Tài liệu Cách khám và triệu chứng học chấn thương-vết thương ngực

Cách khám và triệu chứng học chấn thương-vết thương ngực TS. Đoàn Quốc Hưng Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà nội Khoa PT Tim Mạch Lồng ngực BV Việt Đức Mở đầu ► ► ► ► ► Tên môn học: Ngoại cơ sở Tên bài: Cách khám và tr/ch học chấn thương-vết thương ngực (CTN-VTN) Đối tượng: sinh viên Y3 đa khoa Thời gian: 3 tiết Địa điểm: Giảng đường Mục tiêu ► Nắm được cơ bản giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp ► Mô tả thương tổn GPB chính trong CT-VTN ► Trình bày được cách khám, các tr/ch- hội chứng thường gặp trong CT-VTN Khái niệm ► CTN: CT vào ngực nhưng thành ngực vẫn kín, KMP không thông với môi trường ngoài ► VTN: các thương tổn gây thông thương KMP-môi trường ngoài ► Cc ngoại thường gặp: 10-15% BV VĐ. Ưu tiên 1 trong sơ cứu, vận chuyển và θ ► NN: TNGT, TNSH, TNLĐ, bạch khí, hoả khí, 90% tuổi lao động (20-50t), ♂  khám toàn diện tránh bỏ sót th/t ► θ: chủ yếu chống rối loạn thăng bằng sinh lý hhth. Chỉ định mở ngực xử lý th/t GP: hạn chế Nhắc lại GP-SL (1) GP lồng ngực 1.Thành ngực: Khung xương sườn, cơ hoành, cơ hh 2.Các thành phần bên trong ► Phổi: lá thành-lá tạng, áp lực (-) KMP, phổi ko có cơ nên ko tự co giãn nhưng gồm nhiều sợi đàn hồi xu hướng co về rốn phổi ► Tim và mạch máu lớn ► Trung thất: Khí-phế quản, TQ, Mạch máu, TK Nhắc lại GP-SL (2) Nhắc lại GP-SL (3) Sinh lý hh: Hoạt động hít vào-thở ra theo nguyên lý ► Co giãn các cơ hh ► Tính đàn hồi của thành ngực, phổi ► Không khí đi từ nơi áp suất cao áp suất thấp ► Cơ hoành: 50-70% Nhắc lại GP-SL (4) Hít vào Thở ra Lồng ngực nở (cơ hh) Phổi nở (áp lực - KMP) Giảm áp suất phế nang Không khí từ ngoài qua khí-PQ tự đi vào phổi Lồng ngực xẹp (đàn hồi) Ép phổi xẹp Tăng áp suất phế nang Không khí theo KPQ ra ngoài Như vậy để đảm bảo chức năng hh: sự toàn vẹn lồng ngực, áp lực – KMP, thông thoáng đường thở Giải phẫu bệnh 1.Thành ngực *Thủng thành ngực: Hậu quả khí-máu KMP. Khi VT lớn, còn hởhh đảo chiều, lắc lư TT *Gãy sườn: 1 hay nhiều sườn, di lệch, hậu quả *MSDĐ: định nghĩa, các loại, hậu quả: hh đảo chiều, lắc lư tt *Gãy xương ức *Vỡ cơ hoành 2.Khoang màng phổi: hậu quả rất thường gặp của các loại th/t *Tràn khí KMP: Khái niệm, nguồn khí, hậu quả. TKMP dưới áp lực *Tràn máu KMP: Khái niệm, nguồn máu, hậu quả *Tràn máu-khí KMP: thường gặp nhất sau CT 3.Thương tổn các tạng *Nhu mô phổi: Rách, đụng giập tụ máu, xẹp phổi *Khí phế quản: cơ chế giằng xé,  P đột ngột đường thở *Tim và màng tim: h/c sốc trắng-sốc tím *ĐMC và các mạch máu lớn Triệu chứng (1) Các dh chung CTN-VTN 1.Cơ năng -Khó thở và đau ngực, mức độ #, liên tục tăng dần -Ho khạc máu -Hỏi bệnh: cơ chế, nguyên nhân, tiền sử bệnh tim-phổi 2.Toàn thân: Tuỳ mức độ: Ko thay đổi  sốc nặng: M, HA, ALTMTW, Da niêm mạc, To -H/c suy hh -H/c mất máu -H/C chèn ép tim -Phát hiện tt phối hợp: sọ não, xương chậu, tứ chi, bụng… Triệu chứng (2) 3.Thực thể tại bộ máy hh-tuần hoàn Nhìn *Xây xát, tụ máu thành ngực,biến dạng lồng ngực (phồng, xẹp, biên độ hh, di động ngược chiều nếu MSDĐ): chú ý tt Gan lách thận *Giảm biên độ hh, phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hh, tím môi-đầu chi *VTN: vị trí, kích thước, còn phì phò:  và dự kiến tt Sờ: đếm nhịp thở, điểm đau chói do gãy sườn, tràn khí dd, rung thanh Gõ: đục khi tràn máu-dịch, vang khi tràn khí Nghe: RRPN , nhịp tim, tiếng tim, cọ màng tim, thổi trong tim Chọc dò MP-MT: rất hạn chế Triệu chứng (3) 4.Cận LS *XQ ngực thẳng-nghiêng: tt phần cứng-mềm Chỉ định, phim tiêu chuẩn tư thế đứng-nằm (giới hạn, tư thế, cường độ tia) Tt thường gặp: gãy sườn, TMMP (Damoiseau), TKMP, TMTKMP, TDMT, Máu cục MP, đụng giập nhu mô phổi *XN máu cơ bản *Siêu âm tim, bụng *Xn khác: khí máu, CT, nội soi KPQ... Các thể bệnh thường gặp (1) 1.H/c suy HH *khó thở (tần số, kiểu thở), đau ngực *Tím môi, đầu chi, SpO2, khí máu thay đổi *RRPN, rung thanh 2.TMTKMP *Cơ năng: khó thở, đau ngực *Toàn thân: suy hh, mất máu *Tại chỗ: Xây xát thành ngực, TKDD, co kéo cơ hh, RRPN , gõ vang cao, đục vùng thấp *XQ: TMTKMP Các thể bệnh thường gặp (2) 3.TMMP *Cơ năng, toàn thân và thực thể *XQ: Đường cong Damoiseau Các thể bệnh thường gặp (3) 4.TKMP TKMP đơn thuần: ít gặp trong CT, chủ yếu do vỡ kén khí *Khó thở, đau ngực nhiều, ho khạc máu sớm *TKDD nhiều *XQ *Thể LS: TKMP dưới P TKMP khu trú TKMP do vỡ kén khí Các thể bệnh thường gặp (4) 5.VTN còn hở, phì phò máu khí:  dễ, θ ngay: bịt kín VTN đã kín:  khó hơn, θ như CTN 6.MSDĐ: Chấn thương nặng *Cơ năng và toàn thân: suy hh nặng, sốc nếu có tt phối hợp *Thực thể *XQ: gãy nhiều sườn liên tiếp, gãy hai cung 7.CT-VT tim *Cơ chế: đè ép hay sang chấn trực tiếp, vị trí VT: tam giác tim *LS: đau ngực, khó thở, xây xát thành ngực trước, gãy xương ức, h/c chèn ép tim (sốc tím) hoặc h/c mất máu (sốc trắng) *XQ, siêu âm tim, chọc dò MT, cắt sụn sườn 5 8. Tổn thương quai ĐMC hay mm lớn *Cơ chế giảm tốc đột ngột *LS: đau ngực, suy hh, TMMP T, mất mạch chi dưới *XQ, CT – MRI, ETT, ETO Các thể bệnh thường gặp (5) Cơ chế vỡ eo ĐMC Điều trị (1) 1.Sơ cứu 1.1.Nguyên tắc *Thông thoáng đường thở, tư thế BN, móc đờm dãi, dị vật *Thở Oxy, bù máu dịch nếu có chỉ định *Kháng sinh, giảm đau¸ chống uốn ván *Vận chuyển nhanh chóng, an toàn: cc số 1 1.2.Các thể lâm sàng nặng *TKMP dưới áp lực: Kim Petrov, Dẫn lưu khí MP, vận chuyển nhanh *MSDĐ: cố định tạm thời: tay, băng độn, nằm nghiêng, pinces có mấu kéo ra ngoài Điều trị (2) 2. Điều trị thực thụ Ng/tắc: phục hồi sinh lý hh-th, xử lý tt GP: thứ yếu 2.1.Dẫn lưu tối thiểu KMP Điều trị (3) 2.2.Cố định MSDĐ *Cố định ngoài: kéo liên tục qua ròng rọc, cố định nẹp Judet, Kirchner, khung kim loại *Cố định trong: thở máy 2.3.Chỉ định mở ngực cấp cứu: hạn chế *Tràn máu MP không cầm: DLMP >200ml/3g hay >300ml/2g *Tràn khí MP ko cầm *Chấn thương tim *Chấn thương mm lớn *Máu cục KMP Điều trị (4) 3. Điều trị biến chứng và di chứng *Xẹp phổi: thường gặp, lý liệu pháp, nội soi hút *Nhiễm trùng vết mổ *Mủ MP: đáng ngại nhất *Dày dính MP 4. Điều trị sau mổ 4.1.Chăm sóc DL: kín, một chiều, vô trùng, hút liên tục 4.2.Lý liệu pháp hh: Quan trọng: sớm, liên tục, tích cực, tăng dần 4.3.Săn sóc tại chỗ