Tài liệu Ards

Ards Nguyễn Gia Bình Lịch sử • Chiến tranh thế giới thứ II: “Hội chứng phổi sốc” • Trong chiến tranh Việt Nam: “Phổi Đà Nẵng” • Có nhiều tên: Suy phế nang cấp, HC phổi cứng, HC phổi ướt, HC phổi trắng... Lịch sử • Năm 1967, Ashbaugh quan sát thấy: 12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên. Đặt tên: “HC suy hô hấp tiến triển ở người lớn” (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS) Lịch sử Năm 1994, hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS: “Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển” (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) Với bản chất: • Tổn thương màng mao mạch phế nang lan toả • Tích tụ các dịch tiết vào trong lòng các phế nang Sinh bệnh học 1. Cấu tạo màng mao mạch phế nang • Gồm nhiều lớp, có 2 lớp TB – – • TB biểu mô PN gồm 2 loại – – • Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 TB nội mạch mm phổi TB biểu mô phế nang TB lát đơn (90%): trao đổi khí TB trụ, vuông (type II, 10%): sx surfactant, hấp thu nước dịch, biệt hoá tb lát đơn Surfactant: giúp PN không xẹp thì thở ra và không căng quá thì thở vào Sinh bệnh học 2. Tổn thương màng mao mạch phế nang • N/nhân từ phía phế nang: viêm phổi, sặc nước, hoá chất.... • N/nhân từ phía mạch máu: NKH, Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp.... • Cho dù N/nhân từ phía nào: – Khởi động quá trình viêm – Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang – Tích tụ các dịch tiết Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh học A: màng trong (mũi tên) A, B, C: thâm nhiêm bạch cầu trung tính D: • LC: BC trung tính trong mao mạch • C: mao mạch • BM: màng đáy • EN: TB biêu mô Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh học 3. Hậu quả – Đông đặc: các PN bị đổ đầy các dịch tiết – Xẹp phổi • • • Surfactant thiếu hụt (chất lượng và số lượng) Đè ép từ các tạng và phế nang đông đặc bên cạnh Hấp thu (thở ôxy liều cao kéo dài) – Đông đặc và xẹp phổi làm “tăng shunt trong phổi” gây ra tình trạng giảm ôxy máu trơ Sinh bệnh học Phổi BN ARDS chia thành 3 vùng: • Vùng còn thông khí • Vùng bị xẹp • Vùng đông đặc Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh học 4. Phục hồi – Sau khoảng 5-7 ngày, BN sẽ chuyển sang gđ phục hồi – Nước dịch sẽ được hấp thu hết (qua tb type II và aquaporin) – Protein được thực bào và hấp thu (bạch mạch) – Khởi động apoptosis các tb trung tính – Các tế bào type II phát triển thành các tế bào lát đơn – Hiện tượng tạo xơ khoảng kẽ, gây nên hiện tượng xơ phổi Sinh bệnh học Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Triệu chứng 1. Lâm sàng – Diễn biến nhanh đột ngột – Thường gặp ở các BN có yếu tố nguy cơ: • • Shock nhiễm khuẩn, VTC... (thứ phát) Viêm phổi, sặc nước... (nguyên phát) – Khó thở, thở nhanh – SpO2 tụt nhanh Triệu chứng 2. X quang – XQ phổi: hình ảnh thâm nhiễm lan toả 2 bên – CT ngực: hình ảnh tổn thương 3 vùng 3. Xét nghiệm – Khí máu: • PaO2 giảm • Kiềm hô hấp (gđ đầu), Toan hô hấp (gđ sau) – XN khác: phụ thuộc nguyên nhân ARDS Hình ảnh X quang BN ARDS chụp tại khoa ĐTTC, BV Bạch Mai Gattinoni L., et al, What has CT taught us about ARDS, AJRCCM, 164, 2001, 1701-1711 Chẩn đoán 1. Hội nghị thông nhất Âu - Mỹ về ARDS – – Khởi phát đột ngột Giảm ôxy hoá máu kéo dài với: • PaO2/FiO2 < 200: ARDS • PaO2/FiO2 < 300: ALI – XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên – ALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng LS của tăng áp lực nhĩ trái 2. Kinh nghiệm tại Việt Nam BN có yếu tố nguy cơ (sặc, đuối nước, shock nhiễm khuẩn), SHH cấp, cần nghĩ tới ARDS Điều trị 1. Thông khí nhân tạo – Đảm bảo ôxy hoá máu (PaO2 từ 55-80, SaO2 từ 88-95) – Sử dụng PEEP: để giảm nhu cầu ôxy (giảm FiO2), tránh xẹp phổi, dồn dịch vào vùng phế nang đông đặc  cải thiện ôxy máu. Chú ý tới huyết động của BN – Giảm chấn thương áp lực: Vt thấp (6ml/kg), duy trì Pplat < 30, dùng PEEP phối hợp tránh hiện tượng “bản lề” Điều chỉnh FiO2 và PEEP Điều trị 1. Thông khí nhân tạo (tiếp) – Chấp nhận tăng CO2 cho phép: Chỉ sử dụng truyền Bicarbonate khi có toan hô hấp nặng (pH < 7,2) – Đang nghiên cứu: I/E đảo ngược; huy động phế nang; APRV; NIPPV; TGI; high frequency jet ventilation; partial liquid ventilation, thông khí nhân tạo nằm sấp Điều trị 2. Cân bằng nước dịch – – – Để BN hơi khô (cân bằng dịch âm): hạn chế dịch truyền hoặc dùng lợi tiểu Ở BN huyết động không ổn định: vẫn cần truyền dịch và thuốc vận mạch để đảm HA Chú ý tới chức năng thận 3. Thuốc: – – An thần và giãn cơ: được sử dụng trong giai đoạn cấp để đảm bảo cho BN thở theo máy Corticoid: hiện tại liều cao trong giai đoạn đầu (<5 ngày) cho kết quả âm tính. Có thể có giá trị ở giai đoạn muộn