Tài liệu 1 buoc dau doc dien tim

BƯỚC ĐẦU ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ BS PHẠM QUANG HUY BS TRẦN THỊ MAI TRÌNH TỰ ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ I.Dữ kiện lâm sàng: - Tuổi, phái, khổ người - Thuốc đang dùng đặc biệt digital, amiodaron, quinidin - Chẩn đoán lâm sàng II.Đánh giá máy và kỹ thuật ghi ĐTĐ: test mV III.Nhịp và tần số, dẫn truyền trong tim IV.Trục điện tim, vùng chuyển tiếp V.Các sóng, khoảng, đoạn - Lớn nhĩ, dầy thất? - Bệnh ĐM vành? - Rối loạn điện giải (K+, Ca++)? - Bất thường khác VI.Kết luận DANH PHÁP CÁC LOẠI NHỊP Tần số /ph 30 Nhịp xoang chậm xoang 40 50 60 80 KHOẢNG QT (s) 100 >100 NX bình nhanh xoang thường Nhịp Trên Nhĩ nhịp nhanh nhĩ ? ? ngoại thất nhĩ vị Bộ NBN rời nhịp bộ NBN nhanh bộ nối nối rạc nối tăng tốc Thất NT nhịp nhịp thất nhanh thất RR thất tăng tốc TRỤC ĐIỆN TIM, GIỚI HẠN TRÊN CỦA VÙNG CHUYỂN TIẾP KHOẢNG PR BÌNH THƯỜNG (s) Tần số >130 <70 7191111tim /ph 90 110 130 Người 0,21 0,20 0,19 0,18 0,17 lớn to Người 0,20 0,19 0,18 0,17 0,16 lớn nhỏ 14-17t 0,19 0,18 0,17 0,16 0,15 7-13 0,18 0,17 0,16 0,15 0,14 1,5-6 0,17 0,165 0,155 0,145 0,135 0-1,5 0,16 0,15 0,145 0,135 0,125 Nhịp tim /ph 40 43 46 48 50 52 54,5 57 60 63 66,5 70,5 75 80 86 92,5 100 109 120 133 150 172 QT bình thường ♂ và trẻ em 0,449 0,438 0,426 0,420 0,414 0,407 0,400 0,393 0,386 0,378 0,370 0,361 0,352 0,342 0,332 0,321 0,310 0,297 0,283 0,266 0,252 0,234 ♀ 0,461 0,450 0,438 0,432 0,425 0,418 0,411 0,404 0,396 0,388 0,380 0,371 0,362 0,352 0,341 0,330 0,318 0,305 0,291 0,276 0,258 0,240 Giới hạn trên của bình thường ♂ và ♀ trẻ em 0,491 0,503 0,479 0,491 0,466 0,478 0,460 0,471 0,453 0,464 0,445 0,456 0,438 0,449 0,430 0,441 0,422 0,432 0,413 0,423 0,404 0,414 0,395 0,405 0,384 0,394 0,374 0,384 0,363 0,372 0,351 0,360 0,338 0,347 0,325 0,333 0,310 0,317 0,294 0,301 0,275 0,282 0,255 0,262 TRÌNH TỰ ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ I. II. 1. 2. 3. 4. Dữ kiện lâm sàng: - Tuổi, phái, khổ người - Thuốc đang dùng đặc biệt digital, amiodaron, quinidin - Chẩn đoán lâm sàng Đánh giá máy và kỹ thuật ghi ĐTĐ: Test mV đạt: vuông góc, không quá đà hoặc quá tà; 1 mV = 10mm trong điều kiện chuẩn Điện cực được đặt đúng vị trí qui định Đặt nhầm điện cực: - Ngoại biên: thường nhầm tay P↔T: PQRST (-) ở I; P (+) ở aVR. Δ≠ Tim bên phải - Tiền tâm: + Thường nhầm V1↔V2: R, S biến thiên không theo trình tự thông thường. Δ≠ Cắt cụt R bệnh lý gặp trong NMCT thành trước, dầy thất trái, bloc phân nhánh trái trước, bloc nhánh trái, bệnh cơ tim tẩm nhuận hoặc phì đại, HC Wolff-Parkinson-White, bệnh phổi mạn. + Đặt điện cực tiền tâm không đúng khoảng liên sườn qui định Đường ghi không nhiễu, không lên xuống thất thường - Nhiễu điện xoay chiều: Đường đẳng điện dầy, nhòe đều - Tiếp xúc da không tốt: Đường đẳng điện lên xuống thất thường - Hình ảnh giả do run rẩy, rung cơ: Đường đẵng điện lăn tăn không thanh mảnh, có khi như có kèm rất nhiều gai nhọn - Hình ảnh giả do nấc cục: Thỉnh thoảng có dạng gai nhọn, có thể nhầm với ngoại tâm thu Thay đổi biên độ, tốc độ ghi, vị trí điện cực theo yêu cầu chẩn đoán: Biên độ chuẩn: 1 mV = 10 mm. Tốc độ ghi chuẩn: 25 mm/s 1 Qui ước: V1 V1 ghi ở chế độ chuẩn ½ V1 V1 ghi với biên độ giảm còn ½ V1 x 2N V1 ghi với biên độ gấp đôi V1 x 50 mm/s V1 ghi với vận tốc 50 mm/s 3V1 V1 ghi ở chế độ chuẩn nhưng điện cực V1 đặt ở liên sườn 3 thay vì LS 4 III. Nhịp và tần số, dẫn truyền trong tim: - Nhịp bình thường: Nhịp xoang 60-100/ph - Dẫn truyền trong tim bình thường: Dẫn truyền nhĩ-thất 1:1, không rối loạn dẫn truyền xoang-nhĩ, nội nhĩ, nội thất IV. Trục điện tim, vùng chuyển tiếp: - Trục điện tim (mặt phẳng trán) bình thường: Góc α (của QRS) -30 → +90° - Vùng chuyển tiếp (mặt phẳng ngang) bình thường: Các sóng R, S ở các CĐ tiền tâm biến thiên theo trình tự, chuyển tiếp (R S) ở V3-V4 V. Các sóng, khoảng, đoạn: Sóng P: - CĐNB: ≤2,5mm, <0,12s, nếu có dạng 2 đỉnh khoảng cách giữa 2 đỉnh <0,04s. - CĐTT: PV1 2 pha (+ -), pha (+) <1,5mm, pha (-) <1 mm, <0,04s Sóng Ta: Thường không thấy do lẫn trong phức bộ QRS. Khi nhịp tim nhanh có thể thấy ở cuối QRS làm cho điểm J hạ xuống nhưng đoạn ST trở về đẳng điện trong vòng 0,08s = 80ms sau QRS Đoạn PR: Có, đẳng điện Khoảng PR: 0,12-0,20s, thay đổi theo tần số tim, tuổi, khổ người (tham khảo bảng PR). Phức bộ QRS: Q, R, S nếu biên độ sóng ≥5mm; q, r, s nếu <5mm - 0,06-0,10s (<4t: <0,09s; 4-16t: <0,10s) - Khử cực vách tạo ra q nhỏ (<0,04s) ở I, aVL, V4-V6, r nhỏ (<0,04s) ở V1 - Biên độ R+S ở CĐ ngoại biên ≥5mm, ở CĐTT ≥10mm. - Biên độ R, S ở các CĐ tiền tâm biến thiên theo trình tự, chuyển tiếp ở V3V4 Q có móc: - Thường không có ý nghĩa nếu chỉ khu trú ở một số chuyển đạo III, aVF, V2, V3 - Nếu QRS ≥0,11s cần Δ≠ RL dẫn truyền nội thất không đặc hiệu Q3: - Q, QR, Qr, QS ở III, đôi khi ở aVF. Sóng T thường (+) và không đối xứng - Q3 đơn thuần không ý nghĩa bệnh lý, nếu kèm Q ở II, aVF cần Δ≠ NMCT thành dưới QS ở V2 và/hoặc V3: - Có thể là biến thể của bình thường nếu không kèm bất thường khác của hệ tim mạch - Δ≠ NMCT trước vách dựa vào tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm tim Sóng δ giả: - Thường ở II, III, aVF, V2, V3 - Khoảng PR ≥0,12s giúp Δ≠ HC Wolff-Parkinson-White RSR’ hoặc rSr’ (QRS <0,12s) ở V1: R’ hoặc r’ do khử cực mào trên thất của đường ra thất phải, vùng đáy của vách liên thất. - Thường được coi là biến thể của bình thường nếu: + R > R’, r > r’ + R hoặc r <8mm + R’ hoặc r’ <6mm + R/S <1 - Δ≠ Bloc nhánh phải, dầy thất phải S1S2S3: Do khử cực vùng đường ra thất phải hoặc vùng sau đáy của vách liên thất. - Thường S1R2, S3>R3 - Là biến thể của bình thường nếu không kèm bất thường khác của hệ tim mạch - Δ≠ S1S2S3 bệnh lý gặp trong dầy thất P, khí phế thũng 2 Đoạn ST: Thường đẳng điện (so với đoạn TP), dạng hơi cong lên. Có thể: - Chênh lên tại điểm J: V2V3: ≤2mm ở ♂≥40 tuổi, ≤2,5mm ở ♂<40 tuổi, ≤1,5mm ở ♀; các CĐ khác: ≤1mm. Thường tại điểm J (V1V2) ST dốc xuống, tại J+60 ST dốc lên - Chênh xuống tại điểm J: V2V3: ≤0,5mm, các CĐ khác: ≤1mm, về đẳng điện trong vòng 0,08s sau QRS Những thay đổi này được coi là biến thể của bình thường nếu không kèm bệnh lý của hệ tim mạch Sóng Osborne: - Điểm J chênh lên - ≤1 mm ở V3-V6 = biến thể của bình thường - Δ≠ sóng Osborne bệnh lý gặp trong hạ thân nhiệt, VMNT cấp HC hồi cực sớm: - Điểm J↑, ST↑ kiểu lõm hoặc lồi, thường ở V3-V6. ≈50% trường hợp không có ST↑ ở các CĐ chi. - Chủ yếu gặp ở thanh niên ♂. Thường được coi là lành tính (biến thể của bình thường), gần đây ghi nhận xuất độ rung thất vô căn cao hơn so với người không có HCHCS. - Δ≠: VMNT cấp, NMCT cấp Sóng T: Cùng hướng với QRS, chân rộng, không đối xứng (nhánh lên lài hơn nhánh xuống), trơn - (+) ở I, II, V3-V6, (-) ở aVR, (+) hoặc (-) ở aVL, III, V1, thường (+) ở V2. Có thể (-) nhẹ ở V5-V6 ở một số ít người bình thường - <1t: T thường (-) ở V1V2V3 ; 12-<20t: T có thể (-) nhẹ ở aVF, (-) ở V2 - TV2 có thể cao 10-14mm ở ♂ (16-18mm ở nhóm 26t), 7-10mm ở ♀ Khoảng QT: Nếu QRS >0,10s, cần trừ bớt khoảng chênh lệch quá 0,10s - Thay đổi theo tần số tim, tuổi, phái (tham khảo bảng QT). Tính nhẩm giới hạn trên của QT bình thường: ≤0,40s ở tần số tim 70/ph, bớt 0,02s cho mỗi 10 nhịp tim tăng thêm, tăng 0,02s cho mỗi 10 nhịp tim giảm đi so với 70 - QTc: Công thức Bazett: QTc = QT/√RR. QTc bình thường >0,39s, ≤0,44s (<0,45s ở ♂, <0,46s ở ♀) Không nên tính QTc nếu RR biến thiên nhiều Hiện khuyến cáo dùng hàm hồi qui tuyến tính Sóng U: - Thường thấy rõ ở V2-V4, cùng chiều với sóng T, tách khỏi T, có thể hòa với T khi QT kéo dài - Biên độ <2mm, #11% biên độ sóng T, khoảng cách đỉnhT-đỉnh U thường >0,15s ở tần số tim 50100/ph. VI. Kết luận. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐIỆN TIM III.1. Nhịp và tần số A. Nhịp trên thất 1. Nhịp xoang Nhịp xoang bình Nhịp sinh lý xuất phát từ nút xoang với sóng P xoang (+) ở các CĐ I, II, aVF, V4-V6, (-) ở thường aVR, tần số 60-100/ph (một số tác giả: 50-90/ph) Nhịp chậm xoang Nhịp xoang <60/ph Nhịp nhanh xoang Nhịp xoang >100/ph Loạn nhịp xoang -Sinh lý: Nhịp xoang với tần số thay đổi theo hô hấp: ↑ khi hít vào, ↓ khi thở ra -Thì thất (ventriculophasic): Xảy ra trong bloc nhĩ thất độ 2 hoặc 3, khoảng PP có kèm QRS < khoảng PP không kèm QRS Ngưng xoang Khoảng ngưng không PQRS không là bội số của khoảng PP cơ bản (≠ Bloc xoang-nhĩ độ 2 type II) 3 2. Nhịp nhĩ Nhịp nhĩ ngoại vị Nhanh nhĩ Nhanh nhĩ với bloc Chủ nhịp nhĩ lưu động Nhanh nhĩ đa ổ Cuồng nhĩ Rung nhĩ 3. Nhịp bộ nối Nhịp bộ nối - Các sóng P’ có hình dạng khác P xoang, đơn dạng, tách biệt với nhau, thường nhỏ, ngắn. - Tần số P’ 50-80 (≤100)/ph. - Hình dạng sóng P’ tùy vị trí ổ phát xung trong nhĩ: + Nhịp nhĩ trên: P’ (+), hình dạng gần giống P xoang + Nhịp nhĩ dưới: P’ (-), hình dạng gần giống P bộ nối + Nhịp nhĩ trái: P’ có dạng lưng lạc đà đặc trưng ở V1 - ≥3 nhát nhĩ liên tiếp với tần số >100/ph - Các sóng P’ có đặc tính tương tự P’ của nhịp nhĩ ngoại vị. Tần số P’ >100 (140-220)/ph - P’R không đổi - Dẫn truyền nhĩ-thất 1:1 với P’R < RP’ - Cơn nhanh nhĩ ngắn nếu <30s, kéo dài nếu ≥30s. - Nhanh nhĩ với dẫn truyền nhĩ-thất 2:1, 3:1… tùy mức độ bloc nhĩ-thất - Giữa các sóng P’ hãy còn đường đẳng điện (≠ cuồng nhĩ, rung nhĩ) - Nhịp nhĩ với ≥3 dạng P’ khác nhau trên cùng 1 CĐ, các khoảng P’R thay đổi. - Tần số P’ ≤100/ph - Δ≠ + Nhịp xoang kèm ngoại tâm thu nhĩ đa ổ: Trong CNNLĐ các sóng P’ lúc đến sớm, lúc đến muộn ≠ sóng P’ của NTT nhĩ luôn luôn đến sớm + Rung nhĩ: Trong CNNLĐ các sóng P’ luôn tách biệt với nhau, còn đường đẳng điện, không thành đường lộn xộn như trong RN. - Nhịp nhĩ với ≥3 dạng P’ khác nhau trên cùng 1 CĐ, các khoảng P’R thay đổi. - Tần số P’ >100/ph - Δ≠ với rung nhĩ: Trong NN đa ổ các sóng P’ luôn tách biệt với nhau, còn đường đẳng điện, không thành đường lộn xộn như trong RN. - Nhịp nhĩ - không còn sóng P, thay vào đó là các sóng F đều nhau tần số #300/ph (260320) làm cho đường đẳng điện có dạng răng cưa đều thấy rõ ở II, III, aVF, V1. - 2 types cuồng nhĩ: + Type I: thường gặp. Các sóng F xuất phát từ vùng nhĩ dưới: (-) ở II, III, aVF, (+) ở aVR và aVL. + Type II: ít gặp. Các sóng F xuất phát ở phần trên của tâm nhĩ: (+) ở II, III, aVF. - Dẫn truyền nhĩ-thất: + Thường 2:1, dễ nhầm với nhịp nhanh trên thất nếu không tìm kỹ các sóng F trên 12 chuyển đạo + Có thể 3:1 (hiếm), 4:1, 6:1, hoặc không đều tùy theo tình trạng dẫn truyền nhĩ-thất, tác dụng của thuốc như digoxin, chẹn β… - Nhịp nhĩ - không còn sóng P, thay vào đó là rất nhiều sóng f có biên độ và tần số không đều, thấy rõ nhất ở II, III, aVF, V1. Tần số f thường >320/ph. - RN thô nếu f >2mm, mịn nếu <1mm. Đôi khi không thấy được hoạtđộng nhĩ do f quá nhỏ - Đáp ứng thất: + Thường rất không đều, có thể nhanh (>100/ph), trung bình (60-100/ph), hoặc chậm (<60/ph), thường 160-180/ph. + Rung nhĩ với đáp ứng thất không đều cần Δ≠ với nhanh nhĩ đa ổ. + Khi rung nhĩ xảy ra trên BN có HC kích thích thất sớm (Wolff-Parkinson-White), đáp ứng thất có thể >280-300/ph, có nguy cơ dẫn đến rung thất. + Nếu đáp ứng thất đều cần nghĩ tới bloc nhĩ thất hoàn toàn kèm theo (ngộ độc digoxin, bệnh nút nhĩ thất) - Nhịp bắt đầu với sóng P’ xuất phát từ bộ nối: (-) ở II, III, aVF, tần số P’ 40-60/ph - 3 loại nhịp bộ nối: P’ đi trước QRS, P’ lẫn trong QRS, P’ đi sau QRS 4 Nhịp bộ nối tăng tốc Nhanh bộ nối (= nhanh bộ nối không kịch phát) Nhanh trên thất Nhịp nhanh kịch phát trên thất Nhịp nhanh kịch phát trên thất vào lại nút nhĩ thất Nhịp nhanh kịch phát trên thất vào lại nhĩ thất Nhịp nhanh kịch phát trên thất vào lại xoang-nhĩ B. Nhịp thất Nhịp (tự) thất Nhịp (tự) thất tăng tốc Nhanh thất Nhịp bộ nối tần số 60-100/ph - Nhịp bộ nối với tần số >100/ph - Có thể có phân ly nhĩ thất hoặc nhát bắt nhĩ. - Cơn nhanh bộ nối ngắn nếu <30s, kéo dài nếu ≥30s. - Nhịp trên thất tần số >100/ph không xác định rõ được là nhịp nhanh xoang, nhanh nhĩ, hay nhanh bộ nối - Cơn nhanh trên thất ngắn nếu <30s, kéo dài nếu ≥30s. - Nhịp trên thất tần số >100/ph do cơ chế vào lại, khởi phát đột ngột (thường phát khởi bởi 1 ngoại tâm thu), chấm dứt cũng đột ngột. Cơn nhanh trên thất ngắn nếu <30s, kéo dài nếu ≥30s. - QRS thường hẹp (<0,12s) trừ khi có kèm dẫn truyền thất lệch hướng, hoặc xảy ra trên BN có sẵn bloc nhánh từ trước. - Có nhiều loại tùy vị trí của vòng vào lại: + Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AV nodal reentrant tachycardia = AVNRT): + Nhịp nhanh vào lại nhĩ-thất (AV reciprocating tachycardia = AVRT): + Nhịp nhanh vào lại xoang-nhĩ (Sino-atrial reentrant tachycardia). - Nhịp nhanh kịch phát trên thất thường gặp nhất, ổ vào lại liên quan đến đường dẫn truyền kép trong nút nhĩ thất, hoặc bất thường nội tại của nút nhĩ thất - Thường khởi phát bằng 1 ngoại tâm thu nhĩ. Không có hiện tượng ”warm-up” - Tần số thất thường 140-220/ph - Dẫn truyền nhĩ-thất thường 1:1, đôi khi 2:1. Có thể có phân ly nhĩ thất - Sóng P’ thường lẫn trong QRS, đôi khi sau QRS: + RP’ thường P’R (thể không điển hình) - Nhịp nhanh kịch phát trên thất vào lại qua đường dẫn truyền phụ ngoài nút nhĩ thất, gặp ở BN có HC kích thích thất sớm đặc biệt HC Wolff-Parkinson-White với đường dẫn truyền phụ là bó Kent. Có 2 loại nhịp nhanh vào lại nhĩ thất: + Orthodromic tachycardia: dẫn truyền nhĩ-thất xuôi chiều theo bộ nối, ngược chiều theo bó Kent. ○ Trong cơn nhịp nhanh, QRS thanh mảnh. ○ Ngoài cơn nhịp nhanh, QRS dị dạng với sóng δ. + Antidromic tachycardia: ít gặp hơn. Dẫn truyền nhĩ-thất xuôi chiều theo bó Kent, ngược chiều theo bộ nối. ○ Trong cơn nhịp nhanh, QRS rộng, dị dạng ○ Ngoài cơn nhịp nhanh, QRS cũng dị dạng với sóng δ. - Nhịp nhanh kịch phát trên thất hiếm gặp, ổ vào lại nằm giữa nút xoang và nhĩ phải. - Tần số thường 100-160/ph - Δ≠: Nhanh xoang: NNVLXN khởi phát và chấm dứt đột ngột ≠ nhanh xoang Nhanh nhĩ: Nhanh nhĩ có sóng P’ khác P xoang - Xảy ra khi các ổ tạo nhịp ở tầng cao hơn không kích hoạt được thất, còn gọi là nhịp thoát thất, thường gặp trong bloc nhĩ thất hoàn toàn hoặc các loạn nhịp chậm khác. - ≥3 nhát thất liên tiếp với QRS rộng, dị dạng (≥0,12s), tần số 30-50/ph. - Sóng P xoang nếu thấy không liên quan gì với QRS (phân ly nhĩ-thất) Nhịp thất với tần số >50-100/ph - Nhịp thất với tần số >100/ph - Có thể đơn dạng hay đa dạng. Có thể thấy các nhát hỗn hợp, nhát bắt - Cơn nhanh thất ngắn nếu <30s, kéo dài nếu ≥30s. 5 Cuồng thất Xoắn đỉnh Rung thất Vô tâm thu C. Ngoại tâm thu Ngoại tâm thu nhĩ Ngoại tâm thu bộ nối Ngoại tâm thu thất - Nhanh thất với QRS đơn dạng, đều, tần số >200/ph - Không có hoạt động nhĩ (sóng P). - Nhanh thất với QRS đa dạng, đảo cực thành từng chu kỳ quanh đường đẳng điện. Tần số thất thường >200/ph. - Thường gặp trong Hội chứng QT dài. Dễ đưa đến rung thất. Không còn phức bộ QRS, thay vào đó là các sóng lộn xộn không đều ĐTĐ là đường thẳng. * Cần xác minh chẩn đoán ở ít nhất 2 CĐ có phương thẳng góc với nhau. - Nhát đến sớm với P’ xuất phát từ nhĩ. P’R thường > PR. P’ có thể khó thấy do lẫn trong ST-T của nhát đi trước, nhận ra được do làm biến dạng ST-T của nhát đi trước - Dẫn truyền xuống thất có thể: + Bình thường (QRS hẹp <0,12s)) + Lệch hướng (QRS rộng ≥0,12s, dị dạng): NTT nhĩ dẫn truyền thất lệch hướng + Không dẫn xuống thất: NTT nhĩ không dẫn - Khoảng nghỉ thường không hoàn toàn (≠ NTT bộ nối, NTT thất) - NTT nhĩ nhịp đôi: cứ 1 nhịp bình thuờng có kèm 1 NTT nhĩ. NTT nhĩ nhịp đôi không dẫn có thể bị chẩn đoán nhầm là chậm xoang. - NTT nhĩ nhịp 3: cứ 2 nhịp bình thường có kèm 1 NTT nhĩ - NTT nhĩ cặp 2: 2 NTT nhĩ liên tiếp (couplet); chuỗi 3: 3 NTT nhĩ liên tiếp. ≥3 NTT nhĩ liên tiếp = nhanh nhĩ - NTT nhĩ có thể khởi phát cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất hoặc cơn rung nhĩ - Nhát đến sớm với P’ xuất phát từ bộ nối: (-) ở II, III, aVF, đi trước, lẫn trong, hoặc sau QRS - Khoảng nghỉ thường hoàn toàn (≠ NTT nhĩ) - Dẫn truyền xuống thất có thể: + Bình thường (QRS hẹp <0,12s)) + Lệch hướng (QRS rộng ≥0,12s, dị dạng): NTT bộ nối dẫn truyền thất lệch hướng + Không dẫn xuống thất: NTT bộ nối không dẫn - NTT bộ nối cặp 2: 2 NTT bộ nối liên tiếp; chuỗi 3: 3 NTT bộ nối liên tiếp. ≥3 NTT bộ nối liên tiếp = cơn nhanh bộ nối - Nhát đến sớm với QRS rộng (≥0,12s), dị dạng. P xoang nếu có không liên quan gì với QRS của NTT thất. - Khoảng nghỉ thường hoàn toàn (≠ NTT nhĩ) - Có thể thấy hiện tượng dẫn truyền ngược lên nhĩ - NTT thất đa dạng: NTT thất với ≥2 dạng khác nhau, thời gian coupling cố định - NTT thất đa ổ: NTT thất với ≥2 dạng khác nhau, thời gian coupling không cố định - NTT thất xen kẽ (interpolated) giữa 2 nhát xoang - NTT thất nhịp đôi: cứ 1 nhịp bình thuờng có kèm 1 NTT thất - NTT thất nhịp 3: cứ 2 nhịp bình thường có kèm 1 NTT thất - NTT thất cặp 2: 2 NTT thất liên tiếp (couplet); chuỗi 3: 3 NTT thất liên tiếp. ≥3 NTT thất liên tiếp = cơn nhanh thất - NTT thất trái: NTT thất với QRS thường (+) ở V1, dễ gây rung thất hơn khi cóNMCTcấp - NTT thất phải: NTT thất với QRS thường (-) ở V1 Hiện tượng R-on-T: NTT thất đến sớm gần đỉnh sóng T, nguy cơ cao → rung thất Tiên lượng NTT thất sau NMCT: - Theo Lown: + Độ 0 Không có NTT thất + Độ 1 <30 NTT thất/giờ 6 + Độ 2 ≥30 NTT thất/giờ + Độ 3 NTT thất đa dạng + Độ 4A NTT thất cặp 2 (couplet) + Độ 4B NTT thất cặp 3 + Độ 5 R-on-T - Theo Moss: + Nguy cơ thấp, TV 2 năm 10% NTT thất đơn dạng, cuối chu kỳ (late cycle) + Nguy cơ cao TV 2 năm 20% NTT thất đa dạng và/hoặc đầu chu kỳ (early cycle) D. Song tâm thu - Thường gặp song tâm thu thất. thất - Thời gian cặp không cố định, khoảng cách giữa các STT là bội số của tần số cơ bản của ổ sinh STT - STT thường đa dạng do có các nhát hỗn hợp. E. Nhát/nhịp thoát Nhát/nhịp đến muộn sau một khoảng nghỉ (thường là ngưng xoang). Gọi là nhịp thoát khi có ≥3 nhát thoát liên tiếp. - Nhát/nhịp thoát nhĩ: Nhát/nhịp với sóng P’ xuất phát từ nhĩ đến muộn sau 1 khoảng nghỉ. P’R thường < PR. - Nhát/nhịp thoát bộ nối: Nhát/nhịp xuất phát từ bộ nối đến muộn sau 1 khoảng nghỉ. - Nhát/nhịp thoát thất: Nhát/nhịp xuất phát từ thất (QRS rộng, dị dạng) đến muộn sau 1 khoảng nghỉ F. Nhịp trên thất Nhịp trên thất (xoang, nhĩ, bộ nối) khi dẫn xuống thất thường kèm QRS thanh mảnh, đôi dẫn truyền thất khi kèm QRS rộng (≥0,12s), dị dạng gọi là dẫn truyền thất lệch hướng. lệch hướng Có nhiều kiểu DTTLH: - Kiểu bloc nhánh: + Kiểu bloc nhánh phải 53% + Kiểu bloc nhánh trái 15% - Kiểu khác 12% Δ≠ nhịp thất với nhịp trên thất DTTLH: Các dấu hiệu giúp Δ nhịp trên thất DTTLH: + Có P hoặc P’ liên quan đi trước QRS = dấu hiệu chính → cần cố tìm P hoặc P’trên 12 CĐ + QRS có dạng rsR’ ở V1, qRs ở V6 (DTTLH kiểu bloc nhánh P) + Phần đầu của QRS tương tự nhịp bình thường nếu DTTLH kiểu bloc nhánh P + Hiện tượng “người thứ 2 trong hàng” + Hình ảnh bloc nhánh P, T luân phiên qua 1 nhát bình thường + QRS rộng, dị dạng giống như ở ĐTĐ cũ đã được Δ là nhịp trên thất DTTLH - Nếu không thể phân biệt : xử trí như nhịp thất. III.2. Dẫn truyền trong tim A. Bloc xoang-nhĩ - BXN độ 1: ĐTĐ thông thường không Δ được - BXN độ 2: + Type I (Wenckeback xoang-nhĩ): o Khoảng PP ngắn dần→khoảng ngưng không sóng P, sau đó chu kỳ lại tiếp tục o Thời gian của khoảng ngưng <2 lần khoảng PP trước nó o Cần Δ với loạn nhịp xoang. + Type II: o Khoảng PP dẫn được cố định (trừ khi có kèm loạn nhịp xoang) o Khoảng nghỉ không sóng P là bội số của khoảng PP cơ bản (≠ ngưng xoang) - BXN độ III: Biểu hiện là ngưng xoang, BN sống nhờ nhịp thoát xuất phát từ tầng dưới (nhĩ, bộ nối hoặc thất) 7 B. Hội chứng nút xoang bệnh lý (sick sinus syndrome) C. Bloc nội nhĩ Do bệnh lý nội tại của nút xoang, gồm nhiều loại loạn nhịp khác nhau: - Nhịp xoang chậm cố định và có triệu chứng - Ngưng xoang dài - HC nhịp nhanh-nhịp chậm: những cơn loạn nhịp nhĩ nhanh (thường là rung nhĩ) tự chấm dứt, sau đó là các khoảng ngưng xoang dài và nhịp chậm có triệu chứng. - HC nhịp chậm-nhịp nhanh: bắt đầu là nhịp chậm xoang nặng sau đó là loạn nhịp nhanh (nhịp thoát). Có thể có kèm rối loạn dẫn truyền nơi khác, đặc biệt bộ nối. - P II rộng ≥0,12s - Biên độ sóng P bình thường ≤2,5mm. -Cần Δ với lớn nhĩ trái D. Bloc nhĩ-thất Bloc nhĩ-thất độ 1 Khoảng PR >0,20s (Tham khảo bảng giới hạn trên của khoảng PR bình thường) * PR ≥0,21s gặp ở 8% ♂, 12% ♀ không có bệnh tim mạch rõ rệt. Bloc nhĩ-thất độ 2, - Trường hợp điển hình có hiện tượng Wenckebach nhĩ-thất: khoảng PR dài dần→khoảng type I ngưng có P mà không có QRS sau đó chu kỳ lại tiếp tục. Khoảng RR ngắn dần→khoảng (Wenckebach, ngưng không R < 2 lần khoảng RR trước nó Mobitz I) - Ổ bloc hầu như luôn luôn ở trong nút nhĩ thất, QRS thường hẹp trừ khi có bloc nhánh từ trước - Gặp ở 6% sinh viên ♂, 4% SV ♀ trẻ, khỏe mạnh. Bloc nhĩ-thất độ 2, - Tỉ lệ dẫn truyền nhĩ-thất 2:1 hoặc hơn type II (Mobitz II) - Nhịp dẫn được có khoảng PR không thay đổi - Ổ bloc hầu như luôn luôn ở các nhánh, QRS thường rộng. Bloc nhĩ-thất độ 2, Tỉ lệ dẫn truyền nhĩ-thất 2:1→ không phân biệt được chắc chắn type I hay type II: 2:1 + Nếu QRS thanh mảnh: nghĩ nhiều đến type I (Wenckebach, Mobitz I) + Nếu QRS rộng, dị dạng: nghĩ nhiều đến type II (Mobitz II) Bloc nhĩ-thất độ 2 - Tỉ lệ dẫn truyền nhĩ-thất 3:1 hay hơn. Tần số nhĩ > tần số thất cao độ - Hoặc đa số (không phải tất cả) sóng P không dẫn được xuống thất, BN tồn tại nhờ nhịp tầng dưới, thỉnh thoảng có nhịp nhĩ dẫn được xuống thất Bloc nhĩ-thất độ 3 - Không có dẫn truyền nhĩ-thất (phân ly nhĩ thất hoàn toàn) (bloc nhĩ-thất hoàn - Tần số nhĩ > tần số thất (nhịp thoát bộ nối, nhịp thoát thất) toàn) BNT độ 3 tại nút: QRS thanh mảnh - BNT độ 3 dưới nút: QRS rộng, dị dạng E. Phân ly nhĩ-thất Nhĩ, thất hoạt động độc lập với nhau do không còn dẫn truyền nhĩ-thất từng lúc hoặc thường xuyên. 3 tình huống: + PLNT với tần số nhĩ ≈ tần số thất (nhịp thoát bộ nối, thất): PLNT đẳng nhịp + PLNT với tần số nhĩ > tần số thất (nhịp thoát bộ nối, thất): Bloc nhĩ-thất đô 3 + PLNT với tần số nhĩ < tần số thất: Tăng tính tự động tầng dưới → nhịp bộ nối hoặc nhịp thất tăng tốc, nhanh bộ nối hoặc nhanh thất phân ly với nhịp xoang. Phân ly nhĩ thất có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn: + PLNT hoàn toàn: nhĩ, thất hoạt động hoàn toàn độc lập với nhau, không có nhát bắt nhĩ hay thất. Vd. Bloc nhĩ thất độ 3. + PLNT không hoàn toàn: thỉnh thoảng có lại dẫn truyền nhĩ-thất thể hiện bằng nhát bắt nhĩ hoặc nhát bắt thất F. Bloc nội thất Bloc nhánh phải - QRS ở V1, V2 có dạng rsr’, rsR’ hoặc rSR’. Đôi khi có dạng R rộng (thường có móc) với hoàn toàn thời gian tới đỉnh R >50 ms ở V1; S ở V6, I rộng hơn R hoặc >40ms - QRS ≥0,12s - ST-T thường thay đổi ngược chiều với QRS. Bloc nhánh phải - Hình thái QRS tương tự BNP hoàn toàn không hoàn toàn - QRS <0,12s. 8 Bloc nhánh trái hoàn toàn Bloc nhánh trái không hoàn toàn Bloc phân nhánh trái trước Bloc phân nhánh trái sau Bloc 2 bó, bloc 3 bó Rối loạn dẫn truyền nội thất không đặc hiệu Bloc quanh ổ nhồi máu cơ tim Bloc quanh ổ thiếu máu cơ tim HC Brugada - R ở V5, V6, I, aVL rộng có móc hoặc tà đỉnh, đôi khi có dạng RS ở V5, V6 - Không có q ở V5, V6, I. Có thể có q hẹp ở aVL - QRS ≥0,12s - Thời gian tới đỉnh R >60ms ở V4-V6 - ST-T thường thay đổi ngược chiều với QRS. Sóng T (+) ở CĐ có QRS (+), ST và/hoặc T (-) ở CĐ có QRS (-) là bất thường. - Hình thái QRS tương tự BNT hoàn toàn - QRS <0,12s. - Trục lệch trái nhiều, α giữa -45° và -90° - qR ở aVL - Thời gian tới đỉnh R ≥45ms ở aVL - QRS <0,12s trừ khi có kèm BNP Các tiêu chuẩn trên không áp dụng cho BN bệnh tim bẩm sinh có trục lệch trái từ nhỏ - Trục lệch phải, α giữa 90° và 180° - rS ở I, aVL, qR ở III, aVF - QRS <0,12s trừ khi có kèm bloc nhánh phải Cần loại trừ các nguyên nhân khác của trục lệch phải như bệnh tâm phế, tăng áp động mạch phổi v.v... trước khi Δ bloc PNTS. Bloc 2 bó: Bloc nhánh phải + bloc phân nhánh trái trước Bloc nhánh phải + bloc phân nhánh trái sau Bloc 3 bó: Bloc nhánh phải + bloc nhánh trái Bloc nhánh phải + bloc phân nhánh trái trước + bloc phân nhánh trái sau * Hiện không khuyến cáo dùng các từ bloc 2 bó, 3 bó - QRS >0,11s - Không Δ được cụ thể là bloc nhánh P hay T * Q có móc thường không có ý nghĩa nếu chỉ khu trú ở một số chuyển đạo III, aVF, V2, V3 QRS dạng QR ở các CĐ thành dưới và thành bên QRS dãn thoáng qua khi có ST chênh do tổn thương tim cấp QRS có dạng bloc nhánh P kèm ST chênh lên ở V1-V3. Có 3 types 1, 2,3: V1-V3 Type 1 Type 2 Type 3 Điểm J ↑ ≥2 mm ↑ ≥2 mm ↑ ≥2 mm Sóng T (-) (+) hoặc 2 pha (+) Hình thái ST-T Cong vồng lên Hình yên ngựa Hình yên ngựa Phần cuối đoạn ST Giảm dần ↑≥1 mm ↑<1 mm G. Hội chứng kích thích thất sớm HC WolffDo có đường dẫn truyền phụ (bó Kent)- PR <0,12s Parkinson-White - QRS dị dạng với sóng δ, bề rộng QRS >0,12s - Thay đổi ST-T thứ phát Sóng δ (-) có thể gây chẩn đoán nhầm với NMCT. Cổ điển chia 2 types: + Type A: R cao, δ (+) ở V1-V3 →bó Kent bên trái + Type B: QS, δ (-) ở V1-V3 →bó Kent bên phải Hiện nay dựa vào khảo sát điện sinh lý, mapping để xác định vị trí bó Kent. Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất trên BN HC WPW: + Orthodromic tachycardia: Trong cơn nhịp nhanh, QRS thanh mảnh. Ngoài cơn nhịp nhanh, QRS dị dạng với sóng δ. + Antidromic tachycardia: Trong cơn nhịp nhanh, QRS rộng, dị dạng Ngoài cơn nhịp nhanh, QRS cũng dị dạng với sóng δ. Rung nhĩ trên BN HC WPW: Đáp ứng thất có thể rất nhanh >300/ph nguy cơ→rung thất 9 HC LownDo có đường dẫn truyền phụ (sợi/bó James) + PR ngắn <0,12s Ganong-Levine + QRST bình thường H. Một số vấn đề liên quan Dẫn truyền nhĩSinh lý Bệnh lý thất trên BN loạn Khoảng PR kéo dài với dẫn Xảy ra ở tần số nhĩ Xảy ra ở tần số nhĩ 100nhịp nhanh trên truyền nhĩ-thất 1:1 ≥150/ph 149/ph thất Hiện tượng Wenckebach Xảy ra ở tần số nhĩ 130- Xảy ra ở tần số nhĩ 100nhĩ-thất 200/ph 129/ph Dẫn truyền nhĩ-thất ở BN Tỉ lệ 2:1 ổn định ở tần số Tỉ lệ >2:1 ổn định hoặc thay nhanh nhĩ, cuồng nhĩ nhĩ >200/ph đổi ở tần số nhĩ >200/ph Đáp ứng thất ở BN rung nhĩ 100-180/ph <100/ph Kích thích nhĩ Kích thích nhĩ ngược chiều từ 1 ổ khử cực tại bộ nối hay trong thất ngược chiều Nhát dội (echo) Xung ban đầu có thể xuất phát từ nút xoang, nhĩ, bộ nối hoặc thất. Thường là 1 NTT thất dẫn ngược lên nhĩ sau đó dẫn xuôi xuống thất kích thích thất 1 lần nữa Nhát hỗn hợp 2 xung vd. 1 từ nút xoang, 1 từ thất kích hoạt đồng thời 1 vùng nhĩ hoặc thất→nhát hỗn (fusion beat) hợp có hình thái trung gian giữa QRS của nhịp xoang và QRS của nhịp thất Nhát bắt thất Nhát dẫn được sau 1 thời gian phân ly nhĩ thất. Nhát bắt thường có P xoang đến sớm, PR (capture beat) kéo dài. Loạn nhịp tim lành Loạn nhịp tim lành tính Loạn nhịp tim bệnh lý tính và loạn nhịp - Nhịp chậm xoang ≥45/ph (≥35/ph lúc - Bloc xoang nhĩ độ 2, 3 tim bệnh lý ngủ) không triệu chứng - Nhanh xoang ≤110/ph - Loạn nhịp xoang - Ngưng xoang >2s - Ngưng xoang lẻ tẻ <2s khi ngủ - Hầu hết các nhịp nhanh trên thất như - Cơn nhịp nhĩ ngoại vị (nhịp xoang vành) cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh vào - Nhát thoát bộ nối lẻ tẻ khi có loạn nhịp lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh vào lại nhĩ xoang hoặc sau ngoại tâm thu thất trong HC Wolff-Parkinson-White - Cơn nhịp bộ nối ngắn kèm dẫn truyền ngược lên nhĩ - Cơn nhịp bộ nối tăng tốc ngắn - Bloc nhĩ-thất độ 2 Mobitz II, “cao độ” - Cơn phân ly nhĩ-thất ngắn (<10 nhịp ?) - Bloc nhĩ thất độ 3 - NTT trên thất thành chuỗi (>3 nhát) - Ngoại tâm thu trên thất (thường là NTT với tần số cao (>160/ph). nhĩ): + Lẻ tẻ (<200/24giờ?) + <5 chuỗi (<20?) ≤3 nhát + Tần số (nhát-nhát) <160/ph + Lẻ tẻ đến sớm kèm bloc nhĩ-thất hoàn toàn chức năng - Ngoại tâm thu thất: - Ngoại tâm thu thất: + >200/24giờ? + Lẻ tẻ (<200/24giờ?) + NTT thất cặp 3 (3 NTT thất liên + Đơn dạng tiếp), nhiều NTT thất cặp đôi. + Cặp đôi lẻ tẻ (<20/24 giờ?), tần số + Đa dạng nhát-nhát <160/ph + R-on-T: NTT thất xảy ra trước + Lẻ tẻ với “hiện tượng giả R-on-T”: 90% sóng T trước nó: giai đoạn NTT thất xảy ra sau 90% của khoảng nguy hiểm (potential vulnerable QT trước nó (giai đoạn “siêu bình period) thường”) 10 - Nhanh thất đơn dạng (>3 nhát thất) Nhanh thất đa dạng (xoắn đỉnh, các dạng khác) Song tâm thu, nhịp tự thất tăng tốc, phân ly nhĩ thất Rung thất I. ĐTĐ ở BN đặt máy tạo nhịp tim Bảng mã máy tạo nhịp theo NBG 2002 I II III IV V Buồng tạo Buồng nhận Kiểu đáp ứng Khả năng điều Khả năng tạo nhịp cảm với nhận cảm chỉnh tần số nhịp nhiều vị trí* O=không O=không O=không O=không O=không A=nhĩ A=nhĩ T=kích R=có điều A=nhĩ V=thất V=thất I=ức chế chỉnh tần số V=thất D=nhĩ+thất D=nhĩ +thất D=kích+ứcchế D=nhĩ + thất Ký hiệu của S=nhĩ hoặc S=nhĩ hoặc nhà sản xuất thất thất *Thường là tạo nhịp 2 buồng thất (Cardiac Resynchronization Therapy = CRT) áp dụng trong điều trị suy tim Tạo nhịp 1 buồng, Spike theo sau bởi sóng P. P (+), (-), bình thường hoặc nhỏ tùy vị trí điện cực trong tâm kích tại nhĩ hoặc nhĩ. Khoảng PR và hình thái QRS tùy tình trạng hệ dẫn truyền của BN. xoang vành (AOO, + Tạo nhịp nhĩ cố định (AOO): kích+dẫn 100% AAI) + Tạo nhịp nhĩ theo nhu cầu (AAI): máy chỉ kích khi tần số nhĩ nội tại của BN < tần số cài đặt cho máy. Tạo nhịp 1 buồng, Spike theo sau bởi phức bộ QRS dị dạng giống NTT thất. Điện cực ở thất P nên QRS có kích tại thất dạng bloc nhánh trái. Hoạt động nhĩ (sóng P) thấy được hay không tùy tình trạng tim BN. (VOO, VVI) + Tạo nhịp thất cố định (VOO): kích+dẫn 100% + Tạo nhịp thất theo nhu cầu (VVI): máy chỉ kích khi tần số thất nội tại của BN < tần số cài đặt cho máy. Có thể thấy các nhát hỗn hợp hay giả hỗn hợp nếu tần số máy và tần số thất nội tại của BN gần bằng nhau. Tạo nhịp 2 buồng, - Spike nhĩ theo sau bởi sóng P. Sau khoảng thời gian tương ứng với khoảng PR cài đặt kích tuần tự nhĩ trước, máy kích thất với spike thất theo sau bởi phức bộ QRS dị dạng giống NTT thất. thất - Máy thường chỉ hoạt động theo cơ chế demand: máy chỉ kích khi tần số nội tại của BN < tần số cài đặt cho máy. Tạo nhịp 2 buồng, - Tạo nhịp đồng bộ sóng P: Điện cực nhận cảm ở nhĩ phải, sau khoảng thời gian tương ứng nhận cảm ở nhĩ, với khoảng PR cài đặt trước, máy kích thất qua điện cực trong thất phải. kích thất - ĐTĐ: sau sóng P nội tại và sau khoảng PR định trước, có spike do máy kích thất và phức bộ QRS dị dạng theo sau. Tạo nhịp 2 buồng, - Nhịp xoang bình thường + dẫn truyền nhĩ thất bình thường: máy không hoạt động nhận cảm và kích - Nhịp xoang bình thường nhưng dẫn truyền nhĩ thất trì trệ hoặc không có: máy kích thất ở cả nhĩ và thất đồng bộ với nhĩ. (DDD) - Chậm xoang + dẫn truyền nhĩ thất bình thường: máy kích nhĩ - Chậm xoang + dẫn truyền nhĩ thất trì trệ hoặc không có: máy kích cả nhĩ lẫn thất Rối loạn chức - Có spike nhưng không có P hoặc QRST theo sau. năng máy tạo - Xảy ra từng lúc hay liên tục. Nếu liên tục, nhịp nội tại của BN < tần số cài đặt cho máy, nhịp: không dẫn phân ly với nhịp máy Rối loạn chức - P hoặc QRS do tạo nhịp xảy ra sớm hơn thời điểm dự kiến qua lập trình từ trước. Khoảng năng máy tạo cách giữa nhát tự nhiên và nhát máy < khoảng cách suy từ tần số máy nhịp: không nhận - Nguyên nhân: máy không cảm nhận được sóng P hoặc QRS tự nhiên nên không bị chúng cảm ức chế. 11 Vị trí Loại Hội chứng máy tạo nhịp - Do mất đồng bộ nhĩ-thất, xảy ra ở BN tạo nhịp 1 buồng VVI. - BN dọa ngất hoặc ngất, dễ mệt, ho, chóng mặt, khó thở, khó thở phải ngồi, khó thở kịch phát về đêm, cảm giác đầy ở họng... - Điện tim: MTN vẫn cho hình ảnh hoạt động bình thường. IV. Trục điện tim, vùng chuyển tiếp A. Trục điện tim (mặt phẳng trán): góc α (của QRS) Trục điện tim bình - Góc α -30 → +90° thường - Trục điện tim biến thiên theo tuổi theo hướng từ phải→trái Trục lệch trái α -30 → -90° + - 30 → - 45° Trục lệch trái trung bình (moderate) + - 45 → - 90° Trục lệch trái nhiều (marked) Có thể là biến thể của bình thường đặc biệt ở người lớn tuổi Lệch cơ học: khi thở ra, cơ hoành cao (có thai, cổ chướng, bướu ổ bụng) Dầy thất trái, bloc nhánh trái, bloc phân nhánh trái trước, NMCT thành dưới Thông liên nhĩ, khiếm khuyết gối nội mạc Trục lệch phải α +90 → ±180º + +90 → +120° Trục lệch phải trung bình (moderate) + +120 → ±180° Trục lệch phải nhiều (marked) Có thể là biến thể của bình thường đặc biệt người trẻ Lệch cơ học: khi hít vào, khí phế thũng Dầy thất phải, bloc nhánh phải, bloc phân nhánh trái sau, NMCT thành bên Tim bên phải Trục lệch quá mức α -90 → ±180º Trục vô định Không xác định được trục QRS trên mặt phẳng trán do tất cả QRS ngoại biên đều có R S B. Vùng chuyển tiếp (mặt phẳng ngang) Vùng chuyển tiếp Các sóng R, S ở các CĐTT biến thiên theo trình tự, chuyển tiếp (R S) ở V3-V4 bình thường Chuyển tiếp sớm Chuyển tiếp sớm ở V2, có thể ở V1 = tim xoay ngược Có thể là biến thể của bình thường nếu không kèm bất thường khác của hệ tim mạch chiều kim đồng hồ Chuyển tiếp muộn Chuyển tiếp muộn ở V4V5 hoặc hơn = tim xoay theo Có thể là biến thể của bình thường đặc biệt ở ♀ nếu không kèm bất thường khác của hệ tim chiều kim đồng hồ mạch Hiện tượng cắt cụt - Biên độ sóng R không biến thiên theo trình tự thông thường sóng R (poor R - Δ≠ Đặt nhầm điện cực V1↔V2 wave progression) Biến thể của bình thường, gặp ở ♀ nhiều hơn ♂. Cắt cụt R bệnh lý gặp trong NMCT thành trước, dầy thất trái, bloc phân nhánh trái trước, bloc nhánh trái, bệnh cơ tim tẩm nhuận hoặc phì đại, HC WPW, bệnh phổi mạn V. Các sóng, khoảng, đoạn A. Lớn nhĩ Lớn nhĩ trái - PII: ≥0,12s, nếu 2 đỉnh→cách nhau ≥0.04s - PV1: 2 pha (+ -), pha (-) >0.04s, sâu >1mm, lực cuối ≥0,04 mm.s. Đôi khi chỉ có pha (-) *Sóng P kéo dài ≥0,12s ở người già cần Δ≠ bloc nội nhĩ Lớn nhĩ phải - PII >2,5mm, nhọn - PV1, V2: pha (+) ≥1,5mm, nhọn - Bề rộng sóng P thường bình thường (<0,12s) Lớn 2 nhĩ Có một số đặc điểm của bất thường nhĩ T + một số đặc điểm của bất thường nhĩ P. Thường: + Sóng P ở V1 có lực cuối bất thường, pha (+) ≥1,5 mm + Sóng P ở các CĐ chi rộng (≥0,12s) và cao (>2,5mm) 12 Bất thường khác liên quan đến sóng P B. Dầy thất Dầy thất trái Dầy thất phải - Bloc nội nhĩ: P ≥0,12s, biên độ sóng P bình thường ≤2,5mm - Tăng gánh nhĩ trái (THA, bệnh van ĐMC, van 2 lá, NMCT cấp): PV1 pha (-) > pha (+), thời gian sóng P còn trong giới hạn bình thường - Tăng gánh nhĩ phải (Vd thuyên tắc phổi) : PV1V2 nhọn, biên độ sóng P còn trong giới hạn bình thường - Sóng P (-) ở I: Δ≠ Đặt nhầm điện cực tay phải↔trái, tim bên phải, nhịp nhĩ trái - Tiêu chuẩn biên độ: Các tiêu chuẩn biên độ thường dùng chỉ áp dụng cho người >35tuổi, độ nhạy thường <50%, độ đặc hiệu 85-90% + Sokolow-Lyon: SV1+RV5/V6 ≥35mm + Cornell: RaVL + SV3 >28mm (♂), >20mm (♀) + Scott: RaVL>11mm (>18mm nếu có trục lệch trái): đặc hiệu nhất nhưng không nhạy - Các tiêu chuẩn hỗ trợ: + Bề rộng QRS ≥0,09s, thời gian tới đỉnh RV5V6 ≥0,05s. + Mất q khử cực vách + Thay đổi ST-T thứ phát ngược chiều QRS + Bất thường nhĩ trái: PV1 pha (-) ≥1mm, ≥0,04s + Trục lệch trái ≥30° Tiêu chuẩn Romhilt-Estes: ≥5đ = DTT Tiêu chuẩn Romhilt-Estes 4đ = nhiều khả năng DTT Tiêu chuẩn Điểm - Δ DTT ở BN bloc phân nhánh trái trước: R hay S ở CĐ ngoại biên 3 + Dựa vào các tiêu chuẩn liên quan đến ≥20mm biên độ S ở V1V2 hoặc SV1V2 ≥30mm + Không dùng được các tiêu chuẩn liên hoặc RV5V6 ≥30mm quan đến biên độ R ở I, aVL. ST-T thay đổi ngược chiều QRS 1 - Δ DTT ở BN bloc nhánh trái hoàn toàn: - Có dùng digitalis 3 + Dựa vào: bất thường nhĩ T, QRS >0,155s, các tiêu chuẩn biên độ tiền tâm - Không dùng digitalis Bất thường nhĩ T: - Δ DTT ở BN bloc nhánh phải: 3 + Dựa vào bất thường nhĩ T, trục lệch trái PV1 pha (-) ≥1mm, ≥0,04s Trục lệch trái ≥-30° 2 ≥ -30°. QRS ≥0,09s 1 + Tiêu chuẩn khác: SV1 >2mm, RV5V6 >15mm, SIII + R hoặc S lớn nhất ở Thời gian tới đỉnh R ở V5V6 1 CĐTT >30mm. ≥0,05s + Độ nhạy 46-68%, độ đặc hiệu 57-71%. - Tiêu chuẩn Δ: + Trục lệch phải >+90° + RV1 >6mm, R/SV1 >1 + SV5 >10mm, SV6 >3mm + Thay đổi ST-T thứ phát ở các CĐTT phải + Hình ảnh bloc nhánh P không hoàn toàn nếu tăng gánh thể tích + Thời gian tới đỉnh RV1 >0,035s - Tiêu chuẩn hỗ trợ: PII >2,5mm - Các tiêu chuẩn Δ DTP có độ nhạy nói chung thấp. - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay cho hình ảnh trục lệch P, hướng lên trên hoặc vô định, điện thế thấp ở các CĐ chi, trục sóng P >+60°, vùng chuyển tiếp quá V4, r thấp ở V6. Ở BN BPTNMT, chỉ nên Δ DTP nếu RV1 tương đối cao. 13 - Δ≠ Các nguyên nhân R cao ở V1: Δ Tiêu chuẩn Δ Dầy thất phải Trục lệch P, ST-T thay đổi thứ phát ở các CĐTT phải, bất thường nhĩ P, V7-V9 bình thường NMCT sau thực ST↓, T↑ ở V1V2, Q và ST↑ ở V7-V9 Bệnh cơ tim phì đại vách Có Q, dầy thất trái, V7-V9 bình thường hoặc có Q hẹp và sâu liên thất Bloc nhánh phải QRS rộng, thời gian tới đỉnh R muộn, V7-V9 bình thường hoặc có S rộng HC WPW PR<0,12s, có sóng δ, V7-V9 bình thường hoặc có δ Biến thể của bình thường Không có bất thường khác kèm theo Dầy 2 thất - Có tiêu chuẩn dầy thất trái kèm: + SV5V6 sâu + Trục lệch phải + Hình ảnh R/S cao khác thường ở vài CĐ + Bất thường nhĩ P - Hoặc có tiêu chuẩn dầy thất P kèm R cao và S sâu ở V2-V4, tổng biên độ R và S >60mm Các tiêu chuẩn trên có độ nhạy rất thấp. C. Bệnh động mạch vành Bệnh động mạch Điện tâm đồ lúc nghỉ: vành mạn - Thay đổi sóng T: + T dẹt hoặc (-), đặc biệt T (-) sâu đối xứng, ở I, II, V3-V6. TV2 (-) là bất thường nếu TV1 (+). Δ≠: Phì đại tâm thất, bệnh cơ tim, viêm cơ tim, bệnh màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền nội thất, rối loạn điện giải, tác dụng của một số thuốc như digital, thuyên tắc phổi, XH não, màng não, u não + T cao nhọn, đối xứng. Δ≠ ↑ kali máu, XH não, tăng gánh tâm trương thất trái, biến thể của bình thường + T bình thường hóa giả tạo: T(-)→(+) tự phát, sau gắng sức thể lực hoặc xúc cảm. - Thay đổi đoạn ST: + ST chênh xuống đi ngang hoặc dốc xuống (ST chênh xuống dạng dốc lên kém đặc trưng cho BMV hơn), không về đẳng điện ở J+80ms. Tỉ số QX/QT ≥0,5. Δ≠: Phì đại tâm thất, bệnh cơ tim, viêm cơ tim, bệnh màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền nội thất, rối loạn điện giải, tác dụng của một số thuốc như digital, thuyên tắc phổi, XH não, màng não, u não + ST chênh lên = cơn Prinzmetal. Δ≠ NMCT cấp ST↑. - Sóng Q (hoặc R) bệnh lý của NMCT cũ. - ĐTĐ lúc nghỉ bình thường ở 50% BN ĐTNÔĐ và không loại trừ bệnh ĐMV nặng. - ĐTĐ lúc nghỉ bất thường có nguy cơ cao hơn: + Có Q (hoặc R) bệnh lý của NMCT cũ→tăng nguy cơ có các biến cố tim mạch. + BN ĐTNÔĐ có ĐTĐ lúc nghỉ có bloc nhánh T hoàn toàn, bloc 2 bó (thường là bloc PNTT + bloc nhánh P), bloc nhĩ thất độ 2, 3, rung nhĩ, rối loạn nhịp thất → tiên lượng xấu + Dầy thất trái→tăng bệnh suất và tử suất bệnh ĐMV mạn. ĐTĐ gắng sức: - Được khuyến cáo cho BN có BMV, hoặc nghi có BMV, kể cả BN có bloc nhánh P hoàn toàn hoặc ST↓ <1mm trên ĐTĐ lúc nghỉ. - Có khả năng Δ BMV cao hơn ĐTĐ lúc nghỉ, độ nhạy #68%, độ đặc hiệu #77% - Giúp nhận ra những BN BMV nguy cơ cao - Giúp dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho BN đặc biệt sau NMCTC. 14 NMCT ST chênh lên - Hạn chế: + Không thực hiện được ở BN đau cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp nặng… + Ít giá trị Δ và thường (+) giả nếu ĐTĐ trước GS có bloc nhánh T, dầy thất trái+bất thường hồi cực, dùng digoxin, tạo nhịp thất, HC WPW, bất thường ST do nhịp nhanh trên thất hoặc rung nhĩ, bất thường ST+sa van 2 lá, thiếu máu nặng. + Ở ♀ độ nhạy, độ đặc hiệu < ở ♂, tỉ lệ (+) giả cao. + Tỉ lệ (-) giả cao ở người lớn tuổi + Không dự đoán được mức độ hẹp ĐMV, số nhánh MV hẹp, vùng cơ tim bị TMCB. - Đánh giá kết quả ĐTĐGS dựa trên nhiều tiêu chí: triệu chứng lâm sàng, HA, RL nhịp tim, thay đổi đoạn ST, khả năng gắng sức nói chung. - Thay đổi đoạn ST thường khảo sát ở J+80ms ở V5 so với đoạn TP (so với đoạn PR khi có nhịp nhanh). Thay đổi ST bất thường nếu: + ST↓ ≥1mm đi ngang hoặc dốc xuống + ST↓ ≥1,5mm dốc lên + ST↓ ≥1mm dốc lên + đau ngực. + ST↑ ≥1mm ở CĐ không q hoặc không trên vùng NMCT cũ Thay đổi đoạn ST rất bất thường nếu: + ST↓≥2mm đi ngang hoặc dốc xuống + ST↓≥2,5mm dốc lên + ST↑ ≥2mm ở CĐ không q hoặc không trên vùng NMCT cũ - ST↓ cần tồn tại ≥2ph sau khi ngưng gắng sức. - ST↓ càng sâu, xảy ra càng sớm, ở mức GS càng thấp, ở càng nhiều CĐ, tồn tại càng lâu sau khi ngưng GS, khả năng bị BMV càng cao, tiên lượng BMV càng nặng - ST↑ ở I-III và/hoặc V2–V6 tiên lượng nặng nếu xảy ra ở BN không có tiền căn NMCT. - Biểu hiện giúp dự đoán BMV nguy cơ cao (hẹp nặng thân chung ĐMV trái hoặc 3 nhánh MV): + ST↓≥2mm ở ≥5 CĐ + ST↓ dạng dốc xuống trong giai đoạn hồi phục + NPGS (+) sớm ≤3ph, ở gđ 1-2 theo phác đồ Bruce + ST↓ tồn tại >6ph trong giai đoạn hồi phục + ST↑ ở I-III và/hoặc V2–V6 ở BN không có tiền căn NMCT. + Hạ HA khi gắng sức Thay đổi động học điện tim: I Thành aVR V1 Trước V4 Trước - Giai đoạn tối cấp: bên (bên vách mỏm cao) + Sóng T tối cấp: (+) đối Thành aVL Thành V2 Trước V5 Trước xứng, >50%R, ở ≥2 CĐ II dưới bên (bên vách bên kế cận về giải phẫu. Là cao biểu hiện sớm nhất III Thành aVF Thành V3 Trước V6 Trước dưới dưới mỏm bên nhưng thường không ▪ V1-V6 ± I, aVL: NMCT trước rộng thấy được do BN không ▪ V7-V9: NMCT sau thực (hình ảnh gián tiếp ở V1-V2) đến BV ngay. + ST chênh lên: ở ≥2 CĐ ▪ V4R-V6R, đặc biệt V4R: NMCT thất phải kế cận về giải phẫu, bắt đầu từ điểm J→có thể hoà với sóng T (+) + NMCT sau thực: Hình ảnh trực tiếp như vừa mô tả xảy ra ở V7-V9; hình ảnh soi gương (T[-], ST chênh xuống) ở V1-V2 + Sóng Q bệnh lý thường chưa xuất hiện trong giai đoạn này. Ngưỡng chênh lên của đoạn ST trong giai đoạn tối cấp: ST↑ tại điểm J so với đoạn TP: + Ở V2V3: ♂≥ 40t: ≥2mm, <40t: ≥2,5mm; ♀: ≥1,5mm + Ở V3RV4R: ≥0,5mm (♂<30t ≥1mm) + Ở các CĐ khác: ≥1mm + NMCT sau thực : ST chênh lên ≥0,5mm ở V7-V9 (ST chênh xuống ở V1-V3) 15 Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên Thay đổi ST-T gợi ý ĐMV thủ phạm Ước lượng kích thướcvùng NMCT Nhồi máu tâm nhĩ - Giai đoạn cấp: + ST bớt chênh lên, T (-) + Sóng Q bệnh lý thường xuất hiện trong giai đoạn này ở ≥2 CĐ kế cận về giải phẫu Sóng Q (hoặc R) bệnh lý: + Q ≥0,02s hoặc QS ở V2V3 + Q ≥0,03s, sâu ≥1mm, hoặc QS ở ≥2 CĐ kế cận về mặt giải phẫu (I, aVL,V6; V4V6; II, III, aVF) + NMCT sau thực: Hình ảnh trực tiếp: Q bệnh lý ≥0,03s, sâu ≥1mm, hoặc QS ở ở V7-V9. Hình ảnh soi gương: R ≥0,04s (R bệnh lý), R/S ≥1 ở V1V2 - Giai đoạn bán cấp: ST dần dần→đẳng điện, T (-) (T [+] ở V1-V2 trong NMCT sau thực) - Giai đoạn mạn (NMCT cũ): xảy ra sau ≥3 tuần, vùng cơ tim bị nhồi máu được thay bằng mô sợi, lâm sàng đã ổn định, chất chỉ điểm hoại tử cơ tim đã về bình thường. + ST trở về đẳng điện; nếu còn chênh lên cần nghĩ đến phình vách thất + Sóng T bình thường hoặc còn (-) đối xứng + Sóng Q (hoặc R) bệnh lý thường vẫn tồn tại Δ NMCT cấp ở BN có bloc nhánh phải, bloc phân nhánh trái: Tương tự ở BN không có bloc nhánh Δ NMCT cấp ở BN có bloc nhánh trái hoàn toàn: + Nếu ST thay đổi cùng chiều với QRS: ST↑ ≥1mm ở CĐ có QRS (+); ST↓ ≥1mm ở các CĐ có QRS (-) (V1-V3). + ST thay đổi ngược chiều với QRS: ST↑ ≥5mm ở CĐ có QRS (-). - ST↑ dưới ngưỡng - ST↑ ≥ ngưỡng nhưng ở chỉ 1 CĐ - ST↓ tại điểm J so với đoạn TP: + Ở V2V3: ≥0,5mm + Ở các CĐ khác: ≥1mm - T đảo - Không sóng Q (hoặc R) bệnh lý - Đôi khi không ghi nhận bất thường điện tim, Δ+ NMCTC nhờ các tiêu chuẩn khác. Thay đổi động học điện tim: - Giai đoạn cấp (trong vài giờ đầu): ST thường ↓ ở nhiều CĐ, T (+) - Giai đoạn bán cấp: sau đó (trong vài ngày đầu): ST thường về đẳng điện, T(-) - Giai đoạn mạn (NMCT cũ): Xảy ra sau ≥3 tuần, vùng cơ tim bị nhồi máu được thay bằng mô sợi, lâm sàng đã ổn định, chất chỉ điểm hoại tử cơ tim đã về bình thường. + ST đẳng điện + Sóng T bình thường hoặc còn (-) đối xứng - ST↑ ở I, aVL, V1-V4, đôi khi tới V6, kèm ST↓ ở II, III, aVF: tắc đoạn gần ĐM liên thất trước - ST↑ ở V3-V6, không kèm ST↓ ở II, III, aVF: tắc đoạn giữa hoặc đoạn xa của ĐM liên thất trước - ST↑ ở aVR và/hoặc V1 kèm ST↓ >1mm ở ≥8 CĐ: tắc nhiều nhánh MV hoặc tắc thân chung ĐMV trái. - T (-) sâu (>5mm) kèm QT kéo dài ở V2-V4: hẹp nặng đoạn gần ĐM liên thất trước (Δ≠ XH nội sọ gần đây) Hiện chỉ có hệ thống tính điểm dựa trên QRS của Selvester được khuyến cáo, gồm 54 tiêu chuẩn, tổng điểm 32, mỗi điểm tương ứng với 3% thành thất trái. Hiếm gặp, thường kèm NMCT thành dưới. Dấu hiệu gợi ý NM tâm nhĩ: + NMCT có kèm rối loạn nhịp nhĩ đột phát + Sóng P biến dạng, đoạn PR chênh lên hoâc chênh xuống 16 D. Một số tình huống khác Tim bên phải - Trục lệch phải với P và QRS (-) ở I, (+) ở aVR (dextrocardia) - Biên độ R tiền tâm giảm dần từ V1→V6 giúp Δ≠ đặt nhầm điện cực tay P↔T Điện thế thấp - Điện thế ngoại biên thấp: Tổng biên độ sóng R + S ở mỗi CĐ ngoại biên <5 mm - Điện thế tiền tâm thấp: Tổng biên độ sóng R + S ở mỗi CĐ tiền tâm <10 mm - Thường gặp ở BN có bệnh cơ tim, bệnh màng ngoài tim, bệnh phổi, phù toàn thân, thành ngực dầy. Điện thế cao thấp - Biên độ QRS cao thấp luân phiên, thường thấy rõ hơn ở các CĐ tiền tâm. Thường gặp ở luân phiên BN có tràn dịch MNT, tim lớn + RLCN thất trái nặng. Cũng gặp ở nhịp nhanh trên thất đặc (electrical biệt khi tần số tim cao. alternans) - T alternans: ít gặp hơn. Thường gặp ở bệnh van 2 lá nặng, HC QT dài bẩm sinh. Có nguy cơ đột tử. - U alternans: rất ít gặp, liên quan đến rối loạn điện giải. Tăng kali máu - Sóng T cao, nhọn, đối xứng - Nặng hơn: khoảng PR kéo dài, QRS dãn rộng - Nặng hơn nữa: mất sóng P, QRS hình sin, vô tâm thu Hạ kali máu - Biên độ sóng T↓, biên độ sóng U↑. - Nặng: T25%, QRS dãn rộng >50% - Bloc xoang-nhĩ, bloc nhĩ-thất, RL dẫn truyền nội thất - Đôi khi có loạn nhịp thất do tăng tự động tính Hạ thân nhiệt - Nhiệt độ (hậu môn) <34ºC: tất cả thời gian sóng, khoảng, đoạn đều tăng, có sóng J (sóng Osborne) thấy rõ nhất ở V2-V5 - <32ºC: 50% có rung nhĩ. Viêm cơ tim - QRS thường dãn rộng - Sóng Q bệnh lý + thay đổi ST-T dễ nhầm với NMCT 17 Bệnh cơ tim Viêm màng ngoài tim cấp (giai đoạn ST) Viêm màng ngoài tim mạn (giai đoạn T) Tràn dịch màng ngoài tim Tâm phế cấp Tâm phế mạn Phù niêm Xuất huyết nội sọ (não, màng não) Ghép tim (kỹ thuật Shumway-Lower) Tim lực sĩ Bệnh cơ tim dãn nở: QRS thường dãn rộng kiểu RL dẫn truyền nội thất không đặc hiệu Bệnh cơ tim phì đại: - Phì đại vách liên thất (hẹp dưới van ĐMC): q sâu, hẹp, dễ nhầm với NMCT - Phì đại vùng mỏm và cận vách liên thất: ST chênh lên dễ nhầm với NMCT - Phì đại thành tự do thất trái: dầy thất trái Bệnh cơ tim hạn chế Vd. Nhiễm amyloid (Amyloidosis): điện thế thấp - ST ở nhiều CĐ kể cả I, II, III. Sóng T (+) trừ ở III - Đoạn PR chênh xuống (4/44 trường hợp chỉ có đoạn PR đơn thuần). - Hay có kèm điện thế thấp - 3/44 trường hợp ĐTĐ bình thường - Δ≠ NMCT tối cấp, HC hồi cực sớm - ST về đẳng điện. T(-) lan tỏa; thường T(-) càng sâu càng dính nhiều - >50% trường hợp có điện thế thấp - Hay có P bất thường P 2 lá. 1/3 trường hợp có rung nhĩ. - VMNT nhẹ có thể không có giai đoạn T rõ. - Điện thế thấp - Biên độ QRS và P cao thấp luân phiên (total alternans) Vd. Thuyên tắc ĐM phổi cấp: - S1Q3T3 với TIII (-) - Bloc nhánh phải mới xuất hiện Vd. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính biến chứng tâm phế mạn: - Trục lệch phải, đôi khi -90° - Dày thất phải - P nhọn, cao - Thường có điện thế thấp, TI2s; bloc nhĩ-thất độ 1, độ 2 type I (Wenckebach); nhát/nhịp thoát bộ nối. Đôi khi có loạn nhịp thất dầy, phức tạp - Sóng P tăng biên độ, có ngấn. Biên độ QRS tăng gợi ý dầy thất trái hoặc phải - ST chênh lên. Sóng T thuờng cao, đặc biệt ở các CĐTT. T có thể (-) hoặc 2 pha TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nhiều tác giả: UpToDate V19.3, 2011. 2. Nhiều tác giả: Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram Parts I-VI, 2007-2009, American Heart Association. 3. Surawicz B, Knilans TK: Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice, ÂB 6, 2008, Saunders. 4. Wagner GS: Mariott’s Practical Electrocardiography, ÂB 11, 2008, Lippincott Williams & Wilkins. 5. Gertsch M: The ECG Manual, An Evidence-Based Approach, 2009, Springer-Verlag. 6. Yanowitz FG: The “Alan E. Lindsay ECG tutorial” V6.0, 7/2007. 7. Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa và CS: Điện tâm đồ trong thực hành lâm sàng, 2009, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 18