Tài liệu Bảo hiểm y tế cho người nghèo ở tỉnh nghệ an

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ --------------------NGUYỄN THI ̣ ÁI LINH BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƢỜI NGHÈO TỈNH NGHỆ AN LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ CHƢƠNG TRÌNH ĐỊNH HƢỚNG THỰC HÀNH Hà Nội – 2014 i ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ --------------------NGUYỄN THI ̣ ÁI LINH BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƢỜI NGHÈO TỈNH NGHỆ AN Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 60 34 01 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ CHƢƠNG TRÌNH ĐỊNH HƢỚNG THỰC HÀNH NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS MAI THỊ THANH XUÂN Hà Nội – 2014 DANH MỤC KÝ HIỆU VIẾT TẮT TT Ký hiệu Nguyên nghĩa 1 BHXH Bảo hiểm xã hội 2 BHYT Bảo hiểm y tế 3 BHYTXH Bảo hiểm y tế xã hội 4 BHYTTN Bảo hiểm y tế tư nhân 6 BQL Ban quản lý 7 BQLDA Ban quản lý dự án 8 CSSK Chăm sóc sức khỏe 9 GDP Tổng sản phẩm trong nước 10 HCSN Hành chính sự nghiệp 11 ILO Tổ chức Lao động quốc tế 12 KCB Khám chữa bệnh 13 LĐ-TBXH Lao động-Thương binh và Xã hội 14 NSNN Ngân sách nhà nước 15 SYT Sở Y tế 16 TP Thành phố 17 TTYT Trung tâm y tế 18 TYT Trạm y tế 19 UBND Ủy ban nhân dân DANH MỤC BẢNG, BIỂU, ĐỒ THỊ, HỘP TT Số hiệu Nội dung Trang Bảng 1 Bảng 2.1 Sự phát triển hệ thống cơ sở y tế và cán bộ ngành Y 50 2 Bảng 2.2 Tình hình phát triển quỹ BHYT người nghèo tại Nghệ An 53 3 Bảng 2.3 Tình hình cấp thẻ BHYT cho người nghèo tại Nghệ An 56 4 Bảng 2.4 Kết quả thực hiện BHYT cho người nghèo tại Nghệ An 58 5 Bảng 2.5 So sánh tần suất KCB của các đối tượng tham gia BHYT 61 6 Bảng 2.7 Cân đối Quỹ BHYT cho người nghèo 2009- đến 2013 63 Đồ thị 1 Đồ thị 2.1 Số bệnh nhân nghèo KCB nội trú và ngoại trú 59 2 Đồ thị 2.2 Chi phí KCB 1 lần bình quân của BN nội trú và ngoại trú 60 3 Đồ thị 2.3 Hoạt động thu-chi Quỹ BHYT cho người nghèo tại Nghệ An trong 5 năm qua: 64 Biểu đồ 1 Biểu đồ2.1 Tần suất KCB và chi phí KCB bình quân 1 lượt 62 Hộp 1 Hộp 1 Bệnh nhân nói gì về bệnh viện 68 2 Hộp 2 Một kiểu lạm dụng Quỹ KCB BHYT của bệnh viện 71 3 Hộp 3 Thẻ BHYT phát ra nhiều hơn dân số 72 ii MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU VIẾT TẮT ............................................................. iii DANH MỤC BẢNG, BIỂU, ĐỒ THỊ, HỘP ................................................. ii MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƢỜI NGHÈO NHỮNG VẤN ĐỀ LÍ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM ............................................................. 10 1.1. Những vấn đề chung về bảo hiểm y tế.............................................. 10 1.1.1. Khái niệm, đặc điểm và bản chất của bảo hiểm y tế ..................... 10 1.1.1.1. Một số khái niệm cơ bản liên quan đến bảo hiểm ................. 10 1.1.1.2. Đặc điểm chủ yếu của hoạt động BHYT ............................... 13 1.1.1.3. Bản chất của BHYT ............................................................... 15 1.1.2. Sự cần thiết của bảo hiểm y tế và tác động của BHTY cho người nghèo ....................................................................................................... 18 1.1.2.1. Do nhu cầu phòng ngừa các rủi ro về sức khỏe cho cá nhân . 18 1.1.2.2. Do yêu cầu khắc phục sự thiếu hụt về tài chính đối với người tham gia và giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước ........................ 19 1.1.2.3. Do yêu cầu về nguồn tài chính để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và thực hiện công bằng trong KCB .............................................. 20 1.1.3. Phân cấp quản lý nhà nước về BHYT ........................................... 21 1.1.4. Cơ chế hình thành và sử dụng quỹ BHYT .................................... 22 1.1.4.1. Cơ chế hình thành Quỹ BHYT .............................................. 22 1.1.4.2. Sử dụng Quỹ BHYT .............................................................. 24 1.2. Bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo ......................................................... 25 1.2.1. Người nghèo và chính sách nhà nước về BHYT đối với người nghèo ....................................................................................................... 25 1.2.1.1. Đặc điểm sử dụng dịch vụ BHYT của người nghèo .............. 25 1.2.1.2. Chính sách của Nhà nước về BHYT cho người nghèo.......... 27 1 1.2.2. Nội dung hoạt động BHYT cho người nghèo ............................... 30 1.2.2.1. Lập, quản lý và sử dụng quỹ KCB cho người nghèo ............. 30 1.2.2.2. Tổ chức cấp, phát thẻ và KCB cho người nghèo ................... 33 1.2.2.3. Tổ chức khám, chữa bệnh cho người nghèo .......................... 34 1.3. Kinh nghiệm phát triển BHYT cho ngƣời nghèo tại một số địa phƣơng và bài học cho tỉnh Nghệ An ...................................................... 35 1.3.1. Kinh nghiệm phát triển BHYT cho người nghèo tại các địa phương..................................................................................................... 35 1.3.1.1. Thành phố Hà Nội .................................................................. 35 1.3.1.2. Tỉnh Thanh Hóa ..................................................................... 36 1.3.2. Bài học kinh nghiệm cho tỉnh Nghệ An........................................ 37 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƢỜI NGHÈO Ở TỈNH NGHỆ AN ........................................................ 40 2.1. Khái quát về đặc điểm tự nhiên, kinh tế, xã hội ảnh hƣởng đến hoạt động BHYT cho ngƣời nghèo ở tỉnh Nghệ An ............................... 40 2.1.1. Các đặc điểm tự nhiên và kinh tế xã hội ....................................... 40 2.1.1.1. Các đă ̣c điể m tự nhiên ............................................................ 40 2.1.1.2. Đặc điểm kinh tế-xã hội ......................................................... 41 2.2.Thực trạng BHYT cho ngƣời nghèo ở Nghệ An từ năm 2009 đến 2013 ............................................................................................................. 43 2.2.1. BHYT tỉnh Nghệ An và chính sách của tỉnh về BHYT cho người nghèo ....................................................................................................... 43 2.2.1.1. Khái quát về BHYT tỉnh Nghệ An ........................................ 43 2.2.1.2. Chính sách BHYT cho người nghèo của tỉnh Nghệ An ........ 44 2.2.2. Tình hình thực hiện BHYT cho người nghèo ở Nghệ An từ năm 2009 đến 2013 ......................................................................................... 52 2.2.2.1. Thành lập Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo ................ 52 2.2.2.2. Tình hình cấp thẻ BHYTcho người nghèo............................. 54 2 2.2.2.3. Tình hình khám chữa bệnh cho người nghèo ........................ 57 2.2.2.4. Tình hình cân đối Quỹ ........................................................... 62 2.3. Thành tựu, hạn chế trong hoạt động BHYT cho ngƣời nghèo tại Nghệ An và vấn đề đặt ra ......................................................................... 65 2.3.1. Những thành tựu cơ bản ................................................................ 65 2.3.2. Hạn chế và nguyên nhân ............................................................... 68 2.3.2.1.Hạn chế.................................................................................... 68 2.3.2.2. Nguyên nhân. ......................................................................... 72 2.3.3. Một số vấn đề đặt ra trong BHYT cho người nghèo ở tỉnh Nghệ An hiện nay ............................................................................................. 73 CHƢƠNG 3: ĐỊNH HƢỚNG VÀ GIẢI PHÁP ĐẨY MẠNH HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂMY TẾ CHO NGƢỜI NGHÈO Ở TỈNH NGHỆ AN.. 77 3.1. Định hƣớng mục tiêu phát triển BHYT cho ngƣời nghèo ở Tỉnh Nghệ An đến năm 2020 ............................................................................. 77 3.1.1. Định hƣớng .................................................................................. 77 3.1.2. Mục tiêu phát triển BHYT cho ngƣời nghèo đến năm 2020 ... 79 3.2. Một số giải pháp chủ yếu đẩy mạnh hoạt động BHYT cho ngƣời nghèo ở Tỉnh Nghệ An đến năm 2020 ..................................................... 81 3.2.1. Tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền chủ trương chính sách của Đảng và Nhà nước về CSSK cho người nghèo và cận nghèo .. 81 3.2.2. Củng cố hệ thống y tế, đặc biệt là mạng lưới y tế cơ sở ............... 84 3.2.3. Đổi mới cơ chế quản lý tài chính y tế cho người nghèo ............... 87 3.2.4. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động quản lý BHYT cho người nghèo .......................................................................... 90 3.2.5. Tăng cường quản lý nhà nước về hoạt động BHYT cho người nghèo ....................................................................................................... 93 KẾT LUẬN .................................................................................................... 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 100 3 4 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân luôn được Đảng và Nhà nước ta xác định là mục tiêu quan trọng hàng đầu trong định hướng chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời cũng nhằm thực hiện mục tiêu quan trọng đó với những nguyên tắc, nguyên lý mang tính nhân đạo, tính cộng đồng sâu sắc theo phương châm “Mỗi người vì mọi người, nhiều người vì một người”; người khỏe chăm lo cho người ốm đau, người bệnh nhẹ dành sự ưu đãi hơn cho người bệnh nặng hơn. Như vậy, có thể thấy bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước nhằm huy động các nguồn lực tài chính từ sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, của Nhà nước và các nguồn tài chính khác để lập quỹ khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi không may bị ốm đau bệnh tật. Chính sách BHYT ở Việt Nam được chính thức ban hành và thực hiện từ tháng 8 năm 1992,theo Nghị định 299/NĐ/CP của Chính phủ, BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế; BHYT các tỉnh và ngành trực thuộc BHYT Việt Nam. Qua hơn 30 năm phát triển, hoạt động BHYT đã khẳng định thêm tính đúng đắn của đường lối chủ trương thực hiện BHYT toàn dân của Đảng và Nhà nước. Nghị quyết của Đại hội Đảng cộng sản Việt Nam lần thứ XI (năm 2011) chỉ rõ: “Phát triển và nâng cao chất lượng BHYT; xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới BHYT toàn dân; phát triển mạnh các loại hình BHYT tự nguyện, BHYT cộng đồng; mở rộng diện các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập khám chữa bệnh (KCB) theo BHYT; hạn chế và giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh; đổi mới phương thức thanh toán viện phí qua quỹ BHYT”. Nghệ An là một tỉnh thuộc khu vực Bắc Trung bộ, là vùng đất không có nhiều điều kiện thuận lợi cho phát triển kinh tế, trong khi đó dân số lại khá đông (2.975.670 người/năm 2013), trong đó người nghèo chiếm tới 16 % tổng dân số. Trong những năm qua, BHYT tại Nghệ An đã từng bước phát triển, đáp ứng ngày 1 càng tốt hơn nhu cầu KCB của mọi đối tượng dân cư, trong đó có người nghèo, một bộ phân không nhỏ trong cộng đồng cư dân của Tỉnh. Việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Nghệ An đã đạt được những kết quả quan trọng góp phần tích cực trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Đặc biệt chính sách BHYT đó giúp nhiều người nghèo vượt qua được những khó khăn về tài chính khi ốm đau, bệnh tật, từ đó xóa đói, giảm nghèo và đảm bảo an sinh xã hội của đất nước. Tuy đã có rất nhiều cố gắng, nhưng hiện vẫn còn nhiều người nghèo trên địa bàn chưa được phát thẻ BHYT hoặc đã được phát thẻ nhưng không có điều kiện sử dụng nó, do nhiều vướng mắc cả về tài chính và thủ tục hành chính. Trong quá trình triển khai thực hiện chính sách BHYT cho người nghèo đã phát sinh những bất cập về quy trình xét duyệt, lập danh sách cấp thẻ BHYT đã ảnh hưởng đến lợi ích của người có thẻ, nhất là các nhóm đối tượng chính sách như người nghèo, cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi....Trong đó có khá nhiều đối tượng thuộc diện người nghèo chưa được cấp thẻ BHYT gây rất nhiều khó khăn cho cơ sở khám, chữa bệnh cũng như cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) trong việc đảm bảo quyền lợi KCB BHYT cho những đối tượng này. Điều đó đang đặt ra yêu cầu cho các ngành, các cấp, trực tiếp là Sở Y tế và Sở Lao động-Thương binh và Xã hội phải giải quyết kịp thời, nhằm bảo đảm công bằng xã hội cho người nghèo trong việc thụ hưởng các dịch vụ BHYT. Nhưng với điều kiện cụ thể tại tỉnh Nghệ An, liệu có thể đẩy mạnh hoạt động bảo hiểm y tế cho người nghèo được hay không? và bằng cách nào? Đó là những câu hỏi nghiên cứu mà đề tài luận văn Thạc sỹ: “Bảo hiểm y tế cho người nghèo ở Tỉnh Nghệ An” sẽ cố gắng tìm câu trả lời thỏa đáng. 2. Tình hình nghiên cứu của đề tài BHYT không chỉ là vấn đề kinh tế, mà còn là vấn đề chính trị xã hội lớn, vì vậy đã được nhiều người quan tâm nghiên cứu. Trong số các công trình đã công bố liên quan đến đề tài luận văn có thể chia thành hai nhóm: Nhóm các công trình 2 nghiên cứu những vấn đề về BHYT nói chung và nhóm các công trình viết về BHYT tại các địa phương. Các bài viết thuộc nhóm thứ nhất có các công trình quan trọng sau: - “Nghiên cứu hệ thống y tế, nghiên cứu y tế ” của Phạm Huy Dũng, Đề tài khoa học lưu tại Thư viện Quốc gia, năm 2002. Cụ thể, công trình đã nghiên cứu chăm sóc sức khỏe trong đổi mới kinh tế, đánh giá chất lượng và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, đặc biệt là cho các hộ nghèo: (1) Đánh giá chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu; (2)Nghiên cứu quyết định chăm sóc sức khỏe hộ gia đình và các yếu tố quyết định; (3)Đánh giá khả năng chi trả cho chăm sóc sức khỏe của hộ nghèo và mức thỏa đáng của hệ thống miễn phí cho người nghèo; (4) Đề xuất hướng cải thiện và điều kiện đưa ra cải tổ việc miễn phí; (5) Nghiên cứu tính khả thi và tạo điều kiện cho hợp tác của y tế công và y tế tư tại cơ sở tăng khả năng phục vụ nhân dân, nhất là người nghèo tiếp cận chăm sóc sức khỏe ban đầu với chất lượng và mức đáp ứng thỏa đáng. -“Đánh giá chính sách BHYT và các giải pháp thực hiện lộ trình triển khai Luật BHYT”, Đề án của ThS.BS Nguyễn Minh Thảo trình BHXH Việt Nam. Nội dung đề án đánh giá thực trạng triển khai KCB BHYT theo Luật BHYT 2008/QH12 nhằm đề xuất giải pháp hoàn thiện chính sách và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân. Nhóm nghiên cứu đề xuất 11 giải pháp hoàn thiện chính sách BHYT và một số điều kiện thực hiện lộ trình BHYT toàn dân ở Việt Nam: (1) Xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT; (2) Thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân phải được hệ thống chính trị coi là một trong những nhiệm vụ trọng tâm trong các kế hoạch phát triển kinh tế xã hội của đất nước và các địa phương; (3) Nâng cao năng lực xây dựng chính sách, hiệu lực quản lý và phối hợp thực hiện chính sách BHYT cho các cơ quan quản lý và cơ quan thực thi; (4) Nâng cao chất lượng và đáp ứng nhu cầu KCB BHYT; (5) Đổi mới cơ chế tài chính y tế thông qua BHYT nhằm tạo động cơ mạnh mẽ thực hiện lộ trình BHYT toàn dân; (6) Nhà nước tiếp tục đảm bảo ngân sách hỗ trợ cho các đối tượng như hiện nay đồng thời mở rộng diện được trợ cấp đặc biệt là người dân ở đồng bằng sông Cửu Long; (7) Nghiên cứu tăng mức đóng nhằm đảm 3 bảo cân đối quỹ BHYT phù hợp với cơ cấu giá viện phí và đáp ứng ngày càng tốt hơn đối với các dịch vụ kỹ thuật cao; (8) Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra theo hướng tăng thẩm quyền cho cơ quan BHXH Việt Nam tham gia thực hiện chức năng thanh tra về tuân thủ và trục lợi BHYT; (9) Tăng thẩm quyền cho cơ quan BHXH Việt Nam trong việc quyết định bộ máy; (10) Hệ thống nhân lực nhằm đáp ứng với nhu cầu phục vụ đối tượng đang phát triển nhanh chóng; (11) Đổi mới và đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT. - “Các giải pháp tài chính y tế cho người nghèo”, Báo cáo của nhóm nghiên cứu Dương Huy Liệu, Nguyễn Hoàng Long, Phan Thanh Thuỷ, Đặng Bội Hương và cộng sự, năm 2005. Nội dung báo cáo đã đánh giá thực trạng nghèo đói và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người nghèo tại Việt Nam. Đánh giá các kết quả và hạn chế của các giải pháp tài chính y tế cho người nghèo đã được thực hiện tại Việt Nam. Đề xuất các giải pháp có tính khả thi về cơ chế cung cấp tài chính chăm sóc sức khoẻ cho người nghèo. - “Tài chính y tế ở Việt Nam tạo điều kiện cho người nghèo có khả năng chi trả cho dịch vụ y tế ”, Báo cáo của nhóm nghiên cứu James c.Knowles, TS Dương Huy Liệu, TS Nguyễn Hoàng Long, và cộng sự, lưu tại Thư viện Quốc gia, năm 2010. Nội dung báo cáo đã tổng kết những kinh nghiệm của Việt Nam trong việc thực hiện chế độ thu viện phí và các mô hình tài chính y tế cho người nghèo. Đưa ra phương án mở rộng BHYT trong năm 2010. Ngoài ra còn có một số luận văn thạc sỹ, tiến sĩ và khoá luận tốt nghiệp đại học cũng đã nghiên cứu vấn đề này ở những góc độ khác nhau. Thuộc nhóm thứ hai có các công trình: - “Đánh giá thực trạng và hiệu quả áp dụng phương thức chi trả BHYT bắt buộc tại các bệnh viện tuyến huyện tỉnh Thanh Hóa”, luận án tiến sỹ y học của Trần Khắc Lộng, lưu tại Thư viện Quốc gia năm 2005. Nội dung tác phẩm đã đánh giá thực trạng thực hiện phương thức chi trả theo giá ngày giường và phí dịch vụ BHYT bắt buộc tại hai bệnh viện huyện Hoằng Hóa và thị xã Thanh Hóa năm 1993- 4 1996; Đánh giá hiệu quả phương thức chi trả khoán quỹ định xuất theo thẻ BHYT bắt buộc tại hai bệnh viện trên trong hai năm 1997-1998. - “Nghiên cứu thực trạng và góp phần hoàn thiện mô hình khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã Phù Linh và Đức Hoà huyện Sóc Sơn, Thành phố Hà Nội”, Luận án tiến sỹ y học của Lương Ngọc Khuê, lưu tại Thư viện Quốc gia, năm 2005. Trong công trình này tác giả đã mô tả kiến thức, thái độ và thực hành của người dân, các cấp chính quyền, đánh giá những kết quả, tồn tại, các yếu tố ảnh hưởng và những thách thức đối với các cơ sở y tế thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT; Đánh giá bước đầu hiệu quả của một số biện pháp can thiệp khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tại hai xã Phù Linh và Đức Hoà huyện Sóc Sơn thành phố Hà Nội. - “Tăng cường công tác thông tin tuyên truyền BHXH, BHYT qua hệ thống tổng đài 1080, hệ thống tin nhắn SMS 1900 565659, hộp thư trả lời tự động 80111068”. Đề tài khoa học này nghiên cứu công tác thông tin, tuyên truyền chính sách, pháp luật BHXH, BHYT luôn được coi trọng, với mục tiêu làm thay đổi nhận thức một cách đầy đủ và đúng về hệ thống chính sách, pháp luật BHXH, BHYT trên phạm vi toàn xã hội, trên cơ sở đó tuân thủ và thực hiện nghiêm chỉnh chính sách, pháp luật BHXH, BHYT. Để tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền về chính sách BHXH, BHYT, bên cạnh việc phát huy các hình thức tuyên truyền vừa qua, BHXH Thành phố Hà Nội lựa chọn thêm kênh tuyên truyền thông qua hệ thống dịch vụ của tổng đài 1080. Tổng đài 1080 là một kênh thông tin tuyên truyền đã được sử dụng rộng rãi trong các lĩnh vực, được đánh giá giúp cho người dân chủ động hơn trong việc tìm hiểu thông tin về chánh sách BHXH, BHYT; thông tin mọi lúc, mọi nơi, tiết kiệm chi phí; giảm bớt phiền hà cho người tham gia BHXH, BHYT, đẩy mạnh việc cải cách thủ tục hành chính. - “BHYT cho người nghèo ở Hà Nội”, Luận văn Thạc sỹ của Nguyễn Thanh Bình, Trường đại học kinh tế, Đại học Quốc gia Hà Nội, 2010. Luận văn tập trung làm rõ những vấn đề lý luận cơ bản liên qua đến BHYT cho người nghèo, đi sâu nghiên cứu thực trạng BHYT cho người nghèo trên địa bàn Thành phố Hà Nội từ 5 năm 2005-2010; Chỉ ra những mặt được và chưa được trong hoạt động này và nguyên nhân của nó. Đặc biệt, luận văn đó phân tích 3 vấn đề của hoạt động BHYT cho người nghèo ở Hà Nội đang đặt ra rất cấp bách hiện nay là: (1) Hệ thống bệnh viện bị quá tải; (2) Chi phí y tế vượt khả năng quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo; (3) Còn quá nhiều rào cản để các bệnh nhân nghèo đến với dịch vụ y tế. Từ đó luận văn đưa ra định hướng và 5 giải pháp chủ yếu thúc đẩy BHYT cho người nghèo tại Thành phố Hà Nội trong thời gian tới. - “Chính sách BHYT cho người nghèo trên địa bàn tỉnh Nghệ An”, của Hải Trần, đăng trên trang điện tử của BHXH Nghệ An. Bài báo khẳng định, chính sách BHYT là một trong những chính sách xã hội quan trọng của Đảng và Nhà nước nhằm xã hội hoá công tác khám, chữa bệnh cho nhân dân, giúp người dân được bình đẳng trong việc hưởng lợi từ các dịch vụ y tế. Sau khi điểm lại những nội dung chính của pháp luật và chính sách về BHYT của Chính phủ, bài báo đề cập chính sách BHYT của tỉnh Nghệ An. Theo tác giả, vì chuẩn nghèo của Chính phủ thay đổi nên số hộ nghèo và cận nghèo trên địa bàn tỉnh Nghệ An tăng lên, nhưng trên thực tế số đối tượng cận nghèo tham gia BHYT không cao, chỉ chiếm trên khoảng 40% số đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo toàn tỉnh. Bài báo còn chỉ ra nguyên nhân chủ yếu của tình trạng đó là: do quy trình rà soát, xét duyệt hộ nghèo, hộ cận nghèo phức tạp; do việc thống kê, báo cáo danh sách hộ nghèo, cận nghèo của cấp cơ sở chậm; do lập danh sách đối tượng sai sót các thông tin về nhân thân nên phải cấp đổi lại thẻ BHYT gây phiền hà cho đối tượng; do Ngân sách cấp kinh phí hỗ trợ mua thẻ BHYT chuyển không kịp thời; và còn do nhận thức của người dân thấp. Cuối cùng, bài báo đề xuất một số giải pháp để nâng cao tỉ lệ người nghèo, cận nghèo tham gia BHYT. Nhìn chung các nghiên cứu trên đã đề cập đến nhiều khía cạnh khác nhau của BHYT. Đó là nguồn tài liệu quí giá để luận văn kế thừa. Tuy nhiên về BHYT cho người nghèo tại Nghệ An thì chưa có một công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống và toàn diện, nhất là dưới cách tiếp cận quản lý nhà nước. Đó là khoảng trống mà luận văn này sẽ tìm hiểu và giải quyết. 6 3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu 3.1. Mục đích Mục đích của luận văn là làm rõ thực trạng và các nguyên nhân của những hạn chế trong công tác triển khai BHYT cho người nghèo ở Nghệ An hiện nay, từ đó đề xuất một số giải pháp tăng cường hoạt độngBHYT cho người nghèo trong những năm tới. 3.2. Nhiệm vụ Để thực hiện mục đích đó luận văn có nhiệm vụ: - Làm rõ cơ sở lý luận và thực tiễn của hoạt động BHYT, nhất là đối tượng BHYT người nghèo. - Phân tích thực trạng hoạt động BHYT cho người nghèo ở Nghệ An hiện nay, đánh giá những thành tựu và hạn chế trong công tác này, tìm ra nguyên nhân kinh tế - xã hội dẫn đến tình trạng đó. - Đề xuất một số giải pháp nhằm đẩy mạnh hoạt động BHYT cho người nghèo tại Nghệ An tốt hơn. 4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu 4.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của Luận văn là BHYT cho người nghèo và thông qua các hoạt động lập quỹ BHYT, cấp phát thẻ, triển khai khám chữa bệnh cho người nghèo, kể cả nông dân, công nhân viên chức, học sinh, sinh viên thuộc diện nghèo khó theo tiêu chuẩn của Nhà nước. 4.2. Phạm vi nghiên cứu - Về không gian: Luận văn giới hạn phạm vi nghiên cứu là BHYT cho đối tượng người nghèo trên địa bàn tỉnh Nghệ An. - Về thời gian: Từ năm 2009, khi Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực thi hành đến nay và định hướng đến năm 2020. 5. Phƣơng pháp nghiên cứu Để đạt được mục tiêu của luận văn, trong quá trình nghiên cứu đã sử dụng các phương pháp sau: 7 5.1. Phương pháp chung Luận văn lấy phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng và duy vật lịch sử làm cơ sở chung cho các nghiên cứu. Đây là phương pháp để nhận thức bản chất của các hiện tượng tự nhiên, kinh tế - xã hội. Đối tượng nghiên cứu được đặt trong trạng thái vận động phát triển và có các mối liên hệ chặt chẽ, biện chứng với nhau, nó cho phép phân tích tổng hợp một cách khách quan các yếu tố bên trong cũng như bên ngoài ảnh hưởng đến việc thực hiện BHYT qua nhiều năm, cho chúng ta một cách nhìn khoa học xuyên suốt nhằm đưa ra các giải pháp tổ chức thực hiện phù hợp trên địa bàn. Phương pháp tiếp cận duy vật lịch sử cũng được sử dụng nghiên cứu trong luận văn này. Đối tượng nghiên cứu được đặt trong điều kiện hoàn cảnh lịch sử cụ thể, với những chính sách chủ trương của Đảng và Nhà nước trong từng giai đoạn. Đứng trên quan điểm lịch sử để đánh giá đồng thời dựa vào những tiền đề đó được hình thành trong quá trình tổ chức thực hiện BHYT trên địa bàn tỉnh để tìm hiểu, kiểm chứng và đánh giá quá trình phát triển trong tương lai. 5.2. Một số phương pháp nghiên cứu cụ thể +Phƣơng pháp thống kê Phương pháp thống kê, thông tin đã được thu thập, được mô hình hóa, biểu đồ hóa các số liệu đó. + Tổng hợp và phân tích Phương pháp tổng hợp phân tích được dùng để đánh giá tăng trưởng chung và tăng trưởng của các loại hình BHYT đã triển khai qua các năm, xem xét mức độ đạt được trong từng thời kỳ. + Phƣơng pháp đối chiếu so sánh Phương pháp so sánh được dùng để xem xét các chỉ tiêu phân tích bằng cách dựa trên việc so sánh số liệu của tỉnh Nghệ An với chỉ tiêu chung của cả nước. Điều kiện để so sánh là: Các chỉ tiêu so sánh phải phù hợp về yếu tố không gian, thời gian, cùng nội dung kinh tế, đơn vị đo lường, phương pháp tính toán. Phương pháp so sánh có hai hình thức: So sánh tuyệt đối và so sánh tương đối. So sánh tuyệt 8 đối dựa trên hiệu số của hai chỉ tiêu so sánh là chỉ tiêu kỳ phân tích và chỉ tiêu cơ sở.So sánh tương đối là tỷ lệ (%) của chỉ tiêu kỳ phân tích so với chỉ tiêu gốc để thể hiện mức độ hoàn thành hoặc tỷ lệ của số chênh lệch tuyệt đối với chỉ tiêu gốc để nói lên tốc độ tăng trưởng. 6. Đóng góp mới của luận văn - Làm rõ hơn những vấn đề lý luận về BHYT nói chung và BHYT cho người nghèo nói riêng. - Phân tích thực trạng hoạt động BHYT cho người nghèo ở tỉnh Nghệ An từ năm 2009 đến 2013, vạch ra những hạn chế của hoạt động này và nguyên nhân của nó, chỉ rõ những vấn đề cấp bách đặt ra đòi hỏi phải giải quyết hiệu quả. - Đề xuất một số giải pháp thúc đẩy hoạt động BHYT cho người nghèo và cận nghèo ở tỉnh Nghệ An đặt hiệu quả cao hơn. 7. Kết cấu của luận văn Ngoài phần Mở đầu, Kết luận, Danh mục Tài liệu tham khảo, nội dung luận văn gồm 3 chương. Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về BHYT cho ngƣời nghèo Chương 2: Thực trạng hoạt động BHYT cho ngƣời nghèo ở tỉnh Nghệ An Chương 3: Định hƣớng và giải pháp đẩy mạnh hoạt động BHYT cho ngƣời nghèo ở tỉnh Nghệ An đến năm 2020 9 CHƢƠNG 1 BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƢỜI NGHÈO: NHỮNG VẤN ĐỀ LÍ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM 1.1. Những vấn đề chung về bảo hiểm y tế 1.1.1. Khái niệm, đặc điểm và bản chất của bảo hiểm y tế 1.1.1.1. Một số khái niệm cơ bản liên quan đến bảo hiểm * Bảo hiểm Trong đời sống hàng ngày, con người luôn đối mặt với những biến động phức tạp ở mọi lúc, mọi nơi, mọi tình huống, mọi lĩnh vực của đời sống xã hội. Những biến động này trong nhiều trường hợp là không thể nhận biết và đoán trước được. Đời sống xã hội càng phát triển thì những biến động bất ngờ không ngừng tăng lên. Những biến động đó được gọi là rủi ro. Rủi ro có thể do con người hoặc do thiên nhiên gây ra và hậu quả là rất khó lường. Để tồn tại, phát triển, con người luôn tìm cách đấu tranh, né tránh, kiểm soát, hạn chế và chia sẻ những rủi ro có thể gặp phải. Sự ra đời của bảo hiểm là hướng tới mục đích đó. Theo Monique Gaullier, Bảo hiểm là một nghiệp vụ qua đó, một bên là người được bảo hiểm cam đoan trả một khoản tiền gọi là phí bảo hiểm thực hiện mong muốn để cho mình hoặc để cho người thứ ba trong trường hợp xảy ra rủi ro sẽ nhận được một khoản đền bù các tổn thất được trả bởi một bên khác: đó là người bảo hiểm. Người bảo hiểm nhận trách nhiệm đối với toàn bộ rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp của thống kê. Tập đoàn bảo hiểm AIG (Mỹ) thì quan niệm: Bảo hiểm là một cơ chế, theo cơ chế này, một người, một doanh nghiệp hay một tổ chức chuyển nhượng rủi ro cho công ty bảo hiểm, công ty đó sẽ bồi thường cho người được bảo hiểm các tổn thất thuộc phạm vi bảo hiểm và phân chia giá trị thiệt hại giữa tất cả những người được bảo hiểm. Từ điển Wikipedia thì cho rằng: Bảo hiểm là một hoạt động qua đó một cá nhân có quyền được hưởng trợ cấp nhờ vào một khoản đóng góp cho mình hoặc cho người thứ 3 trong trường hợp xảy ra 10 rủi ro. Khoản trợ cấp này do một tổ chức có trách nhiệm đối với toàn bộ các rủi ro và đền bù các thiệt hại trả theo các phương pháp của thống kê[48] Như vậy, dù diễn đạt có khác nhau, nhưng các cách hiểu trên đều có điểm chung, coi bảo hiểm là những quan hệ kinh tế gắn liền với quá trình hình thành, phân phối và sử dụng các quỹ tập trung (quỹ bảo hiểm) nhằm xử lý các rủi ro, các biến cố. Bảo hiểm bảo đảm cho quá trình tái sản xuất và đời sống của xã hội được diễn ra bình thường. Nói cách khác, bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của số một ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại; bằng cách mỗi người trong cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra. Theo đó, bảo hiểm được xem như là một cách thức chuyển giao rủi ro tiềm năng một cách công bằng từ một có thể sang cộng đồng thông qua phí bảo hiểm. Bảo hiểm có nhiều hình thức khác nhau, trong đó chủ yếu có bảo hiểm kinh doanh, bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thương mại và bảo hiểm y tế. * Bảo hiểm xã hội BHXH là gì thì cũng tùy thuộc vào cách tiếp cận nghiên cứu, nhưng khái niệm được đưa ra trên trang Từ điển Wikipedia là khá thuyết phục. Đó là: Bảo hiểm xã hội là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm thỏa mãn các nhu cầu vật chất ổn định cuộc sống của người lao động và gia đình họ khi gặp những rủi ro làm giảm hoặc mất khả năng lao động [6]. Về thực chất, BHXH là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị mất hoặc giảm thu nhập do bị ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, tàn tật, thất nghiệp, tuổi già, tử tuất; dựa trên cơ sở một quỹ tài chính do sự đóng góp của các bên tham gia BHXH, có sự bảo hộ của Nhà nước theo pháp luật, nhằm bảo đảm an toàn đời sống cho người lao động và gia đình họ, đồng thời góp phần đảm bảo an toàn xã hội. 11 Như vậy, bảo hiểm xã hội là biện pháp hữu hiệu chia sẻ rủi ro của một người hay của số một ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại, bằng cách mỗi người trong cộng đồng giúp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra. Nói cách khác, BHXH được xem như là một cách thức chuyển giao rủi ro tiềm năng một cách công bằng từ một cá thể sang cộng đồng thông qua phí bảo hiểm. Theo khuyến nghị của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) tại Công ước Giơnevơ năm 1952, hệ thống BHXH bao gồm nhiều hoạt động, như: Chăm súc y tế; Trợ cấp ốm đau; Trợ cấp thất nghiệp; Trợ cấp tuổi già; Trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp; Trợ cấp gia đình; Trợ cấp sinh sản; Trợ cấp tàn phế; Trợ cấp cho người bị mất người nuôi dưỡng. Như trên đó đề cập, trong khuôn khổ luận văn này chỉ nghiên cứu về hoạt động bảo hiểm xã hội về y tế, tức BHYT, cụ thể hơn là BHYT cho người nghèo. * Bảo hiểm y tế Có thể thấy rằng BHYT rất cần thiết đối với mọi người dân, đặc biệt càng có ý nghĩa hơn trong việc KCB. Vậy thực chất BHYT là gì? Để trả lời cho câu hỏi này đó có rất nhiều quan niệm về BHYT được đưa ra. Sau đây là một số khái niệm điển hình: Công ước 102, năm 1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế quy định: BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp xã hội. Quan niệm này đó xác định BHYT là một nội dung của BHXH, nhưng chưa làm rõ nội hàm của khái niệm BHYT là gì. Trong cuốn Từ điển Bách khoa Việt Nam, Tập I của NXB Từ điển Bách khoa, Hà Nội, năm 1995 cho rằng: “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. Quan niệm này chủ yếu mới đề cập đến nguồn kinh phí huy động cho BHYT, nhưng vẫn chưa làm rõ mục đích hoạt động của BHYT”[29]. 12