Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Giáo án - Bài giảng Bài giảng điện tử Bài tiết và tái hấp thu ống thận...

Tài liệu Bài tiết và tái hấp thu ống thận

.PDF
23
214
120

Mô tả:

Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping CHAPTER 28 Khi d ch l c đi vào ng th n, nó ch y l n lư t qua các ph n c a ng th n ng lư n g n, quai Henle, ng lư n xa, ng n i và cu i cùng là ng góp trư c khi bài ti t ra nư c ti u. Trong quá trình này, m t s ch t đư c tái h p thu tr l i máu, trong khi m t s ch t khác đư c bài ti t t máu vào trong lòng ng. Cu i cùng, nư c ti u đư c hình thành và t t c các ch t có trong nư c ti u là s t ng h p c a ba quá trình cơ b n th n l c c u th n, bài ti t và tái h p thu ng th n: UNIT V Bài ti t và tái h p thu ng th n Ví d gi m 10% trong tái h p thu ng th n t 187.5 đ n 160.7 L/ ngày s làm tăng lư ng nư c ti u t 1.5 lên 19.3 L/ ngày (tăng g n g p 13 l n) n u như lưu lư ng l c c u th n (GFR) không đ i. Tuy nhiên trong th c t , thay đ i trong tái h p thu ng th n và l c c u th n ph i h p ch t ch v i nhau nên nh ng thay đ i l n trong nư c ti u bài ti t có th tránh đư c. Th 2, khác v i s l c g n như không ch n l c c u th n (t t c các ch t hoà tan trong huy t tương đ u đư c l c qua tr protein huy t tương và nh ng ch t g n vào chúng), tái h p thu ng th n có tính ch n l c cao. M t vài ch t, như Bài ti t nư c ti u = l c c u th n - tái h p thu ng glucose và amino acid đư c tái h p thu g n như hoàn toàn th n + bài ti t ng th n ng th n, nên m c bài ti t ra nư c ti u g n như b ng Đ i v i nhi u ch t, tái h p thu ng th n đóng m t không. R t nhi u ion trong huy t tương, như là Natri, clo, và vai trò quan tr ng hơn nhi u bài ti t trong vi c xác bicarbonate cũng đư c tái h p thu v i lư ng cao nhưng m c đ nh t l bài ti t cu i cùng trong nư c ti u. Tuy đ tái h p thu và bài ti t trong nư c ti u c a chúng luôn thay nhiên, bài ti t gi i thích cho s lư ng đáng k c a đ i, ph thu c vào nhu c u c a cơ th . Ngư c l i, nh ng các ion kali, ion hydro, và m t vài ch t khác xu t s n ph m th a đư c tái h p thu r t ít ng th n và đư c hi n trong nư c ti u. đào th i v i 1 lư ng tương đ i l n. Do đó, b ng vi c ki m soát s tái h p thu c a các ch t khác nhau, th n đi u hòa bài ti t c a các ch t tan đ c l p v i nhau, đi u này r t c n thi t cho vi c đi u hòa chính TÁI H P THU NG TH N CÓ DUNG LƯ NG xác thành ph n d ch cơ th . Trong chương này, chúng tôi L N VÀ TÍNH CH N L C CAO bàn lu n v cơ ch cho phép th n h p thu ch n l c và bài ti t nh ng ch t khác nhau m c đ kh bi n. B ng 28-1 cho th y quá trình x lí các ch t đư c l c hoàn toàn th n và tái h p thu các m c đ khác nhau. Kh năng l c c a th n đ i v i m t s ch t đư c tính: Đ l c = M c l c c u th n x n ng đ ch t trong huy t tương Công th c này dùng cho nh ng ch t đư c l c hoàn toàn th n và không g n v i protein huy t tương . Ví d , n u n ng đ glucose huy t tương là 1 g/L, lư ng glucose l c m i ngày kho ng180 L/ ngày × 1 g/L, hay 180 g/ngày. B i vì bình thư ng h u như không có glucose nào th i ra ngoài. T l glucose tái h p thu cũng là 180 g / ngày. T b ng 28-1 có th th y ngay 2 đi u .Đ u tiên quá trình l c c u th n và tái h p thu ng th n r t l n so v i s bài ti t nhi u ch t ra nư c ti u. Đi u này có nghĩa là ch c n m t s thay đ i nh l c c u th n hay tái h p thu ng th n có th gây ra s thay đ i l n s bài ti t nư c ti u. TÁI H P THU NG TH N BAO G M CƠ CH TÍCH C C VÀ TH Đ NG V i nh ng ch t đư c tái h p thu, đ u tiên nó ph i đư c v n chuy n qua bi u mô ng th n vào kho ng d ch k (1) và sau đó qua màng mao m ch c nh ng th n (2) đ vào máu ( hình 28-1). Do đó, tái h p thu nư c và các ch t hòa tan bao g m m t lo t quá trình v n chuy n. Tái h p thu qua bi u mô ng th n vào kho ng k g m v n chuy n tích c c và th đ ng v i cơ ch cơ b n chương 4 đ v n chuy n ch t qua màng như các t bào khác c a cơ th . Ví d , nư c và các ch t hòa tan có th đư c v n chuy n qua màng t bào (con đư ng t bào) hay qua kho ng ti p giáp gi a 347 Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor The Body Fluids and Kidneys To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping B ng 28­1 T l l c, bài ti t, tái h p thu t i th n c a các ch t hàm lư ng l c Glucose (g/day) 180 hàm lư ng tái h p thu thu 180 hàm lư ng bài ti t % of Filtered Load Reabsorbed 0 100 4320 4318 2 >99.9 Sodium (mEq/day) 25,560 25,410 150 99.4 Chloride (mEq/day) 19,440 19,260 180 99.1 756 664 92 87.8 Bicarbonate (mEq/day) Potassium (mEq/day) Urea (g/day) 46.8 23.4 23.4 50 1.8 0 1.8 0 Creatinine (g/day) t bào ng th n mao m ch c nh ng th n FILTRATION Lumen Paracellular path Bulk flow ATP máu Active Passive (diffusion) Osmosis REABSORPTION Transcellular path Solutes H2O EXCRETION H ì n h 28­1Tái h p thu d ch l c và ch t tan t lòng ng th n . qua t bào bi u mô ng th n, qua kho ng k và tr v máu. Ch t tan đư c v n chuy n qua t bào (transcellular pathway) b i v n chuy n ch đ ng ho c th đ ng, hay gi a các t bào (paracellular pathway) b ng cách khuy ch tán. Nư c đư c v n fusion. ough chuy n qua t bào và gi a các t bào ng th n b ng cách th m th u. V n chuy n nư c và ch t tan t kho ng k vào mao m ch c nh ng th n b ng quá trình siêu l c (lưu lư ng l n) hai t bào (con đư ng c nh t bào). Sau đó, sau khi đư c h p thu qua bi u mô ng th n vào kho ng k , nư c và các ch t hòa tan đư c v n chuy n qua thành mao m ch c nh ng th n b i quá trình siêu l c (lưu lư ng l n) qua trung gian l c th y tĩnh và áp l c th m th u keo. Mao m ch c nh c u th n v n hành gi ng như nh ng tĩnh m ch t n h u h t các mao m ch khác b i vì có l c tái h p thu th c kéo d ch và ch t l ng t kho ng k vào máu V N CHUY N TÍCH C C V n chuy n tích c c có th di chuy n ch t tan ngư c chi u b c thang đi n hóa và đòi h i năng lư ng sinh ra t quá trình chuy n hóa.V n chuy n đư c k t n i tr c ti p đ n ngu n năng lư ng, như quá trình th y phân c a ATP, đư c g i là v n chuy n ch đ ng nguyên phát. M t ví d v cơ ch này là kênh Natri-kali-ATPase th c hi n ch c năng h u 348 h t các ph n c a ng th n. V n chuy n đư c g n tr c ti p v i 1 ngu n năng lư ng, ví d như b c thang n ng đ ion đư c g i là v n chuy n tích c c th phát. Tái h p thu glucose b i ng th n là m t ví d v v n chuy n tích c c th phát. M c dù ch t tan có th đư c tái h p thu b i cơ ch ch đ ng hay th đ ng ng th n, nư c luôn luôn đư c tái h p thu b i cơ ch v t lí th đ ng g i là th m th u, có nghĩa là nư c khuy ch tán t nơi có n ng đ ch t tan th p (n ng đ nư c cao) đ n nơi có n ng đ ch t tan cao (n ng đ nư c th p). Ch t tan có th v n chuy n qua màng t bào ho c gi a các t bào. T bào bi u mô ng th n, gi ng như t bào bi u mô khác, đư c n i v i nhau nh vòng b t (tight junction). Kho ng gian bào n m sau vòng b t và phân cách t bào bi u mô ng th n. Ch t hòa tan có th đư c tái h p thu ho c bài ti t qua t bào thông qua con đư ng v n chuy n qua t bào hay qua kho ng gian bào như trong con đư ng v n chuy n c nh t bào. Natri là ch t tan di chuy n qua c hai con đư ng, tuy nhiên h u h t Natri đư c v n chuy n b ng con đư ng qua t bào. 1 vài đo n c a nephron, đ c bi t là ng lư n g n, nư c đư c tái h p thu qua con đư ng v n chuy n qua t bào, và ch t tan trong nư c, đ c bi t là ion Kali, Magie, Clo đư c kéo theo cùng d ch h p thu gi a các t bào. V n chuy n ch đ ng nguyên phát qua màng ng th n đư c g n v i enzym th y phân ATP. Đi m đ c bi t quan tr ng c a v n chuy n ch đ ng nguyên phát là nó có th di chuy n ch t tan ngư c chi u b c thang đi n hóa. Năng lư ng cho quá trình v n chuy n tích c c này đ n t vi c th y phân ATP b i enzym ATPase g n trên màng t bào, đây cũng là thành ph n c a cơ ch v n chuy n ch t tan qua màng t bào. V n chuy n ch đ ng nguyên phát trong th n g m Natri-KaliATPase, Hydro ATPase, hydro-kali ATPase, và calci ATPase. M t ví d hay c a v n chuy n ch đ ng nguyên phát là tái h p thu ion Natri qua màng ng lư n g n, đư c trình bày trong hình 28-2. Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor ubular Reabsorption and Secretion To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping ti u đ ng m ch c nh ng th n t bào bi u mô ng th n lòng ng th n Na+ ATP K+ K+ (–70 mV) kênh màng đáy d ch k màng đáy Na+ (–3 mV) vòng b t b bàn ch i (màng ng) kho ng gian bào Tái h p thu tích c c th phát qua màng đ nh t bào. quá trình v n chuy n tích c c th phát, hai ho c fuse màng đáy c a t bào bi u mô ng th n, màng t bào có 1 lư ng l n bơm Natri-kali-ATPase, chúng th y phân ATP và s d ng năng lư ng đ v n chuy n ion Natri ra kh i t bào vào kho ng k . Đ ng th i, kali đư c v n chuy n t kho ng k vào trong t bào. Bơm ion này ho t đ ng giúp duy trì n ng đ Natri th p và Kali cao trong t bào, đ ng th i t o ra 1 đi n tích âm kho ng -70 milivon trong t bào. Bơm ho t đ ng đ y Natri qua màng đáy t o đi u ki n cho Natri khuy ch tán th đ ng qua màng đ nh, t trong lòng ng th n vào trong t bào, vì 2 lí do: (1) M t gadient n ng đ t n t i gi a n ng đ Natri trong t bào th p (12 mEq/L) còn n ng đ Natri trong lòng ng th n cao (140 mEq/L) làm Natri khuy ch tán vào trong t bào và (2) đi n th -70 milivon trong t bào hút các ion Natri dương t lòng ng th n vào trong t bào. S tái h p thu Natri c a kênh Natri-kali-ATPase có h u h t các thành ph n c a ng th n. m t vài ph n c a nephron, cũng có thêm nh ng h tr khác đ di chuy n 1 lư ng l n Natri vào trong t bào. T i ng lư n g n, m t ng n màng t bào có các di m bàn ch i (phía hư ng v lòng ng) giúp tăng di n tích b m t lên kho ng 20 l n. Ngoài ra còn có các protein mang g n v i ion natri n m trên m t ng n t bào, sau đó gi i phóng Natri vào trong t bào, đây là phương pháp khuy ch tán thu n hóa Natri qua màng t bào. Nh ng protein mang Natri cũng quan tr ng trong cơ ch v n chuy n tích c c th phát c a nh ng ch t khác, như glucose và acid amin, s đư c th o lu n sau nhi u hơn ch t tan tương tác v i m t protein màng đ c hi u (m t ch t mang) và đư c v n chuy n cùng nhau qua màng t bào. Khi m t ch t tan (ví d Natri) khuy ch tán theo chi u gradient đi n th c a nó, năng lư ng gi i phóng ra đư c s d ng đ v n chuy n ch t tan khác (ví d glucose) ngư c chi u gradient đi n th . Do đó, quá trình v n chuy n tích c c th phát không c n cung c p năng lư ng tr c ti p t ATP hay t ngu n gi u phosphat khác. Thay vào đó, ngu n năng lư ng đư c gi i phóng tr c ti p t quá trình khuy ch tán theo chi u b c thang đi n hóa c a nh ng ch t v n chuy n cùng. . Hình 28-3 cho th y v n chuy n tích c c th phát c a glucose và amino acid t i ng lư n g n. Trong c 2 trư ng h p, protein mang đ c hi u di m bàn ch i k t h p đ ng th i ion Natri v i 1 phân t amino acid ho c 1 phân t glucose. Cơ ch v n chuy n này giúp lo i b h u h t glucose và amino acids trong lòng ng th n. Sau khi vào trong t bào, glucose và amino acids thoát qua màng đáy b ng cách khuy ch tán, nh n ng đ cao glucose và amino acids trong t bào mà protein v n chuy n đ c hi u t o ra. Đ ng v n chuy n Natri glucose (SGLT2 và SGLT1) n m trên di m bàn ch i c a t bào ng lư n g n và v n chuy n glucose vào trong ch t t bào ngư c chi u b c thang đi n hóa, như đã đư c nói đ n trư c đây. Kho ng 90% lư ng glucose đư c tái h p thu b i SGLT2 ph n đ u ng lư n g n ( đo n S1), và 10% còn l i đưu c v n chuy n b i SGLT1 đ an xa ng lư n g n. màng đáy t bào, glucose khuy ch tán t t bào ra kho ng k nh kênh v n chy n glucose GLUT2 đo n S1 và GLUT1 ph n sau (đo n S3) c a ng lư n g n. M c dù v n chuy n glucose ngư c chi u b c thang đi n hóa không s d ng tr c ti p ATP, s tái h p thu glucose ph thu c vào năng lư ng tiêu hao trong quá trình v n chuy n tích c c nguyên phát c a kênh Natri Kali ATPase màng đáy t bào 349 UNIT V ATP Na+ Như v y quá trình tái h p thu natri t trong lòng ng vào máu g m ít nh t 3 bư c: 1. Natri khuy ch tán qua màng ng (hay còn g i màng đ nh) vào trong t bào dư i tác d ng c a gradient đi n th t o b i bơm Natri- Kali-ATPase n m màng đáy t bào. 2. Natri v n chuy n qua màng đáy ngư c chi u b c thang đi n hóa nh bơm Natri- Kali-ATPase. 3. Natri, nư c, và các ch t tan khác đư c tái h p thu t d ch k vào các mao m ch c nh ng th n nh quá trình siêu l c, m t quá trình th đ ng đư c đi u ch nh b ng chênh l ch áp l c th y tĩnh và áp l c keo huy t tương. Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor The Body Fluids and Kidneys t bào ng th n d ch k To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping lòng ng v n chuy n cùng chi u Glucose GLUT Glucose Na+ ATP SGLT Na + −70 mV Na + K+ Amino acids Na+ ATP K+ Amino acids Na + −70 mV NHE H+ v n chuy n ngư c chi u of hydr ogen ions from hydrogen exchanger; SGLT, sodium-glucose co-transporter. Nh ho t đ ng c a bơm này, gradient đi n hóa cho s khuy ch tán đư c thu n hóa qua màng đ nh t bào đư c duy trì, và chính s khuy ch tán Natri vào trong t bào cung c p năng lư ng cho v n chuy n đ ng th i glucose qua màng đ nh t bào. Do đó, quá trình tái h p thu này c a glucose đư c g i là “v n chuy n tích c c nguyên phát” vì glucose đư c h p thu ngư c chi u b c thang đi n hóa, nhưng là th phát sau quá trình v n chuy n tích c c nguyên phát c a Natri. Đi m quan tr ng khác là m t ch t đư c v n chuy n tích c c khi có ít nh t m t bư c trong quá trình tái h p thu liên quan đ n v n chuy n tích c c nguyên phát hay th phát, m c dù bư c còn l i trong quá trình tái h p thu là th đ ng. Đ i v i tái h p thu glucose, v n chuy n tích c c th phát x y ra màng đ nh t bào, nhưng khuy ch tán đư c thu n hóa th đ ng x y ra màng đáy t bào, và h p thu th đ ng b i quá trình siêu l c x y ra mao m ch quanh ng th n . Bài ti t tích c c th phát vào trong ng th n. M t vài ch t tan đư c bài ti t vào trong ng th n b i quá trình v n chuy n tích c c th phát, thư ng liên quan đ n quá trình v n chuy n ngư c chi u v i 350 Natri. Trong v n chuy n ngư c chi u, năng lư ng gi i phóng t vi c di chuy n thu n chi u c a m t ch t ( ví d ion Natri) cho phép ch t th hai di chuy n ngư c chi u theo hư ng ngư c l i. M t ví d c a v n chuy n ngư c chi u, đư c th hi n trong hình 28-3, là bài ti t tích c c c a ion hydro cùng v i tái h p thu Natri màng đ nh c a ng lư n g n. Trong trư ng h p này, Natri đi vào trong t bào cùng v i hydro đi ra kh i t bào b i v n chuy n ngư c chi u Natri-hydro. Trung gian c a quá trình v n chuy n này là m t protein chuyên bi t ( trao đ i natri - hydro) di m bàn ch i c a màng đ nh t bào. Khi Natri đư c v n chuy n vào trong t bào, ion hydro ra ngoài t bào theo chi u ngư c l i vào trong lòng ng. Các nguyên t c cơ b n c a quá trình v n chuy n tích c c nguyên phát và th phát đư c th o lu n chương 4. m bào - v n chuy n tích c c, cơ ch c a tái h p thu protein. M t s ph n c a ng th n, đ c bi t là ng lư n g n, tái h p thu nh ng phân t l n như protein b ng cách m bào, m t lo i nh p bào. Trong quá trình này, protein g n vào di m bàn ch i c a màng đ nh, ph n màng t bào này lõm vào trong t bào cho đ n khi tách ra hoàn toàn, hình tành 1 túi ch a protein. Khi vào trong t bào, protein phân c t thành amino acids và đư c tái h p thu qua màng đáy vào trong kho ng k . B i vì m bào c n năng lư ng, nên nó đư c coi là m t d ng v n chuy n tích c c. M c v n chuy n t i đa c a nh ng ch t đư c tái h p thu tích c c. Đa s các ch t tan đư c tái h p thu và bài ti t tích c c đ u đư c v n chuy n đ n t l gi i h n, đư c g i là m c v n chuy n t i đa. Gi i h n này do s bão hòa h th ng v n chuy n, khi m t lư ng ch t đi vào ng th n ( g i là t i lư ng ng th n) vư t quá kh năng c a protein mang và enzym chuyên bi t liên quan đ n quá trình v n chuy n. H th ng v n c huy n g luc ose t bào ng lư n g n là m t ví d đi n hình. Bình thư ng , h u như glucose không xu t hi n trong nư c ti u do glucose l c qua c u th n đ u đư c tái h p thu ng lư n g n. Tuy nhiên, khi t i lư ng l c vư t quá kh năng tái h p thu glucose c a ng th n, glucose bài ti t ra nư c ti u ngư i trư ng thành, m c v n chuy n t i đa glucsose trung bình kho ng 375 mg/phút, khi t i lư ng l c glucose kho ng 125 mg/phút (GFR x glucose huy t tương = 125 ml/phút x 1 mg/ml). Khi tăng lưu lư ng l c c u th n và/ ho c n ng đ glucose huy t tương tăng, t i lư ng l c glucose trên 375 mg/phút, glucose th a không đư c tái h p thu và th i ra nư c ti u. Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor ubular Reabsorption and Secretion To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Ch t tan M c v n chuy n t i đa Glucose 375 mg/phút Phosphate 0.10 mmol/phút Sulfate 0.06 mmol/phút Amino acids 1.5 mmol/phút Urate 15 mg/phút Lactate protein huy t tương 75 mg/phút 30 mg/phút M c v n chuy n t i đa c a nh ng ch t tan đư c bài ti t tích c c Các ch t tan đư c bài ti t tích c c cũng xu t hi n m c v n chuy n t i đa như sau Ch t tan M c v n chuy n t i đa Creatinine 16 mg/phút Para-aminohippuric acid 80 mg/phút Ch t tan đư c bài ti t tích c c nhưng không xu t hi n m c v n chuy n t i đa Nh ng ch t v n chuy n tích c c thư ng xuyên xu t hi n m c v n chuy n t i đa là do h th ng v n chuy n tr nên bão hòa khi t i lư ng ng th n tăng. M t vài ch t tan đư c tái h p thu th đ ng không th hi n m c v n chuy n t i đa vì m c v n chuy n c a chúng đư c quy t đ nh b i các y u t khác ví d như, gradient đi n hóa đ khuy ch tán ch t vi 900 Lư ng l c, tái h p thu hay bài ti t glucose (mg/ml) 800 lư ng l c 700 600 UNIT V Hình 28-4 cho th y m i quan h gi a n ng đ glucose huy t tương, lư ng glucose l c c u th n, ngư ng v n chuy n glucose ng th n, và t l glucose trong nư c ti u. Khi n ng đ glucose huy t tương là 100 mg/100 ml và kh năng l c bình thư ng ( 125 mg/phút ) thì không có glucose trong nư c ti u. Tuy nhiên, khi n ng đ glucose huy t tương tăng kho ng 200mg/100ml, m c l c c u th n tăng lên kho ng 200 mg/phút, m t lư ng nh glucose b t đ u xu t hi n trong nư c ti u.Đi u này g i là ngư ng glucose c a th n. Lưu ý r ng glucose xu t hi n trong nư c ti u ( quá ngư ng ) x y ra trư c khi đ t đư c m c v n chuy n t i đa. Lí do có s khác nhau gi a ngư ng và m c v n chuy n t i đa là không ph i t t c nephrons đ u đ t đư c m c v n chuy n t i đa glucose cùng lúc, m t s nephron b t đ u bài ti t glucose trư c khi nh ng nephrone khác đ t đư c m c v n chuy n t i đa. T ng m c v n chuy n t i đa th n bình thư ng kho ng 375 mg/phút, đ t đư c khi t t c nephron đ u đ t công su t tái h p thu glucose t i đa. Glucose huy t tương ngư i kh e m nh h u như không cao đ n m c bài ti t glucose ra nư c ti u, k c sau b a ăn. Tuy nhiên, trong b nh đái tháo đư ng, glucose huy t tương có tăng lên m c cao, gây ra t i lư ng l c glucose vư t quá m c v n chuy n t i đa glucose d n đ n bài ti t glucose trong nư c ti u. Sau đây là m c v n chuy n t i đa c a m t s ch t quan tr ng tái h p tích c c bài ti t 500 400 300 Bình thư ng 200 100 M c v n chuy n t i đa Tái h p thu Ngư ng 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800 n ng đ glucose huy t tương (mg/100 ml) eabsorption qua màng t bào, (2) tính th m c a màng t bào v i ch t tan, và (3) th i gian d ch ch a ch t tan còn l i trong ng ??? :( V n chuy n này g i là v n chuy n gradient th i gian vì m c đ v n chuy n ph thu c vào gradient đi n th và th i gian ch t tan t n t i trong ng th n hay t c đ dòng ch y trong ng th n. Ch t tan đư c v n chuy n th đ ng không xu t hi n m c v n chuy n t i đa và có nh ng đ c đi m c a v n chuy n gradient th i gian, có nghĩa là m c đ v n chuy n ph thu c vào (1) gradient đi n th , (2) tính th m c a màng v i ch t tan và (3)kho ng th i gian d ch ch a ch t tan còn ti p xúc v i màng đ nh ng th n. M t ví d v v n chuy n gradient th i gian là tái h p thu Natri ng lư n g n, nơi mà năng xu t m c v n chuy n t i đa c a bơm Natri-Kali-ATPase màng đáy thư ng l n hơn nhi u so v i t c đ khuy ch tán th c c a Natri khi m t lư ng có ý nghĩa Natri đư c v n chuy n qua kho ng gi a hai t bào vào lòng ng th n thông qua màng b t t bào bi u mô. M c đ rò r d ch vào kho ng k c a th n ph thu c vào (1) tính th m màng b t và (2) các l c v t lý kho ng k , dùng đ xác đ nh m c đ tái h p thu quá trình siêu l c t d ch k vào mao m ch c nh ng th n. Do đó, Natri v n chuy n ng lư n g n ch y u tuân theo nguyên t c v n chuy n gradient- th i gian hơn là m c v n chuy n t i đa ng th n. 351 Unit V The Body Fluids and Kidneys Đi u này có nghĩa là n ng đ Natri ng lư n g n càng l n thì m c đ tái h p thu c a nó càng l n. Ngoài ra, khi t c đ ch y c a d ch trong ng th n càng ch m thì ph n trăm Natri đư c tái h p thu t ng lư n g n càng tăng. nh ng đo n xa c a nephrone, t bào bi u mô có nhi u màng b t hơn và v n chuy n lư ng Natri nh hơn. nh ng đo n này, tái h p thu Natri xu t hi n m c v n chuy n t i đa gi ng như các ch t tan đư c v n chuy n tích c c khác.Hơn n a, m c v n chuy n t i đa có th tăng b i hormone, như là aldosteron. NƯ C ĐƯ C TÁI H P THU TH Đ NG B NG TH M TH U K T H P V I TÁI H P THU NATRI Khi ch t tan đư c v n chuy n ra kh i ng th n b i cơ ch v n chuy n tích c c hay th đ ng, n ng đ c a chúng trong ng th n gi m và kho ng k tăng lên. Hi n tư ng này t o nên s chênh l ch n ng đ làm nư c th m th u cùng chi u v i chi u v n chuy n ch t tan, t lòng ng th n vào kho ng k . M t vài ph n c a ng th n, đ c bi t là ng lư n g n, có tính th m cao v i nư c nên nư c đư c tái h p thu r t nhanh, chênh l ch n ng đ các ch t qua màng t bào r t nh . Ph n l n lư ng nư c th m th u qua màng b t gi a hai t bào bi u mô ng lư n g n, còn l i t qua t bào. Lí do có hi n tư ng này, như đã th o lu n trư c đó, là màng b t không b t kín như tên g i c a nó mà v n cho phép nư c và ion nh th m th u qua. Đi u này đ c bi t đúng ng lư n g n, nơi có tính th m cao v i nư c và tính th m th p hơn nhưng r t có ý nghĩa v i h u h t các ions, như Natri, Clo, Kali, Calci và Magie. Khi nư c di chuy n qua màng b t b ng cách th m th u, nó có th mang theo m t vài ch t tan, quá trình này g i là lôi kéo dung môi. Ngoài ra, do nư c đư c tái h p thu, các ch t tan h u cơ và ion cũng đư c tái h p thu cùng Natri, thay đ i trong tái h p thu Natri nh hư ng đáng k đ n tái h p thu nư c và các ch t khác. Càng các ph n xa c a nephron, t quai Henle đ n ng góp, vòng b t càng ít th m nư c và ch t tan và di n tích b m t t bào bi u mô cũng gi m đáng k . VÌ v y, nư c không th d dàng di chuy n qua màng b t b ng cơ ch th m th u. Tuy nhiên, Hormone ch ng bài ni u (ADH) có th làm tăng đáng k tính th m c a nư c ng lư n xa và ng góp, đi u này s đư c bàn lu n sau. Do đó, nư c có th di chuy n qua t bào bi u mô ng th n khi có màng th m nư c, b t k gradient th m th u cao th nào. 352 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping tái h p thu Na+ tái h p thu H2O Lumen negative potential Luminal Cl– concentration tái h p thu th đ ng Cl– Luminal urea concentration tái h p thu th đ ng ure tion. ng lư n g n, tính th m nư c luôn cao nên nư c đư c tái h p thu nhanh như ch t tan. quai Henle, tính th m nư c th p, nên h u như nư c không đư c tái h p thu m c dù gradient th m th u l n. Tính th m nư c ph n cu i ng th n, ng lư n xa, ng n i, ng góp có th cao ho c th p, ph thu c vào s có hay không có ADH. TÁI H P THU CLO, UREA VÀ CÁC CH T TAN KHÁC B NG KHUY CH TÁN TH Đ NG. Khi Natri tái h p thu qua t bào bi u mô ng th n, các ion mang đi n tích âm như Clo đư c v n chuy n cùng Natri do tương quan đi n th . Đó là, v n chuy n ion Natri mang đi n tích dương ra kh i m t trong ng tích đi n âm so v i d ch k . Môi trư ng này làm ion Clo khuy ch tán th đ ng qua con đư ng c nh t bào. Tái h p thu thêm ion clo x y ra do gradient n ng đ Clo tăng khi nư c đư c tái h p thu t ng th n b ng cách th m th u, nên ion Clo t p trung cao lòng ng ( Hình 28-5). Như v y, tái h p thu tích c c Natri liên quan ch t ch v i tái h p thu th đ ng Clo b ng tương quan đi n th và gradient n ng đ Clo. Ion Clo cũng có th đư c tái h p thu b ng v n chuy n tích c c th phát. Đi u quan tr ng nh t c a v n chuy n tích c c th phát v i tái h p thu Clo liên quan đ n đ ng v n chuy n Clo và Natri qua màng đ nh t bào. Ure cũng đư c tái h p thu th đ ng t ng th n, nhưng m c đ nh hơn nhi u so v i ion Clo. KHi nư c đư c tái h p thu t ng th n ( b ng th m th u cũng v i tái h p thu Natri), n ng đ ure trong ng th n tăng ( xem Hình 28-5). S tăng lên này t o ra gradient n ng đ ưu th tái h p thu ure. Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor ubular Reabsorption and Secretion To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping TÁI H P THU VÀ BÀI TI T CÁC PH N KHÁC NHAU C A NG TH N. Trong ph n trư c, chúng ta đã th o lu n v các nguyên t c cơ b n giúp nư c và các ch t tan v n chuy n qua màng t bào ng th n. T ki n th c t ng quát, chúng ta có th nói v đ c đi m các ph n c a ng th n giúp chúng th c hi n nh ng ch c năng chuyên bi t. Ch ch c năng v n chuy n các ch t quan tr ng đư c th o lu n , đ c bi t nh ng v n đ liên quan đ n tái h p thu Natri, Clo, và nư c. TRong chương ti p theo, chúng tôi s bàn lu n v tái h p thi và bài ti t các ch t riêng bi t trong nh ng ph n khác nhau c a h th ng ng th n TÁI H P THU NG LƯ N G N Bình thư ng, kho ng 65 % lư ng l c Natri, nư c và ph n trăm ít hơn Clo đư c tái h p thu b i ng lư n g n trư c khi d ch l c vào quai Henle. T l ph n trăm này có th tăng ho c gi m trong đi u ki n sinh lí khác nhau, đi u này s đư c nh c đ n sau. ng lư n g n có công su t tái h p thu ch đ ng và th đ ng l n ng lư n g n có su t tái h p thu l n là do t bào c a nó có c u t o đ c bi t, như trong hình 28-6. T bào bi u mô ng lư n g n có kh năng trao đ i ch t cao và lư ng l n ty th h tr cho quá trình v n chuy n tích c c m nh. Hơn n a, t bào bi u mô ng lư n g n có h th ng di m bàn ch i màng đ nh t bào, cũng như mê cung r ng l n kênh cơ b n gian bào, t t c cùng t o ra di n tích b m t r ng l n đ nh và màng đáy c a t bào bi u mô, giúp v n chuy n nhanh chóng ion Natri và các ch t tan khác. 65% ng lư n g n Na+, Cl–, HCO3–, K+, H2O, glucose, amino acids đ ng trương H+, organic acids, bases tubular lumen. B m t di m bàn ch i c a t bào bi u mô cũng đư c g n phân t protein mang giúp v n chuy n lư ng l n ion Natri qua màng đ nh, k t h p đ ng v n chuy n nhi u ch t dinh dư ng như glucose, amino acid. Quá trình v n chuy n Natri t lòng ng th n vào trong t bào đư c b sung b ng cơ ch v n chuy n ngư c chi u giúp tái h p thu Natri đông th i bài ti t các ch t tan khác vào lòng ng, đ c bi t là ion hydro. Như đã bàn lu n chương 31, bài ti t ion Hydro vào trong ng th n là m t bư c quan tr ng đ lo i b ion bicarbonate t ng th n (b ng cách g n H+ vào HCO3 t o thành H2CO3, sau đó phân ly thành H2O và CO2). M c dù bơm Natri-kali ATPase là y u t chính trong tái h p thu Natri, Clo và nư c su t ng lư n g n, v n có s khác nhau trong cơ ch giúp Natri và Clo v n chuy n qua màng đ nh c a đo n đ u và đo n cu i ng lư n g n. n a đ u c a ng lư n g n, Natri đư c tái h p thu v n chuy n cùng chi u v i glucose, amino acid, và các ch t tan khác. Tuy nhiên, n a sau ng lư n g n, ít glucose và lư ng nh amino acids còn l i đư c tái h p thu. Thay vào đó, Natri đư c tái h p thu ch y u v i ion Clo. N a sau c a ng lư n g n có n ng đ Clo tương đ i cao (kho ng 140mEq/L) so v i n a đ u ng lư n g n (kho ng 105 mEq/L) b i vì khi natri đư c tái h p thu, nó ưu tiên v n chuy n v i glucose, bicarbonate và các ion h u cơ ng lư n g n, đ l i dung d ch có n ng đ Clo cao hơn. n a sau ng lư n g n, n ng đ Clo cao hơn giúp cho ion này khuy ch tán t lòng ng th n qua vòng b t vào kho ng k . M t lư ng nh Clo cũng có th đư c tái h p thu qua kênh Clo đ c hi u màng t bào ng lư n g n. 353 UNIT V Tuy nhiên, ure không th m qua ng th n d dàng như nư c. m t vài ph n c a nephron, đ c bi t là ng góp trong vùng t y th n, tái h p thu th đ ng ure đư c h tr b i ch t mang ure đ c hi u. Tuy nhiên, ch kho ng m t n a ure l c c u th n đư c tái h p thu t ng th n. Ph n còn l i đi vào nư c ti u, th n có kh năng bài ti t m t lư ng l n s n ph m th a c a quá trình chuy n hóa. đ ng v t có vú, hơn 90% nitơ th a, đư c t ng h p ch y u gan t quá chuy n hóa protein, thư ng đư c đào th i qua th n dư i d ng ure. S n ph m th a khác c a quá trình chuy n hóa, creatinine là m t phân t l n hơn ure và h u như không th m qua màng t bào ngt h n. Do đó, creatinin l c c u th n g n như không đư c tái h p thu, và do đó t t c creatinin l c c u th n đ u bài ti t ra nư c ti u. Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor The Body Fluids and Kidneys To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping 5.0 D ch lòng ng/ n ng đ huy t tương Creatinine 2.0 Cl− Urea 1.0 Na+ n ng đ osmol/lit 0.5 HCO3− 0.2 0.1 Glucose 0.05 Amino acids 0.01 0 20 40 60 80 % t ng chi u dài ng lư n g n 100 into the tubules. N ng đ các ch t tan d c theo ng lư n g n hình 28-7 tóm t t nh ng thay đ i n ng đ c a các ch t tan khác nhau d c theo ng lư n g n. M c dù lư ng Natri tromg d ch ng th n gi m đi rõ r t d c theo ng lư n g n, n ng đ Natri (và t ng đ th m th u) v n tương đ i n đ nh vì đ th m th u c a nư c ng lư n g n r t l n giúp nư c tái h p thu gi t c đ v i tái h p thu Natri. M t vài ch t tan h u cơ như glucose, amino acid và bicarbonate đư c tái h p thu nhi u hơn nư c, và do đó n ng đ c a chúng gi m rõ r t d c theo chi u dài ng lư n g n. Các ch t tan h u cơ khác có tính th m th p và không đư c tái h p thu tích c c như creatinin, n ng đ c a chúng tăng d c theo ng lư n g n. T ng n ng đ ch t tan, đư c ph n ánh b i đ th m th u, ch y u v n gi ng nhau d c theo ng lư n g n vì nư c có tính th m r t cao ph n này c a nephron Bài ti t acid h u cơ và base ng lư n g n ng lư n g n cũng là m t nơi quan tr ng bài ti t acid h u cơ và base như mu i m t, oxalate, urate, và catecholamine. R t nhi u ch t trong nh ng ch t này là s n ph m cu i c a chuy n hóa và ph i nhanh chóng lo i b kh i cơ th . S bài ti t các ch t này vào ng lư n g n c ng thêm lư ng l c b i mao m ch c u th n đi vào ng lư n g n và g n như không đư c tái h p thu, t t c g p l i và bài ti t nhanh chóng ra nư c ti u. 354 Ngoài các s n ph m th a c u quá trình chuy n hóa, th n bài ti t nhi u thu c nguy hi m hay đ c t tr c ti p qua t bào vào trong ng th n và nhanh chóng lo i b ch t này trong máu. m t s lo i thu c, như penicillin và salicylates, th i tr nhanh b i th n gây ra thách th c trong vi c duy trì n ng đ thu c đ đi u tr hi u qu . H p ch t khác đư c bài ti t nhanh ng lư n g n là para-aminohippuric acid (PAH). PAH đư c bài ti t r t nhanh, ngư i trung bình có th lo i b kho ng 90% PAH t huy t tương ch y qua th n và bi t ti t ra nư c ti u. Vì th , đ thanh th i PAH có th s d ng đ ư c lư ng lưu lư ng huy t tương th n (renal plasma ow RPF) s đư c th o lu n sau V N CHUY N NƯ C VÀ CH T TAN QUAI HANLE Quai Henle g m ba ph n ch c năng riêng bi t: ngành xu ng m nh, đo n lên m nh và đo n lên dày. Nhánh cu i m nh và nhánh lên m nh, như tên g i c a nó, có m t màng bi u mô m ng không có di m bàn ch i, ít ty th , và ho t đ ng trao đ i ch t m c t i thi u (hình 28-8). Đo n xu ng m nh có tính th m cao v i nư c và cso tính th m v a ph i v i h u h t các ch t tan, bao g m Natri và urea. Ch c năng c a đo n nephron này ch y u là khuy ch tán đơn gi n các ch t tan qua màng. Kho ng 20% nư c đư c tái h p thu quai Henle, và h u h t x y ra ngành xu ng m nh, Ngành lên bao g m c đo n dày và m ng, h u h t không th m nư c, đ c đi m này r t quan tr ng đ cô đ c nư c ti u. Đo n dày c a quai Henle, b t đ u n a sau c a ngành lên, có t bào bi u mô dày, đó có ho t đ ng trao đ i ch t cao và có kh năng tái h p thu tích c c Natri, Clo và Kali (xem hình 28-8). Kho ng 25% lư ng l c c a NAtri, Clo và Kali đư c tái háp thu quai Henle, nh t là đo n dày ngành lên. M t lư ng đáng k các ion khác, như là Calci, bicarbonate và magie cũng đư c tái h p thu ddaonj dày ngành lên quai Henle. Đo n m ng ngành lên có công su t tái h p thu th p hơn nhi u so v i đo n dày, và ngành xu ng m ng không tái h p lư ng thu b t kì ch t tan nào M t thành ph n quan tr ng cho các ch t đư c tái h p thu đo n dày ngành lên là bơm Natri-KaliATPase màng đáy t bào bi u mô. Gi ng như ng lư n g n, tái h p thu các ch t tan khác đo n dày c a ngành lên quai Henle cũng đư c liên k t ch t ch v i kh năng tái h p thu c a bơm NatriKali-ATPasae, cái giúp duy trì n ng đ th p Natri trong t bào. Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor ubular Reabsorption and Secretion To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Ngành xu ng m ng c a quai Henle Lòng ng th n (+8 mV) T bào ng th n D ch k th n Na+, K+ Mg++, Ca++ Gian bào Khuy ch tán Na+ Na+ K+ ATP H+ Cl− K+ Na+ 2Cl– − K+ Đo n lên dày c a quai Henle 25% Na+, Cl–, K+, Ca++, HCO3–, Mg++ L i ti u quai • Furosemide • Ethacrynic acid • Bumetanide Ưu trương H+ fuse eabsorbs N ng đ Natri trong t bào th p t o nên m t gradient thu n l i cho Natri di chuy n t lòng ng vào trong t bào. đo n dày ngành lên, Natri di chuy n qua màng đ nh ch y u nh quá trình v n chuy n cùng chi u 1-natri, 2-Clo, 1-Kali (hình 28-9). Protein mang v n chuy n cùng chi u này màng đ nh t bào, s d ng năng lư ng t o ra b i s khuy ch tán Natri vào trong t bào đ hư ng Kali tái h p thu vào trong t bào ch ng l i chi u gradient n ng đ . Đo n dày c a ngành lên quai Henle là nơi tác d ng c a thu c lơi ti u “quai”, ethacrynic acid và bumetanide, t t c đ u c ch ho t đ ng cu protein v n chuy n cùng chi u Natri, 2-Clo, Kali. Nh ng thu c l i ti u s đư c bàn lu n chương 32. Đo n lên dày cũng có cơ ch v n chuy n ngư c chi u Natri-hydro t bào bi u mô giúp tái h p thu Natri và bài ti t Hydro đo n này (xem hình 28-9). Ngoài ra còn có cơ ch h p thu c nh t bào c a các cation, như Mg++, Ca++, Na+, và K+, đo n dày ngành lên, k t qu là các phân t đi n tích dương nh trong lòng ng vào d ch k . M c dù protein đ ng v n chuy n 1-Natri, 2-CLo, 1-Kali di chuy n m t lư ng b ng nhau các anion và cation vào trong t bào, v n có m t lư ng nh ion Kali rò r vào lòng ng, t o nên đi n tích dương kho ng +8 milivolt trong lòng ng. L c tích đi n dương này giúp các cation như Mg++ và Ca++ khuy ch tán t long foongs qua kho ng gian bào vào d ch k . Đo n dày c a ngành lên quai Henle h u như không th m nư c. Do đó, h u h t nư c qua đo n này v n l i trong lòng ng m c dù có m t lư ng l n ch t tan đư c tái h p thu. D ch trong ngành lên tr lên r t như c trương ch y v phía ng lư n xa, đ c tính này r t quan tr ng giúp th n pha loãng hay cô đ c nư c ti u trong các đi u ki n khác nhau, chúng ta s th o lu n đ y đ chương 29. NG LƯ N XA Đo n dày c a ngành lên quai henle đ vào ng lư n xa. Ph n đ u tiên c a ng lư n xa t o thành 355 UNIT V H2O Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor The Body Fluids and Kidneys D ch k th n To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping lòng ng th n ( 10 mV) t bào ng th n Đo n đ u ng lư n xa Na+, Cl–, Ca++, Mg++ Na+ K+ ATP Na+ − Cl– Cl– l i ti u Thiazide Đo n cu i ng lư n xa và ng góp T bào Na+, Cl– chính K+ interstitial fluid via chloride channels. v t đ c, m t nhóm các t bào bi u mô liên k t ch t ch v i nhau, là m t ph n b máy c nh c u th n giúp đi u khi n feedback c a GFR và lưu lư ng máu trong cùng nephron. Ph n ti p theo c a ng lư n xa r t ph c t p và có đ c đi m tái h p thu gi ng đo n dày ngành lên quai Henle. Nghĩa là, nó tái h p thu h u h t các ion, bao g m Natri, Kali và Clo, nhưng h u như không th m nư c và ure. Vì th , d ch đo n này như c trương do nó pha loãng d ch ng th n. Kho ng 5% t i lư ng l c c a NaCl đư c tái h p thu đo n g n ng lư n xa. Protein v n chuy n cùng chi u Natri-Clo di chuy n NaCl t lòng ng vào trong t bào, và bơm Natri-kali ATPase v n chuy n Natri ra kh i t bào qua màng đáy (hình 28-10). Clo khuy ch tán ra kh i t bào vào kho ng k qua kênh Clo màng đáy t bào. Thu c l i ti u thiazide, đư c s d ng r ng rãi đ đi u tr các r i lo n như cao huy t áp và suy tim, có cơ ch là c ch protein đ ng v n chuy n Natri-Clo. ĐO N XA NG LƯ N XA VÀ GÓP PH N V NG N a th hai c a ng lư n xa và ng góp vùng v sau đó có cùng đ c đi m ch c năng. V m t gi i ph u h c, chúng đư c c u t o t hai lo i t bào khác nhau, t bào chính và t bào k th n (hình 28-11). T bào chính tái h p thu Natri và nư c t lòng ng và bài ti t ion Kali vào trong ng th n. Các t bào k th n lo i A tái h p thu ion Kali và bài ti t ion Hydro vào lòng ng . 356 (+ADH) H2O H+ T bào k type A HCO3– K+ Hình 28­11 C u t o t bào và đ c đi m quá trình v n chuy n đo n đ u ng lư n xa và đo n cu i ng lư n xa và ng góp. Đo n đ u ng lư n xa có nhi u đ c đi m gi ng như ngành lên m ng quai Henle và tái h p thu Natri, Clo, Canxi và Magie nhưng h u như không th m nư c và urea. Đo n sau ng lư n xa và ng góp đo n t y g m hai lo i t bào, t bào chính và t bào k th n. T bào chính tái h p thu Natri t trong lòng ng và bài ti t ion Kali vào trong lòng ng. T bào chính type A tái h p thu ion Kali và bicarbonate t lòng ng và bài ti t ion hydro vào trong lòng ng. Quá trình tái h p thu nư c đo n này đư c ki m soát b i n ng đ hormone ch ng bài ni u T bào chính tái h p thu Natri và bài ti t Kali Tái h p thu Natri và bài ti t Kali b i t bào chính ph thu c vào ho t đ ng c a bơm Natri-Kali ATPase màng đáy m i t bào (hình 28-12). Bơm này duy trì n ng đ th p Natri trong t bào, do đó, Natri khuy ch tán vào trong t bào qua kênh đ c bi t. Bài ti t Kali nh ng t bào này t máu vào lòng ng g m hai bư c: (1) kali đi vào t bào nh bơm NatriKali ATPase, duy trì nòng đ cao Kali trong t bào, sau đó (2) trong t bào, Kali khuy ch tán theo chi u gradient n ng đ qua màng đ nh vào ng th n. T bào chính là nơi đ u tiên tác d ng c a thu c l i ti u gi Kali, bao g m spironolactone, eplerenone, amiloride, và triamterene. Spironolactone và eplerenone là ch t đ i kháng c nh tranh v i aldosterone trên receptor mineralocorticoid t bào chính nên do đó c ch các tác d ng kích thích c a aldosterone trong tái h p thu Natri và bài ti t Kali Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor ubular Reabsorption and Secretion To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping lòng ng ( 50 mV) t bào ng th n kho ng k th n kho ng k th n H+ CO2 + H2O ATP H2CO3 Na + Na+ ATP HCO3– + H+ − − Cl– HCO3– Cl − H+ Cl– Ch t đ i kháng Aldosterone • Spironolactone • Eplerenone UNIT V CO2 K+ K+ lòng ng t bào k type A ATP K+ ch n kênh Na+ • Amiloride • Triamterene H ì n h 28-12 Cơ ch tái h p thu Natri-Clo và bài ti t Kali t bào chính đo n sau ng lư n xa và ng góp ph n v . Natri đi vào trong tê bào qua kênh đ c bi t và đư c v n chuy n ra ngoài qua bơm Natri-Kali ATPase. Ch t đ i kháng Aldosterone c nh tranh v i aldosterone đ g n vào t bào do đó c ch các kích thích c a aldosterone v i quá trình tái h p thu Natri và bài ti t Kali. Ch n kênh Natri c ch tr c ti p Natri đi vào trong kênh Natri D ch k th n K+ CO2 Amiloride và triamterene là nh ng ch t ch n kênh Natri c ch tr c ti p Natri đi vào kênh Natri màng đ nh, do đó làm gi m lư ng Natri đư c v n chuy n qua màng đáy b i bơm Natri-Kali ATPase. Đi u này làm gi m lư ng Kali đư c v n chuy n vào trong t bào và cu i cùng làm gi m Kali bài ti t vào trong lòng ng. Vì lí do đó mà thu c ch n kênh Natri, cũng như ch t đ i kháng Aldosteron, gi m bài ti t Kali ra nư c ti u và ho t đ ng như l i ti u gi Kali. T bào k th n bài ti t ho c tái h p thu Hydro, Bicarbonate, và ion Kali T bào k th n đóng vai trò quan tr ng đi u hòa thăng b ng acid-base và chi m 30 đ n 40% các t bào ng góp và ng n i. Có hai lo i t bào k th n, type A và type B (hình 28-13).T bào k th n type A bài ti t ion hydro qua men v n chuy n hydro-ATPase và men v n chuy n hydro-kaliATPase . Hydro đư c t ng h p trong t bào b i enzym carbonic anhydrase trong nư c và carbon dioxide t acid carbonic, sau đó phân ly thành ion hydro và ion bicarbonate. Ion hydro bài ti t vào trong lòng ng, v i m i ion hydro đư c bài ti t, m t ion bicarbonate đư c tái h p thu qua màng đáy. T bào k th n type A đ c bi t quan tr ng trong vi c đào th i ion Hydro khi tái h p thu bicarbonat trong trư ng h p nhi m toan. T bào k th n type B có ch c năng ngư c v i ch c năng t bào A và bài ti t bicarbonat vào trong lòng ng th n đông th i tái h p thu ion hydro trư ng h p nhi m ki m. T bào k th n type B có protein v n chuy n hydrogen và bicarbonat đ i di n v i t bào type A trên màng t bào. Ion hydro đư c v n chuy n tích c c ra lòng ng T bào k type B CO2 + H2O H+ H2CO3 ATP HCO3– H+ + HCO3– H+ Cl– ATP K+ Cl– K+ ype kh i t bào màng đáy t bào b i men hydroATPase và bicarbonate đư c bài ti t vào lòng ng, do đó đào th i đư c bicarbonate huy t tương trong trư ng h p nhi m ki m. Cơ ch này s đư c th o lu n chi ti t hơn chương 31. T bào k th n cũng có th tái h p thu ho c bài ti t ion Kali như trong hình 28-13. 357 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Unit V  The Body Fluids and Kidneys To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Ch c năng c a đo n cu i ng lư n xa và đo n v c a ng góp có nh ng đ c trưng sau: 1. Màng t bào c a c 2 đo n h u như không th m ure, gi ng tính th m đo n đ u ng lư n xa; do dó, h u như t t c ure đi qua nh ng đo n này đ u xu ng ng góp và bài ti t trong nư c ti u. Tr m t s ít lư ng ure đư c tái h p thu đo n t y c a ng nhú. 2. C hai đo n này đ u tái h p thu ion natri, m c đ tái h p thu ph thu c vào hoocmon, đ c bi t là aldosterol. Cùng v i lúc tái h p thu natri, chúng cũng bài ti t ion kali vào trong lòng ng, quá trình này cũng đư c đi u hòa b i aldosterol và m t s y u t khác như n ng đ kali trong cơ th . 3. Các t bào xen k ( the intercalated cells) nh ng đo n này bài ti t ion hydro ch y u nh ho t hóa kênh H+_ATPase. Quá trình này khác v i quá trình v n chuy n tích c c th phát ng lư n g n. Nó có kh năng bài ti t Ion Hydro ch ng l i gradient n ng đ lên đ n 1000:1, trong khi đó v i quá trình v n chuy n tích c c th phát, đo n ng lư n g n ch có kh năng bài ti t khi gradient n ng đ th p (t 4 đén 10 l n). Do đó, t bào xen k có vai trò quan tr ng trong th ng b ng acidbase trong d ch n i môi. 4. Tính th m c a hai đo n trên v i nư c đư c đi u khi n b i n ng đ hoocmon ADH, hay còn g i là vasopressin. Khi có ADH, nh ng đo n này có tính th m v i nư c, khi v ng ADH chúng g n như không th m nư c. Do đó, v i đ c đi m đ c trưng trên mà nó đóng vai tro quan tr ng trong vi c quy t đ nh đ cô đ c nư c ti u. Medullary collecting duct – +, Na Cl H) H D (+ A 2O Urea H+ HCO 3 – Figure 28-14. C u trúc và đ c đi m v n chuy n các ch t c a đo n t y ng nhú. Đo n t y ng nhú h p thu tích c c natri, bài ti t ion hydrogen và có tính th m v i ure nên đư c tái h p thu nh ng đo n này. S tái th p thu nư c đư c ki m soát b i n ng đ hormone ADH máu, nư c đư c h p thu r t nhi u vào kho ng k ; do đó gi m lư ng nư c và tăng n ng đ h u h t các ch t tan trong nư c ti u. 2. Không gi ng như đo n v ng góp, đo n t y ng nhú có tính th m v i ure do nó có kênh v n chuy n ure đ c bi t, cho phép ure th m qua màng t bào vào trong kho ng k , làm tăng n ng đ osmol nh ng đo n này. Nó góp ph n vào kh năng cô đ c nư c ti u. Đi u này s đư c bàn kĩ hơn trong chap 29. 3. Đo n t y ng nhú có kh năng bài ti t ion hydro ch ng l i gradient n ng đ l n, đi u gi ng v i đo n v ng góp. do đó cũng đóng vai trò quan tr ng trong thăng b ng acid-base - ĐO N T Y C A NG NHÚ M c dù đo n t y ng nhú tái h p thu nh hơn 10% lư ng nư c và ion natri đư c l c qua c u th n, nhưng chúng là ch ng cu i cùng c a nư c ti u; do đó nó cũng đóng vai trò quan tr ng quy t đ nh lư ng nư c và các ch t hòa tan trong nư c ti u. T bào bi u mô c a ng nhú có hình l p phương v i b m t nh n và ít ty th (Figure 28-14). Ch c năng ch y u c a đo n này là: 1. Tính th m v i nư c đư c đi u hòa b i n ng đ hoocmon ADH. V i n ng đ cao ADH trong 358 SUMMARY OF CONCENTRATIONS OF DIFFERENT SOLUTES IN THE DIFFERENT TUBULAR SEGMENTS Whether a solute will become concentrated in the tubular fluid is determined by the relative degree of reabsorption of that solute versus the reabsorption of water. If a greater percentage of water is reabsorbed, the substance becomes more concentrated. If a greater percentage of the solute is reabsorbed, the substance becomes more diluted. Figure 28-15 shows the degree of concentration of several substances in the different tubular segments. All the values in this figure represent the tubular fluid concentration divided by the plasma concentration of a substance. If plasma concentration of the substance is assumed to be constant, any change in the tubular fluid/ plasma concentration ratio reflects changes in tubular fluid concentration. As the filtrate moves along the tubular system, the concentration rises to progressively greater than 1.0 if to 58 5 to 1 40 Chapter 28 Renal T ubular to 12 5 50.0 PAH 20.0 5.0 2.0 1.0 ine tin ea Cr lin Cl Inu a Ure K and Na K 0.50 0.20 0.05 0.02 Na n n iin ro i ro e Prot ds a d aciiid no a Ami 0.10 Cl Proximal tubule Distal tubule Collecting tubule Figure 28-15 Thay đ i n ng đ c a các ch t qua các đo n khác nhau c a ng th n th ng qua t s gi a n ng đ huy t tương và d ch l c. Giá tr 1.0 là n ng đ c a ch t đó trong d ch l c đ u cũng như trong huy t tương. Giá tr dư i 1.0 ch ra ch t đó đư c tái h p thu nhi u hơn nư c, ngư c l i, l n hơn 1.0 là ch t đó đư c tái h p thu ít hơn nư c ho c ch t đo đươc bài ti t vào lòng ng hơn, ho c n u ch t đó đư c bài ti t vào lòng ng. N u t s n ng đ tr nên nh hơn 1, đi u đó có nghĩa ch t đó đư c tái h p thu nhi u hơn nư c. Nh ng ch t đ ng đ u b ng Figure 25-15, như cre-atinin có n ng đ cao trong nư c ti u. Nói chung thì, đó là nh ng ch t không c n thi t cho cơ th nên th n s h p thu r t ít ho c hoàn toàn không h p thu, hơn th n a, chúng còn đư c bài ti t vào lòng ng, làm tăng s lư ng các ch t đó trong nư c ti u. Ngư c l i, nh ng ch t đ ng cu i b ng s li u, như glucose, amino acid, s đư c tái h p thu m nh m ; đó là nh ng ch t c n thi t cho cơ th , g n như chúng không có m t trong nư c ti u. T s gi a n ng đ Inulin trong lòng ng/ huy t tương có th dùng đ tính s tái h p thu nư c ng th n Inulin; m t polysaccharide đư c dùng đ đo GFR, hoàn toàn không đư c tái h p thu hay bài ti t trong ng th n. S thay đ i c a n ng đ inulin b t c đo n nào c a ng th n s ph n ánh lư ng nư c hi n di n do n đó. Ví d như, n ng đ inulin trong lòng ng/ huy t tương tăng lên đ n 3.0 ng lươn g n, ph n ánh n ng đ t i đây cao hơn g p 3 l n n ng đ t i c u th n hay chính là trong huy t tương. Vì inulin To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping không đư c bài ti t hay tái h p thu ng th n, cho th y s thay đ i c a t s n ng đ trong lòng ng/ huy t tương là do 2/3 lư ng nư c đươc tái h p thu khi đi qua ng lư n g n, và ch có 1/3 lư ng nư c l c qua c u th n có m t t i đo n cu i ng lư n g n. T i đi m cu i cùng c a ng góp, t s n ng đ c a inulin trong lòng ng/ huy t tương lên đ n 125 (xem Figure 28-15), cho th y ch có 1/125 lư ng nư c đư c l c c u th n có m t t i đây, và đi u đó có nghĩa hơn 99% lư ng nư c ti u đ u đư c tái h p thu. S ĐI U HÒA TÁI H P THU C A TH N HCO3 Loop of Henle Reabsorption and Secretion NG Vì t m quan tr ng c a vi c gi cân b ng m t cách chính xác gi a vi c l c c a c u th n và tái h p thu c a ng th n, nên có r t nhi u th n kinh, hoocmon cũng như cơ ch t i ch tham gia vào quá trình đi u hòa s tái h p thu c a ng th n cũng như l c c u th n. Đi u quan trong n i b t nh t c a tái h p thu là tái h p thu m t s ch t có th di n ra đ c l p v i các ch t khác, đ c bi t khi có m t hoocmon. CÂN B NG GI A C U TH N VÀ NG TH N-TĂNG KH NĂNG TÁI H P THU Đ ĐÁP NG V I T NG LƯU LƯ NG QUA NG TH N M t trong nh ng cơ ch cơ b n nh t đ đi u hòa quá trình tái h p thu là kh năng tăng tái h p thu c a ng th n đ i đ đáp ng v i tăng lưu lư ng d ch l c qua ng th n. Hi n tư ng này đư c g i là cân b ng gi a c u th n và ng th n ( glomerulo-tubar balance). Ví d , n u tăng m c l c c u thân t 125ml/ min lên 150ml/min, t c đ tái h p thu c a ng lư n g n cũng tăng, t 81ml/min (65% GFR) lên 97,5ml/ min (65% GFR). Do đó, cân b ng gi a c u th n và ng th n là hi n tư ng tăng kh năng tái h p thu tuy t đ i khi m c l c c u th n tăng, m c dù ph n trăm d ch l c đư c tái h p thu ng lư n g n v n gi nguyên kho ng 65%. Hi n tư ng này cũng x y ra m t s đo n c a ng th n, đ c bi t là quay Henle. Cơ ch chính xác c a hi n tư ng v n chưa đư c hi u rõ hoàn toàn; nhưng nó có th m t ph n do s thay đ i các l c v t lý lòng ng và quanh kho ng k c a th n, đi u này s đư c bàn lu n sau. Rõ ràng là hi n tư ng này ho t đông không ph thu c vào hoocmon, nó đư c ch ng minh ngay c khi cô l p th n hoàn toàn, th m chí khi ch cô l p óng lư n g n, nó v n ho t đ ng. Cân b ng c u th n- ng th n giúp phòng tránh quá t i ng lư n xa khi m c l c c u th n tăng. 359 UNIT V 10.0 o o ose G c G c Gluc Tubular fluid/glomerular filtrate concentration 100.0 Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Unit V  The Body Fluids and Kidneys 360 Cân b ng gi a c u th n- ng th n ho t đ ng như hàng rào b o v th 2 khi thay đôi GFR m t cách đ t ng t. ( Hàng rào th nh t, đã đư c bàn lu n trư c đó, bao g m cơ ch t điêu hòa c a th n, đ c bi t là feedback ngc u th n (tubuloglomerular feedback) giúp phòng tránh thay đ i GFR). K t h p v i nhau, cơ ch t đ ng và cân b ng gi a c u th nng th n, ngăn c n m t lư ng l n d ch đ n ng lư n xa khi áp l c đ ng m ch thay đôi ho c khi có các r i lo n làm thay đ i h ng tính n i môi ho c natri CÁC ÁP L C MAO M CH QUANH NG TH N VÀ KHO NG K Áp su t th y tĩnh và áp l c keo quy t đ nh m c đ tái h p thu vào mao m ch quanh ng th n, cũng gi ng như nó đi u khi n m c l c c u th n Ngư c l i, kh năng tái h p thu vào mao m ch quanh ng th n, có th nh hư ng đ n áp l c th y tĩnh và áp l c keo kho ng k , và cu i cùng, nh hư ng đ n s tái h p thu nư c và chât tan ng th n. Giá tr bình thư ng c a các áp lưc và m c tái h p thu. Khi d ch l c đi qua ng th n, 99% nư c và h u h t các ch t tan đư c tái h p thu. D ch và đi n gi i đư c tái h p thu t lòng ng vào trong kho ng k và t kho ng k đi vào trong lòng mao m ch quanh ng th n. Bình thư ng, lưu lư ng tái h p thu vào trong mao m ch quanh ng th n là kho ng 124ml/ min. Tái h p thu vào mao m ch quanh ng th n có th tính theo công th c sau: Lư ng tái h p thu= Kf x Áp l c tái h p thu Áp l c tái h p thu là t ng h p c a áp l c th y tĩnh và áp l c keo, chúng có th tăng cư ng ho c c n s tái h p thu vào mao m ch quanh ng th n. Các l c đó bao g m (1) áp l c th y tĩnh trong lòng mao m ch quanh ng th n ([Pc]), l c này ch ng l i quá trình tái h p thu: (2) áp l c th y tĩnh kho ng k th n (Pif), l c này tăng cư ng quá trình tái h p thu; (3) áp l c keo trong lòng mao m ch quanh ng th n (), làm tăng quá trình tái h p thu và (4) áp l c keo kho ng k (), làm gi m quá trình tái h p thu . Figure 28-16 cho th y giá tr binh thư ng c a cá l c tham giá vào quá trình tái h p thu. Vì áp l c th y tĩnh trung bình mao m ch quanh ng th n là 13 mmHg, và kho ng k là 6mmHg, nên có m t gradient áp l c dương 7mmHg có hư ng t lòng m ch ra kho ng k , l c này ch ng l i quá trình tái h p thu. S ch ng l i quá trình tái h p thu này đư c cân b ng b i áp l c keo, kéo d ch vào trong lòng m ch. Áp l c keo c a huy t tương (trong lòng m ch), tăng cư ng tái h p thu có giá tr trung bình To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Peritubular capillary Pc 13 mm Hg πc 32 mm Hg Interstitial fluid Tubular cells Tubular lumen Pif 6 mm Hg πif 15 mm Hg Bulk flow H2O H2O + 10 mm Hg Na Net reabsorption pressure ATP Figure 28-16. T ng k t các l c th y tĩnh và áp l quá trình tái h p thu vào trong lòng mao m ch Các giá tr s là giá tr bình thư ng c a các áp l thu bình thư ng kho ng 10 mmHg, làm cho nư h p thu vào mao m ch cũng như đư c v n chuy th n. ATP, adenosin triphosphate; Pc, áp l c th mao m ch quanh ng th n; Pif áp l c th y tính l c keo mao m ch; if áp l c keo kho ng k Na+ c keo quy t đ nh quanh ng th n. c. Ap l c tái h p c và các ch t tái n qua t bào ng y tính trong lòng kho ng k ; c áp là 32mmHg, và áp l c keo kho ng k , ch ng l i quá trình tái h p thu, cso giá tr là 15mmHg, nên t o ra m t áp l c có giá tr kho ng 17mmHg, gây kéo nư c vào trong lòng m ch. Do đó, t ng h p các l c th y tĩnh gây đ y d ch ra kh i lòng m ch(7mmHg) và áp l c keo gây kéo nư c vào lòng m ch (17mmHg), ta s đư c m t áp l c tái h p thu kho ng 10mmHg. Áp l c này b ng v i áp l c l c, nhưng trái chi u. M t y u t cũng tham gia vào quá trình tái h p thu vào trong mao m ch là h s l c l n (Kf), h s này cao do tính th m nư c cao và b m t mao m ch l n. Vì m c đ tái h p thu kho ng 124ml/min, áp l c tái h p thu kho ng 10mmHg, nên Kf có giá tr bình thư ng là 12,4 ml/min/mmHg ĐI U HÒA CÁC ÁP L C MAO M CH QUANH NG TH N Hai y u t quy t đ nh đ n qua trình tái h p thu ch u nh hư ng tr c ti p b i huy t đ ng th n là áp l c th y tĩnh và áp l c keo trong lòng mao m ch quanh ng th n. Áp l c th y tĩnh trong mao m ch ch u nh hư ng c a áp l c đ ng m ch và s c c n c a đ ng m ch đ n và đ ng m ch đi. (1) Tăng áp l c đ ng m ch đ n làm tăng áp l c th y tĩnh trong lòng m ch, và như v y, làm gi m tái h p thu. Cơ ch này đư c đ m đ n m t m c nh t đ nh b i cơ ch t đi u hòa, làm cho lưu lư ng nư c ti u tr nên h ng đ nh cũng như duy trì áp l c th y tĩnh trong lòng m ch. (2) Tăng s c c n đ ng m ch đ n ho c đ ng m ch đi đ u làm gi m áp l c th y tĩnh trong lòng mao m ch quanh ng th n, và như v y, làm tăng m c đ tái h p thu. Edited with the trial version of Foxit Advanced Reabsorption and Secretion PDF Editor Chapter 28 Renal T ubular To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Table 28­2 Các y u t nh hư ng đ n s tái h p thu vào mao m ch quanh ng th n Peritubular capillary Tubular cells Lumen Pc πc ATP Net reabsorption FF, phân s l c; Kf, h s l c c a mao m ch quanh ng th n; Pc, áp l c th y tĩnh trong mao m ch; A, áp l c keo trong đ ng m ch; c, áp l c keo trong mao m ch quanh ng th n; RA và RC, s c c n đ ng m ch đ n và đ ng m ch đi Măc dù co ti u đ ng mach đi làm tăng áp l c th y tĩnh mao m ch c u th n, nhưng nó làm gi m áp l c th y tĩnh mao m ch quanh ng th n. Y u t n a quy t đ nh đ n quá trình tái h p thu mao m ch quanh ng th n là áp l c keo c a huy t tương trong lòng m ch; tăng áp l c keo này làm tăng quá trình tái h p thu. Áp l c keo trong lòng mao m ch đư c xác đ nh b i (1) áp l c keo h th ng (tăng n ng đ protein trong huy t tương c a c cơ th làm tăng áp l c keo trong mao m ch quanh ng th n, làm tăng quá trình tái h p thu) và (2) h s l c ( h s l c cao, làm huy t tương đư c l c qua c u th n nhi u, h u qu là, làm tăng n ng đ c a protein d ch huy t tương đi ra ti u đ ng m ch đi). Do đó, tăng h s l c làm tăng m c tái h p thu mao m ch quanh c u th n. Vì phân s l c đư c tinh b i công th c GFR/RPF, nên tăng phân s l c có th là k t qu c a tăng m c l c c u th n (GFR) ho c gi m lưu lư ng máu th n (RPF). Các ch t co m ch máu th n, như angiotensin II, làm tăng quá trình tái h p thu mao m ch quanh ông th n do làm gi m RPF và như v y, làm tăng phân s l c, đi u này s đư c th o lu n sau. Thay đ i c a giá tr Kf cũng nh hư ng đ n quá trình tái h p thu mao m ch quanh ng th n, vì nó đư c tính b i tính th m và di n tích b m t mao m ch. Tăng Kf làm tăng quá trình tái h p thu, gi m Kf làm gi m quá trình tái h p thu. Kf đư c gi m c h ng đ nh h u h t đi u ki n sinh lý. Table 28-2 t ng h p các y u t nh hư ng đ n quá trình tái h p thu mao m ch quanh ng th n Áp l c th y tĩnh vào áp l c keo kho ng k . Cu i cùng, nh ng thay đ i c a các l c v t lý trong mao m ch quanh ng th n nh hư ng đ n quá trình tái h p thu thông qua nh ng thay đ i c a các áp l c trong kho ng k quanh ng th n. Ví d , s gi m tái h p thu do tăng áp l c th y tĩnh trong mao m ch quanh ng th n ho c do gi m áp l c keo trong l ng m ch, s làm nư c và các ch t tan không đư c h p thu t kho ng k vào trong lòng mao m ch. Như v y, vi c này làm tăng áp l c th y tĩnh và làm gi m áp l c keo trong kho ng k do s hòa loãng c a các ch t tan Interstitial fluid UNIT V ↑ Pc → ↓ Reabsorption • ↓ RA → ↑ Pc • ↓ RE → ↑ Pc • ↑ Arterial pressure → ↑ Pc ↑ πc → ↑ Reabsorption • ↑ πA → ↑ πc • ↑ FF → ↑ πc ↑ Kf → ↑ Reabsorption Normal ATP Backleak Decreased reabsorption Pc πc ATP Decreased net reabsorption ATP Increased backleak Figure 28-17. S tái h p thu ng lư n g n và mao m ch quanh ng thân trong trư ng h p bình thư ng (trên) và trư ng h p gi m tái h p thu mao m ch quanh ng th n ( dư i) gây nên b i tăng áp l c th y tĩnh mao m ch quanh ng th n (Pc) ho c do gi m áp l c keo lòng mao m ch ( c). Gi m tái h p thu vào m ch m ch quanh ng th n làm gi m m ng lư i tái h p thu do tăng thoát d ch và ch t tan tr l i lòng ng qua các c u n i gi a các t bào bi u mô, đ c bi t ng lư n g n trong kho ng k . Đi u này làm gi m quá trình tái h p thu t ng th n vào kho ng k , đ c bi t là ng lư n g n. Cơ ch thay đ i áp l c th y tĩnh và áp l c keo kho ng k nh hư ng đ n quá trình tái h p thu có th hi u b ng con đư ng mà nư c và các ch t tan đư c tái h p thu (Figure 28-17). Khi các ch t tan đi vào các kênh n i bào ho c trong kho ng k th n nh v n chuy n tích c c ho c v n chuy n th đ ng, nư c s đi t lòng ng vào trong kho ng k do osmosis. Hơn n a, khi nư c và các ch t tan trong kho ng k , chúng có th m t là đi vào trong lòng mao m ch quanh ng th n, hai là, khu ch tán ngư c l i vào trong lòng ng th n. Liên k t gi a các t bào bi u mô ng th n ng lư n xa có th nói là khá l ng l o, nên m t lư ng l n ion natri có th khu ch tán theo c hai hư ng qua nh ng c u n i liên k t này, 361 Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor The Body Fluids and Kidneys Bình thư ng, m c đ tái h p thu vào trong lòng mao m ch quanh ng th n nhi u, s v n chuy n nư c và ion natri t kho ng k vào mao m ch ít b thoát ngư c tr l i lòng ng th n. Thuy nhiên, khi s tái h p thu gi m, s làm tăng áp su t th y tĩnh trong kho ng k , và như th , s xu t hi n xu hư ng khu ch tán ngư c c a nư c và ion natri vào trong lòng ng, k t qu là càng làm m c đ tái h p thu (xem hình Figure 28-17). Ngư c l i cũng đúng, khi s tái h p thu vào kho ng k tăng trên m c bình thư ng. Kh i đ u v i s tăng tái h p thu vào trong mao m ch quanh ng th n, làm cho gi m áp su t th y tĩnh và tăng áp su t keo kho ng k quanh ng th n. C 2 s thay đ i này, thúc đ y s di chuy n c a nư c và các ch t tan t trong lòng ng vào kho ng k ; do đó, s thoát d ch tr l i lòng ng b h n ch , tăng quá trình v n chuy n vào lòng mao m ch. Như v y, thông qua s thay đ i c a áp su t th y tĩnh và áp su t keo kho ng k , s tái h p thu nư c và ch t tan t kho ng k vào lòng mao m ch s g n như trùng kh p v i s tái h p thu t lòng ng vào kho ng k . Thóm l i, các l c làm tăng tái h p thu vào trong mao m ch quanh ng th n cũng làm tăng tái h p thu t ng th n. Ngư c l i, s thay đ i huy t đ ng mà c ch tái h p thu vào mao m ch quanh ng th n cũng c ch quá trình tái h p thu c a ng th n. NH HƯ NG C A HUY T ÁP Đ NG M CH LÊN LƯ NG NƯ C TI U --- PRESURE NATRIURESIS AND PRESSURE DIURESIS Ch c n tăng huy t áp đ ng m ch nh có th làm tăng bài ti t m t lư ng đáng k ion natri và nư c, hi n tư ng này đư c g i là pressure natriuresis và pressure diuresis. Do cơ ch t đi u hòa đã đư c trình bày Chapter 27, tăng áp l c đ ng m ch trong kho ng t 75 đ n 160mmHg thư ng nh hư ng r t ít đ n lưu lư ng máu th n và GFR. S tăng nh GFR x y ra ch ng t nh hư ng c a tăng áp l c đ ng m ch lên lư ng nư c ti u ra To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Khi cơ ch t đi u hòa c a GFR b suy gi m, thư ng x y ra trong các b nh th n, tăng áp l c đ ng m ch s làm tăng GFR r t nhi u. nh hư ng th hai c a tăng áp l c đ ng m ch th n là làm gi m ph n trăm nư c và ch t tan đư c tái h p thu ng th n. Cơ ch c a hi n tư ng này bao g m s tăng nh c a huy t áp th y tĩnh trong lòng mao m ch quanh ng th n, đ c bi t là m ng lư i mao m ch c a đo n t y th n (vasa recta of the renal medulla) và ti p theo là tăng áp l c th y tĩnh kho ng k . Như đã bàn lu n phía trư c, s tăng áp l c th y tĩnh kho ng k làm tăng s thoát ion natri ngư c tr l i lòng ng th n, như v y, gi m quá trình tái h p thu na-tri nư c, tăng lư ng nư c ti u khi huy t áp đ ng m ch th n tăng, Cơ ch th ba t o nên hi n tư ng pressure natriuresis and pressure diuresis là gi m t o an-giotensin II. Angiotensin II b n thân nó làm tăng quá trình tái h p thu natri ng th n; nó cũng kích thích bài ti t aldosterol, ch t gây tái h p thu natri m nh. Do đó, gi m hình thành angiotensin II gây gi m tái h p thu natri, đi u này x y ra khi tăng áp l c đ ng m ch th n. HOOCMON THAM GIA ĐI U HÒA QUÁ TRÌNH TÁI H P THU Đ gi cho th tích d ch cơ th và n ng đ các ch t tan m c n đ nh, đòi h i th n ph i bài ti t nư c và các ch t tan khác nhau các m c đ khác nhau, ch t này đ c l p v i ch t kia. Ví d , khi Kali đư c h p thu, th n s ph i bài ti t kali nhi u hơn bình thư ng trong khi gi nguyên m c bài ti t natri và các ch t đi n gi i khác. Thương t , khi lư ng natri h p thu thay đ i, th n s thay đ i lư ng bài ti t natri mà không nh hư ng l n đ n các ch t đi n gi i khác. Thable 28-3 t ng k t các hoocmon quan tr ng tham gia đi u hòa quá trình tái h p thu c a ng th n, nh ng đo n ng th n mà chúng tác d ng ch y u, và tác d ng c a chúng lên nư c và các ch t đi n gi i. M t s ch t s đư c th o lu n kĩ hơn Chapter 29 và 30, nhưng chúng ta Table 28­3 Các hormones đi u hòa quá trình tái h p thu c a ng th n Hormone Đo n ng th n ch u tác d ng Aldosterone ng góp, ng nhú Angiotensin II Ông lư n g n, đo n dày nhánh lên quay Henle/ ng lư n xa, ng góp Tác d ng NaCl, H2O tái h p thu, K+ bài ti t, H+ bài ti t ↑ NaCl, H2O tái h p thu, ↑ H+ bài ti t Antidiuretic hormone Ông lư n xa/ ng góp và ng nhú ↑ H2O tái h p thu Atrial natriuretic peptide Ông lư n xa/ ng góp và ng nhú ↓ NaCl tái h p thu Parathyroid hormone 362 ng lư n g n, đo n m ng ngành lên quai Henle / ng lư n xa ↓ PO4− tái h p thu, ↑ Ca++ tái h p thu Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Chapter 28 Renal T ubular To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping 2. Angiotensin II làm co m ch ti u đ ng m ch đ n, đi u này s gây ra 2 nh hư ng đ n huy t đ ng c a mao m ch quanh ng th n, k t qu s làm tăng tái h p thu Natri và nư c. nh hư ng đ u tiên là, co ti u đ ng m ch đ n làm gi m áp l c th y tĩnh lòng mao m ch, làm tăng áp l c tái h p thu, đi u này th y rõ ng lư n g n. Th hai, co ti u đ ng m ch đ n, b ng cách gi m lưu lư ng máu th n, s làm tăng phân s l c c u th n, làm tăng n ng đ protein cũng như áp su t keo mao m ch quanh ng th n; cơ ch này làm tăng áp l c tái h p thu, tăng gi nư c và mu i natri. 3. Angiotensin II tr c ti p làm tăng tái h p thu Na-tri ng lư n g n, quay Henle, ng lư n xa và ng góp. M t trong nh ng cơ ch tác đ ng tr c ti p này là Angiotensin II kích thích bơm Na-K-ATPase màng t bào phía màng đáy c a các t bào ng th n. Cơ ch th hai là kích thích bơm Na-H màng t bào phía lòng ng th n, đ c bi t là ng lư n g n. Cơ ch th ba c a Angiotensin II là kích thích kênh đ ng v n chuy n Na-HCO3 phía màng đáy t bào(Figure 28-18). Do đó, Angiotensin II kích thích các kênh v n chuy n Natri c hai phía màng t bào h h t các đo n c a ng th n. Điêu này làm cho angiotensin gi vai trò quan tr ng trong vi c gi mu i và nư c, cho phép chúng ta s d ng mu i v i s bi n thiên l n mà không gây nh hư ng đ n th tích d ch ngo i bào hay huy t áp, đi u này s đư c nói đ n trong Chapter 30. Cùng lúc Angiotesin làm tăng tái h p thu mu i và nư c, hi n tư ng co m ch ti u đ ng m ch đ n Renal interstitial fluid Na+ K+ Ang II Tubular lumen Tubular cells + ATP Na+ + H+ AT1 NHE AT1 Na+ - Ang II + HCO3 Figure 28­18. Tác d ng tr c ti p c a Angiotensin (Ang II) làm tăng tái h p thu Natri ng lư n g n. Ang II kích thích trao đ i Na-H (NHE) màng t bào phía lòng ng và kênh Na-K-ATPase cũng như đ ng v n chuy n Na-HCO3 màng t bào phía màng đáy. Các cơ ch này còn x y ra nhi u đo n c a ông th n, bao g m quay Henle, ng lư n xa và ng góp. 363 UNIT V s tóm t t sơ lư c ho t đ ng c a t bào ng th n các trang ti p theo. Aldosterol làm tăng tái h p thu natri, tăng bài ti t kali. Aldosterol, đư c bài ti t b i t bào l p c u v thư ng th n, đóng vai trò quan tr ng đi u hòa quá trình tái h p thu natri và bài ti t kali. T bào ng th n ch u tác đ ng chính c a aldosterol là t bào chính c a đo n v ng góp ( the principal cells of the cortical collecting tubule). Cơ ch tác đ ng c a aldosterol thông qua kích thích bơm Na-K-ATPase phía màng đáy c a t bào đo n v ng góp. Aldosterol cũng làm tăng tính th m c a Natri v i màng t bào phía lòng ng th n. Cơ ch t bào h c s đư c bàn lu n kĩ hơn Chapter 78. Y u t quan tr ng nh t kích thích s bài ti t aldosterol là (1) n ng đ Kali huyêt tương và (2) tăng n ng đ angiotensin II, ch t liên quan ch t ch đ n Natri và gi m th tích tu n hoàn hay huy t áp th p. Tăng bài ti t aldosterol liên quan ch t ch đ n tình hu ng trên, gây gi mu i, nư c, làm tăng th thích ngo i bào, nâng huy t áp tr v m c bình thư ng. Khi v ng m t aldosterol, như trong trư ng h p phá h y c u trúc ho c ch c năng tuy n thư ng th n (Addison’s disease), gây ra tình tr ng m t Natri và gi Kali m t cách đáng k . Ngư c l i, khi dư th a aldosterol, như trong trư ng h p u tuy n thư ng th n ( h i ch ng Conn), thư ng liên quan đ n tình tr ng gi Natri và gi m n ng đ Kali m t ph n do tăng bài ti t quá m c Kali th n. S đi u hòa Ion Natri có th duy trì m c cân b ng dù n ng đ aldosterol th p, nhưng n ng đ Kali không th gi m c n đ nh khi n ng đ Aldosterol th p. Do đó, aldosterol gi vai trò quan tr ng trong đi u hòa n ng đ Kali trong máu hơn là n ng đ Natri. Angiotensin II tăng tái h p thu Natri và nư c Angiotensin II có l là hormone m nh nh t giúp tái h p thu Natri. Như đã đ c p trong Chapter 19, angiotensin II đư c t o thành liên quan ch t ch đ n tình tr ng h huy t áp và/ ho c th tích d ch ngo i bào th p, như trong trư ng h p xu t huy t hay m t quá nhi u mu i natri và nư c khi b tiêu ch y n ng ho c ti t nhi u m hôi. Tăng n ng đ Angiotensin II giúp khôi ph c huy t áp và th t ch d ch ngo i bào v m c bình thư ng b ng cách tăng tái h p thu mu i và nư c ng th n th ng qua 3 cơ ch sau: 1. Angiotensin II làm tăng bài ti t aldosterol, ch t gây tăng tái h p thu Natri Reabsorption and Secretion Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor The Body Fluids and Kidneys To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping còn giúp duy trì bài ti t các s n ph m th a c a các quá trình chuy n hóa như urea, creatinine mà v n dĩ các ch t này đư c bài ti t ch y u nh m c l c c u th n GFR. Do đó, tăng angiotensin II cho phép th n gi mu i và nư c mà không nh hư ng đ n quá trình bài ti t các s n ph m chuy n hóa. ADH làm tăng tái h p thu nư c. Cơ ch quan tr ng nh t c a ADH là tăng tính th m c a màng t bào ng lư n xa v i nư c, ng góp và ng nhú. Cơ ch này giúp cho cơ th gi nư c trong tu n hoàn đ c bi t trong trư ng h p m t nư c. Khi v ng m t ADH, tính th m c a màng t bào ng lư n xa và ng góp v i nư c r t th p, là, cho th n bài ti t m t lư n l n nư c ti u, tình tr ng này g i là đái tháo nh t (diabetes inspidus). Do đó, ADH đóng vai trò quy t đ nh m c đ hòa loãng hay cô đ c nư c ti u, s đư c bàn lu n kĩ Chapter 29 và 76 ADH liên k t đ c hi u v i receptor V2 có m t ng lư n xa, ng góp và ng nhú, tăng t ng h p cAMP và h at hóa protein kinase (Figure 28-19). S ho t hóa này làm m t protein n i bào là Aquapor-in 2 (AQP-2) di chuy n ra màng t bào phía lòng ng. Phân t AQP-2 liên k t v i nhau và hòa v i màng t bào t o thành các kênh nư c cho phép khu ch tán Renal interstitial fluid Tubular cells AQP-3 AQP-4 AVP V2 Gs AVP V2 H2O H2O cAMP AC Gs Tubular lumen Protein Kinase A ATP Atrial Natriuretic Peptide giám tái h p thu nư c và ion natri. Khi m t s t bào đ c bi t tâm nhĩ b kéo căng quá m c do tăng th tích huy t tương hay tăng huy t áp tâm nhĩ, chúng se ti t ra m t peptide g i là Atrial natriuretic peptide (ANP). Tăng ti t ANP gây gi m tái h p thu nư c và natri đ c bi t ng nhú. ANP cũng c ch bài ti t renin, do đó gi m hình thành angiotensin II, gây gi m tái h p thu ng th n. Gi m tái h p thu nư c và mu i, làm tăng kh i lư ng nư c ti u, giúp h huy t áp và th tích máu v m c bình thư ng. ANP tăng đáng k trong trư ng h p suy tim do tâm nhĩ b giãn quá m c do gi m t ng máu vào tâm th t. H qu là giúp tăng bài tiêt mu i và nư c trong trư ng h p suy tim. Hormone c n giáp tăng tái h p thu Calcium Hormone c n giáp là m t trong nh ng hormone quan tr ng trong đi u hòa calcium trong cơ th . Ch c năng chính c a nó là tăng tái h p thu calcium, đ c bi t là ng lư n xa, có th bao g m c đ nh c a quay Henle. PTH còn có m t s vai trò khác, bao g m, c ch tái h p thu phosphate ng lư n g n và tăng tái h p thu magnesium đ nh quay Henle, đi u này s đư c th o lu n Chapter 30. AQP-2 Protein Phosphorylation Aquaporin-2 (AQP-2) Figure 28-19. Cơ ch tác d ng c a arginine vasopressin (AVP) lên t bào biêu mô c a ng lư n xa, ng góp và ng nhú. AVP g n lên th th V2, kích thích protein G, làm ho t hóa adenylate cyclase (AC) làm tăng t ng h p AMP vòng (cAMP). Ch t này, ho t hóa protein kinase A và phosphoryl hóa protein n i bào, làm di chuy n aquaporin-2 (AQP-2) lên màng t bào phía lòng  Phân t AQP-2 hòa màng t o thành kênh d n nư c. ng. phía màng t bào phía màng đáy, AQP-3 và AQP-4 cho phép nư c đi ra kh i t bào vào kho ng k ,m c dù chưa có nghiên c u nào ch ng minh nh ng aquaporin này ch u tác đ ng c a AVP 364 nư c qua màng t bào m t cách nhanh chóng. Ngoài AQP-2, còn có AQP-3, AQP-4 màng t bào phía màng đáy cho phép nư c đi ra kh i t bào vào kho ng k nhanh chóng, m c dù cá phân t này chưa đư c ch ng minh là do vai trò c a ADH. Tăng m n tính ADH cũng làm tăng s t ng h p AQP-2 thông qua quá trình phiên mã gen mã hóa AQP2. Khi n ng đ ADH th p, các phân t AQP-2 tr v bào tương, tính th m c a màng t bào v i nư c gi m xu ng. Tác đ ng c a ADH v m t t bào h c s đư c bàn lu n Chapter 76. H TH N KINH GIAO C M LÀM TĂNG TÁI H P THU NƯ C VÀ NATRI. Ho t hóa h th n kinh giao c m, n u tr m tr ng, có th gây gi m s bài ti t natri và nư c do co m ch th n, làm gi m GFR. V i s ho t hóa giao c m m c đ nh , tuy nhiên, l i làm gi m bài ti t natri và nư c do tăng tái h p thu natri và nư c ng lư n g n, đo n lên c a quay Henle, có th bao g m c ng lư n xa. Hi n tư ng này x y ra do s ho t hóa các -adren-ergic receptor các t bào bi u mô ng th n. H th n king giam c m còn kich thích tăng ti t renin và angiotensin II, làm tăng hi u qu trong quá trình tái h p thu nư c và natri cũng như gi m bài ti t chúng. Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor Chapter 28 Renal T ubular Reabsorption and Secretion To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Cs × Ps = Us × V c p phương ti n h u ích trong vi c đánh giá ch c năng bài ti t các ch t c a th n(Table 28-4). Theo đ nh nghĩa, đ thanh th i c a th n v i m t ch t là th tích huy t tương đư c l c hoàn toàn ch t đó b i th n trong m t đơn v th i gian. M c dù không có m t ch t nào có th đư c l c hoàn toàn b i th n trong m t th tích huy t tương đơn thu n nhưng đ thanh th i c a th n v n cung c p m t phương tiên h u d ng trong vi c đánh giá ch c năng bài ti t c a th n. Chúng ta có th s d ng đ thanh th i c a th n đ đánh giá lưu lư ng máu qua th n, cũng như m c đ c a quá trình l c c u th n, tái h p thu ng th n và bài ti t ng th n. Đ minh h a cho nguyên t c c a thanh th i th n, chúng ta hãy xem xét ví d su: N u huy t tương qua th n ch 1 mg m t ch t nào đó trong m i ml và 1mg ch t đó đư c bài ti t ra nư c ti u, khi đó, 1ml/min huy t tương đ c thanh th i hoàn toàn ch t đó. Như v y, đ thanh th i c a m t ch t tư ng trưng cho th tích huy t tương c n thi t đ cung c p m t lư ng tương đương ch t đó đư c bài ti t ra nư c ti u trong m t đơn v th i gian. Ta có công th c toán h c: Cs = Đ thanh th i ( Clearance rate) M c l c c u th n (Glomerular filtration rate) Đ THANH TH I INULIN CÓ TH Ư C TÍNH GFR. N u m t ch t đư c l c hoàn toàn (l c hoàn toàn như nư c) và không đư c tái h p thu hay bài ti t ng th n, khi đó, lưu lư ng ch t đó đư c bài tiêt ra nư c ti u (Us × V) b ng lưu lư ng l c c a ch t đó qua th n (GFR × Ps). Do đó GFR × Ps = Us × V Như v y, GFR có th đư c tính theo công th c đ thanh th i c a ch t đó như sau T s đ thanh th i Clearance ratio Lưu lư ng huy t tương th n hi u d ng ( Effective renal plasma flow) Lưu lư ng huyêt tương qua th n Renal plasma flow Công th c Cs = Lưu lư ng máu qua th n( Blood plasma) flow Lưu lư ng bài xuât ( excretion rate ) Lưu lư ng tái h p thu (reabsorption rate) Uinulin × V Pinulin RBF = Cs None Cinulin UPAH × V PPAH ml/min CPAH (UPAH × V / PPAH ) = EPAH (PPAH − VPAH ) / PPAH ml/min ERPF = CPAH = = Us × V = Cs Ps ml/min Clearance ratio = RPF = GFR = Đơn v Us × V Ps GFR = Us × V Ps Do đó, đ thanh th i c a m t ch t có th tính b ng lưu lư ng bài ti t nư c ti u (Us × V) chia cho n ng đ ch t đó trong huy t tương. Table 28­4 S d ng đ thanh th i đ đ nh lư ng ch c năng th n Đ nh nghĩa ng đ u. đ UPAH × V PPAH − VPAH RPF 1 − Hematocrit ml/min Excretion rate = Us × V mg/min, mmol/min, or mEq/min Reabsorption rate = Filtered load − Excretion rate mg/min, mmol/min, or mEq/min = (GFR × Ps ) − (Us × V) Lưu lư ng bài ti t Secretion rate = Excretion rate − Filtered load mg/min, mmol/min, or mEq/min ( secretion rate) Cs, đ thanh th i ch t ‘s’; EPAH, ti s bài xu t PAH; ERPF, effective renal plasma; GFR, m c l c câu th n; P, n ng d m t ch t trong huy t tương; PAH, para-aminohippuric acid; PPAH n ng đ PAH trong đ ng m ch th n; RBF, lưu lư ng máu th n; RPF, lưu lư ng huy t tương th n; S, m t ch t; U, n ng đ m t ch t trong nư c ti u; V, lưu lư ng nư c ti u; VPAH, n ng đ PAH trong tĩnh m ch th n 365 UNIT V trong đó Cs là đ thanh th i c a ch t s, Ps là n đ c a ch t s trong huy t tương, Us là n ng S D NG Đ THANH TH I Đ ĐÁNH GIÁ ch t s trong nư c ti u, và V lưu lư ng nư c ti CH C NĂNG TH N Bi n đ i công th c trên, ta có th tính đư c M c đ các ch t khác nhau đư c l c kh i huy t tương cung thanh th i c a m t ch t theo công th c Unit V Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor The Body Fluids and Kidneys To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping 100 Amount filtered = Amount excreted . GFR × Pinulin = Uinulin × V 50 0 . Uinulin × V Serum creatinine concentration (mg/dl) Pinulin GFR = 125 ml/min Uinulin = 125 mg/ml . V = 1 ml/min Figure 28-20. Đo m c l c c u th n (GFR) t đ thanh th i om Inulin. Inulin đư c l c t do qua mao m ch c u th n, không đư c tái h p thu b i ng th n. Pinulin, n ng đ inulin trong huy t tương; Uinulin, n ng đ inulin trong nư c ti u; V, lưu lư ng nư c ti u Creatinine production and renal excretion (g/day) GFR = GFR (ml/min) Pinulin = 1 mg/ml 2 1 0 Positive balance Production 2 Excretion GFR × PCreatinine 1 0 0 1 2 3 4 Days Ch t phù h p các tiêu chu n trên là inulin, m t polysaccharide v i tr ng lư ng phân t kho ng 5200 dalton. Inulin không đư c s n xu t b i cơ th , đư c tìm th y r m t s lo i th c v t và ph i tiêm tĩnh m ch cho b nh nhân đ đo GFR Figure 28-20 mô t quá trình bài ti t inulin th n. ví d này, nông đ inulin huy t tương là 1mg/ ml, nư c ti u là 125mg/ml và lưu lư ng nư c ti u là 1ml/min, do đó có 125 mg/min inulin đư c bài ti t ra nư c ti u. Do đó, đ thanh th i c a inulin đư c tính b ng lưu lư ng th i c a inulin chia cho n ng đ inulin trong huy t tương, k t qu là 125ml/min. Do đó, có125ml huy t tương qua th n s đư c thanh th i inulin hoàn toàn ra nư c ti u trong vòng 1 phú Inulin không ph i là ch t duy nh t đ tính GFR. M t s ch t có th s d ng trong lâm sàng đ ư c lư ng GFR là ch t phóng xa iothalamate và creatinine. Đ THANH TH I CREATININE VÀ N NG Đ CREATININE TRONG HUY T TƯƠNG CÓ TH DÙNG Đ Ư C TÍNH GFR Creatinine là m t s n ph m c a chuy n hóa cơ và đư c th i ra ngoài cơ th g n b ng lư ng đư c l c qua c u th n. Do đó, đ thanh th i c a creatinine có th dùng đ đánh giá GFR. Do đo đ thanh th i cre-atinine không yêu c u tiêm tĩnh m ch, phương pháp này đư c áp d ng r ng rãi hơn là đo đ thanh th i inulin đ đánh gía GFR. Thuy nhiên, creatinine không ph i là ch t hoàn h o đ đ đánh giá GFR do m t lư ng nh GFR đư c bài ti t ng th n. 366 Figure 28­21 Effeccct of r edu ing glomerular filtration rate (GFR) by cent 50 per on serum creatinine concentration and on creatinine excretion rate when the production rate of creatinine remains constant. PCreatinineeatinine cr , plasma concentration. B i v y, lư ng creatinine đo đư c nươc ti u s l n hơn lư ng đư c lóc qua c u th n. Thuy nhiên, do thư ng có m t l i nh trong vi c đ nh lư ng cre-atinine huy t tương d n đ n làm tăng n ng đ crea-tinine trong huy t tương. Như v y, hai đi u này có th bù tr cho nhau, nên đ thanh th i creatinine có th đư c dùng đ ư c tính GFR Throng m t s trư ng h p, có th không th thu nư c ti u đ đo đ thanh th i creatinine (CCr). Ư c tính s thay đ i GFR, tuy nhiên, có th d dàng th y đư c b ng cách đo n ng đ creatinine huy t thanh, do chúng có m i quan h t l ngh ch: GFR ≈ CCr = UCr × V PCr N u như GFR đ t ng t gi m xu ng còn 50% giá tr bình thư ng, th n s không l c h t và ch bài ti t m t n a lư n creatinine, gây l ng đ ng creatinine trong cơ th , làm tăng n ng n creatinine trong huy t tương. N ng đ creatinine s tăng d n cho đ n khi lưu lư ng l c c a creatinine (PCr × GFR) và V lưu lư ng bài ti t creatinine (UCr × V) tr v bình thư ng và cân b ng gi a lưu lư ng l c và bài ti t đư c tái thi t l p. S tái thi t l p này s x y ra khi n ng đ creatinine cao g p 2 l n bình thư ng, như Figure 28-21.
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan