Tài liệu Bảo hiểm y tế cho người nghèo ở hà nội luận văn ths. kinh tế

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ ------------------------------- NGUYỄN THANH BÌNH BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƢỜI NGHÈO Ở HÀ NỘI Chuyên ngành: Mã số: Kinh tế chính trị 60 31 01 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ CHÍNH TRỊ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. MAI THỊ THANH XUÂN Hà Nội - 2010 MỤC LỤC Trang Bảng các chữ viết tắt. i Danh mục các bảng. ii Danh mục các biểu đồ. ii Danh mục các sơ đồ. ii Mở đầu. 1 Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về BHYT cho ngƣời nghèo 7 1.1. Khái niệm, đặc điểm và bản chất của bảo hiểm y tế 7 1.1.1. Một số khái niệm cơ bản liên quan đến BHYT 7 1.1.2. Đặc điểm chủ yếu của hoạt động BHYT 10 1.1.3. Bản chất của BHYT 13 Sự cần thiết của BHYT và cơ chế hình thành quỹ BHYT 17 1.2.1. Sự cần thiết của BHYT 17 1.2.2. Cơ chế hình thành và sử dụng quỹ BHYT 20 Bảo hiểm y tế cho người nghèo 27 1.3.1. Người nghèo và nhu cầu KCB của người nghèo 27 1.3.2. Chính sách của Nhà nước về BHYT cho người nghèo 34 1.3.3. Lập, quản lý và sử dụng quỹ BHYT cho người nghèo 35 1.3.4. Tổ chức cấp phát thẻ và KCB cho người nghèo 38 1.3.5. Kinh nghiệm phát triển BHYT cho người nghèo tại một số địa 40 1.2. 1.3. phương Chương 2: Thực trạng hoạt động BHYT cho ngƣời nghèo tại Hà Nội 45 và những vấn đề đặt ra 2.1. Khái quát về Hà Nội và BHYT Thành phố Hà Nội 45 2.1.1. Một số nét chủ yếu về kinh tế-xã hội Hà Nội 45 2.1.2. Khái quát về BHYT Thành phố Hà Nội 47 Thực trạng BHYT cho người nghèo ở Hà Nội 51 2.2.1. Chính sách của Thành phố Hà Nội về BHYT cho người nghèo 51 2.2.2. Tình hình thực hiện BHYT cho người nghèo ở Hà Nội từ năm 53 2.2. 2005 đến nay Đánh giá hoạt động BHYT cho người nghèo tại Hà Nội 68 2.3.1. Những thành tựu cơ bản 68 2.3.2. Hạn chế và nguyên nhân 70 2.3.3. Một số vấn đề đặt ra cho BHYT người nghèo ở Hà Nội hiện 77 2.3. nay Chƣơng 3: Định hƣớng và giải pháp phát triển BHYT cho ngƣời 82 nghèo ở Hà Nội trong thời gian tới Định hướng phát triển BHYT cho người nghèo 82 3.1.1. Định hướng của Việt Nam 82 3.1.2. Định hướng của Thành phố Hà Nội 86 Một số giải pháp chủ yếu đẩy mạnh hoạt động BHYT cho 89 3.1. 3.2. người nghèo ở Hà Nội 3.2.1. Tăng cường công tác tuyên truyền chủ trương chính sách của 89 Đảng và Nhà nước về CSSK cho người nghèo và cận nghèo 3.2.2. Củng cố hệ thống y tế, trước hết là mạng lưới y tế cơ sở 91 3.2.3. Tổ chức chặt chẽ quy trình bình chọn người nghèo và cấp phát 95 thẻ BHYT cho người nghèo 3.2.4. Đổi mới chính sách và cơ chế quản lý tài chính y tế đối với các cơ sở KCB 97 3.2.5. Tăng cường công tác quản lý nhà nước về hoạt động BHYT 98 nói chung và BHYT cho người nghèo nói riêng KẾT LUẬN 101 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 103 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Stt Nghĩa tiếng Việt 1 BHXH Bảo hiểm xã hội 2 BHYT Bảo hiểm y tế 3 BN Bệnh nhân 4 BV Bệnh viện 5 BHYTXH Bảo hiểm y tế xã hội 6 BHYTTN Bảo hiểm y tế tư nhân 7 BYT Bộ Y tế 8 BQL Ban quản lý 9 CSSK Chăm sóc sức khỏe 10 CP Chính phủ 11 GDP Tổng sản phẩm trong nước 12 HCSN Hành chính sự nghiệp 13 ILO Tổ chức Lao động quốc tế 14 KCB Khám chữa bệnh 15 KCB-BHYT Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 16 LĐTBXH Lao động – Thương binh và Xã hội 17 MDG Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ 18 NĐ Nghị định 19 NSNN Ngân sách nhà nước 20 Tp.HCM Thành phố Hồ Chí Minh 21 TTYT Trung tâm y tế 22 TYT Trạm y tế i 23 TW Trung Ương 24 UBND Ủy ban nhân dân DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Số TT Tên bảng Bảng 1.1 Tình hình cấp thẻ BHYT cho người nghèo tại Tp. Hồ Chí Trang 40 Minh Bảng 2.1 GDP bình quân đầu người của Hà Nội và cả nước 2000-2010 46 Bảng 2.2 Tình hình phát triển quỹ BHYT người nghèo tại Hà Nội 54 Bảng 2.3 Kết quả thực hiện BHYT cho người nghèo trên địa bàn Tp.Hà 59 Nội Bảng 2.4 Tần suất KCB của các đối tượng tham gia bảo hiểm 62 Bảng 2.5 Tần suất KCBBHYT tại Hà Nội sau khi thực hiện Luật BHYT 63 Bảng 2.6 Tổng hợp tần suất KCB và chi phí KCB của một người nghèo/năm 64 Bảng 2.7 Tình hình cân đối Quỹ BHYT cho người nghèo 2005-2010 67 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Số TT Tên bảng Trang Biểu đồ 2.1 Số thẻ BHYT cấp phát cho người nghèo qua các năm 57 Biểu đồ 2.2 Tần suất, chi phí và tổng chi phí KCB bình quân của một 65 người nghèo/năm DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Số TT Tên bảng Trang Sơ đồ 2.1 Số bệnh nhân nghèo KCB nội trú và ngoại trú 60 Sơ đồ 2.2 Chi phí bình quân 1 lượt KCB của BN nội trú và ngoại trú 61 Sơ đồ 2.3 Thu – Chi quỹ BHYT người nghèo 2005-2010 68 ii MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Sức khoẻ là vốn quý của con người, là điều kiện quan trọng của quá trình phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Chăm sóc sức khoẻ con người theo định hướng công bằng, hiệu quả là một quan điểm của Đảng và Nhà nước ta, trong đó tư tưởng xuyên suốt là xây dựng và phát triển nền y học Việt Nam, nhất là từ khi công cuộc đổi mới được khởi xướng. Sự phát triển kinh tế trong hơn 20 năm đổi mới đã cải thiện đáng kể về điều kiện ăn, mặc, ở, đi lại, học hành, do vậy sức khoẻ của người dân ngày càng được tăng cường. Chính sách Bảo hiểm Y tế (BHYT) ở nước ta được thực hiện từ năm 1992 theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/9/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ). Nhưng trong giai đoạn này, người nghèo chưa được Nhà nước mua BHYT, do đó khi đi khám chữa bệnh (KCB) vẫn phải đóng viện phí, chỉ một số ít thuộc diện quá nghèo mới được miễn nộp viện phí, do đó gặp rất nhiều khó khăn trong KCB.Tại đại hội VIII (1996), Đảng ta đưa ra quan điểm ''Tăng trưởng kinh kế phải gắn liền với tiến bộ xã hội và công bằng xã hội", đồng thời nhấn mạnh: ''Trong xã hội ta, mọi người nghèo phải được khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ chu đáo". Thực hiện chủ trương đó, ngay từ năm 1992, nước ta đã có chính sách BHYT. Từ đó đến nay, đã 18 năm trôi qua, số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng, từ 3,8 triệu người/năm 1993 (chiếm 5,4% dân số) đã tăng lên 23,7 triệu người/năm 2005 (chiếm 28% dân số), và 53 triệu người/tháng 5-2010 (chiếm 62% dân số). Vậy nhưng, phần lớn người nghèo, kể cả người chưa được cấp thẻ và người đã được cấp đều chưa được tiếp cận với dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) từ hệ thống y tế. Tình trạng đó do nhiều nguyên nhân, nhưng cơ bản 1 nhất vẫn là do khả năng kinh tế của họ không đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh. Mặt khác, do một số chính sách trợ giúp của Nhà nước về khám chữa bệnh miễn phí, BHYT cho họ vẫn chưa được thực thi đầy đủ và đồng bộ. Thực tế này đang đặt ra yêu cầu cho các nhà chức trách cũng như giới nghiên cứu là phải tìm được những giải pháp hữu hiệu để đưa chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước thật sự đi vào cuộc sống, nhằm tạo điều kiện tốt hơn cho người nghèo trong việc thụ hưởng các thành tựu trong lĩnh vực y tế , trước hết là trong chăm sóc sức khoẻ. Hà Nội là một địa phương có nhiều điều kiện hơn cả nước trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng, bởi đây là trung tâm chính trị, kinh tế, giáo dục, y tế… của cả nước. Trong gần hai chục năm qua, BHYT tại Hà Nội đã từng bước phát triển vững mạnh, đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cầu KCB của mọi đối tượng dân cư, trong đó có người nghèo, một bộ phân không nhỏ trong cộng đồng cư dân Thành phố. Tuy vậy, dù đã có rất nhiều cố gắng, nhưng hiện vẫn còn nhiều người nghèo trên địa bàn chưa được phát thẻ BHYT, hoặc đã được phát thẻ nhưng không có điều kiện sử dụng nó, do nhiều vướng mắc cả về tài chính và thủ tục hành chính. Điều đó đang đặt ra yêu cầu cho các ngành, các cấp, trực tiếp là ngành Y tế , Lao động-Thương binh và Xã hội phải giải quyết kịp thời, nhằm bảo đảm công bằng xã hội cho người nghèo trong việc thụ hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Xuất phát từ yêu cầu đó, chúng tôi chọn vấn đề “Bảo hiểm y tế cho người nghèo ở Hà Nội” làm đối tượng nghiên cứu cho luận văn thạc sỹ của mình. 2. Tình hình nghiên cứu. BHYT là một vấn đề xã hội lớn, vì vậy đã được nhiều người quan tâm nghiên cứu. Trong số các công trình đã công bố liên quan đến đề tài luận văn có 2 thể chia thành hai nhóm: Nhóm các công trình nghiên cứu về BHYT nói chung và nhóm các công trình viết về BHYT tại các địa phương. Các bài viết thuộc nhóm thứ nhất có các công trình quan trọng sau: - “Kinh tế thị trường và yêu cầu hoàn thiện an sinh xã hội”, Tạp chí Luật học, số 4, năm 2006. Bài viết khẳng định BHYT là hết sức cần thiết đối với mọi người dân trên cơ sở phân tích những ưu điểm của BHYT. - “Những giải pháp thúc đẩy tiến trình BHYT toàn dân” của Đỗ Văn Sinh đăng trên Tạp chí Y học lâm sàng, số 11, năm 2007. Nội dung bài viết đưa ra những thuận lợi, khó khăn của BHYT toàn dân và đưa ra những giải pháp thúc đẩy tiến trình BHYT toàn dân. - “BHYT: Sự ra đời và đổi mới chính sách an sinh xã hội” của Trần Khắc Lộng, đăng trên tạp chí Bảo hiểm xã hội, số 10, năm 2007. Nội dung bài viết khái quát tình hình thực hiện an sinh xã hội, trong đó có nêu lên thực trạng tình hình khám chữa bệnh cho người nghèo và đưa ra các giải pháp khám chữa bệnh cho người nghèo. -“Các giải pháp tài chính y tế cho người nghèo”, Báo cáo nghiên cứu của nhóm nghiên cứu: Dương Huy Liệu; Nguyễn Hoàng Long; Phan Thanh Thuỷ; Đặng Bội Hương và cộng sự, năm 2005. Nội dung báo cáo đã đánh giá thực trạng nghèo đói và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người nghèo tại Việt Nam. Đánh giá các kết quả và hạn chế của các giải pháp tài chính y tế cho người nghèo đã được thực hiện tại Việt Nam. Đề xuất các giải pháp có tính khả thi về cơ chế cung cấp tài chính chăm sóc sức khoẻ cho người nghèo. - “Sự khác biệt về giới trong sẵn sàng chi trả cho mô hình BHYT dựa vào cộng đồng ở một vùng nông thôn Việt Nam”, Luận văn Thạc sỹ y tế công cộng của tác giả Nguyễn Thanh Hà, lưu tại Thư viện Quốc gia, năm 2005. Công trình 3 này đã nghiên cứu so sánh giữa nam giới và nữ giới về trình độ học vấn, về số thành viên trong hộ gia đình có số thành viên là người già và đưa ra kết luận tỷ lệ nữ giới có bảo hiểm (bất kỳ loại nào) thấp hơn nam giới. Những đặc điểm này đã dẫn tới sự khác biệt trong sẵn sàng chi trả cho mô hình BHYT dựa vào cộng đồng của nam và nữ. Ngoài ra còn có một số Luận văn thạc sỹ và khoá luận tốt nghiệp đại học cũng đã nghiên cứu vấn đề này ở những góc độ khác nhau. Thuộc nhóm thứ hai có các công trình: - “Đánh giá thực trạng và hiệu quả áp dụng phương thức chi trả BHYT bắt buộc tại các bệnh viện tuyến huyện tỉnh Thanh Hoá”, luận án tiến sỹ y học của Trần Khắc Lộng , lưu tại Thư viện Quốc gia năm 2005. Nội dung tác phẩm đã đánh giá thực trạng thực hiện phương thức chi trả theo giá ngày giường và phí dịch vụ BHYT bắt buộc tại hai bệnh viện huyện Hoằng Hoá và thị xã Thanh Hoá năm 1993-1996. Đánh giá hiệu quả phương thức chi trả khoán quỹ định xuất theo thẻ BHYT bắt buộc tại hai bệnh viện trên trong hai năm1997-1998. - “Nghiên cứu thực trạng và góp phần hoàn thiện mô hình khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã Phù Linh và Đức Hoà huyện Sóc Sơn, Thành phố Hà Nội”, luận án tiến sỹ y học của Lương Ngọc Khuê, lưu tại Thư viện Quốc gia, năm 2005. Trong công trình này tác giả đã mô tả kiến thức, thái độ và thực hành của người dân, các cấp chính quyền, đánh giá những kết quả, tồn tại, các yếu tố ảnh hưởng và những thách thức đối với các cơ sở y tế thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT. Đánh giá bước đầu hiệu quả của một số biện pháp can thiệp khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tại hai xã Phù Linh và Đức Hoà huyện Sóc Sơn thành phố Hà Nội. 4 Và còn nhiều nghiên cứu khác đề cập đến BHYT. Nhìn chung các nghiên cứu trên đã đề cập đến nhiều khía cạnh khác nhau của BHYT. Đó là nguồn tài liệu quí giá để tôi kế thừa trong quá trình thực hiện luận văn. Tuy nhiên về khía cạnh BHYT cho người nghèo, đặc biệt trên địa bàn Hà Nội thì chưa có một công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống và toàn diện. Vì vậy việc tìm hiểu vấn đề BHYT cho đối tượng người nghèo ở Hà Nội dưới giác độ nghiên cứu của một luận văn thạc sỹ là hết sức cần thiết. 3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu Mục đích của luận văn là làm rõ thực trạng và các nguyên nhân của những hạn chế trong công tác triển khai BHYT cho người nghèo ở Hà Nội hiện nay, trên cơ sở đó đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác này trong những năm tới. Để thực hiện mục đích đó luận văn có nhiệm vụ. - Làm rõ cơ sở lý luận và thực tiễn của công tác BHYT cho người nghèo tại thành phố Hà Nội - Phân tích thực trạng công tác BHYT cho người nghèo ở Hà Nội hiện nay đánh giá những thành tựu và hạn chế trong công tác này, tìm ra nguyên nhân kinh tế - xã hội dẫn đến tình trạng đó. - Đề xuất một số giải pháp nhằm phát triển BHYT cho người nghèo tại Hà Nội trong thời gian tới được tốt hơn. 4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu. * Đối tượng nghiên cứu của đề tài là BHYT cho người nghèo và chăm lo sức khỏe cho người nghèo thông qua các hoạt động lập quỹ BHYT, cấp phát thẻ, triển khai khám chữa bệnh cho người nghèo, kể cả nông dân, công nhân viên chức, học sinh, sinh viên thuộc diện nghèo khó theo tiêu chuẩn của Nhà nước. 5 *Phạm vi nghiên cứu: - Về không gian: Đề tài giới hạn phạm vi nghiên cứu là BHYT cho đối tượng người nghèo trên địa bàn Hà Nội. - Về thời gian: Từ năm 2000 đến nay 5. Phƣơng pháp nghiên cứu - Phương pháp chung: Luận văn sử dụng phương pháp của chủ nghĩa duy vật biện chứng, duy vật lịch sử và phương pháp của kinh tế chính trị. - Phương pháp cụ thể: Sử dụng phương pháp. Phân tích - tổng hợp, thống kê - so sánh, lôgic – lịch sử và phương pháp phỏng vấn 6. Đóng góp mới của luận văn. - Phân tích, đánh giá thực trạng BHYT cho người nghèo ở Hà Nội, trên cơ sở đó rút ra hạn chế và nguyên nhân của nó - Đề xuất giải pháp để hoàn thiện chính sách BHYT cho người nghèo. - Làm tài liệu tuyên truyền vận động thực hiện chính sách BHYT cho người nghèo trong giai đoạn hiện nay. 7. Nội dung của luận văn Ngoài phần Mở đầu, Kết luận, Danh mục Tài liệu tham khảo, nội dung luận văn gồm 3 chương, 8 tiết: Chƣơng 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về bảo hiểm y tế cho người nghèo. Chƣơng 2: Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế cho người nghèo ở Hà Nội và một số vấn đề đặt ra. Chƣơng 3: Định hướng và giải pháp phát triển bảo hiểm y tế cho người nghèo ở Hà Nội trong thời gian tới. 6 Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƢỜI NGHÈO 1.1. Khái niệm, đặc điểm và bản chất của bảo hiểm y tế 1.1.1. Một số khái niệm cơ bản liên quan đến bảo hiểm 1.1.1.1. Bảo hiểm xã hội Trong đời sống hàng ngày, con người luôn đối mặt với những biến động phức tạp ở mọi lúc, mọi nơi, mọi tình huống, mọi lĩnh vực của đời sống xã hội. Những biến động này trong nhiều trường hợp là không thể nhận biết và đoán trước được. Đời sống xã hội càng phát triển thì những biến động bất ngờ không ngừng tăng lên. Những biến động đó được gọi là rủi ro. Rủi ro có thể do con người hoặc do thiên nhiên gây ra và hậu quả là rất khó lường. Để tồn tại, phát triển, con người luôn tìm cách đấu tranh, né tránh, kiểm soát, hạn chế và chia sẻ những rủi ro có thể gặp phải. Sự ra đời của bảo hiểm xã hội (BHXH) là nhằm mục đích chia sẻ rủi ro có thể xẩy ra đó. Hiện vẫn còn nhiều quan niệm khác nhau về BHXH, tùy thuộc vào góc độ tiếp cận khác nhau. Trong đó, một khái niệm được đưa ra trên trang Từ điển Wikipedia là khá thuyết phục. Đó là: Bảo hiểm xã hội là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm thỏa mãn các nhu cầu vật chất ổn định cuộc sống của người lao động và gia đình họ khi gặp những rủi ro làm giảm hoặc mất khả năng lao động [43]. Về thực chất, BHXH là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị mất hoặc giảm thu nhập do bị ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, tàn tật, thất nghiệp, tuổi già, tử tuất; dựa trên cơ sở một quỹ tài chính do sự đóng góp của các bên tham gia BHXH, có sự bảo hộ của Nhà nước theo pháp luật, nhằm bảo đảm an 7 toàn đời sống cho người lao động và gia đình họ, đồng thời góp phần đảm bảo an toàn xã hội. Như vậy, bảo hiểm xã hội là biện pháp hữu hiệu chia sẻ rủi ro của một người hay của số một ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại, bằng cách mỗi người trong cộng đồng giúp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra. Nói cách khác, BHXH được xem như là một cách thức chuyển giao rủi ro tiềm năng một cách công bằng từ một cá thể sang cộng đồng thông qua phí bào hiểm. Theo khuyến nghị của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) tại Công ước Giơnevơ năm 1952, hệ thống BHXH bao gồm nhiều hoạt động, như: Chăm sóc y tế; Trợ cấp ốm đau; Trợ cấp thất nghiệp; Trợ cấp tuổi già; Trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp; Trợ cấp gia đình; Trợ cấp sinh sản; Trợ cấp tàn phế; Trợ cấp cho người bị mất người nuôi dưỡng. Như trên đã đề cập, trong khuôn khổ luận văn này chỉ nghiên cứu về họat động bảo hiểm xã hội về y tế, tức BHYT, cụ thể hơn là BHYT cho người nghèo. 1.1.1.2. Bảo hiểm y tế Mỗi một quốc gia phải xác định phương thức tốt nhất đảm bảo cho người dân có được sự an toàn nhất định về thu nhập cũng như tiếp cận các dịch vụ y tế. Phát triển hệ thống an sinh xã hội sẽ bảo đảm sự an toàn tối thiểu cho cuộc sống của mọi cá nhân, nhằm giảm bớt bất bình đẳng giữa cá nhân, các nhóm người trong xã hội. An sinh xã hội là một công cụ chính yếu trong cuộc chiến chống đói nghèo, là nhân tố phát triển kinh tế xã hội ở các nước đang phát triển. An sinh xã hội là sự bảo vệ mà xã hội cung cấp cho mỗi thành viên thông qua các biện pháp công cộng. Nó có tác dụng làm giảm bớt sự bất ổn về kinh tế – xã hội 8 gây ra bởi tình trạng giảm sút đáng kể thu nhập do ốm đau, thai sản, thương tật trong lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi già, tử vong. Chăm sóc y tế là một bộ phận của an sinh xã hội, chăm sóc y tế trong an sinh xã hội được thể hiện chủ yếu dưới hình thức BHYT. Hay nói khác đi, BHYT là một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội, hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn tài lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình thành quỹ bảo hiểm, và sử dụng quỹ đó để thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi ốm đau. Theo Từ điển Bách khoa Việt Nam, BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân [41]. Phát triển nội dung đó, Luật BHYT (năm 2008) đưa ra khái niệm: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. Như vậy, BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức quản lý nhằm huy động sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động, các tổ chức và các cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. Như vậy, bảo hiểm y tế đảm bảo cho những người tham gia có khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật, chữa trị, khôi phục sức khỏe sau bệnh tật. Hệ thống bảo hiểm xã hội về y tế ngay từ khi hình thành đã định hướng theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không phải chi trả trực tiếp. Điều đó thể hiện rõ khi bị ốm đau người bệnh sẽ được chữa trị cho đến khi khỏe mạnh bằng 9 mọi phương pháp kỹ thuật y tế hiện thời mà không căn cứ trước đó họ đã đóng BHYT được bao nhiêu. Định hướng này là nền tảng cho các nguyên tắc cơ bản về BHYT. BHYT có thể được thực hiện bởi Nhà nước (BHXH về y tế, hay BHYTXH) hoặc tư nhân (BHTN về y tế, hay BHYTTN). BHYTXH là hoạt động mang tính cộng đồng, hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận, mà nhằm mục tiêu an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe; còn BHYTTN là hoạt động thương mại, vì mục tiêu lợi nhuận. Nếu BHYTTN hướng vào đối tượng người giàu, người có thu nhập cao, thực hiện theo sự thỏa thuận dân sự giữa người mua (cá nhân) và người bán (các doanh nghiệp hay tổ chức tư nhân), với mức phí bảo hiểm được tự do lựa chọn theo bảng danh mục quy định, mà không căn cứ vào tiền lương, hay tiền công của người lao động; thì BHYTXH hướng vào nhiều đối tượng, trong đó đặc biệt quan tâm đến người nghèo, không phân biệt tuổi tác, giới tính hay tình trạng sức khỏe, mà căn cứ vào thu nhập, với mức phí được pháp luật qui định. Tại các nước công nghiệp phát triển, loại hình BHYTTN được tồn tại và phát triển song song với BHYTXH, song ở Việt Nam, do tầm quan trọng đặc biệt của BHYT (liên quan đến sức khỏe và tính mạng của con người) nên Nhà nước là tổ chức chủ yếu thực hiện BHYT. Vì vậy, trong luận văn này, khái niệm BHYT được hiểu là BHYTXH. 1.1.2. Đặc điểm chủ yếu của của hoạt động BHYT Thứ nhất, BHYT là sự chuyển giao rủi ro tiềm năng một cách công bằng từ một cá thể sang cộng đồng thông qua phí bảo hiểm. Đây là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của một số ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại; bằng cách mỗi người trong cộng đồng góp một số 10 tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra. Thứ hai, BHYT là một hoạt động không vì mục đích lợi nhuận, mà vì mục đích xã hội. Chi phí KCB cho đối tượng đóng BHYT được cân đối giữa một bên là tổng số chi phí KCB cho những người có nhu cầu và cần phải KCB, và bên kia là tổng số đóng góp của tất cả những người tham gia BHYT, bất kể họ có nhu cầu hoặc không có nhu cầu KCB (tức họ đang khỏe). Bảo hiểm y tế, vì vậy thể hiện bản chất nhân đạo cộng đồng, mang tính nhân văn sâu sắc khác với Bảo hiểm y tế tư nhân (khác với Bảo hiểm y tế tư nhân là kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận). Những người nghèo khó tham gia loại hình này, bởi khoản phí bảo hiểm định kỳ có thể chiếm hết thu nhập của họ. Bảo hiểm y tế thương mại không đóng góp nhiều vào việc cung cấp dịch vụ y tế cho người nghèo như bảo hiểm xã hội. Có thể nói Bảo hiểm y tế dựa trên tư tưởng nhân bản còn Bảo hiểm y tế thương mại dựa trên phương pháp thị trường, trong đó sức mua chứ không phải nhu cầu là nhân tố ảnh hưởng đến dịch vụ bảo hiểm được cung cấp, BHYT sẽ không còn là công cụ của an sinh xã hội nếu chấp nhận nguyên tắc thị trường bởi mục đích chính của BHYT là giảm, khắc phục mặt trái thị trường, để thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh cho người dân. Thứ ba, BHYT vừa là hoạt động bắt buộc, vừa là hoạt động tự nguyện. Theo Nghị định 299 ngày 15/8/1992, Bảo hiểm y tế được áp dụng bắt buộc đối với cán bộ, công nhân viên tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội, hội quần chúng có hưởng lương từ ngân sách, các doanh nghiệp quốc doanh, kể cả doanh nghiệp liên doanh trong trong lực lượng vũ trang, các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp có liên doanh với nước ngoài và 11 tổ chức quốc tế tại Việt Nam. Còn các đối tượng khác thì không bắt buộc, mà tham gia BHYT tự nguyện. Bảo hiểm y tế sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần những chi phí khổng lồ nói trên, giúp người bệnh vượt qua hoạn nạn về bệnh tật, san sẻ ghánh nặng tài chính, ổn định cuộc sống gia đình. Thứ tư, BHYT là một hàng hóa dịch vụ đặc biệt. Việc sử dụng dịch vụ BHYT cũng đồng nghĩa với việc bản thân bị ốm đau, bệnh tật, nên không một ai lại muốn mình bị đau ốm cả. Vậy nên, việc người ta mua BHYT thực chất chỉ là bỏ tiền ra để đổi lấy “sự an tâm”, là đổi lấy cái sự không chắc chắn có khả năng xảy ra thiệt hại bằng sự chắc chắn thông qua việc bù đắp bằng tài chính, chứ không mong muốn sử dụng dịch vụ đó. Hơn nữa, việc mua-bán dịch vụ BHYT lại không phải chi trả trực tiếp. Đó cũng là lý do chủ yếu làm cho nhiều người không nhìn thấy được lợi ích của BHYT, và đã không sẵn sàng tham gia. Thứ năm, BHYT là một nội dung của BHXH. Bảo hiểm y tế là chế độ chăm sóc y tế trong hệ thống an sinh xã hội. Mục đích của Bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo cho đông đảo người dân tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế và công bằng trong khám chữa bệnh. Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữa bệnh, mỗi lần như thế phải mất một khoản phí. Đặc biệt, với những bệnh mãn tính, bệnh hiểm nghèo cần sử dụng những công nghệ cao trong chẩn đoán, chữa trị, sử dụng các loại thuốc đắt tiền, điều trị dài ngày tại các bệnh viện, các khoản phí khám chữa bệnh rất lớn. Với những khoản chi phí này không phải cá nhân nào cũng có thể tự lo liệu được. Bệnh tật đã đẩy con người vào thảm cảnh lo ngại, nhất là đối với những người nghèo. Họ phải vay mượn để chữa trị, gánh nặng bệnh tật, nợ nần cùng lúc đè nặng lên vai họ. Những người có điều kiện kinh tế hơn hoặc cận nghèo, sau những đợt bệnh tật hiểm nghèo có 12 thể bị đẩy vào cảnh nghèo khó. Bệnh tật đe dọa đến cơ sở kinh tế, sự tồn tại của bản thân và các thành viên trong gia đình, thậm chí ảnh hưởng đến sự ổn định của xã hội. Vì vậy, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số tất cả các loại hình bảo hiểm. BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cư. Với BHYT mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là đặc trưng ưu việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mỗi người chỉ là sự đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi rủi ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời người không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Trong trường hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡ thông qua quỹ BHYT. Đóng BHYT là sự chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì người ốm chi dùng, còn khi đau ốm thì được sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc. Đó là tinh thần: "mình vì mọi người, mọi người vì mình". BHYT không nhằm mục đích kiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho người bệnh, thể hiện sự đùm bọc lẫn nhau khi có khó khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của xã hội. 1.1.3. Bản chất của bảo hiểm y tế Về thực chất, Bảo hiểm y tế là quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn tài lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình thành quỹ bảo hiểm, và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi ốm đau. Với tính chất là một hoạt động xã hội do Nhà nước tổ chức, quản lý, BHYT vừa mang tính chất xã hội, vừa mang bản chất kinh tế. Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện trên các khía cạnh sau: 13 Thứ nhất, BHYT là thể hiện sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên. BHYT là một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hội của mỗi quốc gia, nhằm đảm bảo quyền thiêng liêng của con người - được Tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, đó là quyền được chăm sóc y tế. Nguy cơ bệnh tật có thể đến với bất kỳ ai, không phân biệt giàu nghèo, không phân biệt quốc gia, dân tộc và không ai có thể đơn phương chống đỡ. Bảo vệ và chăm sóc sức khỏe không thuần túy là trách nhiệm của mỗi cá nhân, mà phải có sự trợ giúp của cả cộng đồng, mang tính xã hội. Nhà nước với chức năng và quyền lực của mình có điều kiện nhất đứng ra tổ chức, quản lý, bảo trợ. Đồng thời với công cụ BHYT, Nhà nước quan tâm chăm sóc sức khỏe của tầng lớp nhân dân nghèo – những người yếu thế hơn trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế, từ đó đảm bảo ổn định xã hội. Thứ hai, BHYT là sự liên kết chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội. Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính xã hội của BHYT còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập. Các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào quỹ chung để chăm sóc y tế cho mình và các thành viên khác. Bệnh tật, những rủi ro không phải lúc nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người. Thực tế cho thấy có người ốm lúc này, người ốm lúc khác, có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ, có người hay ốm, có người ít ốm, bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước. Nếu cứ để mỗi người tự chống chọi với bệnh tật thì họ sẽ khó có đủ tiền để trang trải. BHYT, với sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi, sẽ chia rủi ro bệnh tật. Một quỹ chung chăm sóc sức khỏe được điều tiết để nhiều người chưa hoặc ít ốm đau chăm sóc, giúp đỡ người hay ốm, bệnh nặng. Việc điều tiết giữa những 14