Tài liệu Bảo hiểm y tế tự nguyện - những phân tích xã hội học (nghiên cứu trƣờng hợp thị trấn hoà bình và xã tam quang, huyện tƣơng dƣơng, tỉnh nghệ an)

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN ----------------------------------------- LƢƠNG QUỲNH TRANG BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN - NHỮNG PHÂN TÍCH XÃ HỘI HỌC (Nghiên cứu trƣờng hợp thị trấn Hoà Bình và xã Tam Quang, huyện Tƣơng Dƣơng, tỉnh Nghệ An) LUẬN VĂN THẠC SỸ XÃ HỘI HỌC HÀ NỘI - 2013 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN ----------------------------------------- Lƣơng Quỳnh Trang BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN - NHỮNG PHÂN TÍCH XÃ HỘI HỌC (Nghiên cứu trƣờng hợp thị trấn Hoà Bình và xã Tam Quang, huyện Tƣơng Dƣơng, tỉnh Nghệ An) Chuyên ngành: Xã hội học Mã số: 60 31 30 LUẬN VĂN THẠC SỸ XÃ HỘI HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Nguyễn Tuấn Anh HÀ NỘI - 2013 MỤC LỤC MỞ ĐẦU ............................................................................................................................. 6 1. Lý do chọn đề tài.............................................................................................................. 6 2. Ý nghĩa khoa học và ý nghĩa thực tiễn .......................................................................... 7 3. Đối tượng, khách thể và phạm vi nghiên cứu ............................................................... 8 4. Mục tiêu nghiên cứu. ....................................................................................................... 8 5. Câu hỏi nghiên cứu.......................................................................................................... 8 6. Giả thuyết nghiên cứu. .................................................................................................... 8 7. Khung phân tích............................................................................................9 8. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................................ 9 NỘI DUNG....................................................................................................12 Chƣơng 1 - Cơ sở lý luận của đề tài .............................................................................12 1.1. Tổng quan vấn đề nghiên cứu .................................................................................12 1.2. Khái niệm bảo hiểm y tế ........................................................................ 15 1.3. Khái niệm bảo hiểm y tế tự nguyện ....................................................... 16 1.4. Lược sử hình thành và phát triển của Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam ................................................................................................................. 17 1.5. Kinh nghiệm thực hiện BHYT tự nguyện tại một số nước trên thế giới..........30 1.6. Bảo hiểm y tế tự nguyện từ góc nhìn của Lý thuyết lựa chọn hợp lý .................32 1.7. Bảo hiểm y tế tự nguyện từ góc nhìn của Lý thuyết cấu trúc chức năng............34 Chƣơng 2 – Bảo hiểm y tế tự nguyện: từ mục tiêu đến những thách thức trong quá trình triển khai .........................................................................................................37 2.1. Giới thiệu địa bàn nghiên cứu ...................................................................................37 2.2. Nhận thức của người dân đối với BHYT tự nguyện ..............................................47 2.3. Thực trạng tham gia BHYT tự nguyện của người dân...........................................51 2.4. Các yếu tố chính ảnh hưởng đến thực tế sử dụng thẻ BHYT tự nguyện ..............58 2.4.1. Chính sách BHYT .................................................................................. 61 1 2.4.2. Cung cách phục vụ và ứng xử của nhân viên y tế trong KCB BHYT ... 67 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ ..............................................................................75 1. Kết luận...........................................................................................................................75 2. Khuyến nghị ...................................................................................................................76 2.1. Đối với người dân .................................................................................... 76 2.2. Đối với cơ quan BHYT và các cơ quan liên quan ................................... 77 Danh mục tài liệu tham khảo ........................................................................................80 PHỤ LỤC..........................................................................................................................83 2 DANH MỤC VIẾT TẮT BHYT: Bảo hiểm y tế BHYTTN: Bảo hiểm y tế tự nguyện PTTT: Phương thức thanh toán KCB: Khám chữa bệnh HSSV: Học sinh sinh viên UBND: Uỷ ban nhân dân BLĐTB&XH: Bộ lao động thương binh và xã hội 3 DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU Bảng 1: Tỷ lệ người dân biết về BHYTTN qua các nguồn thông tin ở hai địa phương (%). .................................................................................................... 49 Bảng 2: Tỷ lệ người dân biết về lợi ích của người tham gia BHYTTN tại 2 địa phương (%). .................................................................................................... 50 Bảng 3: Lý do người dân không tham gia BHYTTN tại 2 địa phương (%). . 56 Bảng 4: Tương quan giữa nghề nghiệp với mức độ sử dụng thẻ BHYTTN khi đi KCB (%) ..................................................................................................... 59 Bảng 5: Lý do người dân sử dụng thẻ BHYTTN để khám chữa bệnh ở 2 địa phương (%). .................................................................................................... 65 Bảng 6: Đánh giá của người dân về dịch vụ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYTTN so với việc khám chữa bệnh không sử dụng thẻ BHYT (%) ....... 69 Bảng 7: Lý do người dân không sử dụng thẻ BHYTTN để khám chữa bệnh (%). ......................................................................................................... 73 4 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1: Các nguồn thông tin người dân nghe nói về BHYTTN (%) ......... 48 Biểu đồ 2: Lý do người dân không tham gia BHYTTN (%). ......................... 54 Biểu đồ 3: Đánh giá mức độ hài lòng của người dân về mức đóng phí BHYTTN hiện nay (%). .................................................................................. 62 Biểu đồ 4: Lý do người dân sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh (%) ..... 64 Biểu đồ 5: Mức độ người dân sử dụng thẻ BHYTTN để khám chữa bệnh (%)…………………………………………………………………………...66 Biểu đồ 6: Lý do người dân không sử dụng thẻ BHYTTN để khám chữa bệnh (%). .................................................................................................................. 71 5 MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho những người gặp rủi ro ốm đau bệnh tật. Thực hiện chính sách BHYT không những giải quyết được các mối quan hệ phát sinh trong nội tại trong việc thanh toán chi phí y tế của người tham gia mà nó còn giải quyết được vấn đề kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, đảm bảo được sự công bằng trong KCB của các tầng lớp dân cư khác nhau trong xã hội. Năm 1978, Tổ chức Y tế thế giới đã ra lời tuyên bố Alma-Ata: “Sức khoẻ cho mọi người”, được xem là cương lĩnh hành động cho các nước trên thế giới với phương châm là phải chăm lo bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng. Với những ưu điểm vốn có, bảo hiểm y tế là giải pháp được hầu hết các quốc gia lựa chọn để thực hiện sứ mệnh chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cộng đồng hướng tới mục tiêu công bằng và hiệu quả vì một xã hội ổn định, vững mạnh. Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, đến năm 2014 sẽ thực hiện BHYT toàn dân bằng cách chuyển dần các đối tượng tham gia BHYT sang diện BHYT bắt buộc. Trong luật cũng quy định lộ trình để thực hiện BHYT toàn dân, các đối tượng trong thời gian chưa thực hiện BHYT bắt buộc theo lộ trình quy định có quyền tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN) theo quy định của Chính phủ [10;tại Khoản 2 Điều 5]. Như vậy, BHYTTN là một hợp phần của hệ thống an sinh xã hội. Một trong những nguyên tắc cơ bản của an sinh xã hội là đảm bảo tính bền vững về mặt tài chính. Trong những năm qua, nếu như BHYTTN học sinh, sinh viên ngày càng phát triển thì việc thực hiện BHYTTN nhân dân còn gặp nhiều 6 khó khăn trong tổ chức thực hiện, trong việc cân đối quỹ do số lượng người tham gia ít, do mức đóng thấp. Trong bối cảnh đó, một câu hỏi quan trọng đặt ra là việc tham gia BHYTTN ở vùng sâu, vùng xa được thực hiện như thế nào ? Qúa trình triển khai chính sách BHYTTN ở vùng sâu, vùng xa gặp những thách thức gì ? Nhằm góp phần trả lời những câu hỏi trên đây. Tôi chọn nghiên cứu “Bảo hiểm y tế tự nguyện – Những phân tích xã hội học (Nghiên cứu trường hợp thị trấn Hòa Bình và xã Tam Quang, huyện Tương Dương, tỉnh Nghệ An)” để làm đề tài cho luận văn thạc sỹ này. Tương Dương là một trong những 62 huyện nghèo nhất cả nước hiện nay, với địa hình hiểm trở, nền kinh tế xã hội còn gặp nhiều khó khăn, trở ngại, và ở đó chủ yếu là dân tộc thiểu số. Trong bối cảnh này, việc tham gia BHYTTN của người dân ở đây như thế nào là một điều cần được khám phá. Với việc thực hiện nghiên cứu này, tác giả luận văn hy vọng không chỉ góp thêm về sự hiểu biết đối với việc thực hiện chính sách BHYT, và còn cung cấp những góc nhìn xã hội học đối với một trong những khía cạnh an sinh xã hội quan trọng. 2. Ý nghĩa khoa học và ý nghĩa thực tiễn 2.1. Ý nghĩa khoa học Nghiên cứu này áp dụng một số lý thuyết xã hội học: sử dụng thuyết lựa chọn duy lý và cấu trúc chức năng để giải thích vấn đề tiếp cận Bảo hiểm y tế tự nguyện của người dân hiện nay. Đề tài góp phần làm phong phú thêm về chủ đề nghiên cứu an sinh xã hội ở nước ta hiện nay. 2.2. Ý nghĩa thực tiễn Nghiên cứu nhằm tìm hiểu nhận thức và thực trạng tiếp cận, sử dụng của người dân đối với BHYTTN. Đồng thời đề xuất một số kiến nghị, giải pháp 7 để mở rộng BHYT toàn dân ở vùng nông thôn miền núi, tiến tới xã hội hóa BHYT vào năm 2014. Kết quả nghiên cứu có thể sử dụng vào công tác quản lý và chăm sóc sức khỏe cho người dân bằng thẻ BHYTTN không chỉ ở huyện Tương Dương mà còn ở các địa phương khác. Và kết quả nghiên cứu của đề tài có thể làm cơ sở và tài liệu tham khảo cho các tổ chức, cá nhân quan tâm đến vấn đề này. 3. Đối tƣợng, khách thể và phạm vi nghiên cứu 3.1. Đối tượng nghiên cứu Thực trạng và những thách thức trong việc thực hiện BHYTTN. 3.2. Khách thể nghiên cứu Người dân tại Thị trấn Hòa Bình và Xã Tam Quang, huyện Tương Dương, tỉnh Nghệ An. 3.3. Phạm vi nghiên cứu. - Phạm vi khảo sát: Thị trấn Hòa Bình và Xã Tam Quang - Huyện Tương Dương – Tỉnh Nghệ An. - Thời gian khảo sát: Tháng 9/2012 đến Tháng 11/2012. 4. Mục tiêu nghiên cứu. - Tìm hiểu nhận thức của người dân về BHYTTN. - Tìm hiểu thực trạng tham gia BHYTTN của người dân hiện nay. - Tìm hiểu thực tế sử dụng BHYTTN của người dân hiện nay. - Đề xuất một số giải pháp đối với việc triển khai BHYT toàn dân. 5. Câu hỏi nghiên cứu. - Nhận thức của người dân về BHYTTN hiện nay như thế nào ? - Thực trạng tham gia BHYTTN ở Tương Dương hiện nay như thế nào ? - Thực tế người dân sử dụng dịch vụ BHYTTN như thế nào ? - Trong quá trình sử dụng dịch vụ BHYTTN người dân gặp khó khăn gì ? 6. Giả thuyết nghiên cứu. 8 - Nhận thức về lợi ích và trách nhiệm của người tham gia BHYT vẫn còn nhiều hạn chế. - Hiện nay tỷ lệ người dân ở hai địa phương tham gia và sử dụng thẻ BHYTTN có tỷ lệ khá cao va không có nhiều sự khác biệt giữa hai địa phương. - Chính sách BHYT, cung cách phục vụ và ứng xử của các nhân viên y tế trong khám chữa bệnh gây khó khăn đến quá trình sử dụng dịch vụ BHYT. 7. Khung phân tích Điều kiện kinh tế, văn hóa, xã hội huyện Tương Dương, tỉnh Nghệ An Chính sách BHYT Nhận thức của người dân đối với BHYT Cung cách phục vụ, ứng xử của nhân viên y tế Thực trạng tham gia BHYT 8. Phƣơng pháp nghiên cứu 8.1. Phương pháp phân tích tài liệu Trong nghiên cứu này có 3 nguồn tài liệu chính được thu thập và phân tích: (i) các công trình nghiên cứu có liên quan tới đề tài (chủ yếu là các công trình nghiên cứu liên quan ở mức độ gián tiếp), (ii) các tài liệu, thông tin thu 9 thập từ Internet có liên quan tới đề tài và (iii) các tài liệu, thông tin kinh tế xã hội do các địa phương cung cấp. 8.2. Phương pháp phỏng vấn sâu Thực hiện phỏng vấn sâu đối với 05 người dân (03 nam và 02 nữ) trong đó, tại thị trấn đã thực hiện phỏng vấn sâu đối với 02 nam và 01 nữ và tại xã Tam Quang đã thực hiện phỏng vấn sâu đối với 01 nam và 01 nữ. Và đối với lãnh đạo địa phương đã thực hiện 02 phỏng vấn sâu: 01 lãnh đạo Bảo hiểm xã hội huyện và 01 phỏng vấn sâu đối với Trạm trưởng Trạm y tế của xã. 8.3. Khảo sát xã hội học Bảng hỏi được thực hiện trong nghiên cứu này gồm 17 câu hỏi với nội dung nghiên cứu: nhận thức; thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình sử dụng thẻ BHYTTN của người dân tại huyện Tương Dương, tỉnh Nghệ An (Nghiên cứu trường hợp tại thị trấn Hoà Bình và xã Tam Quang). Nghiên cứu được tiến hành với 350 người dân tại thị trấn Hòa Bình và xã Tam Quang huyện Tương Dương – tỉnh Nghệ An. Bảng hỏi được phát cho người dân ở xã Tam Quang 175 phiếu và thị trấn Hoà Bình 175 phiếu kèm theo hướng dẫn để người dân hiểu và lựa chọn phương án phù hợp. 8.4. Mẫu nghiên cứu Tôi chọn 350 đơn vị mẫu trong đó có: - Giới tính: Nam 54,6% Nữ 45,4% - Dân tộc: Dân tộc thiểu số Dân tộc Kinh 43,1% 56,9% - Trình độ học vấn: Tiểu học trở xuống 7,4% Trung học cơ sở 22,9% Trung học phổ thông 55,7% 10 Trung học chuyên nghiệp 12,6% Cao đẳng, đại học, trên đại học 1,4% - Nghề nghiệp: Sản xuất nông nghiệp 21,4% Lâm nghiệp 15,7% Chăn nuôi 21,7% Sản xuất tiểu thủ công nghiệp 2,9% Kinh doanh buôn bán 23,1% Lao động tự do 14,6% 11 NỘI DUNG Chƣơng 1 - Cơ sở lý luận của đề tài 1.1. Tổng quan vấn đề nghiên cứu Nghiên cứu Bảo hiểm y tế tự nguyện là một trong những vấn đề rất quan trọng, phức tạp và nhạy cảm triển khai chính sách BHYT trong thực tiễn đạt được hiệu quả cao. Chính vì thế nó luôn được Đảng và Nhà Nước ta đặc biệt quan tâm. Đặc biệt là các nhà nghiên cứu, hoạch định chính sách. Mỗi một tác giả đi vào tìm hiểu, nghiên cứu ở nhiều khía cạnh và cấp độ khác nhau như: Kết quả nghiên cứu “Xây dựng chính sách phát triển BHYT tại Việt Nam” do Viện Chiến lược và Chính sách y tế tiến hành năm 2005 nghiên cứu này đã đề cập đến vấn đề BHYTTNhiện nay mới dừng ở mức thí điểm và hầu như không có tính bền vững, mệnh giá thẻ chưa phù hợp, việc tổ chức thực hiện chưa tốt nên ít người tham gia, có tình trạng người già, ốm tham gia còn người trẻ ít tham gia. Luận văn thạc sỹ y tế công cộng, Trường Đại học y tế công cộng của Nguyễn Minh Thảo (2004) về “Nhu cầu tham gia BHYT của người dân quận Tây Hồ chưa có BHYT và một số yếu tố liên quan” nghiên cứu này đã đưa ra một số thông tin về nhu cầu tham gia BHYT của người dân: có 69,7% người dân đồng tình về việc tham gia BHYT, lý do chính để người dân không tham gia BHYT tự nguyện là: không hài lòng về chất lượng KCB, không hài lòng về thủ tục hành chính, không biết về BHYT. Và nghiên cứu cũng đã kết luận: sự hiểu biết về BHYT và điều kiện kinh tế của người dân có liên quan đến nhu cầu tham gia BHYT: những người được nghe nói về BHYT, những người hiểu biết về BHYT, và những những người có điều kiện kinh tế khá có nhu cầu tham gia BHYT cao hơn nhóm người còn lại. Về khả năng đóng góp của người dân thì có 42% đối tượng nghiên cứu chấp nhận mệnh giá thẻ 12 <50.000đồng, 36% đối tượng nghiên cứu chấp nhận mệnh giá thẻ từ 50100.000 đồng [16]. Đề án “Tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam trong tình hình mới” chủ nhiệm đề án Hoàng Kiến Thiết, Trưởng Ban BHXH tự nguyện. Đề án được phân tích theo từng giai đoạn khác nhau có liên quan đến việc thay đổi chế độ, chính sách, đến hệ thống tổ chức và các quy chế quản lý tài chính có liên quan nhằm thấy rõ được quá trình phát triển của toàn hệ thống và dự báo các quỹ BHXH, BHYT trong thời gian tới. Trên cơ sở các dự báo cân đối quỹ, đề án cũng đề xuất các kiến nghị mang tính tổng hợp nhằm thực hiện được mục tiêu cân đối quỹ đề ra theo chiến lược lâu dài [17]. Tuy nhiên, sau hơn 10 năm thực hiện các chính sách BHXH, BHYT, bên cạnh những thành tựu đạt được, tác giả đã không đưa ra được những hạn chế về chính sách, về tổ chức thực hiện, nhất là trong các khâu đầu tư, bảo tồn và phát triển quỹ BHXH và khâu quản lý quỹ BHYT; hạn chế tình trạng nợ đọng hoặc lạm dụng quỹ BHYT… gây thất thoát và kém hiệu quả trong việc sử dụng quỹ. Đó là những bài học thiết thực giúp cho công tác quản lý trong thời gian tới [17]. Báo cáo “Bảo hiểm y tế - Nhu cầu và khả năng mở rộng ở nông thôn” do Trưởng phòng Sức khỏe – Viện Xã hội học – TS Trịnh Hòa Bình và các cộng sự thực hiện vào năm 2006. Báo cáo trình bày kết quả khảo sát tại xã Yên Thường - Gia Lâm với quy mô 500 mẫu phỏng vấn sâu bằng bảng hỏi, 3 thảo luận nhóm và 17 phỏng vấn sâu. Báo cáo đã nêu rõ được những vấn đề về thực trạng tham gia cũng như khả năng mở rộng Bảo hiểm y tế ở nông thôn. Báo cáo đã đi sâu tìm hiểu và phân tích khả năng của người dân tham gia trong việc chăm sóc sức khỏe thông qua việc tìm kiếm các dịch vụ và tham gia BHYTvà sử dụng BHYT trong việc khám chữa bệnh. Đồng thời, báo cáo cũng chỉ rõ nhận thức của 13 người dân về BHYT và nhu cầu tham gia, khả năng mở rộng BHYT ở vùng nông thôn là rất lớn. Từ những thực tế thu nhận được, báo cáo đã đề xuất một số kiến nghị, giải pháp đối với các cơ quan chức năng và người dân có liên quan đến BHYT nhằm mở rộng mạng lưới BHYT trong dân cư nói chung và vùng nông thôn nói riêng. Tóm lại, Báo cáo này đã khảo sát thực tế tại xã Yên Thường – Gia Lâm – Hà Nội với mẫu nghiên cứu tương đối lớn. Báo cáo đã khảo sát được nhu cầu của người dân và thực trạng tham gia BHYT của họ, phân tích chi tiết các kết quả thu được và làm rõ được những mục tiêu mà nghiên cứu đặt ra [2]. Tuy nhiên, Báo cáo chưa so sánh được nhu cầu, thực trạng tham gia và khả năng mở rộng BHYT ở các nhóm có điều kiện kinh tế, thu nhập khác nhau; các nhóm được hưởng chế độ BHYT của nhà nước và nhóm tự nguyện tham gia BHYT, nhóm bắt buộc tham gia BHYT. Đồng thời, báo cáo cũng nên chỉ ra các yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp đến việc tiếp cận BHYT của người dân để từ đó đề xuất các kiến nghị, giải pháp cho phù hợp, sát với tình hình thực tế của địa phương. Báo cáo “ Những yếu tố quyết định khả năng tiếp cận Bảo hiểm y tế ở Việt Nam” của tác giả Đặng Nguyên Anh và các cộng sự (2006) đã sử dụng kỹ thuật phân tích các số liệu định lượng, sử dụng các bộ số liệu từ các cuộc điều tra quốc gia để thống kê số lượng người tham gia BHYT, đồng thời xem xét các yếu tố tác động đến khả năng tham gia BHYT của người dân ở các nhóm đối tượng khác nhau trong khoảng thời gian từ năm 2001 đến 2006. Báo cáo nêu rõ những nội dung dưới dây: Tình hình BHYT trong dân cư: Năm 2006, có khoảng 30,5 triệu người tham gia BHYT (chiếm khoảng 36% dân số cả nước), trong đó có 20,8% triệu thẻ BHYT bắt buộc và 9,7 triệu thẻ BHYT tự nguyện. Đối tượng chủ yếu là nhóm BHYT bắt buộc và học sinh. Tuy nhiên, chỉ có 25,7% học sinh tham gia 14 BHYT. BHYT lao động di cư ra thành thị: rất ít người lao động nhận thức được tầm quan trọng của việc tham gia BHYT. Những người đã đăng ký cư trú thì khả năng tiếp cận và nhận thức về BHYT cao hơn so với các nhóm chưa đăng ký cư trú. Người có thu nhập cao hơn thì cũng có khả năng tham gia BHYT lớn hơn người có thu nhập thấp, người nghèo [2]. BHYT trong nhóm cán bộ công chức đô thị: Do lợi thế về nghề nghiệp và điều kiện kinh tế nên có 83% tham gia BHYT. Các nhóm cán bộ ở các khu vực khác nhau thì cũng có tỷ lệ tham gia BHYT khác nhau: lớn nhất là các nhóm ở Đồng bằng sông Hồng, sau đó là đồng bằng sông Cửu Long, Bắc Trung Bộ và Nam Trung Bộ có tỷ lệ thấp hơn (theo kết quả Điều tra mức sống hộ gia đình năm 2004). Học vấn và truyền hình là yếu tố có ảnh hưởng nhiều nhất đến nhận thức về BHYT trong nhóm đối tượng này [2]. Nhìn chung, Báo cáo này mới chỉ dừng lại ở mức độ khái quát chung về khả năng tiếp cận BHYT của các nhóm đối tượng khác nhau thông qua các nguồn số liệu điều tra mức sống, điều tra y tế quốc gia. Đồng thời, báo cáo cũng chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tham gia BHYT trong từng nhóm. Báo cáo chỉ sự trên các nguồn số liệu điều tra sẵn có nên không đánh giá được đúng nhu cầu tham gia BHYT của người dân ở từng nhóm đối tượng và thái độ của họ đối với BHYT cũng như chính sách về BHYT của nhà nước. 1.2. Khái niệm bảo hiểm y tế Theo thông lệ quốc tế hiện nay, Bảo hiểm y tế xã hội (social health insurance) là tên gọi của loại hình bảo hiểm y tế không kinh doanh, không hoạt động vì mục đích lợi nhuận, nhằm thực hiện chính sách an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, hoàn toàn khác biệt với loại hình bảo hiểm y tế thương mại, hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận. BHYT do hệ thống BHYT Việt Nam thực hiện theo Nghị định số 299/HĐBT trước đây và 15 Nghị định số 58/1998/NĐ-CP hiện nay là loại hình BHYT xã hội, gọi tắt là chính sách Bảo hiểm y tế [4]. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Bảo hiểm y tế là cơ chế kinh tế, theo đó 90% người khoẻ giúp 10% người cần chữa bệnh, mức đóng góp theo luỹ kế lương nhưng hưởng thụ thì theo bệnh tật. Các nước phát triển cũng như đang phát triển hiện nay đảm bảo nguồn tài chính dành cho chăm sóc sức khoẻ nhân dân chủ yếu từ hai nguồn sau đây: (1)Quỹ BHYT xã hội: Mô hình tài chính y tế theo cơ chế BHYT xã hội toàn dân là mô hình chung của đa số các nước phát triển trong khu vực châu Á cũng như các nước phát triển trên thế giới; (2)Ngân sách Nhà nước (chủ yếu là từ thuế thu nhập): hàng năm, một phần ngân sách Nhà nước được chuyển cho một tổ chức trung gian của Nhà nước để chi trả cho người cung ứng dịch vụ y tế (mô hình của Canada và các nước Bắc Âu như Anh, Thụy Điển, Đan Mạch) [4]. 1.3. Khái niệm bảo hiểm y tế tự nguyện Tại Khoản 2 Điều 2 Điều lệ Bảo hiểm y tế quy định: Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia [6]. BHYTTN là hình thức áp dụng cho các đối tượng hoặc nhóm đối tượng chưa tham gia BHYT bắt buộc hoặc không thỏa mãn với chất lượng dịch vụ BHYT theo qui định. Từ khi BHYT ra đời cho đến nay, loại hình BHYTTN tồn tại và phát triển ở hầu hết các nước trên thế giới .Tuy nhiên, mô hình tổ chức và tác dụng của mô hình BHYTTN là rất khác nhau.Tại các nước phát triển ở Châu Âu, BHYTTN được xem là một loại hình BHYT bổ sung nhằm thanh toán cho 16 các dịch vụ y tế mà BHYT cơ bản không chi trả hoặc đáp ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nằm ngoài quy định của BHYT cơ bản [3]. BHYTTN, trong đó việc tham gia do cá nhân tự quyết định. Mức phí được định trên tình trạng sức khỏe cá nhân. Hầu hết các nước phát triển đều sử dụng nguyên tắc định phí theo tình trạng sức khỏe cá nhân khi bán BHYTTN bổ sung cho người tham gia. Các yếu tố được đưa ra làm cơ sở tính toán như tuổi, giới tính, nghề nghiệp, số người trong gia đình, tình trạng sức khỏe, bệnh sử của cá nhân, gia đình, mức độ quyền lợi được hưởng. Ở Việt Nam, BHYTTN được áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYT. Các hình thức BHYTTN bao gồm: KCB nội, ngoại trú; bổ sung ngoài BHYT bắt buộc; BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình,…Tuy vậy, từ khi có Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 7/8/2003 hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế tự nguyện, Thông tư đầu tiên hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện đến nay thì BHYT tự nguyện tại Việt Nam được triển khai thực hiện theo hình thức KCB nội, ngoại trú như đối với đối tượng bắt buộc và được triển khai đến các nhóm đối tượng là: học sinh, sinh viên,thành viên hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể, thân nhân người lao động (gọi chung là nhóm đối tượng BHYTTN nhân dân) [6; Tại Điều 25; Chương VI]. 1.4. Lƣợc sử hình thành và phát triển của Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam Tại Việt Nam, chính sách BHYT được xây dựng theo loại hình bảo hiểm y tế xã hội, là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí KCB theo quy định cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. Ra đời từ năm 1992 bằng Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội đồng Bộ trưởng, sau 17 năm chính sách BHYT ở Việt 17 Nam đã có nhiều thay đổi về cách thức tổ chức, phương thức chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT. Trước năm 2003, BHYT Việt Nam do Bộ Y tế trực tiếp quản lý, điều hành. Từ năm 2003 đến nay, chính sách BHYT do BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Chính phủ. Từ 01/07/2005 đến 30/9/2009, chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ. Điểm cơ bản trong phương thức chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT trong giai đoạn này là thanh toán thực chi, bãi bỏ trần thanh toán trong điều trị nội trú, một số loại thủ thuật, phẫu thuật được thanh toán trong điều trị nội trú, chi phí của nhiều loại vật tư y tế tiêu hao được BHYT thanh toán không nằm trong cơ cấu giá dịch vụ y tế, đối với đối tượng bắt buộc là bãi bỏ quy định cùng chi trả 20%. Riêng đối với các dịch vụ kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y tế có chi phí lớn trên 7 triệu đồng thì bệnh nhân BHYT bắt buộc được thanh toán 60% chi phí nhưng không được vượt quá hai mươi triệu đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, phần còn lại người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB (trừ người nghèo, người có công, hưu trí được thanh toán 100%). Vì vậy, quyền lợi của người có thẻ BHYT giai đoạn này được mở rộng gần như tối đa nhưng từ năm 2005 quỹ BHYT bắt đầu bị bội chi. Ngày 14/11/2008 Luật BHYT đầu tiên tại Việt Nam ra đời, đánh dấu một bước ngoặt lớn trong chính sách BHYT tại Việt Nam. Từ 1/10/2009, chính sách BHYT tại Việt Nam được thực hiện theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của Quốc hội, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ, Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT. Điểm thay đổi cơ bản trong chính sách BHYT mới là bệnh nhân phải cùng chi trả chi phí KCB (trừ một số đối tượng đặc biệt), tăng mức đóng, mở rộng đối tượng và có lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014 bằng cách chuyển dần các đối tượng tham gia BHYT 18