc động mạch hay tĩnh mạch. Giảm thể tích lòng mạch và giảm lọc ở cầu thận có thể dẫn đến rối loạn nước, điện giải, như tăng kali, giảm natri máu, đồng thời tăng hematocrit và giảm thanh thải creatinin. Triệu chứng nổi bật thường thấy là bụng chướng, dịch ổ bụng chứa nhiều protein do hiện thượng tăng tính thấm thành mạch. Sự gia tăng nhanh chóng dịch trong ổ bụng, hiện tượng to lên của hai buồng trứng, phù nề, sung huyết các cơ quan trong ổ bụng…trong HCQKBT là những yếu tố quan trọng gây tăng áp lực ổ bụng dẫn đến hội chứng chèn ép ổ bụng. Nhiều bằng chứng cho thấy hậu quả của HCQKBT tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng kèm với giảm thể tích tuần hoàn do thoát mạch sẽ dẫn đến rối loạn chức năng và suy đa cơ quan. 6 Thang Long University Library 2.2. PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG 2.2.1. Phân loại HCQKBT theo thời điểm khởi phát bệnh Năm 2006, tác giả Mathur và cộng sự [10] phân ra 2 loại HCQKBT theo thời điểm khởi phát bệnh: - HCQKBT sớm xảy ra trong vòng 10 ngày từ khi kích thích rụng trứng bằng hCG. HCQKBT sớm phản ánh sự đáp ứng thái quá của buồng trứng với kích thích của hCG ngoại sinh. - HCQKBT muộn xảy ra sau 10 ngày từ khi kích thích rụng trứng bằng hCG. HCQKBT muộn gây ra bởi hCG nội sinh do phôi làm tổ tiết ra hoặc sử dụng hCG hỗ trợ giai đoạn hoàng thể. 2.2.2. Phân loại HCQKBT theo mức độ bệnh - HCQKBT nhẹ thường có các triệu chứng đau bụng dưới, khó chịu, tăng cân nhẹ, buồn nôn, trên siêu âm thấy buồng trứng < 5cm (3 – 4cm). - HCQKBT trung bình: bụng căng, đau, buồn nôn và nôn, xuất hiện dịch trong ổ bụng trên siêu âm, hematocrit > 41%, bạch cầu > 10.000/mm3, buồng trứng ≥ 5cm (5 – 7cm). - HCQKBT nặng: dịch trong ổ bụng nhiều, tràn dịch màng phổi. Hematocrit > 45%, bạch cầu > 15.000/mm3. Thiểu niệu, creatinin: 1-1,5mg/dl, men gan tăng, buồng trứng to 8 – 10cm. - HCQKBT rất nặng: tràn dịch nhiều làm ổ bụng căng, giảm oxy máu, tràn dịch màng tim. Hematocrit > 55%, bạch cầu > 25.000/mm3. Thiểu hoặc vô niệu, creatinin >1,5mg/dl, suy thận, buồng trứng to trên 12cm, suy hô hấp, có thể có tắc mạch [7]. 2.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG Xác định bệnh nhân có nguy cơ là yếu tố then chốt để ngăn chặn HCQKBT, giúp đưa ra liều kích thích buồng trứng thích hợp. Các yếu tố nguy cơ gây HCQKBT được chia thành hai loại: yếu tố nguy cơ thứ nhất làm tăng HCQKBT do bản thân bệnh nhân và yếu tố nguy cơ thứ hai xuất hiện khi làm thủ thuật kích thích buồng trứng [4]. 7 2.3.1. Yếu tố nguy cơ thứ nhất (bản thân bệnh nhân) - Tuổi trẻ, tiền sử tăng đáp ứng với các thuốc kích thích trứng, chu kỳ trước đây có hiện tượng QKBT. - Bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang ( polycystic Ovarian Syndrome PCOS): là những phụ nữ vô sinh có thể trạng béo, rậm lông, kinh thưa hoặc vô kinh, xét nghiệm nội tiết sinh dục có LH tăng, tỉ lệ LH/FSH: 1,5 – 2, cường androgen, trên siêu âm mỗi buồng trứng có trên10 nang nhỏ kích thước 4 - 6mm. Hình 2.1: Hình ảnh buồng trứng đa nang Hình 2.2: Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm 8 Thang Long University Library - Nồng độ AMH (anti mullerian hormone) tăng. AMH được cho là yếu tố dự đoán tiềm năng đáp ứng buồng trứng. AMH do các tế bào hạt của nang trứng có hốc nhỏ và tiền nang trứng có hốc tiết ra, là thước đo đáp ứng của buồng trứng. Khi AMH có nồng độ 1,26 ng/ml thì kích thích buồng trứng thành công (98%). Nguy cơ QKBT xuất hiện trên các bệnh nhân có nồng độ AMH > 7 ng/ml. - Số nang trứng thứ cấp AFC (antral follicle count) nhiều, trên siêu âm thấy mỗi buồng trứng có ≥ 12 nang trứng có hốc đường kính 2 – 8 mm. - Chỉ số BMI thấp <18. 2.3.2. Yếu tố nguy cơ thứ hai Dựa vào cách đáp ứng của buồng trứng khi kích thích để dự đoán sự xuất hiện của HCQKBT gồm: nồng độ E2 > 4000pg/ml, kích thước nang trứng trên 14mm và số lượng nang trứng trên 20 nang, số lượng noãn chọc hút được trên 20 noãn. 2.4. CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG Ngăn chặn hoàn toàn HCQKBT là không thể nhưng xác định sớm những yếu tố nguy cơ tiềm tàng và quản lý lâm sàng cẩn thận bệnh nhân bị HCQKBT thì tỉ lệ và mức độ HCQKBT có thể giảm đi đáng kể. Chiến lược ngăn chặn HCQKBT có thể chia thành hai loại [4]: * Loại phòng ngừa thứ nhất (đối với các yếu tố nguy cơ của bản thân bệnh nhân): kích thích buồng trứng phù hợp với từng bệnh nhân sau khi đã đánh giá các yếu tố nguy cơ thứ nhất và phân loại bệnh nhân đáp ứng kém, bình thường hoặc quá mạnh. * Loại phòng ngừa thứ hai (đối với cách đáp ứng của buồng trứng khi kích thích): khi có xuất hiện các yếu tố nguy cơ xuất phát từ đáp ứng quá mức của buồng trứng khi được kích thích cần phải theo dõi chặt chẽ, quản lý lâm sàng cẩn thận và xử lý kịp thời để giảm mức độ QKBT. 9 Hình 2.3: Buồng trứng của Hội chứng quá kích buồng trứng 10 Thang Long University Library CHƢƠNG III HƢỚNG DẪN VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG 3.1. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA HCQKBT Yếu tố quan trọng làm xuất hiện và tiến triển HCQKBT là sự có mặt của hCG. HCQKBT trung bình hay nặng xuất hiện trong giai đoạn hoàng thể là hậu quả của việc tiêm hCG gây kích thích rụng trứng, hay trong giai đoạn sớm của thai kỳ do sự bài tiết của hCG nội sinh. Khi HCQKBT bắt đầu khởi phát trong pha hoàng thể nhưng bệnh nhân không có thai, thông thường bệnh sẽ tự giới hạn, giảm dần khi bệnh nhân hành kinh, rất hiếm khi phát triển thành HCQKBT nặng. Biểu hiện giảm dần của hội chứng có vẻ như song song với sự giảm dần của hCG ngoại sinh trong máu. Trong trường hợp bệnh nhân có thai, nồng độ hCG trong máu tiếp tục tăng do sự bài tiết của hCG nội sinh, có thể làm cho HCQKBT nặng hơn và kéo dài [5]. Với những bệnh nhân có HCQKBT nhẹ và trung bình có thể được điều trị ngoại trú. Vì vậy, người điều dưỡng cần hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, dùng thuốc theo chỉ định của bác sỹ. Với những bệnh nhân có HCQKBT nặng hoặc rất nặng phải điều trị tại bệnh viện, người điều dưỡng cần làm tốt công tác chăm sóc bệnh nhân. 3.2. HƢỚNG DẪN BỆNH NHÂN CÓ HCQKBT NHẸ HOẶC TRUNG BÌNH ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ Những trường hợp HCQKBT nhẹ hay trung bình, có hematocrit < 44% bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú [12]: 3.2.1. Hƣớng dẫn chế độ nghỉ ngơi Bệnh nhân cần nằm nghỉ tại giường, tránh hoạt động thể lực để phòng tổn thương và xoắn buồng trứng. Tuy nhiên bệnh nhân không nhất thiết phải nằm nghỉ tuyệt đối để tránh tắc mạch do huyết khối. 11 3.2.2. Hƣớng dẫn chế độ ăn uống Bệnh nhân nên uống nhiều nước: ít nhất 2 lít/ngày, 1giờ phải uống nước một lần, bổ sung điện giải bằng việc pha thêm oresol để uống, tránh đồ uống cồn và café, uống đủ nước sao cho nước tiểu có màu vàng trong và 2 giờ đi tiểu 1 lần. Ăn chế độ nhiều đạm như thịt, tôm, cua, cá.. nhằm bổ sung lượng protein đã bị thoát ra khỏi lòng mạch. 3.2.3. Hƣớng dẫn chế độ dùng thuốc Dùng thuốc theo chỉ định của bác sỹ. Có thể cho thuốc chống nôn hay giảm đau (paracetamol hoặc codein) khi có các triệu chứng này, tránh dùng các thuốc kháng viêm như aspirin có thể ảnh hưởng đến thận. 3.2.4. Hƣớng dẫn bệnh nhân các vấn đề cần theo dõi Theo dõi cân nặng và vòng bụng: Dặn dò bệnh nhân ghi lượng nước uống vào và lượng nước tiểu thải ra hàng ngày. Đo vòng bụng và cân nặng vào buổi sáng hàng ngày xem có bị tăng cân nhanh không. Nếu tăng 0,9kg mỗi ngày, vòng bụng tăng 2 cm mỗi ngày và lượng nước tiểu giảm cần liên hệ ngay với bác sỹ để được kiểm tra siêu âm và xét nghiệm máu. Các vấn đề khác cần phải theo dõi : Bệnh nhân cần đến bệnh viện kiểm tra siêu âm và xét nghiệm hematocrit 2- 3 ngày một lần để theo dõi triệu chứng và mức độ cải thiện của triệu chứng. 3.3. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN CÓ HCQKBT NẶNG HOẶC RẤT NẶNG ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ Bệnh nhân có HCQKBT nặng hoặc rất nặng có các dấu hiệu lâm sàng sau đây buộc phải nhập viện [8], [12], [13]: - Không uống được nước. - Nôn hoặc ỉa chảy. - Tụt huyết áp. - Khó thở, rì rào phế nang giảm. - Bụng chướng căng to, vòng bụng tăng ≥ 5cm so với ngày trước đó. 12 Thang Long University Library - Cân nặng tăng 1kg so với ngày trước đó. - Nước tiểu < 1lít trong 24giờ. - Có dấu hiệu huyết khối tắc mạch. - Xét nghiệm: hematorit tăng ≥ 5% hay hematocrit ≥ 45%. Kế hoạch chăm sóc cụ thể nhƣ sau: 3.3.1. Duy trì cân bằng dịch cho bệnh nhân HCQKBT có đặc điểm là thoát dịch từ máu vào các khoang của cơ thể như ổ bụng, khoang màng phổi, màng tim do tăng tính thấm thành mạch. Vì vậy quản lý dịch là một trong những nguyên lý cơ bản điều trị HCQKBT, có 4 tiêu chuẩn cần thiết để duy trì cân bằng dịch là [12]: - Lượng nước tiểu đào thải tương ứng với lượng nước cơ thể nhận. - Trọng lượng cơ thể cần được duy trì. - Nồng độ hemoglobin và hematocrit phải được ổn định. - Chu vi vòng bụng sẽ cung cấp thông tin có giá trị theo dõi sự phát triển dịch cổ trướng vì vậy cần kiểm soát ngay sau khi chọc hút trứng. 3.3.2. Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân Bệnh nhân nội trú có HCQKBT phải được theo dõi và chăm sóc theo chỉ định nghiêm ngặt của bác sỹ cho đến khi các dấu hiệu được giải quyết triệt để. Các dấu hiệu sau đây được theo dõi [1]: - Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp, mạch (nhịp tim), nhịp hô hấp và thân nhiệt (4 giờ/1lần). - Cân nặng và chu vi vòng bụng đo hàng ngày. - Theo dõi và duy trì cân bằng lượng nước vào và ra hàng ngày. - Xét nghiệm máu hàng ngày: kiểm tra công thức máu đầy đủ, kiểm soát sự đông máu, urê máu và điện giải đồ, các chức năng gan, xem có rối loạn điện giải không, như tăng kali, giảm natri máu, đồng thời tăng hematocrit và giảm thanh thải creatinin. - Siêu âm hố chậu: kích thước 2 buồng trứng, dịch ổ bụng (1 lần/ngày). Bệnh nhân có máu cô (Hb >14g/dl, hematocrit > 45%) cần phải truyền tĩnh mạch 500ml HES (hydroxyethyl starch), liều tối đa hàng ngày là 33ml/kg, truyền chậm để tránh xung huyết phổi. 13 Truyền albumin với liều 25- 75g (100 - 300ml) mỗi ngày tuỳ thuộc vào mức độ thiếu hụt albumin và thể tích dịch cổ trướng bị rút ra. Chú ý thuốc lợi tiểu bị cấm chỉ định khi xuất hiện máu cô bởi lợi tiểu lại làm cho quá kích buồng trứng trầm trọng hơn. Lợi tiểu có thể được sử dụng khi lượng nước tiểu ít nhưng hematocrit vẫn bình thường. Hình 3.1: Bệnh nhân có dịch cổ trướng được đo vòng bụng hàng ngày 3.3.3. Xử lý hội chứng chèn ép ổ bụng Tăng dịch ổ bụng dẫn đến tăng áp lực ổ bụng gây ra chèn ép ổ bụng, kết hợp với giảm thể tích tuần hoàn do thoát mạch sẽ dẫn đến rối loạn chức năng và suy đa cơ quan. Các triệu chứng rầm rộ của HCQKBT chủ yếu do diễn tiến tăng dần của hội chứng chèn ép. Cho nên có thể cân nhắc chọc dịch sớm nếu bệnh nhân bắt đầu có các triệu chứng sau: khó thở, căng bụng đau, thiểu niệu. Chọc dịch cổ trướng theo chỉ định của bác sỹ qua đường ổ bụng sẽ có thể làm giảm các triệu chứng bệnh ngay: áp lực ổ bụng giảm sẽ làm tăng lưu lượng tĩnh mạch về tim, cải thiện tưới máu thận và tử cung, giảm triệu chứng khó thở, buồn nôn và nôn. Các triệu chứng được cải thiện rõ rệt nhất khi chọc hút 1000 ml dịch đầu tiên. Chọc hút giải áp qua đường bụng có thể lưu ống dẫn lưu để tiếp tục giải áp khi cần. 14 Thang Long University Library Hình 3.2: Bệnh nhân được chọc hút dịch ổ bụng 3.3.4. Phòng tránh tắc mạch do cục máu đông Các bệnh nhân bị quá kích buồng trứng thường có hiện tượng máu bị cô đặc do thoát mạch, nên có nguy cơ hình thành các cục máu đông gây tắc mạch. Vì vậy các bệnh nhân này được phòng tắc mạch do cục máu đông bằng sử dụng heparin có trọng lượng phân tử thấp, liều tuỳ thuộc vào cân nặng của bệnh nhân. 3.4. QUY TRÌNH CHĂM SÓC ĐIỀU DƢỠNG ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN BỊ HCQKBT NẶNG / RẤT NẶNG Quy trình chăm sóc điều dưỡng gồm 5 bước, do người điều dưỡng thực hiện nhằm chăm sóc bệnh nhân đạt kết quả tốt nhất:  Nhận định.  Chẩn đoán điều dưỡng.  Lập kế hoạch chăm sóc.  Thực hiện kế hoạch chăm sóc.  Lượng giá sau chăm sóc. 3.4.1. Nhận định a. Hành chính: Hỏi bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện. Khi cần liên hệ với ai. b. Bệnh án 15 - Lý do vào viện. - Bệnh sử điều trị vô sinh: đã điều trị vô sinh bằng thụ tinh trong ống nghiệm ở đâu? Đã được kích thích buồng trứng khi nào? Đã được chọc hút trứng cách đây bao lâu? Sau khi chọc hút trứng có những triệu chứng gì làm bệnh nhân khó chịu phải vào viện? - Các loại thuốc đã sử dụng là gì? - Tiền sử bản thân: PARA (số con sinh đủ tháng, số con sinh sớm, số lần sảy thai, số con có hiện nay) ? Có bị bệnh phụ khoa nào không? Ngoài vô sinh còn mắc bệnh gì khác không? Có dị ứng thuốc gì hay chất gì không? - Tiền sử gia đình: trong gia đình có ai bị vô sinh không? Có ai bị bệnh gì khác không? - Chẩn đoán y khoa lúc vào viện và hiện tại là gì? c. Thăm khám Toàn trạng - Tri giác. - Dấu hiệu sinh tồn (Mạch, Nhiệt độ, Huyết áp, Nhịp thở). - Cân nặng, vòng bụng, chiều cao tử cung. - BMI. - Tâm lý bệnh nhân. Thăm khám các hệ cơ quan: Hệ da - Tình trạng da và niêm mạc: mức độ đàn hồi của da, da có các nốt xuất huyết hay dị ứng không. Màu sắc niêm mạc thế nào? Hệ tuần hoàn - Nhịp tim có đều hay không? Tần số bao nhiêu? Tiếng tim có gì bất thường? - Huyết áp bao nhiêu? - Có phù hay không? Hệ hô hấp - Bệnh nhân có khó thở hay không? Nhịp thở bao nhiêu? Kiểu thở (Thở ngực hay thở bụng). Lồng ngực có cân đối không? Có di động theo nhịp thở không? - Nghe phổi: rì rào phế nang? có tiếng thở bệnh lý không? 16 Thang Long University Library Hệ tiêu hóa - Bụng chướng hay không? - Bụng mềm hay cứng? - Gan lách có sờ thấy không? - Bệnh nhân ăn uống như thế nào, ăn bằng miệng hay ăn qua sonde? Chế độ ăn hiện tại như thế nào (số lần ăn mỗi ngày, số lượng và chất lượng mỗi bữa ăn)? - Bệnh nhân đại tiện có gì bất thường không, màu sắc, số lượng và tính chất phân (lỏng, nhão, rắn). Hệ tiết niệu – sinh dục - Chạm thận – Bập bềnh thận như thế nào? - Có cầu bàng quang không? - Nước tiều: màu sắc, số lượng, tính chất? - Sinh dục và hậu môn có tổn thương gì không? Tính chất tổn thương thế nào? Hệ nội tiết - Bệnh nhân có đang bị bệnh nội tiết gì không? có đang dùng thuốc nội tiết gì không? Hệ cơ, xương, khớp - Vận động các chi thế nào? - Cơ, xương, khớp có bị tổn thương không? Mắt: có đau, viêm dính không? Tai Mũi Họng: có tổn thương gì không? (niêm mạc, màu sắc niêm mạc….) Thần kinh, tâm thần - Có tổn thương thần kinh không? - Ngủ được không? Ngủ có sâu giấc không? Ngủ một ngày bao nhiêu giờ? Các vấn đề khác - Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân có gọn gàng sạch sẽ không? Sự hiểu biết của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về bệnh vô sinh và HCQKBT như thế nào? Tham khảo hồ sơ bệnh án - Các xét nghiêm cận lâm sàng: Xét nghiệm máu (Hb, hematocrit…), nước tiểu (màu sắc, số lượng, tính chất, thành phần)? 17 - Siêu âm ổ bụng, buồng trứng? - Các kết quả khám chuyên khoa? 3.4.2. Chẩn đoán Điều dƣỡng Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân bị HCQKBT: 1. Khó thở, suy hô hấp liên quan đến (LQĐ) tràn dịch màng phổi hoặc bụng căng chèn ép phổi. Kết quả mong đợi (KQMĐ): Bệnh nhân giảm khó thở. 2. Rối loạn nhịp tim (thường tăng nhịp tim) LQĐ tràn dịch màng tim hoặc suy hô hấp. KQMĐ: Nhịp tim của bệnh nhân bình thương, ổn định. 3. Tụt huyết áp LQĐ giảm thể tích tuần hoàn do dịch thoát mạch. KQMĐ: Huyết áp bệnh nhân ổn định. 4. Đau bụng LQĐ tình trạng xoắn buồng trứng hoặc chướng bụng. KQMĐ: Bệnh nhân giảm đau hoặc hết đau. 5. Buồn nôn hoặc nôn LQĐ tăng áp lực ổ bụng. KQMĐ: Bệnh nhân giảm hoặc hết buồn nôn, nôn. 6. Da nhăn,môi khô và rối loạn điện giải LQĐ mất nước do dịch thoát mạch làm máu bị cô đặc. KQMĐ: Độ đàn hồi của da trở về bình thường, bệnh nhân được cân bằng nước và điện giải. 7. Đau mỏi, căng nặng bắp chân, các tĩnh mạch nổi rõ và cứng ở chân LQĐ huyết khối gây tắc mạch chi dưới. KQMĐ: Bệnh nhân hết các dấu hiệu tắc mạch do huyết khối ở chi dưới. 8. Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng so với nhu cầu LQĐ chế độ ăn không hợp lý hoặc không muốn ăn do chán ăn. KQMĐ: Cung cấp đủ số lượng và chất lượng dinh dưỡng trong ngày. 9. Ngủ ít ( <5h/ngày) LQĐ lo lắng về bệnh và các triệu chứng đau bụng, khó thở…làm bệnh nhân không ngủ được. KQMĐ: Ngủ được 8h/ngày, giấc ngủ yên, bớt lo lắng. 18 Thang Long University Library 10. Bệnh nhân và gia đình chưa hiểu biết đầy đủ về bệnh của mình LQĐ chưa được cung cấp đầy đủ kiến thức về bệnh và cách chăm sóc bệnh nhân. KQMĐ: Bệnh nhân và gia đình hiểu rõ về bệnh của mình và yên tâm điều trị. 3.4.3. Lập kế hoạch chăm sóc 1. Theo dõi dấu hiện sinh tồn 4h/lần: Đo mạch, huyết áp, nhịp tim, thân nhiệt 4h/lần. Ghi vào bảng theo dõi. Nếu có diễn biến bất thường phải báo ngay với bác sỹ. Hình 3.3: Đếm mạch cho bệnh nhân 2. Chăm sóc làm giảm khó thở cho bệnh nhân: - Đánh giá mức độ khó thở: Đếm nhịp thở, kiểu thở, nghe phổi, đo lượng Sp02 4h/lần và ghi vào bảng theo dõi. 19 - Nếu bệnh nhân có khó thở: cho bệnh nhâ nằm đầu cao, nới rộng quần áo, kê cao chân, cho thở oxy theo y lệnh. Bệnh nhân thở tốt hơn thì nhịp tim sẽ ổn định (nếu không có tràn dịch màng tim). - Nếu bệnh nhân không tự thở được:  Phụ giúp bác sỹ chọc dò màng bụng, màng phổi nếu có chỉ định.  Phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản ( NKQ), mở khí quản ( KQ). Chăm sóc bệnh nhân có đặt NKQ, mở KQ 3. Chăm sóc làm giảm đau bụng cho bệnh nhân: - Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS ( Visual analogue scale). Mức độ đau VAS từ 6 điềm trở lên thì báo cáo bác sỹ ngay. - Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau. - Dặn dò bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh đi lại gây xoắn buồng trứng. 4. Phụ giúp bác sỹ chọc dò màng bụng, màng phổi nếu có chỉ định: Thực hiện kế hoạch phụ giúp bác sỹ chọc dò màng bụng, màng phổi: - Chuẩn bị dụng cụ: đầy đủ theo quy trình. - Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích cho bệnh nhân về thủ thuật sắp tiến hành, chuẩn bị vùng da chọc dò, chuẩn bị tư thế bệnh nhân. - Phụ giúp bác sỹ tiến hành thủ thuật. - Chăm sóc bệnh nhân trước, trong và sau khi chọc dò. 5. Chăm sóc làm giảm sự chán ăn, triệu chứng nôn và buồn nôn ở bệnh nhân: - Đánh giá mức độ chán ăn, buồn nôn và nôn của bệnh nhân, ghi vào bảng theo dõi. - Thực hiện y lệnh thuốc chống nôn. - Hướng dẫn bệnh nhân ăn các thức ăn ưa thích để cải thiện tình trạng chán ăn. Nên ăn thành 5-6 bữa nhỏ. - Bệnh nhân buồn nôn có thể uống thêm trà gừng nóng để giảm buồn nôn. - Bệnh nhân nặng có triệu chứng nôn: hướng dẫn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân tư thế an toàn khi nôn (nằm đầu cao, nghiêng 1 bên đến khi hết nôn thì trở lại tư thế thoải mái). 6. Theo dõi mức độ mất nước, rối loạn điện giải: - Đo lượng dịch vào ra 24h với bệnh nhân nặng. 20 Thang Long University Library