Tài liệu cấp cứu ung thư

MỘT SỐ HỘI CHỨNG CẤP CỨU TRONG UNG THƯ Cấp cứu ung thư có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình diển tiến của ung thư, từ lúc có triệu chứng ban đầu đến giai đoạn cuối cùng của bệnh. Cấp cứu ung thư có thể do ung thư gây ra hay do biến chứng của điều trị ung thư. Cấp cứu ung thư rất đa dạng, tuy nhiên trong khuôn khổ thời gian có hạn, chúng tôi chỉ trao đổi với các em một số hội chứng cấp cứu ung thư hay gặp bao gồm hội chứng chèn ép tim, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, thoát mạch do hóa trị, tăng calci máu và nhiễm trùng trong ung thư. HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TIM Chèn ép tim là một cấp cứu trong ung thư. Chèn ép tim xảy ra do sự tích tụ nhanh và quá mức của dịch trong khoang màng ngoài tim (tràn dịch màng ngoài tim). Tràn dịch màng ngoài tim gây tăng áp lực xung quanh tim và giảm lưu lượng máu đến tim . I. Các yếu tố nguy cơ: 1. Bệnh ác tính: là nguyên nhân phổ biến nhất. Ung thư phổi 40%, ung thư vú 23%, u lympho ác 11%, ung thư máu 5%. 2. Co thắt màng ngoài tim do khối u khu trú cạnh tim. Sự thay đổi sinh lý: • Tụ dịch khoang màng tim trong khoảng từ 50ml - 1 lít . • Khi lượng dịch khoang màng tim quá nhiều gây đè nén tâm thất phải và do đó máu không thể đổ về đầy tâm thất phải. • Lượng máu còn lại bên tim trái cũng giảm nhiều. • Mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào tốc độ tạo thành và lượng dịch trong khoang màng ngoài tim. Càng nhanh càng nguy hiểm. II. Triệu chứng và chẩn đoán 1. Lâm sàng • Triệu chứng thay đổi phụ thuộc vào tốc độ hình thành và lượng dịch được tích lũy trong khoang màng ngoài tim. • Cần phải xem lại chức năng cơ bản tim trước đó • Tìm những dấu chứng phối hợp: - Giảm cung lượng tim - Ho, đau ngực sau xương ức, khó thở - Sung huyết tĩnh mạch - Tiếng tim nhỏ • Lồng ngực căng và cảm giác khó chịu 2. Cận lâm sàng • Siêu âm tim (nhạy cảm nhất) • Xquang lồng ngực • CT scan lồng ngực • MRI lồng ngực • Xét nghiệm: (Hct, khí máu động mạch có thể phát hiện triệu chứng chảy máu hoặc nhiễm kiềm hô hấp) III. Điều trị • Dẫn lưu màng ngoài tim kèm làm xơ hóa màng tim • Phẫu thuật mở thông màng ngoài tim • Mở cửa sổ màng ngoài tim-màng phổi • Phẫu thuật cắt màng ngoài tim HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN 1. Sinh lý bệnh: Tĩnh mạch chủ trên (TMCT) có thành mỏng là nơi nhận máu từ vùng đầu cổ và chi trên về tim phải. Khối u nguyên phát và di căn ung ở trung thất và lồng ngực thư có thể chèn ép TMCT. Các nguyên nhân không do ung thư có thể gồm: dị dạng cung động mạch chủ do giang mai, viêm trung thất xơ hóa, lao, sarcoidosis và huyết khối do tình trạng tăng đông và tổn thương nội mạc mạch máu do đặt dụng cụ can thiệp tim mạch. 2. Triệu chứng: Mức độ tắc do chèn ép và tiến triển nhanh sẽ gây ra triệu chứng. Tắc nghẽn ít xuất hiện triệu chứng khi xuất hiện các tĩnh mạch nối thông xung quanh. Để phát triển hệ thống tĩnh mạch liền kề như tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch vú trong thường mất vài tuần. Các tĩnh mạch ngực nông của bệnh nhân thường có thể được thấy nổi trên thành ngực. Phù cánh tay, mặt ửng đỏ do ứ máu (có thể 1 hay 2 bên), phù kết mạc, và phù nề quanh mắt cũng có thể xảy ra. Thở khò khè là một dấu hiệu đáng báo động do phù nề làm thu hẹp đường kính của hạ họng và thanh quản. Khàn giọng và khó nuốt do phù nề xung quanh đường hô hấp trên. Ngất có thể xãy ra sớm khi cung lượng tim giảm mà không được bù. Đau đầu do mạch máu não căng chạm vào màng cứng và lú lẫn do có phù não kèm theo. Tất cả các triệu chứng có thể rõ ràng hơn hơn khi bệnh nhân nằm ngửa . Ung thư thường hay gặp hội chứng TMCT bao gồm ung thư phổi (đặc biệt là bên phải), ung thư vú, u lymphô ác nguyên phát tại trung thất, ung thư nguyên bào lymphô, u tuyến ức và các ung thư tế bào mầm (nguyên phát hoặc di căn vào trung thất). 3. Chẩn đoán Chẩn đoán hình ảnh là rất quan trọng để chẩn đoán và điều trị và lập kế hoạch, đặc biệt giúp ra quyết định can thiệp xạ trị và can thiệp mạch máu là những can thiệp chính. Trong khi tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán tắc nghẽn cục bộ là các phương pháp chụp TM chọn lọc, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI). MRI thường thích hợp hơn do kỷ thuật ít xâm lấn, sẵn có và ít dùng thuốc cản quang. 4. Điều trị Hội chứng TMCT luôn đặt ra yêu cầu phát hiện sớm, điều trị kịp thời tuy nhiên bệnh nhân cũng cần phải trải qua một thời gian để có một chẩn đoán rõ ràng trước khi quyết định điều trị. Khi hội chứng TMCT nghi ngờ do ung thư, các bác sĩ lâm sàng thường phải cần có thời gian để thực hiện sinh thiết hoặc các thủ thuật chẩn đoán khác mà không gây nguy hiểm cho bệnh nhân trong lúc điều trị cũng phải được thực hiện sớm. Những bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh hoặc hô hấp cần phải điều trị kịp thời. Đặt stent nội mạch có thể làm giảm đau nhanh chóng hơn phương pháp điều trị hóa xạ. Sữ dụng các steroid cần phải hạn chế ngay cả với bệnh máu ác tính. Kết quả mô bệnh học của khối ung thư trung thất giúp ra quyết định điều trị. Hóa trị liệu thường được chỉ định cho những trường hợp diễn tiến chậm, ít hoặc không có triệu chứng đe dọa thường chỉ định đối với ung thư phổi tế bào nhỏ, u lymphô ác và ung thư tế bào mầm. Những thay đổi trong TMCT sau khi xạ trị vào trung thất có thể có liên quan không nhiều đến sự cải thiện triệu chứng và sự xuất hiện tuần hoàn nối trong thời gian xạ trị cũng góp phần làm cải thiện triệu chứng. Trường hợp huyết khối liên quan đến catheter sẽ được điều trị thành công với thuốc ly giải huyết khối nhưng điều trị tiêu sợi huyết nên chỉ định cẩn thận trong trường hợp nghi ngờ di căn não hoặc di căn não đã được chẩn đoán rõ. THOÁT MẠCH DO HÓA TRỊ Thoát mạch do hóa trị là một cấp cứu do hóa trị gây ra. 1. Sinh lý bệnh Thoát mạch do hóa trị do rò rĩ hóa chất chống ung thư vào mô xung quanh mạch máu, là một biến chứng nặng do sữ dụng hóa trị trên bệnh nhân. Một số hóa chất gây hoại tữ mô và làm rộp da. Hàng ngày có hơn một triệu bệnh nhân điều trị hóa chất trên toàn thế giới và ước tính có khoảng 0.1% đến 0.6% bệnh nhân hóa trị tĩnh mạch ngoại vi bị thoát mạch do hóa chất. Những bệnh nhân đặt đường chuyền tĩnh mạch trung ương hay buồng tiêm chuyền hóa chất cũng có thể bị thoát mạch do hóa trị. Các hóa chất chống ung thư gây nguy hiểm khi thoát mạch gồm các thuốc nhóm anthracycline, các vinca alkaloid và mitomycin C. Các hóa chất gây kích ứng mô bao gồm các thuốc có platin, các taxane và thuốc ức chế enzyme topoisomerase I có thể gây ra các phản ứng viêm nhưng không gây hoại tữ mô. 2. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng có thể xuất hiện ngay sau thoát mạch hoặc vài ngày, vài tuần sau khi hóa trị. Đau là triệu chứng hay gặp nhất, phồng rộp da sau đó trở nên chai cứng hơn và mất màu sắc bình thường của da. Loét da xuất hiện sau vài ngày và kéo dài nhiều tháng nếu hóa chất tràn vào các mô kế cận. Trong một số trường hợp, hoại tữ rộng da và mô kế cận có thể nhiễm trùng nặng nề nếu điều trị đáp ứng kém đôi khi phải xem xét cặt cụt chi và bệnh nhân có nguy cơ tữ vong do nhiễm trùng trầm trọng. Những trường hợp thoát mạch các thuốc gây kích thích da, các triệu chứng gồm đỏ da, sưng nề và đau. Viêm tĩnh mạch huyết khối, tăng sắc tố da và xơ tĩnh mạch là thường gặp. Các triệu chứng này thường thuyên giảm sau vài tuần và di chứng lâu dài rất ít gặp. Những bệnh nhân có tĩnh mạch nhỏ, nằm sâu và có tổn thương do lấy đường chuyền tĩnh mạch nhiều lần có nguy cơ cao bị thoát mạch hóa trị. Những bệnh nhân khiếm khuyết tâm thần không tuân thủ hướng dẫn điều trị và theo dõi cũng có nguy cơ cao. Béo phì và di chuyển nhiều trong lúc hóa trị cũng làm tăng nguy cơ thoát mạch. 3. Chẩn đoán Chẩn đoán thoát mạch thường dựa vào các triệu chứng tại chổ như đau, đỏ da, sưng nề hoặc phát hiện rò rĩ dịch chuyền chứa hóa chất xung quanh vị trí tiêm chuyền TM tuy nhiên sự thay đổi tốc độ chuyền tự ý hoặc không phát hiện máu chảy ngược lại trong catheter khi lấy máu tĩnh mạch là những biểu hiện đầu tiên. Một khi nghi ngờ ngay cả lúc chưa có triệu chứng thì phải ngừng chuyền hóa chất và điều trị phải được đặt ra ngay lập tức. 4. Điều trị Quan trọng nhất là dự phòng thoát mạch do hóa trị. Khi nghi ngờ thoát mạch, điều trị nhanh nhất có thể. Hiệp hội điều dưỡng ung thư Hoa kỳ và Châu Âu đã đưa ra các hướng dẫn đang được áp dụng trên toàn cầu như sau: CÁC HÓA CHẤT GÂY HOẠI TỬ MÔ VÀ KÍCH THÍCH MÔ CÁC CHẤT GÂY HOẠI TỬ MÔ ĐIỀU TRỊ Anthracycline Dexrazoxane, dimethyl sulfoxide bôi Doxorubicin, daunorubicin, epirubicin, da, làm mát da idarubicin Vinca alkaloid Làm ấm da, hyaluronidase dưới da Vincristine, vinblastine, vinorelbine Mitomicin C CÁC HÓA CHẤT GÂY KÍCH ỨNG DA Taxane Docetaxel, paclitaxel Platium Carboplatin, cisplatin Epipodphyllotoxine Etoposide, teniposide Thuốc ức chế topoisomerase I Làm mát da, dimethyl sulfoxide bôi da ĐIỀU TRỊ Làm mát da, hyaluronidase dưới da Làm mát da, hyaluronidase dưới da Làm ấm da Làm mát da Irinotecan, topotecan Chuyền hóa chất phải ngưng ngay lập tức. Không rút catherter tĩnh mạch mà sữ dụng để cố gắng rút hết dịch trong vùng thoát mạch. Điều trị theo loại hóa trị dựa vào hướng dẫn của bảng 1. Sữ dụng kem bôi được khuyến cáo trong trường hợp thoát mạch do hóa trị ngoại trừ các vinca alkaloid và epipodophyllotoxine. Làm mát gây co mạch làm giảm tổn thương và giảm đau. TĂNG CALCI MÁU Tăng calci máu là sự cố chuyển hóa phổ biến nhất hoặc do biến chứng chuyển hóa của khối u ác tính. Tăng calci máu có thể đe dọa tính mạng. Khoảng 10-40 % bệnh nhân ung thư bị tăng calci máu khi ung thư diễn tiến đến giai đoạn muộn. Tăng calci máu do ung thư thường tiến triển nhanh chóng nên đòi hỏi phải chẩn đoán và điều trị kịp thời. Ung thư và bệnh bạch huyết có thể làm tăng calci huyết. Di căn xương gây hủy xương do tác dụng tại chỗ của cytokines như yếu tố họai tử u và interleukin-1 hoặc do ung thư tiết vào trong máu các chất họat hóa hủy cốt bào đặc biệt là protein liên quan với hormone cận giáp (PTH-related protein- PTHrp). I. Nguyên nhân: Có hai nguyên nhân chính ; 1. Tăng calci máu do ung thư: Gặp 80 % trường hợp. Có thể có hoặc không có di căn xương nhưng có khối u tiết ra kích thích tố và các cytokine làm tăng tái hấp thu calci ở ruột và tăng calci máu 2 . Tăng calci máu do tiêu xương khu trú: Xãy ra chủ yếu ở những bệnh nhân di căn xương có tiêu xương nhiều. II. Triệu chứng: 1. Thần kinh trung ương: • Giảm khả năng tập trung • Lú lẫn • Thờ ơ • Buồn ngủ hoặc ngủ lịm • Muộn: hôn mê 2. Thần kinh cơ ngoại vi: • Cơ bắp yếu • Giảm trương lực • Giảm hoặc mất phản xạ gân xương 3. Đường tiêu hóa : • Tăng tiết acid dạ dày • Buồn nôn, nôn, chán ăn • Táo bón 4. Thận: • Đa niệu • Mất nước (khát nước, khô niêm mạc, giảm hoặc không ra mồ hôi, da nhăn, nước tiểu ít ) 5. Tim mạch: • Dẫn truyền tim chậm ( khoảng PR kéo dài, QRS rộng, QT, ST ngắn) • Nhịp tim chậm • Loạn nhịp chậm có thể tiến triển block nhánh , block nhĩ thất kèm block tim hoàn toàn Phân độ: • Nhẹ => 10,3 đến < 12 mg/dl • Trung bình = 12 đến 14 mg/dl • nặng = 14-16 mg/dl • Đe dọa cuộc sống = 14 đến 16 mg/dl III. Điều trị: Mục tiêu của điều trị: • Hiệu chỉnh mất nước, duy trì thể tích dịch lưu thông • Tăng bài tiết calci qua thận với lợi niệu dung dịch muối đẳng trương để duy trì lượng nước tiểu từ 100-150ml/giờ. Có thể dùng lợi tiểu quai Henle (furosemide) • Ức chế hủy xương: sữ dụng các thuốc calcitonin, biphosphonates • Giảm hấp thu calci từ ruột: Đối với những bệnh nhân ngộ độc sinh tố D hoặc tăng tiết calcitriol do các bệnh granulomatosis và lymphoma, prednisone 20-40mg/ngày có thể giảm calci vì giảm tiết calcitriol của các tế bào đơn nhân ở phổi và hạch bạch huyết. Uống phosphate giảm hấp thu calci vì tạo thành phức hợp calci-phosphat. • Lọc thận nhân tạo: Trong trường hợp tăng calci nặng, hoặc kèm theo suy thận. NHIỄM TRÙNG TRONG UNG THƯ Nhiễm trùng gây ra khoảng 50 % đến 75% các trường hợp tử vong ung thư. Các nhiễm trùng có thể gây ra do ung thư, do điều trị, do nhiễm trùng bệnh viện hoặc kết hợp của những yếu tố này. Một cơ thể suy giảm miễn dịch dùng để chỉ một người có một hoặc nhiều khiếm khuyết trong cơ chế phòng vệ tự nhiên. Cơ địa này có thể bị nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng. I. Nguyên nhân: • Giảm hoặc mất khả năng bảo vệ (da, niêm mạc) • Những thay đổi khuẩn chí đường ruột (do sử dụng kháng sinh) • Tắc nghẽn do khối u • Giảm bạch cầu trung tính (neutrophil <1000 tế bào/mm3 hoặc, đặc biệt nguy hiểm nếu <500 tế bào/mm3) • Ức chế miễn dịch: ghép tạng • Chức năng miễn dịch bị suy giảm do nhiễm virus và AIDS kèm theo • Rối loạn dinh dưỡng • Suy kiệt • Điều trị ung thư: phẫu thuật, xạ trị và hóa trị có thể ảnh hưởng đến hệ miễn dịch của cơ thể II. Các vị trí nhiễm trùng phổ biến: • Miệng và họng • Đường hô hấp • Da và mô mềm • Catheter nội mạch • Vùng đáy chậu • Đường tiết niệu • Ống tiêu hóa III. Nhiểm trùng vi khuẩn: Hay gặp 1. Vi khuẩn gram âm: Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae, và Pseudomonas aeruginosa là nguyên nhân chính của nhiễm trùng ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt sau hóa trị 2. Vi khuẩn Gram dương : Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis Khi nghi ngờ nhiễm trùng : • Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngay lập tức • Kháng sinh nhạy cảm cao nhất khi vi khuẩn được xác định (dựa vào kháng sinh đồ) • Kết hợp kháng sinh thường gồm một kháng sinh beta- lactam và aminoglycoside IV. Nhiễm trùng nấm Nhiễm nấm là nguyên nhân quan trọng và đang gia tăng trên bệnh nhân ung thư. 1. Yếu tố thuận lợi nhiễm nấm bao gồm: • Giảm bạch cầu hạt kéo dài • Đặt thiết bị cấy ghép mạch máu • Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa • Corticosteroid kéo dài • Điều trị kháng sinh kéo dài 2. Bệnh nguyên : Candida là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh nhiễm trùng nấm. Aspergillus , Cryptococcus, Histoplasma, Physomycetes và các chủng Coccidioides có thể gây nhiễm trùng nghiêm trọng. 3. Điều trị : Lựa chọn điều trị có thể gặp khó khăn nếu không cấy được các chủng vi sinh vật. Ngoài ra, thuốc kháng nấm hiệu quả vẫn chưa có sẵn. Một số phương pháp điều trị phổ biến là ; 1) Amphotericin B là thuốc được lựa chọn 2) Nhóm azole: fluconazole , ketoconazole , micronazole V. Nhiễm virus Hầu hết các bệnh nhiễm virus ở những bệnh nhân ung thư được gây ra bởi virus herpes simplex (HSV), virus varicella zoster (VZV), cytomegalovirus (CMV), và viêm gan A hoặc viêm gan B . Các thuốc điều trị bao gồm: • Acyclovir, Valcyclovir , famciclovir đối với nhiễm HSV và VZV • Vidarabine là hiệu quả đối với HSV và VZV nếu được sử dụng sớm • Gancliclovir và foscarnet được sử dụng cho CMV VI. Nhiễm Protozoa và ký sinh trùng: Nhiễm protozoa có liên quan đến sự thiếu hụt miễn dịch trung gian tế bào và có thể khó điều trị trong trường hợp bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Nhiễm protozoa cũng có thể đe dọa tính mạng. Những sinh vật này bao gồm : - Pneumocystis carinii - Toxoplasma gondii - Cryptosporidium VII. NGUYÊN TĂC ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG TRONG UNG THƯ Phòng ngừa là bước quan trọng nhất trong việc chăm sóc • Rửa tay tỉ mỉ • Tránh đám đông và những người đang bị nhiễm trùng • Nếu giảm bạch cầu hạt đang xãy ra thì tránh thủ thuật xâm lấn • Dinh dưỡng đầy đủ • Vệ sinh cá nhân cẩn thận • Tránh chấn thương da Các câu hỏi trắc nghiệm tham khảo 1. Hội chứng chèn ép tim: a. Hay gặp do ung thư phổi di căn đến màng ngoài tim b. Hay gặp do ung thư phổi xâm lấn màng ngoài tim c. Hay gặp do u trung thất giữa d. Hay gặp do ung thư vú xâm lấn đến màng tim e. Hay gặp do ung thư nguyên phát màng ngoài tim 2. Hội chứng tĩnh mạch chủ trên: a. Thường do u trung thất b. Thường gặp u vùng trung thất trên c. Dãn tĩnh mạch nông thành ngực trước là do phát triển tuần hoàn bàng hệ d. Câu a, c đúng e. Câu b, c đúng 3. Lời khuyên phù hợp cho bệnh nhân tâm thần hóa trị ung thư 1. Gây mê trong lúc hóa trị để phòng thoát mạch hóa trị b. Chống chỉ định hóa trị do bệnh nhân không tuân thủ điều trị c. Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi trước khi hóa trị d. Đặt buồng tiêm chuyền hóa chất e. Điều trị rối loạn tâm thần ổn định tốt mới hóa trị 4. Để phòng thoát mạch do hóa trị: a. Không dùng các hóa chất gây hoại tử mô b. Chuyền chậm kéo dài theo dõi cẩn thận c. Chuyền nhanh kết thúc sớm theo dõi cẩn thận d. Pha thuốc thật loảng rồi mới chuyền e. Tất cả đều không đúng 5. Giảm bạch cầu hạt kéo dài nhiều tuần sau hóa trị thường bị nhiễm trùng: a. Vi khuẩn b. Virus c. Nấm d. Protozoa e. Câu b và c đúng 6. Khi bệnh nhân giảm bạch cầu hạt cấp nặng sau hóa trị, một kháng sinh theo kinh nghiệm hay dùng lúc đầu là trong lúc chờ kết quả cấy vi khuẩn: a. Kháng sinh điều trị vi khuẩn gram dương b. Kháng sinh điều trị vi khuẩn gram âm c. Kháng sinh kháng các nhiễm trùng cơ hội (các protozoa) d. Kháng virus e. Tất cả đều không đúng 7. Các ung thư hay di căn xương: a. Ung thư phổi, ung thư vú, ung thư dạ dày, đa u tủy xương b. Ung thư phổi, vú, tiền liệt tuyến, đa u tủy xương c. Ung thư phổi, tiền liệt tuyến, gan, vòm. d. Ung thư phổi, đa u tủy xương, giáp, gan e. Đa u tủy xương, phổi, buồng trứng, cổ tữ cung 8. Khi một bệnh nhân loạn nhịp mới xuất hiện sau hóa trị, cần phải nghi ngờ: a. Tăng calci máu b. Thay đổi kali máu (tăng hay giảm) c. Độc tính do hóa trị có anthracycline, taxane d. Câu a, b, c đúng e. Câu a, b đúng