Tài liệu AARON BECK VÀ THUYẾT NHẬN THỨC

NỘI DUNG Chương I: Vài nét về Aaron Beck 1) Tiểu sử về Aaron Beck: Aaron Temkin Beck (1921) là một bác sĩ tâm thần người Mỹ và là giáo sư danh dự tại khoa Tâm thần học của Đại học Pennsylvania. Ông được coi là cha đẻ của Liệu pháp nhận thức, các lý thuyết tiên phong của ông được sử dụng rộng rãi trong điều trị trầm cảm lâm sàng . Con gái ông là tiến sĩ Judith Beck đã thành lập nên Viện Nghiên cứu và Liệu pháp Nhận thức hành vi Beck vào năm 1994 tại Philadelphia. Ngoài việc cung cấp trực tiếp dịch vụ điều trị theo liệu pháp nhận thức hành vi, viện Beck còn có những chương trình huấn luyện nội địa và quốc tế chuyên về liệu pháp này, đồng thời giúp nâng cao các chương trình huấn luyện liên quan tại các đại học, bệnh viện, cơ quan y tế cộng đồng và các tổ chức khác. Beck được chú ý vì những nghiên cứu về tâm lý trị liệu, bệnh tâm thần học , tự sát và tâm lý học . Ông đã xuất bản hơn 600 bài báo chuyên nghiệp, đồng thời là tác giả hoặc là đồng tác giả của 25 cuốn sách. Ông được mệnh danh là một trong những “người Mỹ trong lịch sử hình thành khuôn mặt của Tâm thần học Hoa Kỳ", và là một trong "5 nhà tâm lý trị liệu có ảnh hưởng nhất mọi thời đại”. 2) Bối cảnh ra đời Liệu pháp Nhận thức: Liệu pháp Nhận thức – Hành vi (CBT) được đề cập đầu tiên bởi Albert Ellis trong cuốn “Lý luận và cảm xúc trong liệu pháp tâm lý” năm 1962 và Aaron Beck trong cuốn “Quan niệm của bản thân trong trong trầm cảm” năm 1960. Aaron Beck đã quan sát và nhận thấy rằng trong những lần làm liệu pháp phân tâm, thân chủ của ông có xu hướng có một cuộc “đối thoại bên trong” diễn ra trong tâm trí họ, giống như là thân chủ đang nói chuyện với chính mình. Nhưng thân chủ chỉ tường thuật một phần những tư duy này nói với ông mà thôi. Ví dụ, trong một buổi trị liêu, một phụ nữ sau khi đã kể lể rất nhiều về việc cô ta bị lạm dụng tình dục đến cuối buổi cô nói rằng mình rất lo lắng vì co ta nghĩ rằng Beck đang chán cô. Hóa ra, trong buổi liệu pháp, cô ta tự nghĩ rằng “ ông ấy không nói gì nhiều ngày hôm nay, mình không biết ông ta có bực bội gì mình không ?” những ý nghĩ này làm cho thân chủ có một chút lo lắng hay cũng có thể bực bội và thân chủ lại tiếp tục nãy sinh các ý nghĩ khác nữa như “có thể ông ta mệt, hoặc là có thể mình đã không nói về những điều quan trọng nhất”. Suy nghĩ thứ hai này làm thay đổi cảm giác của thân chủ. Chính những điều này đã dẫn đến một ý tưởng rằng người ta có thể có hai dòng suy nghĩ cùng một lúc. Bên cạnh một suy nghĩ có chủ định thì cùng tồn tại một ý nghĩ tự động. Beck nhận ra rằng sự liên kết giữa các ý nghĩ và cảm giác là rất quan trọng, và ông đã đưa ra thuật ngữ “các suy nghĩ tự động” để mô tả các ý nghĩ “nóng bỏng” hay “điền đầy cảm xúc” bật ra trong tâm trí của thân chủ. Beck tin rằng nguyên nhân bệnh trầm cảm là những ý nghĩ tiêu cực về bản thân, thế giới và tương lai: “tôi chẳng là cái thá gì”, “thế giới này toàn những chuyện đảo điên”, “thế giới ngày càng sa đọa”, “đời là thế”, “tương lai chỉ càng ngày càng tệ hơn” ... Khoa học tâm lý gọi đây là bộ ba nhận thức của trầm cảm/the cognitive triad of depression. Nguyên nhân của những ý nghĩ này, trong một số trường hợp, là những thông tin tiêu cực mà người ta nhận được , nhiều khi từ những tổ chức tôn giáo tích cực rao giảng về ngày tận thế gần kề để chiêu mộ tín đồ. Phương pháp điều trị ý nghĩ tự động tách rời ý nghĩ này ra, thách thức chúng bằng những bằng chứng thực tế, cụ thể, khoa học, logic và thay thế chúng bằng những ý nghĩ đúng đắn. Sau khi có được những ý nghĩ đúng đắn, thân chủ sẽ giảm cảm xúc trầm cảm và những hành vi do trầm cảm gây ra. Beck cũng phát triển các biện pháp tự báo cáo về trầm cảm và lo âu , đặc biệt Khủng hoảng trầm cảm Beck (BDI) đã trở thành một trong những dụng cụ được sử dụng rộng rãi nhất để đo mức độ trầm cảm. Trong một nghiên cứu vào năm 2005, Beck và Gregory Brown – tiến sĩ tâm lý, đã chia 120 bệnh nhân tự tử hụt làm 2 nhóm, mỗi nhóm 60 người. Nhóm thứ nhất, sau khi xuất viện, được giao cho các quản lý trường hợp/case managers theo dõi chặt chẽ và gửi đi tham vấn nếu cần. Nhóm thứ hai được điều trị theo phương pháp nhận thức hành vi, tập trung vào việc đối phó với những ý nghĩ tiêu cực. Gần cuối chương trình điều trị, các bệnh nhân được tập cho sống lại những sự kiện tiêu cực đã khiến họ có hành vi tự tử và các phương thức ngăn ngừa. Sau thời gian từ 8 đến 10 tuần lễ, các bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm thuyên giảm được ngưng điều tri, những bệnh nhân không có tiến triển được giữ lại trong thời gian lâu hơn, cho đến khi thuyên giảm. Kết quả theo dõi một năm rưỡi sau cho thấy có 23 bệnh nhân trong nhóm thứ nhất tái diễn hành vi tự tử, nhóm thứ hai chỉ có 13 bệnh nhân tái diễn. Không có trường hợp nào tự tử thành công. Suy nghĩ, hành xử và cảm giác có thể khởi xướng cho một cái vòng xoắn lẫn quẩn. Vòng xoắn lẫn quẩn này sẽ được lặp lại ở nhiều loại vấn đề khác nhau. Những tiếp cận nhận thức – hành vi cho rằng những tiến trình xãy ra bên trong gọi là “suy nghĩ” hoặc “nhận thức”, các sự kiện nhận thức có thể dàn xếp sự thay đổi hành vi. Theo giả thuyết dàn xếp của nhận thức thì “nhận thức phải thay đổi hành vi”, do đó những thay đổi hành vi có thể được sử dụng như một bản liệt kê một cách không trực tiếp về những thay đổi nhận thức. Mặc dù Liệu pháp nhận thức – hành vi nhằm vào cả hai lĩnh vực nhận thức và hành vi để làm thay đổi mục tiêu ban đầu, tuy nhiên có một số kiểu thay đổi lại không phải là liệu pháp này. Một ví dụ điển hình như, nhà trị liệu dùng nguyên lý điều kiện kinh điển để điều trị hành vi tự hủy hoại đối với đối tượng và trẻ tự kỷ thì thực ra đây là Liệu pháp hành vi. Và trên thực tế, khi áp dụng mô hình kích thích đáp ứng không phải là Liệu pháp nhận thức - hành vi. Khi có thể chứng minh được sự dàn xếp, hóa giải của nhận thức là một phần quan trọng trong kế hoạch trị liệu thì được gọi là Liệu pháp nhận thức – hành vi. Chương II: LIỆU PHÁP NHẬN THỨC (COGNITIVE THERAPY) 1) Khái niệm về Liệu pháp Nhận thức: Liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) là một liệu pháp có cấu trúc ngắn hạn và dựa trên cơ sở mối quan hệ trị liệu giữ thân chủ và nhà trị liệu, tác động lên các ý nghĩ và hành vi với mục đích làm thay đổi các nhận thức của thân chủ nhằm thay đổi cảm xúc và hành vi của người đó theo chiều hướng tích cực. CBT kết hợp tái cấu trúc nhận thức của Liệu pháp Nhận thức với các kỹ thuật điều chỉnh hành vi của Liệu pháp Hành vi. Liệu pháp Nhận thức là một trong những liệu pháp nằm trong hệ thống trị liệu dùng để giúp đỡ thân chủ cải thiện bản thân mình thông qua tư duy với quan niệm cho rằng các vấn đề cảm xúc là kết quả của lối tư duy hoặc các thái độ đối với bản thân và người khác. Nhà trị liệu thường trở thành một người hướng dẫn tích cực giúp cho các thân chủ sửa chữa, điều chỉnh lại tri giác và thái độ của họ bằng cách dẫn ra các bằng chứng ngược lại hoặc gợi ra các bằng chứng đó từ chính thân chủ. Tái cấu trúc nhận thức chính là quá trình giải quyết các rối loạn sinh ra từ bên trong bản thân thân chủ, tái cấu trúc những suy nghĩ thích hợp, đánh giá điều gì đã bị bóp méo. Sau khi mục tiêu đặc biệt cho mỗi dạng bóp méo đó được thành lập, tiến hành chọn kỹ thuật tiếp cận hợp lý, thiết lập mối liên kết và mục tiêu cụ thể. Trong đó, Liệu pháp Nhận thức tập trung vào ý nghĩ, các giả định và niềm tin. Với liệu pháp này, thân chủ sẽ nhận diện và làm thay đổi các nhận thức không thực tế, kém thích ứng. Liệu pháp nhận thức không phải là luôn luôn suy nghĩ về những điều vui vẻ mà là học cách kiểm soát các ý nghĩ thường xuyên kích hoạt lo âu. 2) Kỹ thuật trong Liệu pháp Nhận thức: Với mục đích là làm bộc lộ và kiểm tra ý nghĩ nhằm thay đổi hành vi của thân chủ, kỹ thuật Liệu pháp Nhận thức bao gồm 4 quá trình : · Đầu tiên là nhận diện các tư duy tự động bao gồm các niềm tin không hợp lý (Identifying irrational beliefs), nhà trị liệu phải cho họ thấy rằng cảm xúc của họ (hay còn gọi là hậu quả cảm xúc) không phải do người khác hoặc các sự kiện kích hoạt gây ra, thân chủ cần hiểu rằng chính cách mà họ làm, họ cảm nhận và thể hiện, cư xử ra bên ngoài chịu sự chi phối từ niềm tin không hợp lý - nhận thức sai lệch của bản thân thân chủ. · Thứ hai là kiểm chứng các tư duy tự động, nhà trị liệu hướng dẫn và giúp đỡ thân chủ kiểm chứng giá trị của các tư duy tự động, Thân chủ được hướng dẫn để sẵn sàng chất vấn lại với những ý nghĩ của họ trước một sự kiện đau buồn hoặc gây ra những cảm xúc khác, thay đổi suy luận của họ. Mục đích khuyến khích thân chủ đưa ra các giải thích thay thế cho các sự kiện là một cách làm xói mòn các tư duy tự động. · Thứ ba, nhận diện các giả định kém thích ứng. Một khi niềm tin đã nhận diện thì khuôn mẫu biểu hiện các nguyên tắc hay các giả định kém thích ứng dẫn dắt cuộc sống của thân chủ đến với thất vọng, thất bại và cuối cùng là trầm cảm. · Thứ tư là kiểm chứng và thay thế giá trị của giả định kém thích ứng. Khi đã nhận diện được các giả định kém thích ứng, Nhà trị liệu sẽ đương đầu với từng loại để giúp thân chủ nhìn ra các sai lầm vốn có của niềm tin không hợp lý thông qua cuộc tranh luận ý thức(cognitive disputation) bằng cách hỏi – yêu cầu đưa ra - giải thích bằng chứng về niềm tin bởi những câu hỏi trực tiếp. Hình thức thứ hai được lựa chọn để đương đầu với niềm tin là dùng tranh luận tưởng tượng (imaginal disputation), đây là kỹ thuật cho phép trí tưởng tượng của thân chủ đi ngược lại niềm tin không hợp lý, tưởng tượng với tình huống không thoải mái và từng thang bậc dễ chịu hơn, ít căng thẳng hơn… hoặc giảm hơn bất cứ điều gì liên quan đến cảm xúc tiêu cực. Khi thân chủ có thể nói ra rằng bản thân đã tưởng tượng được việc giảm dần cường độ mạnh mẻ của cảm xúc, nhà trị liệu cần giúp thân chủ tìm ra các suy nghĩ để tạo ra sự cải thiện về mặt nhận thức. Theo đó, những suy nghĩ này sẽ được sử dụng trong những tình huống thật trong tương lai đễ thay thế các suy nghĩ đã sinh ra cảm xúc tiêu cực. Kỹ thuật thứ ba là tranh luận hành vi (behavioral disputation) với mục đích là thay đổi hành vi của các niềm tin không hợp lý từ trước, các giả định kém thích ứng được chứng minh là sai hoàn toàn và một niềm tin mới đã được xuất hiện. Từ những nền tảng cơ bản theo nguyên tắc của Beck, một số kỹ thuật trị liệu nhận thức đã ra đời và hiện hành như:  Kỹ thuật thư giãn: Thường được sử dụng cho bệnh nhân có ám ảnh sợ với mục đích làm cho bệnh nhân giãn cơ, từ đó thư giãn về mặt tâm lý, gần như thiu thiu ngủ, khi đó mới tác động lên ám ảnh sợ của họ.  Kỹ thuật ngồi thiền  Giao bài tập để bệnh nhân về nhà làm: Thông qua những bài tập, bệnh nhân sẽ hiểu rõ về mình hơn. Đề nghị bệnh nhân mang theo một cuốn sổ tay, trong đó có những cột ghi ngày, tháng xuất hiện những cảm xúc vào thời điểm đó, những suy nghĩ chợt đến và những suy nghĩ thay thế cho suy nghĩ trước. Nhà trị liệu cần tìm hiểu ý nghĩ nào đã làm cho thân chủ có cảm xúc này, bệnh nhân cần luôn sử dụng cuốn sổ tay, đặc biệt là khi có những cảm xúc mạnh. Tiến trình giảm sự lo âu ở bệnh nhân diễn ra như sau: 1. Bệnh nhân đang lo âu. Việc tự nhận biết được bản thân đang lo âu ở bệnh nhân là điều tích cực. 2. Bệnh nhân biết mình có thể tìm chiến lược để kiểm soát và tự đề ra giải pháp. 3. Đề kháng lại sự lo âu bằng cách bệnh nhân tìm kiếm nguyên nhân gây ra lo âu của mình. Khi đó, bệnh nhân đã đứng ra bên ngoài nhìn nhận sự lo âu của mình 4. Lo âu giảm sút khi họ từ đề ra chiến lược cho mình. Đồng nghĩa với việc họ tự nhận thức được rằng chiến lược của mình đã có hiệu quả. 3) Áp dụng Liệu pháp Nhận thức: Ứng dụng mô hình trị liệu nhận thức hành vi cho 20 trẻ em vào năm 2003 tại Hà Nội Đối tượng là 20 trẻ trong độ tuổi từ 9 – 15 được chẩn đoán rối loạn lo âu (RLLA) theo DSM-IV. Trong đó có 11 trẻ dự chương trình trị liệu CBT (8 buổi) và 9 trẻ không tham dự đầy đủ. a. Cơ sở lý luận Các biểu hiện của RLLA: – Biểu hiện về mặt hành vi: sự căng thẳng, bồn chồn, bất an, đứng ngồi không yên, không tập trung tư tưởng được, có khi cáu kỉnh, có khi như sắp khóc, úp úng không nói nên lời. – Biểu hiện về mặt nhận thức; cảm giác không thật, mơ hồ, vô căn cứ, tri giác sai thực tại, luôn lo hãi, sợ hãi một cái gì đó đe doạ cuộc sống, sợ bị điên, sợ ốm đau, bệnh tật, tai nạn hoặc người thân chết, lo tương lai bất hạnh, đói kém… Các biểu hiện cơ thể: tim đập nhanh, hồi hộp, đau ngực, tức ngực và mồ hôi. Cảm thấy ngột ngạt, thở nhanh, thở sâu, thở dài, thở hắt, rối loạn nhịp thở, đau đầu, đau bụng, khó tiêu, buồn nôn, rối loạn giấc ngủ… – Học thuyết về nhận thức (Beck và Emery 1985) Mô hình nhân thức: kích thích tác động lên nhận thức dẫn đến đáp ứng. Khi con người quá chú ý đến tình huống gây lo hãi và nguy hiểm thì có thể bóp méo sự ước lượng của mình về kích thích mà mình đang đối diện. Các thông tin mà con người ước lượng bị dịch ra là nguy hiểm con người chuẩn bị thái độ và hành vi để đối phó. Nếu một kích thích nhỏ được ước lượng sai thì kết quả con người phản ứng lại thực sự như là một kích thích lớn và tìm cách đối phó . b. Qui trình trị liệu CBT Quy trình trị liệu nhận thức hành vi dựa trên quan điểm cho rằng: nhận thức – cảm xúc – hành vi có liên quan với nhau. Có 3 nguyên tắc cơ bản trong trị liệu nhận thức hành vi là: – Nhận thức (suy nghĩ) của con người có ảnh hưởng đến hành vi và cảm xúc của người đó. – Nhận thức (những ý nghĩ bất hợp lý) có thể nhận ra và thay đổi được. – Việc thay đổi những ý nghĩ vô lý bằng những ý nghĩ đúng đắn phù hợp v thì hành vi cảm xúc cũng có thể được thay đổi.  Nhận diện được các cảm xúc, các triệu chứng cơ thể và ý nghĩ Đây là bước đầu tiên của quy trình trị liệu nhận thức hành vi. Cần thiết phải làm cho trẻ hiểu được có sự khác nhau giữa các ý nghĩ, cảm xúc, triệu chứng cơ thể. – Nhận diện các cảm xúc với mục đích trẻ phải mô tả được các trạng thái cảm xúc khác nhau với cường độ khác nhau. Có thể dùng hình vẽ minh họa hoặc thang đo.. – Nhận diện các triệu chứng cơ thể với mục đích phải nhận diện được các triệu chứng cơ thể liên quan với lo âu như là: đau bụng, đau đầu, nhức cơ, vã mồ hôi, thở gấp, run rẩy… – Nhận diện các ý nghĩ với mục đích trẻ phải nhận diện được các ý nghĩ làm xuất hiện lo âu để chứng minh mối liên quan giữa các tình huống, ý nghĩ với cảm xúc. Đây cũng là bước đầu tiên của quy trình cấu trúc lại nhận thức.  Cấu trúc lại nhận thức gồm 4 bước: - Nhận ra được các ý nghĩ nằm sau các cảm giác lo âu - Tìm bằng chứng phản bác lại ý nghĩ lo âu dựa trên 4 nguồn: Những trải nghiệm trong quá khứ của trẻ; Khả năng thay thế; tần xuất gặp phải; Những triển vọng khác - Lượng giá ý nghĩ dựa trên bằng chứng - Xem xét hậu quả khi tình huống sợ xảy ra thực Thường áp dụng với trẻ lớn và vị thành niên, nếu tình huống trong ý nghĩ lo âu thực sự xảy ra thì sẽ có hậu quả gì?” và “Hậu quả đó ảnh hưởng đến cuộc sống có lớn không?  Tiếp cận dần lo âu Tiếp cận dần lo âu là các kỹ thuật trị liệu tâm lý nhằm đưa chủ thể có lo sợ vào các tình huống gây sợ để nhận ra được các tình huống đó không phải là đe dọa mà có thể đối phó được. Trước khi tiếp cận nhà trị liệu cùng trẻ phải xây dựng và phân loại tình huống sợ, sau đó chọn loại tình huống và xây dựng bảng thứ bậc sợ tăng dần và từ từ tiếp cận lần lượt, phải ở trong tình huống sợ cho đến khi lo âu hết hẳn.  Kỹ thuật thư giãn: Nguyên tắc tập thư giãn: – Trẻ phải hết sức tập trung, ý thức của mình vào việc hình dung ra cảm giác căng cơ, trùng cơ hoặc từ trạng thái căng cơ sang trùng cơ, các bài tập nên đơn giản, ngắn, với trẻ nhỏ nên dưới dạng trò chơi. Tập tuần tự từng nhóm cơ (đặc biệt là cơ hai bàn tay, hai cánh tay, vai, cổ, ngực, bụng, bàn chân…) c. Cấu trúc của trị liệu Cấu trúc CBT cho tre em có RLLA gồm 8 buổi có thể kéo dài từ 4-5 tuần, mỗi buổi khoảng 60-80 phút, 40-50 phút dành cho trẻ và 30 phút dành cho cha mẹ. Buổi 1, 2: tập kỹ thuật 1, gặp cha mẹ Buổi 3, 4: cấu trúc lại nhận thức, thư giãn, gặp cha mẹ Buổi 5, 6: thư giãn, tiếp cận dần lo âu Buổi 7, 8: tiếp cận dần lo âu, thư giãn, tổng kết, hẹn đánh giá… d. Kết quả Kết quả cho thấy điểm 2 thang lo âu do trẻ tự báo cáo có thuyên giảm trước và sau điều trị, đặc biệt là thang đo STAIC với các biểu hiện chủ yếu là hành vi và nhận thức có hệ số hiệu quả là 2,1. Thang Zung với các câu hỏi chủ yếu là triệu chứng cơ thể có hệ số hiệu quả là 0,74. Báo cáo của cha mẹ ở thang CBCL có tổng điểm là rất cao X=54,05 (có 12/20 trẻ có tổng điểm trên 50, 7/20 trẻ có tổng điểm trên 60) như vậy ngoài các điểm rối loạn lo âu và đau cơ thể trẻ còn nhiều các rối loạn khác đi kèm, hệ số hiệu quả trị liệu của thang náy là 0,64. Các trẻ tham dự đầy đủ qui trình trị liệu có hệ kết quả điều trị cao hơn so với những trẻ không thực hiện đủ qui trình thể hiện ở tất cả các thang đo. Kết quả cũng cho thấy hiểu quả điều trị của nhóm trẻ từ 13 đến 15 cao hơn so với nhóm trẻ từ 9 đến 12 tuổi ở thang CBCL (cha mẹ báo cáo) và thang Zung (trẻ tự báo cáo) nghĩa là nhóm trẻ lớn tuổi sẽ đáp ứng với qui trình CBT tốt hơn.  Những thuận lợi khi dùng CBT cho trẻ em: Qui trình này dễ giải thích để trẻ và gia đình hiểu, các kỹ thuật được thực hiện có bài bản cụ thể: cái nào trước, cái nào sau, có thể chuyển thành các trò chơi theo nhóm vui nhộn dễ cuốn hút trẻ tham gia. Kỹ thuật thư giãn là được hưởng ứng nhiều nhất của các bặc cha mẹ và trẻ có thể vì nó làm biến đổi nhanh các phản ứng cơ thể do đó các triệu chứng cơ thể giảm nhanh nhất. mà thường thì cha mẹ và trẻ chỉ quan tâm đến các triệu chứng cơ thể. Làm tốt được kỹ thuật cấu trúc lại nhận thức sẽ tạo cho trẻ được một lập luận lô gíc nếu lần sau gặp phải những vấn đề tương tự. Qui trình dễ thực hiện hơn với các RLLA vừa hoặc nhẹ đặc biệt là những ám ảnh sợ: sợ đơn giản, sợ xã hội, RLLA lan tỏa, rối loạn ám ảnh nhẹ…  Những khó khăn khi thực hiện: Các trẻ đến khám không phải vì lý do sợ, mà thường là các triệu chứng cơ thể nên mất rất nhiều thời gian để giải thích. Gia đình và trẻ quá chú ý vào triệu chứng cơ thể vẫn mong chờ vào điều trị thuốc và xét nghiệm y tế mặc dù biết là tốn tiền không mang lại hiệu quả. Một số cho là các bài tập quá dễ, có thể tự làm được, nên trẻ bỏ buổi hoặc sai hẹn. Khó với những RLLA nặng, kéo dài. e. Kết luận: – CBT có hiệu quả đối với trẻ em có RLLA – Các biểu hiện rối loạn hành vi cảm xúc thuyên giảm tốt hơn các triệu chứng cơ thể sau tham dự CBT. – CBT có hiệu quả hơn với trẻ lớn.